Floresein Anjiyografi (FA)

Bir Bakışta Önemli Noktalar

Floresein anjiyografi (FA), sodyum floresein intravenöz olarak uygulanarak retina ve koroid dolaşımının dinamik olarak görüntülenmesini sağlayan bir test yöntemidir.
Diyabetik retinopati, retina ven tıkanıklığı, yaşa bağlı makula dejenerasyonu gibi geniş bir yelpazedeki fundus hastalıklarının tanı ve tedavi kararlarında vazgeçilmezdir.
Kan-retina bariyerinin bozulmasına bağlı floresein sızıntısı, damar tıkanıklığına bağlı dolum defekti gibi OCT anjiyografi (OCTA) ile tespit edilemeyen dinamik bilgiler sağlar.
Yan etki insidansı toplamda %1.1-11.2 olup, çoğu bulantı, cilt sararması gibi hafif şiddette ve kendiliğinden düzelir⁴⁾.
Ciddi anafilaksi ve ölüm son derece nadirdir (ölüm: yaklaşık 1:200.000), ancak test öncesinde acil müdahale ekipmanı hazır bulundurulmalıdır³⁾.
Gebe ve emziren kadınlarda uygulama prensip olarak kontrendikedir ve alternatif olarak OCTA önerilir²⁾.
OCTA, noninvaziv olarak kapiller düzeyde damar yapısını görüntüleyebilir, ancak FA’nın sızıntı tespit etme yeteneği yeri doldurulamaz; iki yöntem tamamlayıcı olarak kullanılır.

1. Genel Bilgiler ve Prensipler

Floresein anjiyografi (FA), floresan boya olan sodyum floresein intravenöz olarak uygulanıp özel filtreli fundus kamerası ile fundus fotoğrafları çekilerek retina ve koroid kan dolaşımının dinamik olarak görüntülenmesini sağlayan bir test yöntemidir. Retina dolaşım dinamiklerinin değerlendirilmesinde ve kan-retina bariyerinin durumunun anlaşılmasında üstündür ve fundus hastalıklarının tanı ve tedavi planlamasında yaygın olarak kullanılır. Sadece retina damar hastalıkları değil, aynı zamanda üveit, koroid tümörleri ve optik disk hastalıklarının ayırıcı tanısında da faydalıdır.

Tarihçe

1961 yılında Harold R. Novotny ve David L. Alvis tarafından FA’nın orijinal yöntemi ilk kez rapor edilmiştir. Daha sonra 1967’den itibaren John Donald McIntyre Gass, çeşitli fundus hastalıklarında sistematik FA bulgularını yayınlamış ve klinik uygulama hızla yaygınlaşmıştır.

Temel Prensipler

Sodyum floresein, mavi uyarıcı ışık (dalga boyu 465-490 nm) ile uyarıldığında sarı-yeşil floresan (520-530 nm) yayar. Taramalı lazer oftalmoskopta (SLO) 488 nm mavi lazer kullanılır. Sodyum floresein molekül ağırlığı 376 Da olan suda çözünür bir boyadır ve intravenöz uygulama sonrası protein bağlanma oranı yaklaşık %70-80’dir. Geri kalan yaklaşık %20-30’u serbest formda floresan verir. Normal kan-retina bariyeri korunduğunda, serbest form bile damar dışına sızmaz. Bariyer bozulduğunda boya damar dışına sızar ve karakteristik hiperfloresan bulgu olarak gözlenir.

Kan-retina bariyeri (BRB) iki katmandan oluşur. İç bariyer retina damar endotel hücrelerinin sıkı bağlantıları (tight junction), dış bariyer ise retina pigment epitel (RPE) hücrelerinin sıkı bağlantılarıdır. BRB bozulduğunda floresein sızıntısı meydana gelir ve çeşitli retina hastalıklarının tanısal göstergesi olur.

Uyarıcı Işık

465-490 nm dalga boyunda mavi ışık uygulanır.

SLO’da 488 nm lazer kullanılır.

Uyarıcı filtre gereksiz dalga boylarını keser.

Floresan Emisyonu

520-530 nm emisyon dalga boyunda sarı-yeşil floresan yayılır.

Serbest form (yaklaşık %20-30) floresanın ana kaynağıdır.

Proteine bağlı form (yaklaşık %70-80) floresan yayma eğiliminde değildir.

Bariyer Filtre

Yalnızca 520 nm ve üzeri floresan geçirilir.

Uyarıcı ışık bloke edilir ve floresan görüntü netleşir.

Damar dışına sızıntı kan-retina bariyerinin bozulduğunun kanıtıdır.

Q Floresan anjiyografi ne zamandan beri yapılmaktadır?

İlk kez 1961’de Novotny ve Alvis tarafından rapor edilmiştir. 1967’den sonra Gass, çeşitli fundus hastalıklarına uygulanmasını sistematize etmiş ve dünya çapında standart bir tanı yöntemi olarak yaygınlaşmıştır.

2. Endikasyonlar

Floresein anjiyografide görülen retinal avasküler alan ve floresan sızıntısı

Sun L, et al. ROP-like retinopathy in full/near-term newborns: A etiology, risk factors, clinical and genetic characteristics, prognosis and management. Front Med (Lausanne). 2022. Figure 3. PMCID: PMC9399493. License: CC BY.

FZD4 mutasyonu olan bir hastanın her iki gözüne (A,B) ait floresein anjiyografi (FFA) bulguları: temporal avasküler alan, fırça benzeri periferik retinal damarlar, retina periferinde avasküler alan ve kırmızı okla gösterilen floresan sızıntısı. Bu görüntüler, metnin ‘2. Endikasyon Hastalıkları’ bölümünde ele alınan floresan sızıntısına karşılık gelmektedir.

FA, fundus vasküler sisteminin görüntülenmesinde yaygın olarak kullanılır. Aşağıda başlıca endikasyon hastalıkları listelenmiştir.

Retina Hastalıkları

Diyabetik retinopati: Makula ödemi (CSME) tedavisi için kılavuz ve lazer uygulama bölgesinin belirlenmesi, açıklanamayan görme azalmasının değerlendirilmesi, neovaskülarizasyonun tanımlanması ³⁾
Retina ven tıkanıklığı: Tıkanıklık bölgesinin doğrulanması, kapiller nonperfüzyon alanının değerlendirilmesi, makula ödeminin özelliklerinin doğrulanması
Retina arter tıkanıklığı: Tıkalı damar ve iskemi alanının belirlenmesi
Retina arteriyel anevrizması: Anevrizmanın doğrulanması ve sızıntı değerlendirmesi
Parafoveal telanjiektazi (MacTel): Telenjiektazi yaygınlığı ve sızıntı paterni
Coats hastalığı, FEVR, Prematüre retinopatisi (ROP): Periferik damar anormallikleri ve neovaskülarizasyonun değerlendirilmesi
Retina vasküliti ve retina hemanjiyomu: Damar duvarından sızıntı ve inflamatuar değişiklikler

Koryoretinal ve Koroid Hastalıkları

Santral seröz koryoretinopati (CSC): RPE’den boya sızıntı noktasının belirlenmesi
Yaşa bağlı makula dejenerasyonu (AMD): CNV tespiti ve tip sınıflandırması
Miyopik CNV, Anjiyoid striaya bağlı CNV: Sızıntı varlığı ve yaygınlığı
Üveit (Harada hastalığı): Koroid damar bozukluğu ve eksüdasyon bulgularının değerlendirilmesi

Optik sinir başı hastalıkları

Optik sinir başı vasküliti: Optik sinir başı damarlarından sızıntının doğrulanması
Anterior iskemik optik nöropati: Optik sinir başı kan akımı bozukluğunun değerlendirilmesi

Akut retina nekrozu (ARN) sonrası gelişen makula ödeminde FA, petaloid sızıntı paterni gösterir ve kistoid makula ödemi (KMÖ) ayırıcı tanısı ile tedavi etkinliğinin belirlenmesine katkı sağladığı bildirilmiştir¹⁾.

Gebelikte retina damar tıkanıklığı oluşabilir, ancak FA’nın plasentadan geçişi nedeniyle OCTA alternatif bir test olarak önerilir²⁾.

3. Görüntüleme protokolü ve tekniği

Test öncesi hasta bilgilendirmesi

Test öncesinde aşağıdaki konular açıklanır ve yazılı onam alınır⁴⁾.

Damar yolu açılarak kontrast maddenin intravenöz yoldan verilmesi
Enjeksiyon hemen sonrası önemli görüntüleme noktalarıdır ve ardışık çekim yapılır
Testten sonraki güne kadar idrarın sarı renkte gelmesi
Ciltte sararmanın 2-3 saat sürmesi
Diyaliz hastalarında doz yarıya indirilir ve test sonrası diyaliz gereklidir
Kontrast maddeye bağlı yaklaşık %10 oranında bulantı, kusma, kaşıntı, ürtiker gibi belirtiler görülebilir
Ciddi vakalarda anafilaktik şok olasılığı

İşlem öncesi hazırlık

Japon Oftalmoloji Derneği’nin fundus anjiyografi uygulama kılavuzuna (revize edilmiş versiyon) göre aşağıdakiler uygulanır⁴⁾.

Bilgilendirilmiş onam: Kontrast maddenin intravenöz enjeksiyonu, yan etki riskleri ve işlem sonrası değişiklikler yazılı olarak açıklanır ve yazılı onam alınır
Hastalık öyküsü: Alerji öyküsü, astım ve atopi varlığı sorgulanır. Diyabet, hipertansiyon, kalp hastalığı, karaciğer/böbrek yetmezliği ve serebrovasküler anormallikler de değerlendirilir. Yaşlılar, çocuklar ve hamileler özellikle dikkat gerektirir
Kan basıncı ölçümü: İşlem öncesi ve sonrası kan basıncı ölçülür
Damar yolu açılması: Anjiyokateter (antekübital ven) veya kelebek iğne (el sırtı veni) ile damar yolu açılır
Pupil dilatasyonu: Pupil damlaları ile tam dilatasyon sağlanır
Acil durum ekipmanının hazırlanması: Aşağıdaki ekipman ve ilaçlar hazır bulundurulur ve uygulayıcı müdahale prosedürlerini bilir⁴⁾
- Oksijen, ambu torbası (hava yolu ekipmanı)
- Adrenalin (epinefrin) 0.3 mg IM enjeksiyon
- Efedrin, dopamin
- Atropin sülfat
- β2 agonist (bronkodilatör), aminofilin 250 mg
- Steroid ilaçlar (hidrokortizon vb.)
- Antihistaminik
- Laktatlı Ringer solüsyonu (sıvı tedavisi)

Beta bloker veya alfa bloker kullanan hastalarda yan etki riski arttığından, bu durum önceden belirlenmelidir⁴⁾. Deri reaksiyon testinin faydası sınırlıdır ve negatif olsa bile ciddi yan etkileri tamamen dışlayamaz⁴⁾.

Görüntüleme Prosedürü

Üç yollu musluk ile bir yan kol bağlayın ve 5 mL %10 floresein solüsyonunu enjektöre bağlayın
Renkli fundus fotoğrafında olduğu gibi odaklama yapın
Zamanlayıcıyı başlatırken floreseini hızlı intravenöz enjeksiyonla verin
Filtreyi takın ve gözlem ışığını maksimuma çıkarın
Floresansın ortaya çıkmasından hemen önce saniyede bir kare hızında sürekli çekim yapın (dirsek veninde enjeksiyondan 6-8 saniye, el sırtı veninde 10-12 saniye sonra retinaya ulaşır)
Arteriyel fazdan venöz faza kadar yüksek frekansta çekim yapın
Enjeksiyondan 50-60 saniye sonra karşı gözün venöz fazını görüntüleyin
Arka kutuptan perifere doğru sırayla çekim yapın
Enjeksiyondan 5 ve 10 dakika sonra geç faz görüntüleri alın

Dozaj

3-5 mL %10 floresein solüsyonu hızlı intravenöz enjeksiyonla verilir⁴⁾. Çocuklarda 0.1 mg/kg doz önerilir ve böbrek yetmezliği olan hastalarda normal dozun yarısı veya daha azı kullanılmalıdır⁴⁾.

Q Floresein anjiyografi incelemesi ne kadar sürer?

Enjeksiyondan hemen sonra yaklaşık 1 dakika sürekli görüntüleme yapılır, ardından 5. ve 10. dakikalarda geç faz görüntüleri alınır. Pupil genişletme süresi dahil olmak üzere toplamda 15-20 dakika sürer.

4. Normal Bulgular ve Anjiyografi Fazları

Ioannis Papasavvas; William R Tucker; Alessandro Mantovani; Lorenzo Fabozzi; Carl P Herbort, Jr. Choroidal vasculitis as a biomarker of inflammation of the choroid. Indocyanine Green Angiography (ICGA) spearheading for diagnosis and follow-up, an imaging tutorial. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2024 Dec 4; 14:63. Figure 5. PMCID: PMC11618284. License: CC BY.

MEWDS’de koryokapillaris hipofloresansı, çoğunlukla birleşmeyen izole noktalarla sınırlıdır. Fundus renkli fotoğrafı (sol üst) çok soluk renk değişiklikleri gösterir. Erken FA karesi (orta üst) koryokapillaris perfüzyon yokluğu veya gecikmesini gösterir (sarı oklar), bu erken ICGA karesinde de (sağ üst) görülür. Geç ICGA karesinde (sol alt) geç anjiyografik faza kadar kalan, kesinlikle koryokapillaris perfüzyon yokluğuna karşılık gelen kalıcı hipofloresan noktalar vardır. Sağ alt, MEWDS için tipik olan fundus otofloresans hiperfloresansı, fotopigment kaybı ve/veya RPE disfonksiyonuna bağlı lipofuskin birikimine bağlıdır.

FA, zaman içinde birden fazla faz olarak gözlenir.

Koroid fazı (erken koroid floresansı): Kısa arka siliyer arterlerden dolum başlar ve retina dolaşımından 1-2 saniye önce ortaya çıkar.
Retina arter fazı: Koroid dolumundan 1-3 saniye sonra (enjeksiyondan 11-18 saniye sonra) ortaya çıkar. Normal kol-retina süresi 10-15 saniyedir; uzaması oftalmik arter stenozu (oküler iskemi sendromu) veya Takayasu arteritini düşündürür.
Kapiller faz: Kapiller ağ dolar ve foveal avasküler zon (FAZ) çapı yaklaşık 500 μm olur. FAZ’ı çevreleyen kapiller ağ görünür hale gelir.
Retina ven fazı: Erken dönemde ven duvarı boyunca laminer akım olarak izlenir, geç dönemde homojen floresans haline gelir. Venöz dolum tamamlanır.
Pik faz: Enjeksiyondan yaklaşık 30 saniye sonra floresans yoğunluğu maksimuma ulaşır.
Geç faz: Anjiyografi başlangıcından yaklaşık 10 dakika sonra görüntülenir; 3-5 dakikada resirkülasyon fazı oluşur ve yaklaşık 10 dakika sonra floresans kaybolur.
Normal makula: Ksantofil pigmentleri ve RPE’nin pigment epitel hücreleri tarafından arka plan floresansı maskelenir ve FAZ koyu görünür.

5. Anormal bulguların yorumlanması

FA bulguları üç ana kategoriye ayrılır: hipofloresans, hiperfloresans ve vasküler morfoloji anormallikleri.

Floresans blokajı (hipofloresans)

Tanım: Kanama, pigmentasyon, eksüda vb. arka plan floresansını maskeler.

Özellikler: Sınırlar belirgindir ve zamanla şekil değişmez.

Temsili hastalıklar: Subretinal kanama, sert eksüdalar, koroidal nevüs.

Dolma defekti (hipofloresans)

Tanım: Vasküler tıkanıklık nedeniyle floresan boya akışı yoktur veya gecikir.

Özellikler: Kapiller nonperfüzyon alanları tüm seyir boyunca koyu kalır.

Temsili hastalıklar: Retinal arter tıkanıklığı, diyabetik retinopatide avasküler alanlar.

Floresan sızıntısı (hiperfloresans)

Tanım: Kan-retina bariyerinin bozulmasıyla boyanın damar dışına sızması.

Özellikler: Zamanla genişler ve sınırlar belirsizleşir. Petaloid desen, kistoid makula ödemi için karakteristiktir ¹⁾.

Temsili hastalıklar: Makula ödemi, CNV, retinal vaskülit.

Transfloresans (hiperfloresans)

Tanım: RPE defekti yoluyla koroid floresansının görünmesi (pencere defekti).

Özellik: Zamanla şekil değiştirmez, ancak geç dönemde hafif boyanma olabilir.

Temsili hastalıklar: Coğrafi atrofi, drusen füzyonu, makula deliği, anjiyoid çizgiler.

Hipofloresansın ayrıntılı sınıflandırması

Hipofloresans, nedene göre aşağıdaki gibi alt gruplara ayrılır.

Hipofloresans türü	Neden/mekanizma	Temsili hastalıklar
Floresans blokajı	Kanama, beyaz lekeler veya nevüs, arka plan floresansını bloke eder	Subretinal kanama, sert eksüdalar, koroidal nevüs
Dolma defekti: Retina-koroid damar daralması	Büyük damarların tıkanması veya daralması	İnternal karotis arter tıkanıklığı, Takayasu arteriti
Dolma defekti: Retina damar tıkanıklığı	Arter ve ven tıkanıklığı	Retina arter tıkanıklığı (CRAO/BRAO), retina ven tıkanıklığı
Dolma defekti: Kılcal damar tıkanıklığı	Periferik dolaşım bozukluğu	Diyabetik retinopati (NPA), Eales hastalığı
Dolma defekti: Koroid dolaşım bozukluğu	Koroid kan akımı yetersizliği	Harada hastalığı, APMPPE, hipertansif koroidopati
Retinokoroidal atrofi	Doku atrofisine bağlı floresan kaybı	Makula distrofisi, retinitis pigmentoza, atrofik AMD, patolojik miyopi
Optik disk hipofloresansı	Optik sinir dokusunun iskemisi veya infiltrasyonu	İskemik optik nöropati, melanositom

Hiperfloresansın Detaylı Sınıflandırması

Hiperfloresans, nedene göre aşağıdaki gibi alt gruplara ayrılır:

Otofloresans (autofluorescence): FA enjeksiyonundan önce floresans gösteren bulgu. Yumurta sarısı benzeri lezyonlar, organize kanama, drusen, optik disk druseni ve astrositik hamartomda görülür.
Pencere defekti (window defect): RPE defektinden koroid floresansının geçmesi. Temsili hastalıklar AMD, patolojik miyopi, makula deliği ve anjiyoid çizgilerdir.
Havuzlanma (pooling): Floresan boyanın doku aralıklarında birikmesi ve zamanla yoğunlaşması.
- Kistoid makula ödemi (KMÖ) → Diyabetik makula ödemi, RVO, makula telanjiektazisi, üveit, retinitis pigmentoza
- Seröz retina dekolmanı (SRD) → Santral seröz koryoretinopati (SSKR), Harada hastalığı
- Retina pigment epitel dekolmanı (RPED) → AMD, SSKR
Boyanma (staining): Floresans artar ancak sınırlar belirgin kalır. AMD, retinal arter anevrizması, drusen, diskoid skar ve üveitte gözlenir.
Sızıntı (leakage): Sınırlar belirsizdir ve zamanla genişler.
- Retinal ve koroidal neovaskülarizasyon
- Optik disk damar sızıntısı → Papilödem, optik nörit, iskemik optik nöropati

Vasküler Morfoloji Anormalliklerinin Sınıflandırması

Vasküler morfolojik anormallikler aşağıdaki gibi gözlenir:

Anevrizma: Retinal arter anevrizması, kapiller anevrizma (diyabetik retinopati, RVO, tip 1 makula telanjiektazisi, hipertansif retinopati)
Kapiller telenjiektazi: Coats hastalığı, RVO, diyabetik retinopati
Retinal neovaskülarizasyon: Diyabetik retinopati, RVO, Eales hastalığı, Behçet hastalığı, ROP
Koroidal neovaskülarizasyon (CNV): AMD, patolojik miyopi, anjiyoid striae, koroidal tümör

FA’nın sınırlamaları

Koroidal damarlar RPE tarafından örtüldüğü için değerlendirilmesi zordur. Tip 1 MNV (koroidal neovaskülarizasyon) floresein sızıntısının değerlendirilmesinde ICG anjiyografi (ICGA) tamamlayıcı olarak kullanılır.

6. Başlıca hastalıklarda FA bulguları

Diyabetik retinopati (DR)

Mikroanevrizma, kapiller nonperfüzyon alanı (NPA) ve neovaskülarizasyon ana bulgulardır. FA, makula ödeminin sızıntı paternini (fokal/diffüz/kistoid) ayırt eder ve lazer tedavi bölgesinin belirlenmesinde temel oluşturur ³⁾. Geç fazda neovaskülarizasyondan belirgin sızıntı gözlenir. Ultra geniş açılı FA ile periferik NPA değerlendirme doğruluğu artar.

Yaşa bağlı makula dejenerasyonu (AMD)

CNV aktivitesinin değerlendirilmesinde vazgeçilmezdir. Klasik CNV (tip 2) erken dönemde sınırları belirgin hiperfloresans gösterir ve geç dönemde sızdırır. Okült CNV (tip 1) RPE altında yer alır ve geç dönemde benekli hiperfloresans veya fibrovasküler PED olarak görülür. Coğrafik atrofi pencere defekti olarak seyreder.

Retinal ven tıkanıklığı (CRVO/BRVO)

Dolum gecikmesi, venöz dilatasyon ve kıvrımlanma, kapiller nonperfüzyon alanı ve kollateral dolaşımın değerlendirilmesinde kullanılır. 10 disk alanından büyük NPA iskemik tip olarak kabul edilir ve neovasküler glokom riskinin göstergesidir. Makula ödeminin sızıntı paterninin anlaşılmasında da önemlidir.

Santral seröz koryoretinopati (CSC)

RPE seviyesinde karakteristik mürekkep lekesi (inkblot) veya baca (smokestack) şeklinde sızıntı noktaları görülür. Çoklu sızıntı noktaları kronik CSC’yi düşündürür. Fotodinamik tedavi (PDT) alanının belirlenmesinde FA ve ICGA birlikte kullanılır.

Üveit

Harada hastalığında, multipl koroidal sızıntıya bağlı noktasal hiperfloresans ve seröz retina dekolmanı alanlarında boya birikimi görülür. Behçet hastalığında retina vaskülitine bağlı damar duvarı boyanması ve NPA izlenir. Eales hastalığında ise periferik NPA ve neovaskülarizasyon karakteristiktir.

7. Yan etkiler ve kontrendikasyonlar

Yan etki sıklığı

Japon Oftalmoloji Derneği’nin fundus anjiyografi uygulama kılavuzu (revize edilmiş versiyon) verileri gösterilmiştir ⁴⁾.

Yan etkiler, şiddete göre aşağıdaki sıklıkta ortaya çıkar.

Şiddet	Sıklık
Tüm yan etkiler	%1.1–11.2
Hafif	%1.4–8.1
Orta	%0.2–1.5
Şiddetli	%0.005–0.48
Ölüm	%0.0005 ila %0.002

Her bir yan etkinin detayları

Hafif (çoğunlukla kendiliğinden düzelir)

Bulantı: En sık, %3-15 oranında görülür³⁾. Hızlı intravenöz enjeksiyonla tetiklenebilir
Kusma: Yaklaşık %7
Ciltte sararma ve kaşıntı: Cilt sararması 2-3 saat, idrar sararması 1-2 gün sürer
Lokal ağrı ve sıcaklık hissi: Enjeksiyon bölgesinde geçici belirtiler

Orta

Ürtiker: Yaklaşık %0.5³⁾
Tromboflebit: Damar dışına sızıntıya bağlı lokal nekroz olasılığı
Ateş ve senkop: Nadiren görülür

Ciddi (çok nadir)

Anafilaksi: IgE aracılı veya immün kompleks mekanizmalarıyla⁴⁾
Bronkospazm ve kalp durması: Çok nadir
Ölüm: 1:200.000 ila 1:221.781³⁾

Anafilaksi Tanı Kriterleri ve Yönetimi

Anafilaksi tanısı, aşağıdaki üç kriterden herhangi birinin karşılanması durumunda konur⁴⁾.

Deri/mukoza semptomları (ürtiker, kızarıklık, ödem) ile birlikte hızlı başlayan solunum veya kardiyovasküler semptomlar
Alerjen maruziyetinden sonra hızlı başlayan kardiyovasküler semptomlar (hipotansiyon, bilinç bozukluğu)
Bilinen bir alerjene maruziyetten sonra, deri/mukoza semptomları + solunum, gastrointestinal veya kardiyovasküler semptomlardan en az ikisinin hızlı başlangıcı

Anafilaksi Yönetim Akış Şeması:

Kontrast madde infüzyonunu hemen durdurun ve hastayı sırtüstü yatırın
Adrenalin (epinefrin) 0.01 mg/kg (erişkin 0.3-0.5 mg) uyluk dış yanına intramüsküler enjekte edin
İntravenöz yol açın ve laktatlı Ringer solüsyonu gibi sıvılarla infüzyona başlayın
H1 antihistaminik ve H2 antihistaminik uygulayın
Kortikosteroid (örn. hidrokortizon 100-500 mg IV) uygulayın
Dirençli vakalarda glukagon (beta bloker kullanan hastalarda) kullanın
Acil nakil hazırlığı yapın

Başarılı tedaviden sonra bile bifazik anafilaksi (semptomlar kaybolduktan 6-8 saat içinde tekrarlama) olasılığı nedeniyle en az 8 saat gözlem gerekir ve hastaneye yatış (24 saat) önerilir⁴⁾.

Vagal refleks ile ayırıcı tanı: Vagal refleks bradikardi, hipotansiyon, solukluk ve soğuk terleme ile seyreder, ancak deri bulguları (ürtiker, kızarıklık) eşlik etmediği için anafilaksiden ayırt edilebilir. Vagal refleks için yatar pozisyon, bacakları yukarı kaldırma ve sıvı tedavisi etkilidir⁴⁾.

Kontrendikasyonlar ve Önlemler

Gebeler: Flöresein plasentayı geçtiği için prensip olarak kontrendikedir. Alternatif olarak OCTA düşünülmelidir²⁾
Emziren anneler: Anne sütünde 72 saate kadar tespit edildiğinden uygulamadan kaçınılmalıdır³⁾
Ciddi böbrek yetmezliği: Renal atılım nedeniyle doz azaltılmalıdır (normal dozun yarısından az)⁴⁾

Q Flöresein anjiyografi sonrası idrar sararır mı, bu normal mi?

Bu, flöreseinin böbreklerden atılmasının normal bir sonucudur ve endişe gerektirmez. Ciltte sararma 2-3 saatte, idrarda sararma ise ertesi güne kadar kendiliğinden kaybolur.

Q Hamilelik veya emzirme döneminde bu muayeneyi yaptırabilir miyim?

Flöresein plasentayı geçer ve anne sütünde 72 saate kadar tespit edilir, bu nedenle gebe ve emzirenlerde uygulamadan genellikle kaçınılır²⁾³⁾. Retina damar bilgisi gerekiyorsa non-invaziv OCT anjiyografi (OCTA) alternatif olarak önerilir²⁾.

8. ICGA ve OCTA ile Karşılaştırma

Florosein Sodyumun Farmakolojik Özellikleri

Florosein sodyum, molekül ağırlığı 376 Da olan sarı-kırmızı renkli, suda çözünen bir boyadır. 465-490 nm (SLO’da 488 nm) uyarım dalga boyunda ışınlandığında, 520-530 nm’de sarı-yeşil floresan yayar. İntravenöz enjeksiyondan sonra, yaklaşık %70-80’i plazma proteinlerine (çoğunlukla albümin) bağlanır ve yaklaşık %20-30’u serbest formda floresan verir. Böbreklerden atılır (1-2 günde kaybolur) ve karaciğerde metabolizması azdır.

FA ve İndosiyanin Yeşili Anjiyografisi (ICGA) Karşılaştırması

İndosiyanin yeşili (ICG) anjiyografisi, FA ile tamamlayıcı olarak kullanılır. Her ikisinin özellikleri aşağıda verilmiştir.

Özellik	FA	ICG Anjiyografi
Molekül Ağırlığı	376 Da	775 Da
Proteine Bağlanma Oranı	Yaklaşık %70-80	Yaklaşık %98
Ana Gözlem Hedefi	Retina Damarları	Koroid Damarları
Uyarma dalga boyu	465-490 nm	Yaklaşık 805 nm
Florasan dalga boyu	520-530 nm	Yaklaşık 835 nm (yakın kızılötesi)
Atılım yolu	Böbrek	Karaciğer

ICG, %98 gibi yüksek bir protein bağlanma oranına sahip olduğu için koroid damarlarından neredeyse hiç sızmaz ve koroid kan akımının değerlendirilmesi için uygundur. Polipoidal koroidal vaskülopati (PCV), koroid hemanjiyomu ve tip 1 MNV değerlendirmesinde ICGA, FA’yı tamamlar.

FA ve OCT Anjiyografi (OCTA) Karşılaştırması

OCTA, OCT’nin faz bilgisini analiz ederek kırmızı kan hücrelerinin hareketini görselleştiren noninvaziv bir testtir. Kontrast madde kullanmadan, retina damar ağlarını kılcal düzeyde üç katmana ayırarak görüntüleyebilir³⁾. Gebelikte retina damar değerlendirmesinde FA’ya alternatif olarak faydalı olduğu gösterilmiştir²⁾.

Özellik	FA	OCTA
Kontrast madde	Gerekli	Gerekli değil
İnvazivlik	Ven ponksiyonu ve yan etkileri var	Non-invaziv
Dinamik bilgi	Sızıntı ve dolum gecikmesi değerlendirilebilir	Değerlendirilemez (sadece yapısal)
Derinlik çözünürlüğü	Sadece iki boyutlu görüntü	Katmanlı analiz mümkün
Görüntüleme alanı	Geniş açı (200°‘ye kadar)	Sınırlı (3-12 mm)
Periferik değerlendirme	Kolay	Zor

OCTA, damar dışına floresan sızıntısını tespit edemediğinden, makula ödeminin aktivitesinin değerlendirilmesi, KNY’nin aktivitesinin belirlenmesi (sızıntı varlığı) ve retinal vaskülitte damar duvarı inflamasyonunun değerlendirilmesi için FA hala vazgeçilmezdir. İkisinin tamamlayıcı kullanımı, daha hassas fundus değerlendirmesine olanak tanır.

Görüntüleme cihazlarının karşılaştırılması

Kullanılan görüntüleme cihazına bağlı olarak gözlemlenebilir görüş açısı ve özellikler farklılık gösterir.

Cihaz	Görüş açısı	Başlıca özellikler
Fundus kamerası	55°	Standart ve yaygın
SLO/HRA	30–102°	Yüksek kontrastlı, konfokal
Optos	200°	Ultra geniş açılı ve çevresel toplu görüntüleme

Ultra geniş açılı görüntüleme cihazı (Optos) tek bir çekimle çevresel alanları yakalayabilir ve diyabetik retinopati ile retina dejeneratif hastalıklarında periferik lezyonların değerlendirilmesinde faydalıdır.

Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifler

Floresan sızıntı paternlerinin tedavi tahmininde kullanımı

Akut retina nekrozu sonrası kistoid makula ödeminde FA’daki petaloid sızıntı paterninin tedavi yanıtı için prediktif bir biyobelirteç olabileceği öne sürülmüştür¹⁾. Gelecekte, FA’nın dinamik bilgilerinin kantifiye edilmesi ve anti-VEGF tedavisi ile fotodinamik terapinin etkinliğini tahmin etmek için kullanılmasına yönelik araştırmalar devam etmektedir.

Pediatrik ve özel popülasyonlarda uygulamanın genişletilmesi

RetCam3’ün tanıtılmasıyla çocuklarda FA uygulaması mümkün hale gelmiştir. Prematüre retinopatisi ve pediatrik retina hastalıklarında vasküler değerlendirme için kullanılması beklenmektedir.

Ultra geniş açılı FA’nın yaygınlaşması

Optos ile 200° ultra geniş açılı FA sayesinde periferik lezyonların görüntüleme süresi önemli ölçüde kısalmıştır. Diyabetik retinopatide periferik kapiller nonperfüzyon alanlarının değerlendirilmesinde ve konjenital retina vasküler hastalıklarının (FEVR gibi) geniş çaplı değerlendirilmesinde faydalı olduğu gösterilmiştir.

Q OCT anjiyografi varken floresein anjiyografiye gerek var mı?

OCTA non-invaziftir ve kılcal damar yapısını ayrıntılı olarak görüntüleyebilir, ancak damar dışına floresan sızıntısını tespit edemez. Makula ödeminin aktivitesini değerlendirmek ve CNV’de sızıntıyı doğrulamak için FA gereklidir ve bu iki yöntem birbirini tamamlayıcı bilgiler sağlar ³⁾.

9. Kaynaklar

Rana V, Markan A, Arora A, et al. Cystoid Macular Edema Secondary to Acute Retinal Necrosis: The Role of Fundus Fluorescein Angiography in Guiding Treatment. Cureus. 2025;17(11):e96108.
Jurgens L, Yaici R, Schnitzler CM, et al. Retinal vascular occlusion in pregnancy: three case reports and a review of the literature. J Med Case Rep. 2022;16:167.
Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, et al. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2020;127(2):P66-P145.
日本眼科学会. 眼底血管造影実施基準（改訂版）. 日眼会誌. 2011;115(12):1101-1108.