Kapsül İçi Hematom

Bir Bakışta Önemli Noktalar

Bu hastalığın özeti

• Kapsül içi hematom (ECH), göz içi lensi (GİL) arka yüzeyi ile lens arka kapsülü arasında kan birikmesiyle oluşan nadir bir durumdur.
• Genellikle katarakt cerrahisinin geç bir komplikasyonu olarak ortaya çıkar.
• Özellikle katarakt cerrahisi ve glokom cerrahisinin birlikte yapıldığı vakalarda daha sık bildirilmiştir.
• İlk kez 1989 yılında Thomas ve arkadaşları tarafından rapor edilmiştir.
• Diyabetik retinopati ve iris neovaskülarizasyonu gibi vasküler anormallikler risk faktörleridir.

1. Endokapsüler Hematom Nedir?

Endokapsüler hematom (endocapsular hematoma; ECH), göz içi cerrahisi sonrası göz içi lensinin (IOL) arka yüzeyi ile lensin arka kapsülünün ön yüzeyi arasında kan birikmesiyle oluşan nadir bir komplikasyondur.

İlk kez 1989’da Thomas ve arkadaşları tarafından 72 yaşında bir kadın hastada rapor edilmiştir. Olgu, trabekülektomi ve arka kamara lens implantasyonu ile birlikte ekstrakapsüler katarakt ekstraksiyonu kombine cerrahisi sonrası gelişmiştir. Ameliyat sonrası ikinci günde, göz içi lensinin arkasındaki kapsül içinde kan birikimi ve sıvı seviyesi (fluid level) gözlenmiştir. 1991’de Hagan ve Gaasterland 6 olguyu rapor ederek ilk kez «endokapsüler hematom» terimini kullanmış ve Nd:YAG lazer arka kapsülotomi ile boşaltma tedavisini önermiştir.

Q Endokapsüler hematom genellikle ne zaman ortaya çıkar?

A

Çoğu durumda, katarakt cerrahisinin geç bir komplikasyonu olarak ortaya çıkar. Erken postoperatif dönemde akut vakalar da bildirilmiştir, ancak çoğu vaka ameliyattan bir süre sonra tespit edilir.

2. Başlıca Belirtiler ve Klinik Bulgular

Subjektif Belirtiler

Endokapsüler hematomun subjektif belirtileri hakkında ayrıntılı bilgi sınırlıdır, ancak göz içi lensinin arkasında kan birikmesi nedeniyle görme azalması meydana gelebilir. Kan miktarı az ise asemptomatik olabilir.

Klinik Bulgular

Yarık lamba biyomikroskopisinde aşağıdaki bulgular gözlenir:

• Göz içi lensinin arkasında kan birikimi: Kan, göz içi lensinin arka yüzeyi ile arka kapsül arasındaki kapalı alanda bulunur.
• Sıvı seviyesi oluşumu: Kan, yerçekimine bağlı olarak aşağı çöker ve bir sıvı seviyesi (fluid level) oluşturur.

3. Nedenler ve Risk Faktörleri

Endokapsüler hematom aşağıdaki durumlarda ortaya çıkabilir:

• Katarakt ve glokom cerrahisinin birlikte yapılması: En sık, fakoemülsifikasyon ile trabekülektomi veya non-perfore glokom cerrahisinin aynı anda yapılması durumunda görülür.
• Trombolitik tedavi: Streptokinaz ile trombolitik tedavi sonrası nadir bir oküler kanama olarak bildirilmiştir.
• UGH sendromu: Üveit-glokom-hifema sendromu ile ilişkili raporlar mevcuttur.
• Travma: Göz küresine gelen travma sonrası ortaya çıkabilir.

Risk faktörleri şunlardır:

• İris veya lens kapsülünde neovaskülarizasyon: Mevcut yeni damarlar, göz içi lens ile sürtünme sonucu kanamaya yatkındır.
• Diyabetik retinopati: Damar kırılganlığı artmıştır.
• Zonül zayıflığı: Göz içi lensin instabilitesine yol açarak sürtünmeye neden olur.
• Vasküler hastalık: Sistemik vasküler bozukluk riski artırır.

Önleme ve günlük bakım

Katarakt ameliyatı sonrası düzenli kontrollerinizi yaptırın. Özellikle aynı anda glokom cerrahisi yapıldıysa veya diyabetiniz varsa, ameliyat sonrası anormalliklere dikkat edin. Görme değişikliği fark ederseniz erken dönemde göz doktoruna başvurun.

Q Hangi tür ameliyatlarda daha sık görülür?

A

Sadece katarakt cerrahisi sonrası da görülebilir, ancak özellikle trabekülektomi gibi glokom cerrahisi ile birlikte yapıldığında daha sık bildirilmiştir. Son zamanlarda, düşük invaziv glokom cerrahisi (MIGS) olan trabektom ile katarakt cerrahisinin birlikte yapıldığı vakalardan sonra da bildirilmiştir. Göz içi lens ile kapsül arasındaki sürtünmenin kanamanın bir nedeni olduğu düşünülmektedir.

4. Tedavi ve seyir

Tedavi planı, kan miktarına ve görme fonksiyonu üzerindeki etkisine göre belirlenir.

• Takip: Az miktarda kanama veya semptomsuz vakalarda kendiliğinden düzelme beklenir. Radax ve arkadaşlarının 10 vakalık raporunda, Nd:YAG kesisi yapılmadan birkaç ay içinde kendiliğinden emilim kaydedilmiştir.
• Nd:YAG lazer arka kapsülotomi: Hagan ve Gaasterland’ın orijinal raporunda 6 vakanın 3’üne YAG arka kapsülotomi uygulanmış ve kapsül içi kanın vitreus boşluğuna drene edilmesiyle görme geri kazanılmıştır. Son yıllardaki vaka raporları da Nd:YAG arka kapsülotomi ile hızlı görsel iyileşme göstermektedir.
• Cerrahi müdahale: Konservatif tedavi veya lazerle düzelmeyen durumlarda düşünülür, ancak sıklığı azdır.

Q İntrakapsüler hematom tedavi edilmeli mi?

A

Kan hacminin az olduğu ve görsel fonksiyonu etkilemediği durumlarda takip ile kendiliğinden emilim beklenir. Görme azalması varsa, Nd:YAG lazer arka kapsülotomi ile kapsül içi kanın vitreus boşluğuna boşaltılması etkilidir.

6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması

İlk raporlarda bu durum “endokapsüler hifema” olarak adlandırılıyordu. Ancak oluşum yeri, kan hücresi miktarının azlığı ve kanın kendiliğinden emilmemesi nedeniyle bu isimlendirme yanlış kabul edilmiş ve günümüzde “intrakapsüler hematom” terimi kullanılmaktadır.

Kanın kaynağı hakkında iki hipotez öne sürülmüştür.

• Ön vitreus kanamasından sızıntı hipotezi: Başlangıçta kanın arka kapsülden sızdığı düşünülüyordu.
• Cerrahi kesiden giriş hipotezi: Şu anda bu hipotez daha güçlüdür. Akut postoperatif vakalarda, cerrahi kesiden gelen kanın göz içi lensinin arkasındaki kapalı boşluğa girip biriktiği düşünülmektedir.

Göz içi lensi ile arka kapsül arasında kapalı bir boşluk oluşur. Bu nedenle, biriken kan ön kamara aköz hümör dolaşımına maruz kalmaz ve normal hifema (ön kamara hipopiyonu) gibi kolayca emilmez. Bu özellik, “hifema” yerine “hematom” olarak adlandırılmasının gerekçesidir.

Q Kan neden kendiliğinden emilmez?

A

Göz içi lensinin arka yüzeyi ile arka kapsül arasındaki boşluk kapalıdır. Ön kamara aköz dolaşımından izole olduğu için, normal hifemadan farklı olarak kanın kendiliğinden emilmesi zordur. Bu da “hifema (ön kamara kanaması)” yerine “hematom” olarak adlandırılmasının bir diğer nedenidir.

Kaynaklar

1. Thomas R, Aylward GW, Billson FA. “In-the-bag” hyphaema — a rare complication of posterior chamber lens implantation. Br J Ophthalmol. 1989;73(6):474-475. PMID: 2751983
2. Hagan JC 3rd, Gaasterland DE. Endocapsular hematoma. Description and treatment of a unique form of postoperative hemorrhage. Arch Ophthalmol. 1991;109(4):514-518. PMID: 2012552
3. Radax U, Menapace R. Endocapsular hematoma with biconvex posterior chamber intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 1994;20(6):634-637. PMID: 7837075
4. Dhawan B, Soni R, Singh R, Vig V. Endocapsular hematoma: a rare form of ocular hemorrhage after thrombolysis with streptokinase. N Am J Med Sci. 2014;6(8):425-427. PMID: 25210679
5. Nejabat M, Khalili MR, Masihpour N, et al. Endocapsular hematoma as an uncommon early postoperative complication of phacoemulsification with intraocular lens implantation surgery. Indian J Ophthalmol. 2020;68(10):2282-2283. PMID: 32971693
6. Chang EL, Apostolopoulos N, Mir TA, Freedman IG, Teng CC. Large hyphema following femtosecond laser-assisted cataract surgery (FLACS) and trabectome resulting in endocapsular hematoma. J Curr Glaucoma Pract. 2022;16(3):195-198. PMID: 36793266