Интракапсулярная гематома

Ключевые моменты с первого взгляда

Основные моменты этого заболевания

• Эндокапсулярная гематома (ЭКГ) — редкое состояние, при котором кровь скапливается между задней поверхностью интраокулярной линзы (ИОЛ) и задней капсулой хрусталика.
• Чаще всего возникает как позднее осложнение операции по удалению катаракты.
• Особенно часто сообщается о случаях сочетанной операции по удалению катаракты и глаукомы.
• Впервые описан в 1989 году Томасом и соавт.
• Сосудистые аномалии, такие как диабетическая ретинопатия и неоваскуляризация радужки, являются факторами риска.

1. Что такое эндокапсулярная гематома?

Эндокапсулярная гематома (endocapsular hematoma; ECH) — редкое осложнение после внутриглазной хирургии, при котором кровь скапливается между задней поверхностью интраокулярной линзы (ИОЛ) и передней поверхностью задней капсулы хрусталика.

Впервые сообщено Томасом и соавт. в 1989 году у 72-летней женщины. Случай произошел после комбинированной операции трабекулэктомии и экстракапсулярной экстракции хрусталика с имплантацией заднекамерной линзы. На второй день после операции было обнаружено скопление крови с уровнем жидкости (fluid level) в капсульном мешке позади ИОЛ. В 1991 году Хейган и Гаастерленд сообщили о серии из 6 случаев, впервые использовав термин «endocapsular hematoma» и предложив лечение путем дренирования с помощью Nd:YAG-лазерной задней капсулотомии.

Q Когда обычно возникает эндокапсулярная гематома?

A

В большинстве случаев она возникает как позднее осложнение операции по удалению катаракты. Сообщается также об острых случаях в раннем послеоперационном периоде, но многие случаи обнаруживаются спустя некоторое время после операции.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Субъективные симптомы

Подробные описания субъективных симптомов эндокапсулярной гематомы ограничены, но скопление крови за ИОЛ может привести к снижению остроты зрения. При небольшом объеме крови может протекать бессимптомно.

Клинические признаки

При биомикроскопии с щелевой лампой выявляются следующие признаки:

• Скопление крови за интраокулярной линзой: наличие крови в замкнутом пространстве между задней поверхностью ИОЛ и задней капсулой.
• Формирование уровня жидкости: кровь оседает вниз под действием силы тяжести, образуя уровень жидкости (fluid level).

3. Причины и факторы риска

Эндокапсулярная гематома может возникнуть в следующих ситуациях:

• Сочетание хирургии катаракты и глаукомы: наиболее часто возникает при одновременном проведении факоэмульсификации и трабекулэктомии или неперфорирующей глаукомной хирургии.
• Тромболитическая терапия: описана как редкое глазное кровоизлияние после тромболитической терапии стрептокиназой.
• Синдром UGH: имеются сообщения, связанные с синдромом увеит-глаукома-гифема.
• Травма: может возникнуть при травме глаза.

Факторы риска следующие:

• Неоваскуляризация радужки или капсульного мешка: существующие новообразованные сосуды склонны к кровотечению при трении об интраокулярную линзу.
• Диабетическая ретинопатия: повышена сосудистая хрупкость.
• Слабость цинновых связок: приводит к нестабильности интраокулярной линзы, что является причиной трения.
• Сосудистые заболевания: системные сосудистые нарушения повышают риск.

Профилактика и ежедневный уход

После операции по удалению катаракты проходите регулярные осмотры. Особенно если одновременно проводилась операция по поводу глаукомы или у вас диабет, обращайте внимание на послеоперационные отклонения. При изменении зрения своевременно обращайтесь к офтальмологу.

Q При каких операциях это происходит чаще?

A

Это может произойти и после изолированной операции по удалению катаракты, но особенно много сообщений при сочетании с глаукомной хирургией, такой как трабекулэктомия. В последнее время сообщается также о случаях после комбинированной операции катаракты и минимально инвазивной глаукомной хирургии (MIGS) с использованием трабектома. Считается, что трение между интраокулярной линзой и капсульным мешком способствует кровотечению.

4. Лечение и течение

Стратегия лечения определяется на основе объема крови и влияния на зрительную функцию.

• Наблюдение : При небольшом кровоизлиянии или бессимптомных случаях ожидают спонтанного разрешения. В сообщении Radax и соавт. о 10 случаях задокументировано спонтанное рассасывание в течение нескольких месяцев без Nd:YAG-иссечения.
• Nd:YAG-лазерная задняя капсулотомия : В оригинальном сообщении Hagan и Gaasterland задняя капсулотомия YAG была выполнена у 3 из 6 пациентов, что привело к восстановлению зрения за счет дренирования внутрикапсульной крови в стекловидное тело. Недавние клинические случаи также демонстрируют быстрое восстановление зрительной функции после Nd:YAG-задней капсулотомии.
• Хирургическое вмешательство : Рассматривается при отсутствии улучшения от консервативной или лазерной терапии, но требуется редко.

Q Следует ли лечить внутрикапсульную гематому?

A

При небольшом объеме крови без влияния на зрительную функцию проводят наблюдение с ожиданием спонтанного рассасывания. При снижении остроты зрения эффективной считается Nd:YAG-лазерная задняя капсулотомия для дренирования внутрикапсульной крови в стекловидное тело.

6. Патофизиология и детальные механизмы развития

В ранних сообщениях это состояние называли «эндокапсулярной гифемой». Однако из-за локализации, малого количества клеток крови и отсутствия спонтанного рассасывания этот термин был признан неточным, и в настоящее время используется термин «внутрикапсульная гематома».

Были предложены две гипотезы происхождения крови.

• Теория просачивания из переднего стекловидного кровоизлияния : Первоначально предполагалось, что кровь просачивается через заднюю капсулу.
• Теория поступления через хирургический разрез : В настоящее время эта теория является более обоснованной. Считается, что в острых послеоперационных случаях кровь из хирургического разреза поступает и накапливается в замкнутом пространстве позади интраокулярной линзы.

Пространство между интраокулярной линзой и задней капсулой образует замкнутое пространство. Поэтому скопившаяся кровь не подвергается воздействию циркуляции водянистой влаги передней камеры и с трудом рассасывается спонтанно, в отличие от типичного кровоизлияния в переднюю камеру (гипопиона). Эта особенность является основанием для названия «гематома», а не «гифема».

Q Почему кровь не рассасывается спонтанно?

A

Пространство между задней поверхностью интраокулярной линзы и задней капсулой является замкнутым. Из-за изоляции от циркуляции водянистой влаги передней камеры спонтанное рассасывание крови затруднено, в отличие от типичного кровоизлияния в переднюю камеру. Это также является причиной, по которой состояние называют «гематомой», а не «гифемой».

Литература

1. Thomas R, Aylward GW, Billson FA. “In-the-bag” hyphaema — a rare complication of posterior chamber lens implantation. Br J Ophthalmol. 1989;73(6):474-475. PMID: 2751983
2. Hagan JC 3rd, Gaasterland DE. Endocapsular hematoma. Description and treatment of a unique form of postoperative hemorrhage. Arch Ophthalmol. 1991;109(4):514-518. PMID: 2012552
3. Radax U, Menapace R. Endocapsular hematoma with biconvex posterior chamber intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 1994;20(6):634-637. PMID: 7837075
4. Dhawan B, Soni R, Singh R, Vig V. Endocapsular hematoma: a rare form of ocular hemorrhage after thrombolysis with streptokinase. N Am J Med Sci. 2014;6(8):425-427. PMID: 25210679
5. Nejabat M, Khalili MR, Masihpour N, et al. Endocapsular hematoma as an uncommon early postoperative complication of phacoemulsification with intraocular lens implantation surgery. Indian J Ophthalmol. 2020;68(10):2282-2283. PMID: 32971693
6. Chang EL, Apostolopoulos N, Mir TA, Freedman IG, Teng CC. Large hyphema following femtosecond laser-assisted cataract surgery (FLACS) and trabectome resulting in endocapsular hematoma. J Curr Glaucoma Pract. 2022;16(3):195-198. PMID: 36793266