Emorragia intracapsulare

Punti chiave a colpo d’occhio

Punti essenziali di questa malattia

• L’ematoma endocapsulare (ECH) è una condizione rara caratterizzata dall’accumulo di sangue tra la superficie posteriore della lente intraoculare (IOL) e la capsula posteriore del cristallino.
• Si verifica spesso come complicanza tardiva della chirurgia della cataratta.
• I casi riportati sono frequenti soprattutto dopo interventi combinati di cataratta e glaucoma.
• È stato riportato per la prima volta nel 1989 da Thomas et al.
• Anomalie vascolari come la retinopatia diabetica e la neovascolarizzazione dell’iride sono fattori di rischio.

1. Cos’è un ematoma endocapsulare?

L’ematoma endocapsulare (endocapsular hematoma; ECH) è una rara complicanza dopo chirurgia oculare, caratterizzata dall’accumulo di sangue tra la superficie posteriore della lente intraoculare (IOL) e la superficie anteriore della capsula posteriore del cristallino.

Fu riportato per la prima volta nel 1989 da Thomas et al. in una donna di 72 anni. Il caso si verificò dopo un intervento combinato di trabeculectomia ed estrazione extracapsulare del cristallino con impianto di lente in camera posteriore. Due giorni dopo l’intervento, si osservò un accumulo di sangue con formazione di un livello liquido (fluid level) nel sacco capsulare dietro la lente intraoculare. Nel 1991, Hagan e Gaasterland riportarono una serie di 6 casi, utilizzando per la prima volta il termine «endocapsular hematoma» e proponendo il trattamento mediante drenaggio con capsulotomia posteriore con laser Nd:YAG.

Q Quando si verifica tipicamente un ematoma endocapsulare?

A

Nella maggior parte dei casi, si verifica come complicanza tardiva della chirurgia della cataratta. Sono stati riportati anche casi acuti nel periodo postoperatorio precoce, ma molti casi vengono scoperti dopo un certo tempo dall’intervento.

2. Principali sintomi e reperti clinici

Sintomi soggettivi

Le descrizioni dettagliate dei sintomi soggettivi dell’ematoma endocapsulare sono limitate, ma l’accumulo di sangue dietro la lente intraoculare può causare una riduzione dell’acuità visiva. Se la quantità di sangue è piccola, può essere asintomatico.

Reperti clinici

L’esame con lampada a fessura mostra i seguenti reperti:

• Accumulo di sangue dietro la lente intraoculare: presenza di sangue nello spazio chiuso tra la superficie posteriore della IOL e la capsula posteriore.
• Formazione di un livello liquido: il sangue si deposita verso il basso per gravità, formando un livello liquido (fluid level).

3. Cause e fattori di rischio

L’ematoma endocapsulare può verificarsi nelle seguenti situazioni:

• Combinazione di chirurgia della cataratta e chirurgia del glaucoma: si verifica più spesso quando la facoemulsificazione viene eseguita contemporaneamente a una trabeculectomia o a un intervento di glaucoma non perforante.
• Terapia trombolitica: segnalata come rara emorragia oculare dopo terapia trombolitica con streptochinasi.
• Sindrome UGH: segnalata in associazione con la sindrome uveite-glaucoma-ipema.
• Trauma: può verificarsi in seguito a trauma oculare.

I fattori di rischio sono i seguenti:

• Neovascolarizzazione dell’iride o del sacco capsulare: i neovasi esistenti sono soggetti a sanguinamento per attrito con la lente intraoculare.
• Retinopatia diabetica: la fragilità vascolare è aumentata.
• Debolezza della zonula: porta a instabilità della lente intraoculare, causa di attrito.
• Malattie vascolari: i disturbi vascolari sistemici aumentano il rischio.

Prevenzione e cura quotidiana

Dopo un intervento di cataratta, effettuare regolari controlli di follow-up. In particolare se è stato eseguito contemporaneamente un intervento di glaucoma o se si è diabetici, prestare attenzione ad anomalie postoperatorie. In caso di cambiamenti della vista, consultare tempestivamente un oculista.

Q Con quali tipi di intervento è più probabile che si verifichi?

A

Può verificarsi anche dopo un intervento di cataratta da solo, ma i casi riportati sono particolarmente numerosi in combinazione con un intervento di glaucoma come la trabeculectomia. Recentemente, sono stati segnalati casi anche dopo un intervento combinato di cataratta e chirurgia del glaucoma mini-invasiva (MIGS) con Trabectome. Si ritiene che l’attrito tra la lente intraoculare e il sacco capsulare contribuisca all’emorragia.

4. Trattamento e decorso

La strategia terapeutica è determinata in base al volume di sangue e all’impatto sulla funzione visiva.

• Osservazione : In caso di sanguinamento lieve o casi asintomatici, si attende il riassorbimento spontaneo. Nel rapporto di Radax et al. su 10 casi, è stato documentato un riassorbimento spontaneo in diversi mesi senza incisione Nd:YAG.
• Capsulotomia posteriore con laser Nd:YAG : Nel rapporto originale di Hagan e Gaasterland, una capsulotomia posteriore YAG è stata eseguita in 3 dei 6 pazienti, consentendo il recupero visivo mediante drenaggio del sangue intracapsulare nella cavità vitreale. Recenti case report mostrano anche un rapido recupero della funzione visiva dopo capsulotomia posteriore Nd:YAG.
• Trattamento chirurgico : Preso in considerazione se la terapia conservativa o laser non migliora, ma è raro.

Q L'ematoma intracapsulare deve essere trattato?

A

Nei casi con scarsa quantità di sangue senza compromissione della funzione visiva, si opta per l’osservazione in attesa del riassorbimento spontaneo. In caso di riduzione dell’acuità visiva, la capsulotomia posteriore con laser Nd:YAG per drenare il sangue intracapsulare nella cavità vitreale è considerata efficace.

6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati

Nei primi rapporti, questa condizione era chiamata « ifema endocapsulare ». Tuttavia, a causa della sede, della scarsità di cellule ematiche e della mancata risoluzione spontanea, questo termine è stato ritenuto impreciso e ora si usa il termine « ematoma intracapsulare ».

Sono state proposte due ipotesi sull’origine del sangue.

• Teoria della fuoriuscita da emorragia vitreale anteriore : Inizialmente si ipotizzava che il sangue fuoriuscisse attraverso la capsula posteriore.
• Teoria dell’ingresso dall’incisione chirurgica : Attualmente questa è la teoria più accreditata. Nei casi post-operatori acuti, si ritiene che il sangue dall’incisione chirurgica entri e si accumuli nello spazio chiuso dietro la lente intraoculare.

Lo spazio tra la lente intraoculare e la capsula posteriore forma uno spazio chiuso. Pertanto, il sangue accumulato non è esposto alla circolazione dell’umore acqueo della camera anteriore ed è difficile che venga riassorbito spontaneamente, a differenza di una tipica emorragia della camera anteriore (ipopion). Questa caratteristica è la base per chiamarlo « ematoma » piuttosto che « ifema ».

Q Perché il sangue non viene riassorbito spontaneamente?

A

Lo spazio tra la superficie posteriore della lente intraoculare e la capsula posteriore è uno spazio chiuso. Essendo isolato dalla circolazione dell’umore acqueo della camera anteriore, il riassorbimento spontaneo del sangue è difficile, a differenza di una tipica emorragia della camera anteriore. Questa è anche la ragione per cui viene chiamato « ematoma » e non « ifema ».

Riferimenti

1. Thomas R, Aylward GW, Billson FA. “In-the-bag” hyphaema — a rare complication of posterior chamber lens implantation. Br J Ophthalmol. 1989;73(6):474-475. PMID: 2751983
2. Hagan JC 3rd, Gaasterland DE. Endocapsular hematoma. Description and treatment of a unique form of postoperative hemorrhage. Arch Ophthalmol. 1991;109(4):514-518. PMID: 2012552
3. Radax U, Menapace R. Endocapsular hematoma with biconvex posterior chamber intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 1994;20(6):634-637. PMID: 7837075
4. Dhawan B, Soni R, Singh R, Vig V. Endocapsular hematoma: a rare form of ocular hemorrhage after thrombolysis with streptokinase. N Am J Med Sci. 2014;6(8):425-427. PMID: 25210679
5. Nejabat M, Khalili MR, Masihpour N, et al. Endocapsular hematoma as an uncommon early postoperative complication of phacoemulsification with intraocular lens implantation surgery. Indian J Ophthalmol. 2020;68(10):2282-2283. PMID: 32971693
6. Chang EL, Apostolopoulos N, Mir TA, Freedman IG, Teng CC. Large hyphema following femtosecond laser-assisted cataract surgery (FLACS) and trabectome resulting in endocapsular hematoma. J Curr Glaucoma Pract. 2022;16(3):195-198. PMID: 36793266