Hémorragie intrasacculaire

Points clés en un coup d’œil

Points essentiels de cette maladie

• L’hématome endocapsulaire (ECH) est une affection rare caractérisée par une accumulation de sang entre la face postérieure du cristallin artificiel (IOL) et la capsule postérieure du cristallin.
• Il survient souvent comme complication tardive de la chirurgie de la cataracte.
• Les cas rapportés sont fréquents notamment après une chirurgie combinée de la cataracte et du glaucome.
• Il a été rapporté pour la première fois en 1989 par Thomas et al.
• Les anomalies vasculaires telles que la rétinopathie diabétique et la néovascularisation de l’iris sont des facteurs de risque.

1. Qu’est-ce qu’un hématome endocapsulaire ?

L’hématome endocapsulaire (endocapsular hematoma ; ECH) est une complication rare caractérisée par une accumulation de sang entre la face postérieure du cristallin artificiel (IOL) et la face antérieure du cristallin postérieur après une chirurgie oculaire.

Il a été rapporté pour la première fois en 1989 par Thomas et al. chez une femme de 72 ans. Le cas est survenu après une chirurgie combinée de trabéculectomie et d’extraction extracapsulaire du cristallin avec implantation d’un cristallin artificiel en chambre postérieure. Deux jours après l’opération, une accumulation de sang et un niveau liquidien (fluid level) ont été observés dans le sac capsulaire derrière le cristallin artificiel. En 1991, Hagan et Gaasterland ont rapporté une série de 6 cas, utilisant pour la première fois le terme « endocapsular hematoma » et proposant un traitement par drainage par capsulotomie postérieure au laser Nd:YAG.

Q Quand l'hématome endocapsulaire survient-il généralement ?

A

Dans la plupart des cas, il survient comme une complication tardive de la chirurgie de la cataracte. Des cas aigus précoces ont été rapportés, mais de nombreux cas sont découverts après un certain temps postopératoire.

2. Principaux symptômes et signes cliniques

Symptômes subjectifs

Les descriptions détaillées des symptômes subjectifs de l’hématome endocapsulaire sont limitées, mais l’accumulation de sang derrière le cristallin artificiel peut entraîner une baisse de l’acuité visuelle. En cas de faible volume sanguin, il peut être asymptomatique.

Signes cliniques

L’examen à la lampe à fente révèle les signes suivants :

• Accumulation de sang derrière le cristallin artificiel : présence de sang dans l’espace clos entre la face postérieure du cristallin artificiel et le cristallin postérieur.
• Niveau liquidien : le sang se dépose vers le bas sous l’effet de la gravité, formant un niveau liquidien (fluid level).

3. Causes et facteurs de risque

L’hématome endocapsulaire peut survenir dans les situations suivantes :

• Combinaison de chirurgie de la cataracte et de chirurgie du glaucome : survient le plus souvent lorsque la phacoémulsification est réalisée en même temps qu’une trabéculectomie ou une chirurgie non perforante du glaucome.
• Thrombolyse : rapportée comme une hémorragie oculaire rare après un traitement thrombolytique à la streptokinase.
• Syndrome UGH : signalé en association avec le syndrome d’uvéite-glaucome-hyphéma.
• Traumatisme : peut survenir à la suite d’un traumatisme oculaire.

Les facteurs de risque sont les suivants :

• Néovascularisation de l’iris ou du sac capsulaire : les néovaisseaux existants sont sujets aux saignements par frottement avec le cristallin artificiel.
• Rétinopathie diabétique : la fragilité vasculaire est accrue.
• Fragilité des zonules : entraîne une instabilité du cristallin artificiel, source de frottement.
• Maladies vasculaires : les troubles vasculaires systémiques augmentent le risque.

Prévention et soins quotidiens

Après une chirurgie de la cataracte, veuillez effectuer des suivis réguliers. En particulier si une chirurgie du glaucome a été réalisée simultanément ou si vous êtes diabétique, soyez attentif aux anomalies postopératoires. Consultez rapidement un ophtalmologiste si vous remarquez des changements dans votre vision.

Q Quels types de chirurgie sont les plus susceptibles de provoquer cela ?

A

Cela peut survenir même après une chirurgie de la cataracte seule, mais les cas rapportés sont particulièrement nombreux en association avec une chirurgie du glaucome telle que la trabéculectomie. Récemment, des cas ont également été signalés après une chirurgie combinée de la cataracte et d’un glaucome mini-invasif (MIGS) utilisant le Trabectome. On pense que le frottement entre le cristallin artificiel et le sac capsulaire contribue à l’hémorragie.

4. Traitement et évolution

La stratégie thérapeutique est déterminée en fonction du volume sanguin et de l’impact sur la fonction visuelle.

• Surveillance : En cas de saignement minime ou de cas asymptomatique, on attend la résorption spontanée. Dans le rapport de Radax et al. portant sur 10 cas, une résorption naturelle sur plusieurs mois sans incision Nd:YAG a été documentée.
• Capsulotomie postérieure au laser Nd:YAG : Dans le rapport original de Hagan et Gaasterland, une capsulotomie YAG a été réalisée chez 3 des 6 patients, permettant une récupération visuelle par drainage du sang intracapsulaire dans la cavité vitréenne. Des rapports de cas récents montrent également une récupération rapide de la fonction visuelle après capsulotomie postérieure au Nd:YAG.
• Traitement chirurgical : Envisagé en cas d’échec du traitement conservateur ou laser, mais rarement nécessaire.

Q Faut-il traiter un hématome intracapsulaire ?

A

En cas de faible volume sanguin sans retentissement visuel, on opte pour une surveillance avec résorption spontanée. En cas de baisse d’acuité visuelle, une capsulotomie postérieure au laser Nd:YAG pour drainer le sang intracapsulaire dans la cavité vitréenne est considérée comme efficace.

6. Physiopathologie et mécanismes détaillés

Dans les premiers rapports, cette pathologie était appelée « hyphéma endocapsulaire ». Cependant, en raison de sa localisation, du faible volume de cellules sanguines et de l’absence de résorption spontanée, ce terme a été jugé inexact et le terme « hématome intracapsulaire » est désormais utilisé.

Deux hypothèses ont été proposées concernant l’origine du sang.

• Théorie de la fuite d’une hémorragie vitréenne antérieure : Initialement, on a émis l’hypothèse d’une fuite de sang à travers la capsule postérieure.
• Théorie de l’entrée par l’incision chirurgicale : Actuellement, cette théorie est privilégiée. Dans les cas postopératoires aigus, on pense que le sang provenant de l’incision chirurgicale pénètre et s’accumule dans l’espace clos situé derrière le cristallin artificiel.

L’espace entre le cristallin artificiel et la capsule postérieure forme un espace clos. Par conséquent, le sang accumulé n’est pas exposé à la circulation de l’humeur aqueuse de la chambre antérieure et est moins susceptible d’être résorbé spontanément qu’une hémorragie de la chambre antérieure typique (hypopyon). Cette caractéristique justifie l’utilisation du terme « hématome » plutôt que « hyphéma ».

Q Pourquoi le sang n'est-il pas résorbé spontanément ?

A

L’espace entre la face postérieure du cristallin artificiel et la capsule postérieure est un espace clos. Étant isolé de la circulation de l’humeur aqueuse de la chambre antérieure, la résorption spontanée du sang est difficile, contrairement à une hémorragie typique de la chambre antérieure. C’est également la raison pour laquelle on parle d’« hématome » plutôt que d’« hyphéma ».

Références

1. Thomas R, Aylward GW, Billson FA. “In-the-bag” hyphaema — a rare complication of posterior chamber lens implantation. Br J Ophthalmol. 1989;73(6):474-475. PMID: 2751983
2. Hagan JC 3rd, Gaasterland DE. Endocapsular hematoma. Description and treatment of a unique form of postoperative hemorrhage. Arch Ophthalmol. 1991;109(4):514-518. PMID: 2012552
3. Radax U, Menapace R. Endocapsular hematoma with biconvex posterior chamber intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 1994;20(6):634-637. PMID: 7837075
4. Dhawan B, Soni R, Singh R, Vig V. Endocapsular hematoma: a rare form of ocular hemorrhage after thrombolysis with streptokinase. N Am J Med Sci. 2014;6(8):425-427. PMID: 25210679
5. Nejabat M, Khalili MR, Masihpour N, et al. Endocapsular hematoma as an uncommon early postoperative complication of phacoemulsification with intraocular lens implantation surgery. Indian J Ophthalmol. 2020;68(10):2282-2283. PMID: 32971693
6. Chang EL, Apostolopoulos N, Mir TA, Freedman IG, Teng CC. Large hyphema following femtosecond laser-assisted cataract surgery (FLACS) and trabectome resulting in endocapsular hematoma. J Curr Glaucoma Pract. 2022;16(3):195-198. PMID: 36793266