낭내 혈종

한눈에 보는 포인트

이 질환의 요점

• 낭내혈종(ECH)은 안내렌즈(IOL) 뒷면과 수정체 후낭 사이에 혈액이 고이는 드문 상태입니다.
• 백내장 수술의 후기 합병증으로 자주 발생합니다.
• 특히 백내장 수술과 녹내장 수술을 병행한 경우에 보고가 많습니다.
• 1989년 Thomas 등에 의해 처음 보고되었습니다.
• 당뇨망막병증 및 홍채신생혈관 등의 혈관 이상이 위험 인자입니다.

1. 낭내혈종이란?

낭내혈종(endocapsular hematoma; ECH)은 안내 수술 후 인공수정체(IOL)의 뒤면과 수정체 후낭의 앞면 사이에 혈액이 저류되는 드문 합병증입니다.

1989년 Thomas 등이 72세 여성 환자에서 처음 보고했습니다. 섬유주절제술과 후방인공수정체 삽입을 동반한 수정체낭외적출술 병합 수술 후 발생한 증례입니다. 수술 후 2일째 인공수정체 뒤쪽 낭 내에 혈액 저류와 액면 형성(fluid level)이 관찰되었습니다. 1991년 Hagan과 Gaasterland가 6예를 모아 보고하면서 ‘endocapsular hematoma’라는 명칭을 처음 사용하고 Nd:YAG 레이저 후낭절개술을 통한 배출 치료를 제안했습니다.

Q 낭내혈종은 언제 발생하나요?

A

대부분의 경우 백내장 수술의 후기 합병증으로 발생합니다. 수술 후 조기에 발생하는 급성 예도 보고되었지만, 수술 후 한참 지나서 발견되는 경우가 많습니다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

자각 증상

낭내혈종의 자각 증상에 대한 자세한 기술은 제한적이지만, 인공수정체 뒤쪽에 혈액이 저류되어 시력 저하를 일으킬 수 있습니다. 혈액량이 적은 경우 무증상일 수도 있습니다.

임상 소견

세극등현미경 검사에서 다음 소견을 보입니다.

• 인공수정체 뒤쪽 혈액 저류: 인공수정체 뒷면과 후낭 사이의 폐쇄 공간에 혈액이 존재합니다.
• 액면 형성: 중력에 따라 혈액이 아래로 가라앉아 액면(fluid level)을 형성합니다.

3. 원인 및 위험 요인

낭내혈종은 다음 상황에서 발생할 수 있습니다.

• 백내장 수술과 녹내장 수술 병행: 수정체유화흡인술과 섬유주절제술 또는 비천공성 녹내장 수술을 동시에 시행할 때 가장 흔합니다.
• 혈전용해요법: 스트렙토키나제를 사용한 혈전용해요법 후 드문 안내 출혈로 보고되었습니다.
• UGH 증후군: 포도막염-녹내장-전방출혈 증후군과 관련된 보고가 있습니다.
• 외상: 안구 외상에 동반하여 발생할 수 있습니다.

위험 인자는 다음과 같습니다.

• 홍채 또는 수정체낭의 신생혈관: 기존의 신생혈관이 안내렌즈와의 마찰로 출혈이 쉽게 발생합니다.
• 당뇨망막병증: 혈관 취약성이 증가합니다.
• 약한 섬모체소대: 안내렌즈의 불안정성을 초래하여 마찰의 원인이 됩니다.
• 혈관 질환: 전신적인 혈관 장애가 위험을 높입니다.

예방 및 일상 관리

백내장 수술 후에는 정기적인 경과 관찰을 받으십시오. 특히 녹내장 수술을 동시에 시행했거나 당뇨병이 있는 경우 수술 후 이상에 주의하십시오. 시력 변화를 느끼면 조기에 안과를 방문하십시오.

Q 어떤 수술에서 더 자주 발생하나요?

A

백내장 수술 단독으로도 발생할 수 있지만, 섬유주절제술 등의 녹내장 수술과 병행한 경우에 특히 많이 보고됩니다. 최근에는 저침습 녹내장 수술(MIGS)인 트라벡톰과 백내장 수술을 병행한 증례 후에도 보고되었습니다. 안내렌즈와 낭의 마찰이 출혈의 한 원인으로 생각됩니다.

4. 치료와 경과

치료 방침은 혈액량과 시기능에 미치는 영향에 따라 결정됩니다.

• 경과 관찰: 소량 출혈이나 무증상 예에서는 자연 소실을 기다립니다. Radax 등의 10예 보고에서는 Nd:YAG 절개 없이 수개월에 걸쳐 자연 흡수된 경과가 기록되어 있습니다.
• Nd:YAG 레이저 후낭 절개술: Hagan과 Gaasterland의 원보고에서는 6예 중 3예에서 YAG 후낭 절개술이 시행되었고, 낭내 혈액을 유리체강으로 배액하여 시력 회복을 얻었습니다. 최근 증례 보고에서도 Nd:YAG 후낭 절개술에 의한 신속한 시기능 회복이 나타나고 있습니다.
• 관혈적 처치: 보존 요법이나 레이저로 개선되지 않는 경우에 고려되지만, 빈도는 적습니다.

Q 낭내 혈종은 치료해야 합니까?

A

혈액량이 적고 시기능에 영향을 미치지 않는 예에서는 경과 관찰로 자연 흡수를 기다립니다. 시력 저하를 동반하는 경우 Nd:YAG 레이저 후낭 절개술로 낭내 혈액을 유리체강으로 배출하는 것이 효과적인 것으로 알려져 있습니다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

초기 보고에서는 이 병태를 ‘낭내 전방 출혈(endocapsular hyphema)‘이라고 불렀습니다. 그러나 발생 부위, 혈구량 부족, 혈액이 자연적으로 재흡수되지 않는 점에서 이 명칭은 부정확하다고 여겨져 현재는 ‘낭내 혈종’이라는 명칭이 사용됩니다.

혈액의 유래에 대해서는 두 가지 가설이 제기되어 왔습니다.

• 전방 유리체 출혈로부터의 누출설: 초기에는 후낭을 통해 혈액이 누출되었다는 가설이 있었습니다.
• 수술 절개창으로부터의 유입설: 현재는 이쪽이 유력합니다. 급성 수술 후 예에서는 수술 절개창으로부터의 혈액이 안내 렌즈 후방의 폐쇄 공간으로 유입되어 저류된다고 생각됩니다.

안내 렌즈와 후낭 사이는 폐쇄 공간을 형성합니다. 따라서 한 번 저류된 혈액은 전방의 방수 순환에 노출되지 않아 일반적인 전방 출혈(전방 축농)처럼 자연 흡수되기 어렵습니다. 이 특징이 ‘hyphema’가 아닌 ‘hematoma’라고 불러야 하는 근거가 됩니다.

Q 왜 혈액이 자연 흡수되지 않습니까?

A

안내 렌즈 후면과 후낭 사이는 폐쇄된 공간입니다. 전방의 방수 순환으로부터 격리되어 있기 때문에 일반적인 전방 출혈과 달리 혈액의 자연 흡수가 일어나기 어렵습니다. 이것이 ‘hyphema(전방 출혈)‘가 아닌 ‘hematoma(혈종)‘라고 불리는 이유이기도 합니다.

참고 문헌

1. Thomas R, Aylward GW, Billson FA. “In-the-bag” hyphaema — a rare complication of posterior chamber lens implantation. Br J Ophthalmol. 1989;73(6):474-475. PMID: 2751983
2. Hagan JC 3rd, Gaasterland DE. Endocapsular hematoma. Description and treatment of a unique form of postoperative hemorrhage. Arch Ophthalmol. 1991;109(4):514-518. PMID: 2012552
3. Radax U, Menapace R. Endocapsular hematoma with biconvex posterior chamber intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 1994;20(6):634-637. PMID: 7837075
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