Phù hoàng điểm dạng nang (Cystoid Macular Edema; CME) là tình trạng dịch rò rỉ từ các mao mạch ở vùng hoàng điểm (xung quanh hố trung tâm) do phá vỡ hàng rào máu-võng mạc (blood-retinal barrier; BRB), dẫn đến tích tụ dịch dạng nang ở lớp đám rối ngoài và lớp hạt trong. Thành nang được cấu tạo bởi tế bào Müller và các sợi trục thần kinh, dịch tích tụ dọc theo lớp sợi Henle, tạo thành hình dạng cánh hoa đặc trưng.
CME là một trong những nguyên nhân chính gây suy giảm thị lực trung tâm ở các nước phát triển, và có thể do nhiều bệnh về mắt, bệnh toàn thân và thuốc gây ra. Có ba cơ chế cơ bản của CME: ① tiết dịch (rò rỉ mạch máu do phá vỡ BRB), ② thoái hóa (tích tụ dịch nội bào do tổn thương tế bào Müller), và ③ kéo (biến dạng cơ học do kéo dịch kính-hoàng điểm hoặc màng trước võng mạc). 3)
Vị trí phân lớp của dịch trên OCT là manh mối để ước lượng nguyên nhân. Khu trú ở lớp hạt trong gợi ý cơ chế thoái hóa; khu trú ở lớp hạt ngoài gợi ý phù tế bào Müller cấp tính hoặc cơ chế kéo; phân bố ở cả hai lớp gợi ý cơ chế tiết dịch. 3)
Hầu hết các trường hợp tự khỏi trong vòng 3-4 tháng. Tuy nhiên, nếu trở thành mãn tính (hơn 6-9 tháng), có thể gây tổn thương vĩnh viễn cho các tế bào cảm quang. Việc xác định nguyên nhân và can thiệp điều trị thích hợp là rất quan trọng. Để biết chi tiết, hãy tham khảo phần “Phương pháp điều trị tiêu chuẩn”.
Mức độ rò rỉ trên chụp mạch huỳnh quang (FA) không nhất thiết tương quan với mức độ giảm thị lực.
Mất phản xạ trung tâm trên sinh hiển vi đèn khe là dấu hiệu sớm quan trọng. Độ dày trung tâm ≥300 μm được coi là phù có ý nghĩa lâm sàng. Ánh sáng xanh lục (ánh sáng không đỏ) làm nổi bật đường viền của các nang.
Trên đáy mắt, các nang hình cánh hoa hình thành xung quanh trung tâm, thường được quan sát dưới dạng tổ ong. Trong trường hợp nặng, sự hợp nhất các nang tạo thành nang lớn.
Các nguyên nhân chính của CME được sắp xếp theo từ viết tắt “DEPRIVENS”: Diabetes (bệnh võng mạc tiểu đường), Epinephrine (epinephrine), Pars planitis (viêm màng bồ đào trung gian), Retinitis pigmentosa (viêm võng mạc sắc tố), Irvine-Gass syndrome (hội chứng sau phẫu thuật đục thủy tinh thể), Vein occlusion (tắc tĩnh mạch), Nicotinic acid (axit nicotinic), External beam radiation (xạ trị), Surgery (phẫu thuật).
CME sau phẫu thuật đục thủy tinh thể là phổ biến nhất. Xảy ra ở tới 20% mắt có IOL, nhưng giảm thị lực chỉ xảy ra ở 1-20%. Vỡ bao sau là yếu tố nguy cơ cao. Khởi phát thường 6-10 tuần sau phẫu thuật, và 95% tự thoái lui trong vòng 6 tháng. Tỷ lệ mắc CME sau phẫu thuật lỗ hoàng điểm dưới 10%. 14)
Các báo cáo về các thuốc sau đã được tích lũy.
| Thuốc | Chỉ định | Đặc điểm |
|---|---|---|
| Latanoprost | Glôcôm | Xảy ra ngay cả ở mắt còn thể thủy tinh. Báo cáo đầu tiên sau 22 năm sử dụng1) |
| Fingolimod | Đa xơ cứng | 0,5 mg: ME 0,4%. Phẫu thuật đục thủy tinh thể là yếu tố kích hoạt8) |
| Siponimod | Đa xơ cứng | Trong thử nghiệm EXPAND: CME 2%. Xuất hiện trong 1 tuần sau khi bắt đầu4) |
| Nab-paclitaxel | Ung thư vú | Không rò rỉ trên FA (độc tế bào Müller)2) |
| Ibrutinib | Bệnh bạch cầu lymphocytic mạn tính | Độ dày võng mạc trung tâm 600 μm. Thoái lui 6 tháng sau khi ngừng7) |
| Pentosan polysulfat (PPS) | Viêm bàng quang kẽ | Xuất hiện ngay cả 10 năm sau khi ngừng. Kèm theo 17% trường hợp bệnh hoàng điểm10) |
Thuốc liên quan đến prostaglandin (PGA) làm tổn thương hàng rào máu-thủy dịch và gây ra CME. Trong tổng quan của Warwar và cộng sự về latanoprost, 2,1% trong số 94 bệnh nhân phát triển CME, và trong tổng quan của Hu và cộng sự, 47 trong số 48 mắt là mắt giả thể thủy tinh hoặc không có thể thủy tinh. 1) CME ở mắt còn thể thủy tinh hiếm gặp, nhưng đã có báo cáo trường hợp sau khi sử dụng lâu dài 22 năm. 1)
Mạch máu
Bệnh võng mạc tiểu đường: Nguyên nhân thường gặp nhất. Có sự tham gia của yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF).
Tắc tĩnh mạch võng mạc: Cả tắc nhánh và tắc trung tâm đều thường gặp.
Tắc động mạch (CRAO): Giai đoạn cấp khu trú ở lớp hạt nhân ngoài, giai đoạn mạn ở lớp hạt nhân trong. 3)
Viêm
Viêm màng bồ đào: IRU làm tăng nguy cơ CME lên 20 lần. 5)
Viêm sau phẫu thuật: Sau phẫu thuật đục thủy tinh thể, glaucoma, cắt dịch kính.
Biến chứng thiết bị: Uốn cong Hydrus → Viêm mống mắt → CME. 9)
Do thuốc
Thuốc nhỏ mắt PGA: Có thể xảy ra ngay cả ở mắt còn thể thủy tinh. 1)
Thuốc điều hòa thụ thể S1P: Fingolimod, Siponimod. 4, 8)
Thuốc chống ung thư: Nhóm taxan, thuốc ức chế BTK, PPS. 2, 7, 10)
Sau phẫu thuật / Co kéo
Hội chứng Irvine-Gass: Lên đến 20% ca đặt IOL.
Co kéo dịch kính-võng mạc (VMT): CME do co kéo.
Màng trước võng mạc (ERM): CME do biến dạng cơ học.
CME (Hội chứng Irvine-Gass) xảy ra ở tới 20% mắt có IOL, nhưng giảm thị lực thực tế xảy ra ở 1-20%. Nguy cơ tăng nếu có vỡ bao sau. 95% trường hợp tự thoái lui trong vòng 6 tháng sau phẫu thuật, nhưng khuyến cáo dùng NSAID dự phòng cho các trường hợp nguy cơ cao. 12)
Đã có báo cáo với fingolimod, siponimod (thuốc điều trị đa xơ cứng), nab-paclitaxel (thuốc chống ung thư), ibrutinib (thuốc điều trị ung thư máu) và pentosan polysulfat (thuốc điều trị viêm bàng quang kẽ). Ngừng thuốc gây bệnh là phương pháp điều trị hiệu quả nhất; xem phần “Phương pháp điều trị tiêu chuẩn” để biết chi tiết.
Một số xét nghiệm hình ảnh được sử dụng để chẩn đoán CME. Dưới đây là các phương pháp chính:
| Phương pháp xét nghiệm | Đặc điểm | Ứng dụng chính |
|---|---|---|
| OCT | Không xâm lấn, đánh giá định lượng | Chẩn đoán xác định và đánh giá đáp ứng điều trị |
| Chụp mạch huỳnh quang (FA) | Sử dụng chất tương phản | Xác nhận kiểu rò rỉ |
| Tự huỳnh quang đáy mắt (FAF) | Không xâm lấn | Đánh giá rối loạn RPE |
Phương pháp xét nghiệm quan trọng nhất. Có thể đánh giá định lượng vị trí, phân bố và độ dày võng mạc của các nang, rất cần thiết cho việc theo dõi hiệu quả điều trị theo thời gian. Có 3 loại hình ảnh OCT cơ bản của CME: ① phù võng mạc (lan tỏa), ② phù dạng nang (hình thành nang), ③ bong võng mạc thanh dịch.
Định vị theo lớp hữu ích để ước tính nguyên nhân; khu trú ở lớp hạt trong gợi ý cơ chế thoái hóa, trong khi khu trú ở lớp hạt ngoài gợi ý phù tế bào Müller cấp tính. 3) OCT en face hữu ích để hình dung mô hình phân bố CME. 3)
Trong một tổng quan hệ thống về các dấu ấn sinh học OCT cho đáp ứng điều trị, đã chỉ ra như sau: 13)
Dịch dưới võng mạc cải thiện ở 67% trường hợp, nang trong võng mạc cải thiện ở 76%, trong khi rối loạn vùng ellipsoid (EZ) không thay đổi hoặc xấu đi ở 64%, rối loạn màng giới hạn ngoài (ELM) không thay đổi hoặc xấu đi ở 67%, các ổ tăng phản xạ không thay đổi hoặc xấu đi ở 63%, và rối loạn tổ chức các lớp trong võng mạc (DRIL) không thay đổi hoặc xấu đi ở 50%. 13)
Sự hiện diện của rối loạn EZ và ELM là dấu ấn sinh học tiên lượng xấu cho thấy phục hồi chức năng thị giác kém sau điều trị. 13)
Ở thì muộn (10-20 phút), sự rò rỉ hình cánh hoa dọc theo lớp sợi Henle là đặc trưng. Tuy nhiên, trong CME do thuốc chống ung thư nhóm taxan gây ra, thường không thấy rò rỉ trên FA (do cơ chế thoái hóa), và không thể loại trừ CME ngay cả khi FA âm tính. 2)
Trong bệnh lý hoàng điểm liên quan đến pentosan polysulfate (PPS), có một mô hình FAF bất thường đặc trưng, thường bị chẩn đoán nhầm là AMD. 10) Hữu ích hơn trong việc đánh giá rối loạn RPE hơn là bản thân CME.
Có thể đánh giá định lượng vị trí, phân bố, kích thước nang và độ dày võng mạc, rất cần thiết để xác định hiệu quả điều trị theo thời gian. Định vị theo lớp (lớp hạt trong hay ngoài) cung cấp manh mối để ước tính nguyên nhân. Rối loạn EZ và ELM được đánh giá như các dấu ấn sinh học ảnh hưởng đến tiên lượng thị giác. 13)
Điều trị được lựa chọn theo bệnh nguyên nhân và tình trạng. Trong CME do thuốc, ngừng thuốc gây bệnh là lựa chọn đầu tiên.
Ketorolac 0,5%, nepafenac 0,1%, bromfenac 0,07% và các loại khác được sử dụng. Bằng cách ức chế cyclooxygenase (COX), sản xuất prostaglandin bị ức chế và hàng rào máu-võng mạc (BRB) được ổn định.
Khuyến cáo sử dụng NSAID dự phòng chu phẫu cho mắt nguy cơ cao (ví dụ: vỡ bao sau, một mắt, tiểu đường). Bắt đầu trước phẫu thuật và tiếp tục ngay sau phẫu thuật giúp phục hồi thị lực nhanh hơn. 12)
Trong các trường hợp CME do uốn cong Hydrus Microstent, đã có báo cáo về sự thoái lui hoàn toàn với thuốc nhỏ mắt ketorolac + prednisolone trong 2 tháng (thị lực 20/60 lên 20/25). 9)
Corticosteroid được cho là kích thích tín hiệu adenosine trong tế bào Müller để giảm sản xuất VEGF. Trong CME liên quan đến IRU khi chống chỉ định corticosteroid do hoại tử chỏm xương đùi, tocilizumab có thể thay thế (sẽ thảo luận sau).
Điều trị chính cho phù hoàng điểm do đái tháo đường và CME liên quan đến RVO. Sử dụng bevacizumab 1,25 mg/0,05 mL, ranibizumab 0,5 mg, aflibercept 2 mg, v.v.
Đã báo cáo trường hợp CME liên quan đến PPS thoái lui hoàn toàn sau hai lần tiêm bevacizumab 1,25 mg/0,05 mL. Trường hợp không đáp ứng với thuốc nhỏ NSAID và corticosteroid này đã có kết quả tốt. 10)
Trong trường hợp ứ tĩnh mạch hai mắt và CME kèm tăng homocysteine máu, cải thiện sau hai lần tiêm kháng VEGF. 6)
Tăng cường chức năng bơm của RPE và thúc đẩy hấp thu dịch dưới võng mạc. Dùng dưới dạng thuốc nhỏ mắt (dorzolamide, brinzolamide) hoặc uống (acetazolamide). Trong CME do latanoprost, đã báo cáo thoái lui trong vòng 1 tháng sau khi chuyển từ latanoprost sang dorzolamide (CMT 319→218 μm, 326→227 μm). 1)
Trong CME do thuốc, ngừng thuốc nguyên nhân là điều trị hiệu quả nhất.
Trong CME do co kéo kèm VMT, cắt dịch kính cải thiện CME ở 80-92% trường hợp. Ocriplasmin (thuốc bong dịch kính bằng enzyme) trong thử nghiệm pha 2 và 3 cho thấy giải phóng VMT trong vòng 1 tháng ở 58% trường hợp.
Tùy theo nguyên nhân, các lựa chọn bao gồm: thuốc nhỏ NSAID, steroid (dưới bao Tenon/tiêm nội nhãn), kháng VEGF nội nhãn, thuốc ức chế carbonic anhydrase, và cắt dịch kính. Trong CME do thuốc, ngừng thuốc gây bệnh là điều trị đầu tay hiệu quả nhất. Xem phần “Điều trị tiêu chuẩn” để biết chi tiết điều trị.
BRB bao gồm hai lớp. BRB bên trong (các điểm nối chặt giữa các tế bào nội mô mạch máu võng mạc) và BRB bên ngoài (các điểm nối chặt giữa các tế bào biểu mô sắc tố võng mạc) duy trì cân bằng nội môi nước của võng mạc. Khi các điểm nối chặt bị suy yếu do viêm, thiếu máu cục bộ hoặc chất độc, protein huyết thanh và lipid rò rỉ ra ngoài, gây tăng áp lực thẩm thấu. 11)
Tế bào Müller ngăn ngừa sự tích tụ dịch trong điều kiện bình thường thông qua cơ chế thoát nước sử dụng các kênh aquaporin-4 và Kir4.1. Khi sự phá vỡ BRB trở nên nghiêm trọng, cơ chế thoát nước bù trừ này bị bão hòa và CME biểu hiện rõ. 11)
Xuất tiết
Phá vỡ BRB: Suy yếu các điểm nối chặt của nội mô mạch máu và RPE.
Thành phần dịch: Rò rỉ protein huyết thanh và lipid. Chụp mạch huỳnh quang (FA) cho thấy rò rỉ hình cánh hoa.
Bệnh đại diện: Bệnh võng mạc tiểu đường, RVO, viêm màng bồ đào. 11)
Thoái hóa
Kéo
Thuốc điều biến thụ thể S1P (fingolimod, siponimod): Ức chế điều hòa cadherin nội mô mạch máu, làm tăng tính thấm mạch máu và phá hủy hàng rào máu-võng mạc. 4) Trong thử nghiệm EXPAND, CME xảy ra ở 2% nhóm siponimod (so với <1% giả dược). 4)
Ibrutinib (thuốc ức chế BTK): Do khả năng vượt qua hàng rào máu não, được cho là cũng có thể phá hủy hàng rào máu-võng mạc. Trong thử nghiệm giai đoạn 3, 10% nhóm ibrutinib báo cáo nhìn mờ (so với 3% nhóm ofatumumab). 7)
Giai đoạn cấp của tắc động mạch trung tâm võng mạc: Thiếu máu cục bộ phá vỡ cân bằng ion ngoại bào, dẫn đến dòng ion ồ ạt vào tế bào Müller. Kết quả là biểu hiện aquaporin-4 và kênh Kir4.1 tăng lên, gây phù tế bào Müller (khu trú ở lớp hạt ngoài). 3)
Đã có báo cáo về trường hợp CME thứ phát sau viêm màng bồ đào phục hồi miễn dịch (IRU) đáp ứng với tocilizumab.
Nguyen và cộng sự (2024) báo cáo một phụ nữ 17 tuổi bị CME sau điều trị bệnh bạch cầu lymphoblastic cấp tính tế bào T, viêm võng mạc CMV và IRU (chống chỉ định corticosteroid toàn thân do hoại tử chỏm xương đùi) được điều trị bằng tocilizumab 8 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi tháng một lần trong 2 chu kỳ. Sau 2 chu kỳ, CME cải thiện rõ rệt. 5)
Thử nghiệm STOP-UVEITIS cho thấy tocilizumab cải thiện CME, do đó được kỳ vọng là liệu pháp thay thế trong các trường hợp chống chỉ định corticosteroid. Những phát hiện này cho thấy IL-6 liên quan trực tiếp đến cơ chế bệnh sinh của CME. 5)
Bệnh hoàng điểm liên quan đến PPS là một khái niệm bệnh tương đối mới, lần đầu tiên được công nhận vào năm 2018. Tổn thương có thể tiến triển và CME có thể xảy ra ngay cả sau hơn 10 năm ngừng PPS, cho thấy tầm quan trọng của việc theo dõi lâu dài. 10)
Szelog và cộng sự (2023) báo cáo một phụ nữ 57 tuổi bị CME 10 năm sau khi ngừng sử dụng PPS trong 3 năm. Ban đầu bị chẩn đoán nhầm là AMD, thuốc nhỏ NSAID và steroid không hiệu quả, nhưng hai lần tiêm bevacizumab 1,25 mg/0,05 mL đã giúp hồi phục hoàn toàn. Sau 5 tháng, mắt còn lại cũng phát triển CME. 10)
17% bệnh hoàng điểm liên quan đến PPS có kèm CME, và sử dụng tích lũy trên 500 g gây ra bệnh hoàng điểm ở hơn 10% trường hợp. 10)
Một nghiên cứu đánh giá một cách có hệ thống khả năng đáp ứng điều trị dựa trên kết quả OCT cho thấy các dấu ấn sinh học sau đây hữu ích trong dự đoán tiên lượng. 13)
Trong một tổng quan hệ thống đăng trên Survey of Ophthalmology năm 2025, nang trong võng mạc (cải thiện 76%) và dịch dưới võng mạc (cải thiện 67%) cho thấy đáp ứng điều trị cao, trong khi rối loạn EZ (không đổi/xấu đi 64%), rối loạn ELM (không đổi/xấu đi 67%), ổ tăng phản xạ (không đổi/xấu đi 63%) và DRIL (không đổi/xấu đi 50%) gợi ý tiên lượng xấu. 13)
Xu hướng đưa sự hiện diện hay vắng mặt của rối loạn EZ và ELM vào quyết định kế hoạch điều trị đang gia tăng.
Phân tích mô hình phân bố CME bằng En face OCT đang xác định các đặc điểm hình ảnh hữu ích để phân biệt các bệnh nguyên nhân. 3) Đặc biệt, sự khác biệt về phân bố lớp trong giai đoạn cấp và mạn tính của CME kèm tắc động mạch trung tâm võng mạc (CRAO) đang được chú ý như một phương tiện ước tính nguyên nhân không xâm lấn.
