เลือดคั่งในถุงเลนส์

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

สรุปโรคนี้

• เลือดคั่งในถุงหุ้มเลนส์ (ECH) เป็นภาวะที่พบได้ยากซึ่งมีเลือดสะสมระหว่างผิวด้านหลังของเลนส์แก้วตาเทียม (IOL) และถุงหุ้มเลนส์ส่วนหลัง
• มักเกิดขึ้นเป็นภาวะแทรกซ้อนระยะหลังของการผ่าตัดต้อกระจก
• มีรายงานมากเป็นพิเศษในกรณีที่ผ่าตัดต้อกระจกร่วมกับการผ่าตัดต้อหิน
• รายงานครั้งแรกในปี ค.ศ. 1989 โดย Thomas และคณะ
• จอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวานและเส้นเลือดใหม่ที่ม่านตาเป็นปัจจัยเสี่ยง

1. ภาวะเลือดออกในถุงเลนส์คืออะไร?

ภาวะเลือดออกในถุงเลนส์ (endocapsular hematoma; ECH) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ยากหลังการผ่าตัดตา โดยมีเลือดคั่งระหว่างผิวด้านหลังของเลนส์แก้วตาเทียม (IOL) กับผิวด้านหน้าของถุงเลนส์ด้านหลัง

รายงานครั้งแรกในปี ค.ศ. 1989 โดย Thomas และคณะ ในหญิงอายุ 72 ปี กรณีเกิดขึ้นหลังการผ่าตัดร่วมกันระหว่างการสกัดเลนส์นอกถุงร่วมกับการตัดเนื้อเยื่อ trabeculum และการใส่เลนส์ห้องหลัง ในวันที่สองหลังผ่าตัด พบเลือดคั่งและระดับของเหลวภายในถุงเลนส์ด้านหลัง IOL ในปี ค.ศ. 1991 Hagan และ Gaasterland รายงาน 6 กรณีและใช้คำว่า “endocapsular hematoma” เป็นครั้งแรก พร้อมเสนอการรักษาด้วยการเปิดถุงเลนส์ด้านหลังด้วยเลเซอร์ Nd:YAG

Q ภาวะเลือดออกในถุงเลนส์มักเกิดขึ้นเมื่อใด?

A

ส่วนใหญ่เกิดขึ้นเป็นภาวะแทรกซ้อนระยะหลังของการผ่าตัดต้อกระจก มีรายงานกรณีเฉียบพลันที่เกิดขึ้นเร็วหลังผ่าตัด แต่ส่วนใหญ่พบหลังจากผ่าตัดไประยะหนึ่ง

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

รายละเอียดเกี่ยวกับอาการที่ผู้ป่วยรู้สึกจากภาวะเลือดออกในถุงเลนส์มีจำกัด แต่เนื่องจากเลือดคั่งหลัง IOL อาจทำให้การมองเห็นลดลง หากปริมาณเลือดน้อยอาจไม่มีอาการ

อาการแสดงทางคลินิก

การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (slit-lamp) พบอาการแสดงดังนี้:

• เลือดคั่งหลัง IOL: มีเลือดอยู่ในช่องว่างปิดระหว่างผิวหลังของ IOL และถุงเลนส์ด้านหลัง
• การเกิดระดับของเหลว: เลือดตกตะกอนลงด้านล่างตามแรงโน้มถ่วง ทำให้เกิดระดับของเหลว

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ภาวะเลือดออกในถุงเลนส์สามารถเกิดขึ้นได้ในสถานการณ์ต่อไปนี้:

• การผ่าตัดต้อกระจกร่วมกับต้อหิน: พบบ่อยที่สุดเมื่อทำการผ่าตัดสลายต้อกระจกด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงร่วมกับการผ่าตัด trabeculectomy หรือการผ่าตัดต้อหินแบบไม่ทะลุพร้อมกัน
• การรักษาด้วยยาละลายลิ่มเลือด: มีรายงานว่าเป็นภาวะเลือดออกในตาที่พบได้ยากหลังการรักษาด้วยยาละลายลิ่มเลือด streptokinase
• กลุ่มอาการ UGH: มีรายงานที่เกี่ยวข้องกับกลุ่มอาการ uveitis-glaucoma-hyphema
• การบาดเจ็บ: สามารถเกิดขึ้นได้จากการบาดเจ็บที่ลูกตา

ปัจจัยเสี่ยงมีดังนี้:

• เส้นเลือดใหม่ที่ม่านตาหรือถุงเลนส์: เส้นเลือดใหม่ที่มีอยู่เดิมมีแนวโน้มที่จะมีเลือดออกเนื่องจากการเสียดสีกับเลนส์แก้วตาเทียม
• จอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวาน: ความเปราะบางของหลอดเลือดเพิ่มขึ้น
• เอ็นยึดเลนส์ตาอ่อนแอ: ทำให้เลนส์แก้วตาเทียมไม่มั่นคง ซึ่งเป็นสาเหตุของการเสียดสี
• โรคหลอดเลือด: ความผิดปกติของหลอดเลือดทั่วร่างกายเพิ่มความเสี่ยง

การป้องกันและการดูแลประจำวัน

หลังการผ่าตัดต้อกระจก ควรได้รับการตรวจติดตามอย่างสม่ำเสมอ โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากคุณได้รับการผ่าตัดต้อหินพร้อมกันหรือเป็นโรคเบาหวาน ให้สังเกตความผิดปกติหลังการผ่าตัด หากคุณรู้สึกว่าการมองเห็นเปลี่ยนไป ควรไปพบจักษุแพทย์โดยเร็ว

Q การผ่าตัดแบบใดที่ทำให้เกิดภาวะนี้บ่อยที่สุด?

A

แม้ว่าอาจเกิดขึ้นได้แม้หลังการผ่าตัดต้อกระจกเพียงอย่างเดียว แต่กรณีที่มีรายงานพบมากเป็นพิเศษคือการผ่าตัดร่วมกับการผ่าตัดต้อหิน เช่น trabeculectomy ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา มีรายงานหลังการผ่าตัดต้อหินแบบรุกรานน้อยที่สุด (MIGS) ด้วย Trabec tome ร่วมกับการผ่าตัดต้อกระจกด้วย การเสียดสีระหว่างเลนส์แก้วตาเทียมกับถุงเลนส์ถือเป็นสาเหตุหนึ่งของการมีเลือดออก

4. การรักษาและแนวทางดำเนินโรค

แผนการรักษาจะพิจารณาจากปริมาณเลือดและผลกระทบต่อการทำงานของการมองเห็น

• การสังเกตอาการ: ในกรณีที่มีเลือดออกเล็กน้อยหรือไม่มีอาการ ให้รอการดูดซึมเอง ในรายงานของ Radax และคณะเกี่ยวกับ 10 ราย มีการบันทึกการดูดซึมเองตามธรรมชาติเป็นเวลาหลายเดือนโดยไม่ต้องทำ Nd:YAG capsulotomy
• การเปิดแคปซูลหลังด้วยเลเซอร์ Nd:YAG: ในรายงานดั้งเดิมของ Hagan และ Gaasterland มีการทำ YAG capsulotomy หลังใน 3 ใน 6 ราย และการระบายเลือดในแคปซูลออกสู่ช่องว่างวุ้นตาช่วยให้การมองเห็นดีขึ้น รายงานผู้ป่วยล่าสุดยังแสดงให้เห็นถึงการฟื้นฟูการมองเห็นอย่างรวดเร็วหลังการเปิดแคปซูลหลังด้วย Nd:YAG
• การผ่าตัด: พิจารณาเมื่อการรักษาแบบประคับประคองหรือเลเซอร์ไม่ได้ผล แต่พบได้น้อย

Q ควรรักษาก้อนเลือดในแคปซูลหรือไม่?

A

ในกรณีที่มีเลือดปริมาณน้อยและไม่ส่งผลต่อการมองเห็น ให้สังเกตอาการและรอการดูดซึมเอง หากมีสายตาลดลง การเปิดแคปซูลหลังด้วยเลเซอร์ Nd:YAG ถือว่ามีประสิทธิภาพในการระบายเลือดจากภายในแคปซูลออกสู่ช่องว่างวุ้นตา

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโดยละเอียด

ในรายงานแรกเริ่ม ภาวะนี้ถูกเรียกว่า “เลือดออกในแคปซูล” (endocapsular hyphema) อย่างไรก็ตาม เนื่องจากตำแหน่งที่เกิด ปริมาณเม็ดเลือดที่จำกัด และเลือดไม่ถูกดูดซึมเอง คำนี้จึงถือว่าไม่ถูกต้อง และปัจจุบันใช้คำว่า “ก้อนเลือดในแคปซูล”

มีสมมติฐานสองข้อเกี่ยวกับที่มาของเลือด

• สมมติฐานการรั่วจากเลือดออกในวุ้นตาส่วนหน้า: ในตอนแรก มีข้อสันนิษฐานว่าเลือดรั่วผ่านแคปซูลหลัง
• สมมติฐานเลือดเข้าจากรอยผ่าตัด: ปัจจุบันสมมติฐานนี้เป็นที่ยอมรับมากกว่า ในกรณีเฉียบพลันหลังผ่าตัด เชื่อว่าเลือดจากรอยผ่าตัดเข้าไปสะสมในช่องปิดด้านหลังเลนส์แก้วตาเทียม

ช่องว่างระหว่างเลนส์แก้วตาเทียมและแคปซูลหลังเป็นช่องปิด ดังนั้นเลือดที่สะสมจึงไม่สัมผัสกับการไหลเวียนของอารมณ์ขันในช่องหน้าม่านตา ทำให้ดูดซึมเองได้ยากกว่าเมื่อเทียบกับเลือดออกในช่องหน้าม่านตาทั่วไป ลักษณะนี้เป็นพื้นฐานที่เรียกว่า “ก้อนเลือด” (hematoma) แทนที่จะเป็น “เลือดออก” (hyphema)

Q ทำไมเลือดถึงไม่ถูกดูดซึมเอง?

A

ช่องว่างระหว่างผิวด้านหลังของเลนส์แก้วตาเทียมและแคปซูลหลังเป็นช่องปิด เนื่องจากถูกแยกจากการไหลเวียนของอารมณ์ขันในช่องหน้าม่านตา การดูดซึมเลือดเองจึงเกิดขึ้นได้ยากเมื่อเทียบกับเลือดออกในช่องหน้าม่านตาทั่วไป นี่คือเหตุผลที่ภาวะนี้เรียกว่า “ก้อนเลือด” (hematoma) แทนที่จะเป็น “เลือดออกในช่องหน้าม่านตา” (hyphema)

เอกสารอ้างอิง

1. Thomas R, Aylward GW, Billson FA. “In-the-bag” hyphaema — a rare complication of posterior chamber lens implantation. Br J Ophthalmol. 1989;73(6):474-475. PMID: 2751983
2. Hagan JC 3rd, Gaasterland DE. Endocapsular hematoma. Description and treatment of a unique form of postoperative hemorrhage. Arch Ophthalmol. 1991;109(4):514-518. PMID: 2012552
3. Radax U, Menapace R. Endocapsular hematoma with biconvex posterior chamber intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 1994;20(6):634-637. PMID: 7837075
4. Dhawan B, Soni R, Singh R, Vig V. Endocapsular hematoma: a rare form of ocular hemorrhage after thrombolysis with streptokinase. N Am J Med Sci. 2014;6(8):425-427. PMID: 25210679
5. Nejabat M, Khalili MR, Masihpour N, et al. Endocapsular hematoma as an uncommon early postoperative complication of phacoemulsification with intraocular lens implantation surgery. Indian J Ophthalmol. 2020;68(10):2282-2283. PMID: 32971693
6. Chang EL, Apostolopoulos N, Mir TA, Freedman IG, Teng CC. Large hyphema following femtosecond laser-assisted cataract surgery (FLACS) and trabectome resulting in endocapsular hematoma. J Curr Glaucoma Pract. 2022;16(3):195-198. PMID: 36793266