Chụp mạch huỳnh quang (FA)

Các điểm chính tóm tắt

Chụp mạch huỳnh quang (FA) là xét nghiệm tiêm tĩnh mạch natri fluorescein để chụp ảnh động tuần hoàn máu võng mạc và hắc mạc.
Không thể thiếu trong chẩn đoán và quyết định điều trị nhiều bệnh lý đáy mắt như bệnh võng mạc tiểu đường, tắc tĩnh mạch võng mạc, và thoái hóa hoàng điểm liên quan đến tuổi.
Cung cấp thông tin động mà chụp mạch OCT (OCTA) không thể phát hiện, như rò rỉ huỳnh quang do phá vỡ hàng rào máu-võng mạc, và khuyết tật làm đầy do tắc mạch.
Tỷ lệ tác dụng phụ dao động từ 1,1% đến 11,2%, hầu hết là nhẹ như buồn nôn hoặc vàng da, tự hết ⁴⁾.
Sốc phản vệ nặng hoặc tử vong rất hiếm (tử vong: khoảng 1:200.000), nhưng cần chuẩn bị phương tiện cấp cứu trước khi xét nghiệm ³⁾.
Chống chỉ định chung cho phụ nữ mang thai và cho con bú, và OCTA được khuyến cáo thay thế ²⁾.
OCTA có thể hình ảnh hóa cấu trúc mạch máu ở cấp độ mao mạch một cách không xâm lấn, nhưng khả năng phát hiện rò rỉ của FA khó thay thế, cả hai được sử dụng bổ sung.

1. Nguyên lý chung

Chụp mạch huỳnh quang (FA) là xét nghiệm tiêm tĩnh mạch natri fluorescein, sau đó chụp ảnh đáy mắt bằng máy ảnh đáy mắt có gắn bộ lọc đặc biệt, cho phép chụp ảnh động tuần hoàn máu võng mạc và hắc mạc. Nó vượt trội trong đánh giá động học tuần hoàn võng mạc và tình trạng hàng rào máu-võng mạc, được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán và quyết định điều trị bệnh lý đáy mắt. Ngoài tổn thương mạch máu võng mạc, nó cũng hữu ích trong chẩn đoán phân biệt viêm màng bồ đào, u hắc mạc, và bệnh lý đĩa thị.

Lịch sử

Năm 1961, Harold R. Novotny và David L. Alvis lần đầu tiên báo cáo phương pháp FA nguyên thủy. Sau đó, từ năm 1967, John Donald McIntyre Gass đã công bố các kết quả FA có hệ thống cho nhiều bệnh lý đáy mắt, dẫn đến ứng dụng lâm sàng lan rộng nhanh chóng.

Nguyên lý cơ bản

Natri fluorescein phát ra huỳnh quang vàng-xanh (520–530 nm) khi được chiếu bằng ánh sáng kích thích màu xanh lam (465–490 nm). Trong kính soi đáy mắt quét laser (SLO), sử dụng laser xanh lam 488 nm. Natri fluorescein là thuốc nhuộm tan trong nước có trọng lượng phân tử 376 Da, tỷ lệ liên kết protein sau tiêm tĩnh mạch khoảng 70–80%. Khoảng 20–30% còn lại ở dạng tự do và phát huỳnh quang. Khi hàng rào máu-võng mạc bình thường, không có rò rỉ ngay cả dạng tự do. Nếu hàng rào bị phá vỡ, thuốc nhuộm rò rỉ ra ngoài mạch, xuất hiện dưới dạng tăng huỳnh quang đặc trưng.

Hàng rào máu-võng mạc (BRB) gồm hai lớp: hàng rào trong là các kết nối chặt của tế bào nội mô mạch máu võng mạc, và hàng rào ngoài là các kết nối chặt của tế bào biểu mô sắc tố võng mạc (RPE). Khi BRB bị phá vỡ, xảy ra rò rỉ fluorescein, trở thành chỉ số chẩn đoán các bệnh võng mạc khác nhau.

Ánh sáng kích thích

Chiếu ánh sáng xanh có bước sóng 465-490 nm.

Trong SLO, sử dụng laser 488 nm.

Bộ lọc kích thích cắt các bước sóng không mong muốn.

Phát huỳnh quang

Phát ra huỳnh quang xanh-vàng với bước sóng phát xạ 520-530 nm.

Dạng tự do (khoảng 20-30%) là nguồn huỳnh quang chính.

Dạng liên kết protein (khoảng 70-80%) khó phát huỳnh quang.

Bộ lọc chắn

Chỉ truyền huỳnh quang có bước sóng trên 520 nm.

Chặn ánh sáng kích thích, làm cho hình ảnh huỳnh quang rõ nét.

Thoát mạch là bằng chứng của sự phá vỡ hàng rào.

Q Chụp mạch huỳnh quang đã được thực hiện từ khi nào?

Lần đầu tiên được báo cáo vào năm 1961 bởi Novotny và Alvis. Sau năm 1967, Gass đã hệ thống hóa ứng dụng của nó trong các bệnh lý đáy mắt khác nhau, và nó đã trở thành phương pháp chẩn đoán tiêu chuẩn trên toàn thế giới.

2. Bệnh lý chỉ định

Vùng vô mạch võng mạc và thoát huỳnh quang fluorescein thấy trên chụp mạch huỳnh quang fluorescein

Sun L, et al. ROP-like retinopathy in full/near-term newborns: A etiology, risk factors, clinical and genetic characteristics, prognosis and management. Front Med (Lausanne). 2022. Figure 3. PMCID: PMC9399493. License: CC BY.

Hình ảnh chụp mạch huỳnh quang fluorescein (FFA) của cả hai mắt (A,B) của một trường hợp có đột biến FZD4, cho thấy vùng vô mạch thái dương, mạch máu võng mạc ngoại vi dạng chổi, vùng vô mạch ở ngoại vi võng mạc và thoát huỳnh quang được chỉ bởi mũi tên đỏ. Điều này tương ứng với thoát huỳnh quang được thảo luận trong phần “2. Bệnh lý chỉ định”.

FA được ứng dụng rộng rãi để hình ảnh hóa hệ thống mạch máu đáy mắt. Dưới đây là các bệnh lý chỉ định chính.

Bệnh võng mạc

Bệnh võng mạc đái tháo đường: Hướng dẫn điều trị phù hoàng điểm (CSME) và xác định vị trí laser, đánh giá giảm thị lực không rõ nguyên nhân, xác định tân mạch³⁾
Tắc tĩnh mạch võng mạc: Xác nhận vị trí tắc, đánh giá mức độ vùng không tưới máu mao mạch, xác nhận đặc điểm phù hoàng điểm
Tắc động mạch võng mạc: Xác định động mạch bị tắc và mức độ vùng thiếu máu
Phình vi động mạch võng mạc: Xác nhận phình và đánh giá thoát mạch
Giãn mao mạch cận hoàng điểm (MacTel): Mức độ giãn mao mạch và kiểu thoát mạch
Bệnh Coats, FEVR, Bệnh võng mạc trẻ sinh non (ROP): Đánh giá bất thường mạch máu ngoại vi và tân mạch
Viêm mạch võng mạc và u mạch máu võng mạc: Thoát mạch thành mạch và thay đổi viêm

Bệnh võng mạc-hắc mạc và hắc mạc

Bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch (CSC): Xác định điểm thoát sắc tố từ biểu mô sắc tố võng mạc
Thoái hóa hoàng điểm tuổi già (AMD): Phát hiện tân mạch hắc mạc (CNV) và phân loại type
Tân mạch hắc mạc cận thị (CNV), Tân mạch hắc mạc liên quan đến vân mạch (striae angioid): Sự hiện diện và mức độ thoát mạch
Viêm màng bồ đào (bệnh Harada): Đánh giá rối loạn mạch máu hắc mạc và hình thái thoát thuốc

Bệnh gai thị

Viêm mạch gai thị: Xác nhận thoát thuốc từ mạch máu gai thị
Bệnh thần kinh thị giác thiếu máu cục bộ trước: Đánh giá rối loạn lưu lượng máu gai thị

Trong phù hoàng điểm xảy ra sau hoại tử võng mạc cấp (ARN), FA cho thấy hình thái thoát thuốc dạng cánh hoa (petaloid), và đã được báo cáo là hỗ trợ chẩn đoán phân biệt phù hoàng điểm dạng nang (CME) và đánh giá hiệu quả điều trị¹⁾.

Trong thai kỳ, có thể xảy ra tắc mạch máu võng mạc, nhưng từ góc độ tính thấm qua nhau thai của FA, OCTA được khuyến cáo như một xét nghiệm thay thế²⁾.

3. Quy trình và Kỹ thuật Chụp hình

Giải thích trước xét nghiệm cho bệnh nhân

Trước khi xét nghiệm, giải thích các nội dung sau và lấy sự đồng ý bằng văn bản⁴⁾.

Đặt đường truyền tĩnh mạch và tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch
Ngay sau khi tiêm, có các điểm chụp quan trọng và cần chụp liên tiếp
Sau xét nghiệm đến ngày hôm sau, nước tiểu có màu vàng
Da vàng kéo dài 2-3 giờ
Ở bệnh nhân lọc máu, giảm một nửa liều và cần lọc máu sau xét nghiệm
Khoảng 10% bệnh nhân có triệu chứng như buồn nôn, nôn, ngứa, nổi mề đay do thuốc cản quang
Khả năng xảy ra sốc phản vệ trong trường hợp nghiêm trọng

Chuẩn bị trước khi khám

Theo Tiêu chuẩn thực hiện chụp mạch đáy mắt (Bản sửa đổi) của Hiệp hội Nhãn khoa Nhật Bản, thực hiện những điều sau ⁴⁾.

Sự đồng thuận có thông tin: Giải thích bằng văn bản về việc tiêm tĩnh mạch chất cản quang, nguy cơ tác dụng phụ và những thay đổi sau khi khám, và nhận được sự đồng ý bằng văn bản
Tiền sử bệnh: Kiểm tra tiền sử dị ứng, có hen suyễn hoặc cơ địa dị ứng hay không. Cũng cần biết về tiểu đường, tăng huyết áp, bệnh tim, rối loạn gan/thận và bất thường mạch máu não. Cần đặc biệt chú ý đến người già, trẻ em và phụ nữ mang thai
Đo huyết áp: Đo huyết áp trước và sau khi khám
Đảm bảo đường truyền tĩnh mạch: Đảm bảo đường truyền tĩnh mạch bằng kim luồn (tĩnh mạch khuỷu tay) hoặc kim cánh (tĩnh mạch mu tay)
Giãn đồng tử: Giãn đồng tử đầy đủ bằng thuốc nhỏ giãn đồng tử
Chuẩn bị hệ thống cấp cứu: Dự trữ sẵn các thiết bị và thuốc sau, và người thực hiện phải nắm rõ quy trình xử lý ⁴⁾
- Oxy, bóng ambu (thiết bị quản lý đường thở)
- Chế phẩm adrenalin (epinephrin) 0,3 mg để tiêm bắp
- Ephedrin, dopamin
- Atropin sulfat
- Thuốc chủ vận β2 (thuốc giãn phế quản), aminophyllin 250 mg
- Thuốc steroid (hydrocortison v.v.)
- Thuốc kháng histamine
- Dung dịch Ringer lactat (bù dịch)

Bệnh nhân đang dùng thuốc chẹn beta hoặc chẹn alpha có nguy cơ tác dụng phụ cao hơn, do đó cần nắm rõ trước ⁴⁾. Xét nghiệm phản ứng da có giá trị hạn chế, và ngay cả khi âm tính cũng không thể loại trừ hoàn toàn các tác dụng phụ nghiêm trọng ⁴⁾.

Quy trình chụp

Kết nối ống nhánh bằng khóa ba chiều, sau đó kết nối bơm tiêm chứa 5 mL fluorescein 10%
Chỉnh nét giống như khi chụp ảnh đáy mắt màu
Tiêm tĩnh mạch nhanh fluorescein đồng thời bắt đầu hẹn giờ
Đưa bộ lọc vào và điều chỉnh ánh sáng quan sát ở mức tối đa
Bắt đầu chụp liên tục với tốc độ 1 khung hình/giây ngay trước khi xuất hiện huỳnh quang (đến võng mạc sau 6-8 giây khi tiêm tĩnh mạch khuỷu tay, 10-12 giây khi tiêm tĩnh mạch mu tay)
Chụp với tần suất cao trong giai đoạn động mạch đến giai đoạn động-tĩnh mạch
Chụp pha động-tĩnh mạch của mắt đối diện sau 50-60 giây tiêm
Chụp tuần tự từ cực sau ra ngoại vi
Chụp hình muộn sau 5 và 10 phút tiêm

Liều lượng

Tiêm tĩnh mạch nhanh 3-5 mL dung dịch fluorescein 10% ⁴⁾. Ở trẻ em, dùng 0,1 mg/kg làm hướng dẫn; ở bệnh nhân suy thận, dùng nửa liều bình thường hoặc ít hơn ⁴⁾.

Q Thời gian kiểm tra chụp mạch huỳnh quang là bao lâu?

Ngay sau khi tiêm, chụp liên tục trong khoảng 1 phút, sau đó chụp hình muộn ở phút thứ 5 và 10. Bao gồm thời gian làm giãn đồng tử, toàn bộ quy trình mất khoảng 15-20 phút.

4. Hình ảnh bình thường và các thì chụp mạch khác nhau

Ioannis Papasavvas; William R Tucker; Alessandro Mantovani; Lorenzo Fabozzi; Carl P Herbort, Jr. Choroidal vasculitis as a biomarker of inflammation of the choroid. Indocyanine Green Angiography (ICGA) spearheading for diagnosis and follow-up, an imaging tutorial. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2024 Dec 4; 14:63. Figure 5. PMCID: PMC11618284. License: CC BY.

Trong MEWDS, giảm tưới máu mao mạch hắc mạc giới hạn ở các chấm riêng lẻ, hầu hết không hợp lưu. Hình ảnh đáy mắt màu (trên trái) cho thấy sự đổi màu rất mờ nhạt. Khung FA sớm (trên giữa) cho thấy không tưới máu hoặc chậm tưới máu mao mạch hắc mạc (mũi tên vàng) cũng được thấy trên khung ICGA sớm (trên phải). Trên khung ICGA muộn (dưới trái) có các chấm giảm huỳnh quang dai dẳng tương ứng chắc chắn với tình trạng không tưới máu mao mạch hắc mạc vì chúng tồn tại đến thì chụp mạch muộn. Dưới phải, tăng tự huỳnh quang đáy mắt điển hình của MEWDS, do mất sắc tố thị giác thứ phát và/hoặc tích tụ lipofuscin do rối loạn chức năng RPE.

FA được quan sát dưới dạng nhiều thì theo trình tự thời gian.

Thì hắc mạc (huỳnh quang hắc mạc sớm): Sự làm đầy bắt đầu từ các động mạch mi sau ngắn, xuất hiện sớm hơn tuần hoàn võng mạc 1-2 giây.
Thì động mạch võng mạc: Xuất hiện 1-3 giây sau khi làm đầy hắc mạc (11-18 giây sau tiêm). Khoảng thời gian bình thường của thời gian tuần hoàn cánh tay-võng mạc là 10-15 giây; kéo dài gợi ý hẹp động mạch mắt (hội chứng thiếu máu mắt) hoặc viêm động mạch Takayasu.
Thì mao mạch: Mạng lưới mao mạch được làm đầy, đường kính vùng vô mạch trung tâm (FAZ) khoảng 500 μm. Mạng lưới mao mạch bao quanh FAZ trở nên nhìn thấy được.
Thì tĩnh mạch võng mạc: Ban đầu được quan sát dưới dạng dòng chảy phân lớp dọc theo thành tĩnh mạch, sau đó trở thành huỳnh quang đồng nhất ở thì muộn. Sự làm đầy tĩnh mạch hoàn tất.
Thì đỉnh: Cường độ huỳnh quang đạt tối đa khoảng 30 giây sau tiêm.
Thì muộn: Chụp khoảng 10 phút sau khi bắt đầu chụp mạch; thì tái tuần hoàn xảy ra ở 3-5 phút, và huỳnh quang biến mất sau khoảng 10 phút.
Hoàng điểm bình thường: Huỳnh quang nền bị che khuất bởi sắc tố xanthophyll và tế bào biểu mô sắc tố võng mạc (RPE), vùng vô mạch hoàng điểm (FAZ) trông tối.

5. Giải thích các bất thường

Kết quả chụp mạch huỳnh quang (FA) được chia thành ba loại: giảm huỳnh quang, tăng huỳnh quang và bất thường hình thái mạch máu.

Che khuất huỳnh quang (giảm huỳnh quang)

Định nghĩa: Xuất huyết, sắc tố, dịch tiết, v.v. che khuất huỳnh quang nền.

Đặc điểm: Ranh giới rõ ràng, không thay đổi hình dạng theo thời gian.

Bệnh đại diện: Xuất huyết dưới võng mạc, xuất tiết cứng, u hắc tố màng bồ đào.

Khiếm khuyết làm đầy (giảm huỳnh quang)

Định nghĩa: Tắc mạch máu dẫn đến không có hoặc chậm dòng chảy của chất huỳnh quang.

Đặc điểm: Vùng không tưới máu mao mạch vẫn tối trong suốt quá trình.

Bệnh đại diện: Tắc động mạch võng mạc, vùng vô mạch trong bệnh võng mạc tiểu đường.

Rò rỉ huỳnh quang (tăng huỳnh quang)

Định nghĩa: Chất huỳnh quang thoát ra ngoài mạch do phá vỡ hàng rào máu-võng mạc.

Đặc điểm: Lan rộng theo thời gian, ranh giới trở nên không rõ. Hình cánh hoa (petaloid) đặc trưng cho phù hoàng điểm dạng nang ¹⁾.

Bệnh đại diện: Phù hoàng điểm, tân mạch hắc mạc (CNV), viêm mạch võng mạc.

Huỳnh quang xuyên thấu (Tăng huỳnh quang)

Định nghĩa: Huỳnh quang hắc mạc nhìn thấy qua khuyết RPE (khuyết cửa sổ).

Đặc điểm: Không thay đổi hình dạng theo thời gian, nhưng có thể nhuộm nhạt ở giai đoạn muộn.

Bệnh đại diện: Teo địa lý, hợp nhất drusen, lỗ hoàng điểm, vân mạch.

Phân loại chi tiết giảm huỳnh quang

Giảm huỳnh quang được phân chia theo nguyên nhân như sau:

Loại giảm huỳnh quang	Nguyên nhân/Cơ chế	Bệnh đại diện
Chặn huỳnh quang	Xuất huyết, đốm trắng, hoặc nốt ruồi che khuất huỳnh quang nền	Xuất huyết dưới võng mạc, đốm trắng cứng, nốt ruồi hắc mạc
Khuyết đầy: Hẹp mạch võng mạc-hắc mạc	Tắc hoặc hẹp mạch lớn	Tắc động mạch cảnh trong, viêm động mạch Takayasu
Khuyết tật làm đầy: tắc mạch máu võng mạc	Tắc động mạch và tĩnh mạch	Tắc động mạch võng mạc (CRAO/BRAO), tắc tĩnh mạch võng mạc
Khuyết tật làm đầy: tắc mao mạch	Rối loạn tuần hoàn ngoại vi	Bệnh võng mạc tiểu đường (NPA), bệnh Eales
Khuyết tật làm đầy: rối loạn tuần hoàn hắc mạc	Suy giảm lưu lượng máu hắc mạc	Bệnh Harada, APMPPE, bệnh hắc mạc tăng huyết áp
Teo võng mạc-hắc mạc	Mất huỳnh quang do teo mô	Loạn dưỡng hoàng điểm, viêm võng mạc sắc tố, thoái hóa hoàng điểm tuổi già thể teo, cận thị bệnh lý
Giảm huỳnh quang đĩa thị	Thiếu máu cục bộ hoặc thâm nhiễm mô thần kinh thị	Bệnh thần kinh thị thiếu máu cục bộ, u tế bào hắc tố

Phân Loại Chi Tiết Tăng Huỳnh Quang

Tăng huỳnh quang được phân chia dựa trên nguyên nhân như sau:

Tự huỳnh quang (autofluorescence): Phát huỳnh quang trước khi tiêm FA. Gặp trong tổn thương dạng lòng đỏ trứng, xuất huyết tổ chức hóa, drusen, drusen gai thị, và u tế bào hình sao
Khuyết cửa sổ (window defect): Huỳnh quang hắc mạc xuyên qua khuyết RPE. Bệnh đại diện: AMD, cận thị bệnh lý, lỗ hoàng điểm, và vân mạch
Ứ đọng (pooling): Tích tụ chất huỳnh quang trong khe mô, tăng dần theo thời gian
- Phù hoàng điểm dạng nang (CME) → Phù hoàng điểm đái tháo đường, tắc tĩnh mạch võng mạc, giãn mao mạch hoàng điểm, viêm màng bồ đào, viêm võng mạc sắc tố
- Bong võng mạc thanh dịch (SRD) → Bệnh hắc võng mạc thanh dịch trung tâm (CSC), bệnh Harada
- Bong biểu mô sắc tố võng mạc (PED) → AMD, CSC
Nhuộm (staining): Huỳnh quang tăng nhưng ranh giới rõ. Quan sát thấy trong AMD, phình động mạch nhỏ võng mạc, drusen, sẹo dạng đĩa, và viêm màng bồ đào
Rò rỉ (leakage): Ranh giới không rõ, lan rộng theo thời gian
- Tân mạch võng mạc và hắc mạc
- Rò rỉ mạch gai thị → Phù gai thị, viêm thần kinh thị, bệnh thần kinh thị thiếu máu cục bộ

Phân Loại Bất Thường Hình Thái Mạch Máu

Các bất thường hình thái mạch máu sau đây được quan sát:

Phình mạch: Phình động mạch võng mạc, phình mao mạch (bệnh võng mạc đái tháo đường, tắc tĩnh mạch võng mạc, giãn mao mạch hoàng điểm type 1, bệnh võng mạc tăng huyết áp)
Giãn mao mạch: Bệnh Coats, RVO, Bệnh võng mạc tiểu đường
Tân mạch võng mạc: Bệnh võng mạc tiểu đường, RVO, Bệnh Eales, Bệnh Behçet, ROP
Tân mạch hắc mạc (CNV): AMD, Cận thị bệnh lý, Vân mạch sắc tố, U hắc mạc

Giới hạn của FA

Các mạch máu hắc mạc khó đánh giá vì bị che khuất bởi biểu mô sắc tố võng mạc (RPE). Để đánh giá MNV type 1 (tân mạch hắc mạc) có rò rỉ fluorescein, chụp mạch ICG (ICGA) được sử dụng bổ sung.

6. Hình ảnh FA trong các bệnh chính

Bệnh võng mạc tiểu đường (DR)

Các dấu hiệu chính là vi phình mạch, vùng không tưới máu (NPA) và tân mạch. FA giúp phân biệt kiểu rò rỉ phù hoàng điểm (khu trú/khuếch tán/dạng nang) và xác định vùng laser điều trị ³⁾. Ở thì muộn, quan sát thấy rò rỉ rõ rệt từ tân mạch. Với FA góc rộng siêu rộng, độ chính xác đánh giá NPA ngoại vi tăng lên.

Thoái hóa hoàng điểm tuổi già (AMD)

Cần thiết để đánh giá hoạt tính của CNV. CNV cổ điển (type 2) cho thấy tăng huỳnh quang rõ ràng từ sớm và rò rỉ ở thì muộn. CNV ẩn (type 1) nằm dưới RPE và xuất hiện dưới dạng tăng huỳnh quang dạng chấm hoặc bong biểu mô sắc tố mạch sợi (fibrovascular PED) ở thì muộn. Teo địa lý xuất hiện dưới dạng khuyết cửa sổ (window defect).

Tắc tĩnh mạch võng mạc (CRVO/BRVO)

Được sử dụng để đánh giá chậm đầy, giãn và ngoằn ngoèo tĩnh mạch, vùng không tưới máu mao mạch và tuần hoàn bàng hệ. NPA lớn hơn 10 diện tích đĩa thị được coi là type thiếu máu cục bộ và là chỉ số nguy cơ glôcôm tân mạch. Cũng quan trọng để hiểu kiểu rò rỉ phù hoàng điểm.

Bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch (CSC)

Quan sát thấy các điểm rò rỉ đặc trưng ở mức RPE, dạng inkblot (vết mực) hoặc smokestack (khói bốc lên). Nhiều điểm rò rỉ gợi ý CSC mạn tính. FA và ICGA được sử dụng kết hợp để xác định vùng điều trị quang động (PDT).

Viêm màng bồ đào

Trong bệnh Harada, có hiện tượng tăng huỳnh quang dạng chấm do rò rờ màng mạch nhiều ổ và ứ đọng sắc tố tại vùng bong võng mạc thanh dịch. Trong bệnh Behçet, có hiện tượng bắt màu thành mạch do viêm mạch võng mạc và NPA. Trong bệnh Eales, đặc trưng là NPA ngoại vi và tân mạch.

7. Tác dụng phụ và Chống chỉ định

Tần suất tác dụng phụ

Dữ liệu từ Tiêu chuẩn thực hiện chụp mạch đáy mắt (Bản sửa đổi) của Hội Nhãn khoa Nhật Bản được trình bày ⁴⁾.

Các tác dụng phụ xuất hiện với tần suất sau đây tùy theo mức độ nghiêm trọng.

Mức độ nghiêm trọng	Tỷ lệ xuất hiện
Tất cả tác dụng phụ	1,1–11,2%
Nhẹ	1,4–8,1%
Trung bình	0,2–1,5%
Nặng	0,005–0,48%
Tử vong	0,0005% đến 0,002%

Chi tiết từng tác dụng phụ

Nhẹ (thường tự khỏi)

Buồn nôn: Thường gặp nhất, xảy ra ở 3-15%³⁾. Dễ bị kích thích bởi tiêm tĩnh mạch nhanh
Nôn: Khoảng 7%
Vàng da và ngứa: Vàng da kéo dài 2-3 giờ, nước tiểu vàng kéo dài 1-2 ngày
Đau cục bộ và cảm giác nóng: Triệu chứng tạm thời tại chỗ tiêm

Trung bình

Mề đay: Khoảng 0,5%³⁾
Viêm tĩnh mạch huyết khối: Có thể gây hoại tử cục bộ nếu thoát mạch
Sốt và ngất: Hiếm gặp

Nặng (rất hiếm)

Sốc phản vệ: Qua trung gian IgE hoặc phức hợp miễn dịch⁴⁾
Co thắt phế quản và ngừng tim: Rất hiếm
Tử vong: 1:200.000 đến 1:221.781³⁾

Tiêu chuẩn chẩn đoán và xử trí sốc phản vệ

Chẩn đoán sốc phản vệ được đưa ra nếu đáp ứng một trong ba tiêu chuẩn sau⁴⁾.

Triệu chứng da/niêm mạc (mày đay, đỏ bừng, phù nề) kèm theo triệu chứng hô hấp hoặc tuần hoàn khởi phát nhanh
Triệu chứng tuần hoàn (tụt huyết áp, rối loạn ý thức) khởi phát nhanh sau khi tiếp xúc với dị nguyên
Hai hoặc nhiều hơn các triệu chứng sau (da/niêm mạc + hô hấp/tiêu hóa/tuần hoàn) khởi phát nhanh sau khi tiếp xúc với dị nguyên đã biết

Sơ đồ xử trí sốc phản vệ:

Ngay lập tức ngừng tiêm thuốc cản quang và đặt bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa
Tiêm bắp adrenalin (epinephrin) 0,01 mg/kg (người lớn 0,3-0,5 mg) vào mặt ngoài đùi
Thiết lập đường truyền tĩnh mạch và bắt đầu truyền dịch Ringer lactat hoặc dung dịch khác
Dùng thuốc kháng histamin H1 và H2
Dùng corticosteroid (ví dụ hydrocortison 100-500 mg tiêm tĩnh mạch)
Trong trường hợp kháng trị, sử dụng glucagon (ở bệnh nhân dùng thuốc chẹn beta)
Chuẩn bị vận chuyển cấp cứu

Sau khi điều trị thành công, có khả năng xảy ra sốc phản vệ hai pha (tái phát trong vòng 6-8 giờ sau khi triệu chứng biến mất), do đó cần theo dõi ít nhất 8 giờ và khuyến cáo nhập viện theo dõi 24 giờ⁴⁾.

Phân biệt giữa phản xạ thần kinh phế vị và sốc phản vệ: Phản xạ thần kinh phế vị biểu hiện bằng nhịp tim chậm, hạ huyết áp, xanh xao, vã mồ hôi lạnh, nhưng không kèm theo các biểu hiện da (nổi mề đay, đỏ bừng), do đó có thể phân biệt với sốc phản vệ. Điều trị hiệu quả cho phản xạ thần kinh phế vị bao gồm giữ bệnh nhân nằm, nâng cao chi dưới và truyền dịch⁴⁾.

Chống chỉ định và Lưu ý

Phụ nữ có thai: Fluorescein qua được nhau thai, do đó chống chỉ định chung. Cân nhắc OCTA thay thế²⁾
Phụ nữ cho con bú: Fluorescein được phát hiện trong sữa mẹ trong 72 giờ, do đó nên tránh thực hiện³⁾
Suy thận nặng: Do bài tiết qua thận, cần giảm liều (dưới một nửa liều thông thường)⁴⁾

Bệnh nhân dùng thuốc chẹn beta hoặc chẹn alpha có nguy cơ tác dụng phụ tăng cao. Cần xác nhận trước khi kiểm tra⁴⁾.
Nếu thuốc thoát ra ngoài mạch máu, có thể dẫn đến hoại tử mô tại chỗ. Việc cố định kim luồn và kiểm tra trong khi tiêm là rất quan trọng.
Xét nghiệm phản ứng da có giá trị hạn chế; ngay cả khi âm tính cũng không thể loại trừ hoàn toàn các tác dụng phụ nghiêm trọng⁴⁾.
Cần có sẵn thuốc cấp cứu (epinephrine tiêm bắp, corticosteroid, kháng histamin) và dụng cụ, đồng thời người thực hiện phải nắm rõ quy trình xử trí.
Sau khi kiểm tra, cần đo huyết áp và chú ý đến tác dụng phụ kéo dài⁴⁾.

Q Nước tiểu vàng sau chụp mạch fluorescein có bình thường không?

Đây là phản ứng bình thường do fluorescein được bài tiết qua thận, không cần lo lắng. Da vàng sẽ biến mất trong 2-3 giờ, nước tiểu vàng sẽ trở lại bình thường vào ngày hôm sau.

Q Tôi có thể thực hiện xét nghiệm này khi mang thai hoặc cho con bú không?

Fluorescein qua được nhau thai và được phát hiện trong sữa mẹ trong 72 giờ, do đó thường tránh thực hiện ở phụ nữ mang thai và cho con bú²⁾³⁾. Nếu cần thông tin về mạch máu võng mạc, chụp mạch OCT không xâm lấn (OCTA) được khuyến cáo thay thế²⁾.

8. So sánh với ICGA và OCTA

Đặc tính dược lý của Fluorescein Natri

Fluorescein natri là một chất nhuộm màu vàng đỏ, tan trong nước, có trọng lượng phân tử 376 Da. Khi được chiếu xạ với bước sóng kích thích 465–490 nm (488 nm trên SLO), nó phát ra huỳnh quang màu vàng lục ở bước sóng 520–530 nm. Sau khi tiêm tĩnh mạch, khoảng 70–80% liên kết với protein huyết tương (chủ yếu là albumin), và khoảng 20–30% ở dạng tự do và phát huỳnh quang. Được bài tiết qua thận (mất đi trong 1–2 ngày), chuyển hóa qua gan rất ít.

So sánh FA và Chụp mạch ICG (ICGA)

Chụp mạch xanh indocyanine (ICG) được sử dụng bổ sung cho FA. Đặc điểm của cả hai được trình bày dưới đây.

Mục	FA	Chụp mạch ICG
Trọng lượng phân tử	376 Da	775 Da
Tỷ lệ liên kết protein	Khoảng 70–80%	Khoảng 98%
Mục tiêu quan sát chính	Mạch máu võng mạc	Mạch máu hắc mạc
Bước sóng kích thích	465–490 nm	Khoảng 805 nm
Bước sóng huỳnh quang	520–530 nm	Khoảng 835 nm (cận hồng ngoại)
Đường bài tiết	Thận	Gan

Vì ICG có tỷ lệ liên kết protein 98%, nó hầu như không rò rỉ ra ngoài mạch màng mạch, do đó phù hợp để đánh giá lưu lượng máu màng mạch. Trong đánh giá bệnh mạch màng mạch dạng polyp (PCV), u máu màng mạch và MNV loại 1, ICGA bổ sung cho FA.

So sánh giữa FA và Chụp mạch OCT (OCTA)

OCTA là xét nghiệm không xâm lấn, phân tích thông tin pha của OCT và hình ảnh hóa chuyển động của hồng cầu. Không cần sử dụng chất tương phản, và có thể tách các đám rối mạch máu võng mạc thành ba lớp ở cấp độ mao mạch ³⁾. Nó đã cho thấy tính hữu ích như một thay thế cho FA trong đánh giá mạch máu võng mạc khi mang thai ²⁾.

Mục	FA	OCTA
Chất cản quang	Cần thiết	Không cần thiết
Xâm lấn	Chọc tĩnh mạch và tác dụng phụ	Không xâm lấn
Thông tin động	Có thể đánh giá rò rỉ và chậm làm đầy	Không thể đánh giá (chỉ cấu trúc)
Độ phân giải chiều sâu	Chỉ hình ảnh hai chiều	Có thể phân tích lớp
Phạm vi chụp	Góc rộng (lên đến 200°)	Hạn chế (3-12 mm)
Đánh giá vùng ngoại vi	Dễ dàng	Khó khăn

Vì OCTA không thể phát hiện sự rò rỉ fluorescein ra ngoài mạch máu, FA vẫn không thể thiếu để đánh giá hoạt động của phù hoàng điểm, xác định hoạt động của CNV (có hay không có rò rỉ) và đánh giá viêm thành mạch trong viêm mạch võng mạc. Sử dụng bổ sung cả hai phương pháp cho phép đánh giá đáy mắt chính xác hơn.

So sánh thiết bị chụp ảnh

Góc nhìn và đặc điểm quan sát được khác nhau tùy thuộc vào thiết bị chụp ảnh được sử dụng.

Thiết bị	Góc nhìn	Đặc điểm chính
Máy ảnh đáy mắt	55°	Tiêu chuẩn và phổ biến rộng rãi
SLO/HRA	30–102°	Độ tương phản cao và đồng tiêu
Optos	200°	Chụp toàn bộ vùng ngoại vi siêu rộng một lần

Thiết bị chụp ảnh siêu rộng (Optos) có thể chụp được vùng ngoại vi trong một lần chụp, hữu ích trong đánh giá các tổn thương ngoại vi ở bệnh võng mạc tiểu đường và các bệnh thoái hóa võng mạc.

Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai

Ứng dụng các mô hình rò rỉ huỳnh quang trong dự đoán điều trị

Trong phù hoàng điểm dạng nang sau hoại tử võng mạc cấp, mô hình rò rỉ hình cánh hoa trên FA được đề xuất có thể là dấu ấn sinh học dự đoán đáp ứng điều trị¹⁾. Trong tương lai, các nghiên cứu đang tiến hành để định lượng động học FA và sử dụng nó trong dự đoán hiệu quả của liệu pháp kháng VEGF và liệu pháp quang động.

Mở rộng ứng dụng cho trẻ em và các nhóm đặc biệt

Với sự ra đời của RetCam3, việc thực hiện FA ở trẻ em đã trở nên khả thi. Dự kiến ứng dụng trong đánh giá mạch máu của bệnh võng mạc trẻ sinh non và các bệnh võng mạc nhi khoa.

Phổ biến FA siêu rộng

Với Optos, thời gian chụp ảnh các tổn thương ngoại vi trong FA siêu rộng 200° đã được rút ngắn đáng kể. Tính hữu ích đã được chứng minh trong đánh giá các vùng không tưới máu mao mạch ngoại vi ở bệnh võng mạc tiểu đường và đánh giá rộng các bệnh mạch máu võng mạc bẩm sinh (như FEVR).

Q Nếu có OCT angiography thì có cần chụp mạch huỳnh quang không?

OCTA có thể hình ảnh hóa cấu trúc mao mạch một cách không xâm lấn và chi tiết, nhưng không thể phát hiện sự rò rỉ fluorescein ra ngoài mạch máu. Chụp mạch huỳnh quang (FA) cần thiết để đánh giá hoạt động của phù hoàng điểm và xác nhận rò rỉ CNV, cả hai bổ sung thông tin cho nhau ³⁾.

9. Tài liệu tham khảo

Rana V, Markan A, Arora A, et al. Cystoid Macular Edema Secondary to Acute Retinal Necrosis: The Role of Fundus Fluorescein Angiography in Guiding Treatment. Cureus. 2025;17(11):e96108.
Jurgens L, Yaici R, Schnitzler CM, et al. Retinal vascular occlusion in pregnancy: three case reports and a review of the literature. J Med Case Rep. 2022;16:167.
Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, et al. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2020;127(2):P66-P145.
日本眼科学会. 眼底血管造影実施基準（改訂版）. 日眼会誌. 2011;115(12):1101-1108.