囊樣黃斑水腫

一目了然的要點

1. 什麼是囊樣黃斑水腫？

囊樣黃斑水腫（Cystoid Macular Edema; CME）是由於血-視網膜屏障（BRB）破壞，黃斑部（中心凹周圍）毛細血管滲漏液體，在外叢狀層和內顆粒層形成囊樣液體蓄積的病變。囊壁由Müller細胞和神經軸索纖維構成，液體沿Henle纖維層蓄積形成特徵性的花瓣狀圖案。

它是已開發國家中心視力障礙的主要原因之一，可由多種眼病、全身疾病和藥物引起。CME的病理機制包括三種基本類型：①滲出性（BRB破壞導致血管滲漏）、②變性性（Müller細胞功能障礙導致細胞內液體積聚）、③牽引性（玻璃體黃斑牽引或視網膜前膜引起的機械變形）。³⁾

OCT上液體的分層定位有助於推斷病因。侷限於內顆粒層提示變性機制，侷限於外顆粒層提示急性Müller細胞水腫或牽引性，累及兩層則提示滲出性。³⁾

Q 囊樣黃斑水腫會自行消退嗎？

多數病例在3～4個月內自行消退。但如果慢性化（持續6～9個月以上），可能導致光感受器永久性損傷。明確病因並進行適當治療介入很重要，詳情請參閱「標準治療方法」一節。

2. 主要症狀與臨床所見

自覺症狀

視力下降：早期常無自覺症狀。隨著水腫擴大，視力下降變得明顯。
視物變形：由於Henle纖維層變形，直線看起來扭曲。
小視症：物體看起來變小。
中心暗點：中心凹水腫嚴重時，中心視野出現視物困難。
對比敏感度與色覺下降：常與視力下降同時出現。

螢光眼底血管攝影（FA）中的滲漏程度與視力下降程度不一定相關。

臨床所見

裂隙燈顯微鏡下中心凹反射消失是早期重要徵象。中心凹厚度≥300μm時被認為是臨床上有意義的水腫。綠色光（無赤光）照射可增強囊腫輪廓。

眼底檢查可見以中心凹為中心的花瓣狀囊腫排列，常呈蜂窩狀圖案。嚴重病例囊腫融合形成大囊腫。

3. 原因與風險因素

CME的主要原因可透過助記符「DEPRIVENS」整理：Diabetes（糖尿病視網膜病變）、Epinephrine（腎上腺素）、Pars planitis（中間葡萄膜炎）、Retinitis pigmentosa（視網膜色素變性）、Irvine-Gass症候群（白內障術後）、Vein occlusion（靜脈阻塞）、Nicotinic acid（菸鹼酸）、External beam radiation（體外放射治療）、Surgery（手術）。

術後CME（Irvine-Gass症候群）

白內障術後CME是最常見的術後CME。IOL植入眼中多達20%發生，但伴有視力下降的僅1-20%。後囊破裂是高風險因子。發病多在術後6-10週，95%在6個月內自行消退。黃斑裂孔術後CME發生率低於10%。¹⁴⁾

藥物性CME

以下藥物的相關報告已累積。

藥物	適應症	特點
拉坦前列素	青光眼	有晶體眼也可發生。使用22年後首次報告¹⁾
芬戈莫德	多發性硬化症	0.5mg時ME 0.4%。白內障手術為觸發因素⁸⁾
西波尼莫德	多發性硬化症	EXPAND試驗中CME 2%。開始後1週內發病⁴⁾
白蛋白結合型紫杉醇	乳癌	無FA滲漏（Müller細胞毒性）²⁾
伊布替尼	慢性淋巴細胞白血病	中心凹視網膜厚度600μm。停藥6個月後消退⁷⁾
戊聚糖多硫酸酯（PPS）	間質性膀胱炎	停藥10年後仍可發病。17%的黃斑病變合併此症¹⁰⁾

前列腺素相關藥物（PGA）會破壞血液-房水屏障而誘發CME。Warwar等人關於拉坦前列素的回顧中，94名患者中有2.1%發生CME；Hu等人的回顧中，48隻眼中47隻為假晶狀體眼或無晶狀體眼。¹⁾有晶狀體眼中發病罕見，但也有長期使用22年後發病的案例。¹⁾

其他原因

視網膜靜脈阻塞（RVO）：分支和中央靜脈阻塞均常合併CME。高同型半胱氨酸血症（超過正常值5~13 μmol/L的23.3 μmol/L）透過高凝血狀態增加RVO風險，並可直接破壞血-視網膜屏障（BRB）導致CME。⁶⁾
視網膜中央動脈阻塞（CRAO）：急性期可能出現侷限於外核層的CME，並在兩週內自行消退。慢性期出現侷限於內核層的退化性CME，無螢光素滲漏。³⁾
葡萄膜炎：免疫恢復性葡萄膜炎（IRU）使CME風險增加20倍。⁵⁾
青光眼裝置：有報告指出Hydrus Microstent彎曲→虹膜摩擦→急性虹膜睫狀體炎→CME的機制。⁹⁾

血管性

糖尿病視網膜病變：最常見原因。涉及血管內皮生長因子（VEGF）。

視網膜靜脈阻塞：分支和中央靜脈阻塞均常見。

動脈阻塞（CRAO）：急性期侷限於外核層，慢性期侷限於內核層。³⁾

炎症性

葡萄膜炎：IRU使CME風險增加20倍。⁵⁾

術後炎症：白內障、青光眼或玻璃體手術後。

裝置併發症：Hydrus彎曲→虹膜炎→CME。⁹⁾

藥物性

PGA眼藥水：即使在有水晶體眼也可能發生。¹⁾

S1P受體調節劑：芬戈莫德、西波尼莫德。^{4, 8)}

抗癌藥物：紫杉烷類、BTK抑制劑、PPS。^{2, 7, 10)}

術後/牽引性

Irvine-Gass症候群：最多20%的IOL植入眼。

玻璃體黃斑牽引（VMT）：牽引性CME。

視網膜前膜（ERM）：機械變形導致的CME。

Q 白內障手術後發生CME的機率是多少？

IOL植入眼中最多20%會發生CME（Irvine-Gass症候群），但實際導致視力下降的只有1-20%。後囊破裂時風險更高。95%在術後6個月內自行消退，但建議對高風險病例預防性使用NSAIDs。¹²⁾

Q 口服藥物會引起CME嗎？

芬戈莫德和西波尼莫德（多發性硬化症治療藥）、白蛋白結合型紫杉醇（抗癌藥）、伊布替尼（血液腫瘤治療藥）、戊聚糖多硫酸酯（間質性膀胱炎治療藥）等有報導。停用致病藥物是最有效的治療方法，詳情請參閱「標準治療方法」一節。

4. 診斷與檢查方法

Radomir Babovic; Ben Burton; Nimesha Alex; Lakshmi Harihar; Tihomir Dugandzija. Unraveling the Mystery of Taxol-Induced Cystoid Macular Oedema: Case Report and Literature Review. Rom J Ophthalmol. 2025 Jan-Mar; 69(1):3-9. Figure 5. PMCID: PMC12049643. License: CC BY.

右眼（A）和左眼（B）的SD-OCT水平掃描顯示，停用太平洋紫杉醇治療後，黃斑囊樣水腫完全消退

診斷CME需使用多種影像學檢查。以下為主要檢查方法。

檢查方法	特點	主要用途
OCT	非侵入性、定量評估	確診、治療效果判定
螢光眼底血管攝影（FA）	使用顯影劑	確認滲漏模式
眼底自體螢光（FAF）	非侵入性	評估RPE損傷

OCT（光學同調斷層掃描）

最重要的檢查方法。可以定量評估囊腫的位置、分佈和視網膜厚度，對於治療效果的縱向監測不可或缺。CME的基本OCT表現有三種類型：①視網膜腫脹（瀰漫性）、②囊樣水腫（囊腫形成）、③漿液性視網膜剝離。

分層定位有助於推斷病因：內顆粒層侷限提示退化性機轉，外顆粒層侷限提示急性Müller細胞水腫。³⁾En face OCT有助於可視化CME的分佈模式。³⁾

關於治療反應的OCT生物標誌物的系統性回顧顯示如下：¹³⁾

視網膜下液在67%的病例中改善，視網膜內囊腫在76%中改善，而EZ（橢圓體帶）損傷在64%中不變或惡化，ELM（外界膜）損傷在67%中不變或惡化，高反射灶在63%中不變或惡化，DRIL（視網膜內層紊亂）在50%中不變或惡化。¹³⁾

EZ和ELM損傷的存在是預後不良的生物標誌物，表明治療後視功能恢復不佳。¹³⁾

螢光眼底血管攝影（FA）

晚期（10-20分鐘）沿Henle纖維層的花瓣狀滲漏是特徵性的。然而，在紫杉烷類抗癌藥誘發的CME中，FA滲漏常不出現（由於退化性機轉），因此FA陰性也不能排除CME。²⁾

眼底自發螢光（FAF）

在戊聚糖多硫酸酯（PPS）相關黃斑病變中，觀察到特徵性的FAF異常模式，常被誤診為AMD。¹⁰⁾FAF對於評估RPE損傷比CME本身更有用。

Q OCT能告訴我們什麼？

可以定量評估囊腫的位置、分佈、大小和視網膜厚度，對於治療效果的縱向判斷不可或缺。分層定位（內顆粒層還是外顆粒層）為推斷病因提供線索。EZ和ELM損傷作為影響視功能預後的生物標誌物進行評估。¹³⁾

5. 標準治療方法

根據原發疾病和病理選擇治療。對於藥物性CME，停用致病藥物是首選治療。

NSAIDs眼藥水

使用酮咯酸0.5%、奈帕芬胺0.1%、溴芬酸0.07%等。通過抑制環氧化酶（COX），抑制前列腺素產生，穩定血-視網膜屏障（BRB）。

建議對術後高風險眼（如後囊破裂、單眼、糖尿病病例等）進行NSAIDs圍手術期預防性給藥。術前開始給藥並術後立即持續給藥可促進視力恢復。¹²⁾

在Hydrus Microstent彎曲導致的CME病例中，據報導使用酮咯酸+潑尼松龍滴眼液2個月後完全消退（視力20/60→20/25）。⁹⁾

類固醇

Tenon囊下曲安奈德注射：局部抗炎作用。通常需要多次給藥。
玻璃體內曲安奈德注射：更直接的藥物遞送。需注意眼壓升高和白內障進展。
全身類固醇：用於嚴重炎症性CME，但長期給藥時副作用管理很重要。

類固醇被認為通過刺激Müller細胞的腺苷信號來降低VEGF產生。在IRU相關CME中，當類固醇禁忌（如股骨頭壞死）時，托珠單抗可作為替代（後述）。

抗VEGF玻璃體內注射

糖尿病黃斑水腫和RVO相關CME的主要治療。使用貝伐珠單抗1.25 mg/0.05 mL、雷珠單抗0.5 mg、阿柏西普2 mg等。

據報導，兩次注射貝伐珠單抗1.25 mg/0.05 mL後，PPS相關CME完全消退。在該病例中，NSAIDs和類固醇滴眼液無效，但獲得了良好結局。¹⁰⁾

在伴有高同型半胱氨酸血症的雙側靜脈淤滯和CME病例中，兩次抗VEGF注射也獲得了改善。⁶⁾

碳酸酐酶抑制劑（CAI）

增強RPE泵功能並促進視網膜下液吸收。通過滴眼液（多佐胺、布林佐胺）或口服（乙醯唑胺）給藥。在拉坦前列素誘發的CME中，將拉坦前列素更換為多佐胺後一個月內消退（CMT 319→218 μm，326→227 μm）。¹⁾

停用致病藥物

在藥物性CME中，停用致病藥物是最有效的治療。

拉坦前列素：停藥或換藥後1個月內消退。¹⁾
芬戈莫德：因多發性硬化惡化風險，有時會繼續用藥等待自然消退。有報告稱13個月後自然消退。⁸⁾
西波尼莫德：停藥1週明顯改善，1個月完全消退。⁴⁾
白蛋白結合型紫杉醇：化療停藥2個月後改善。Tenon囊下曲安奈德無效。²⁾
伊布替尼：停藥6個月完全消退（視力6/15→6/12）。NSAIDs+類固醇眼藥水2年僅部分有效。⁷⁾
PPS：停藥後仍可能發生CME，甚至有10年後發病的病例。¹⁰⁾

玻璃體手術（PPV）

伴有VMT的牽引性CME，玻璃體切除術可使80-92%的CME改善。奧克纖溶酶（酶促玻璃體剝離劑）在2/3期試驗中顯示58%的患者在1個月內解除VMT。

Q CME的治療選擇有哪些？

根據病因，可選擇NSAIDs眼藥水、類固醇（Tenon囊下/玻璃體內注射）、抗VEGF玻璃體內注射、碳酸酐酶抑制劑、玻璃體手術等。藥物性CME中，停用致病藥物是最有效的首選治療。治療方法詳見“標準治療”章節。

6. 病理生理學與詳細發病機轉

血-視網膜屏障（BRB）的結構

BRB由兩層結構組成：內層BRB（視網膜血管內皮細胞間的緊密連接）和外層BRB（視網膜色素上皮細胞間的緊密連接），維持視網膜的水分恆定。發炎、缺血或毒性物質導致緊密連接減弱時，血清蛋白和脂質漏出，引起滲透壓升高。¹¹⁾

Müller細胞透過水通道蛋白-4和Kir4.1通道的排水機制，正常情況下防止液體蓄積。當BRB嚴重破壞時，這種代償性排出機制飽和，CME顯現。¹¹⁾

CME的三種機制

滲出性

BRB破壞：血管內皮和RPE緊密連接減弱。

液體成分：血清蛋白和脂質漏出。FA顯示花瓣狀滲漏。

代表性疾病：糖尿病視網膜病變、視網膜靜脈阻塞、葡萄膜炎。¹¹⁾

變性性

Müller細胞損傷：紫杉烷類藥物、CRAO慢性期。

特徵：FA無滲漏。常侷限於內核層。^{2, 3)}

例子：Nab-PTX誘發的CME、CRAO後28個月的內核層CME。

牽引性

機械變形：由VMT或ERM引起。

特徵：多見於外顆粒層。玻璃體切除術可改善。

治療：玻璃體切除術（80-92%改善）、奧克纖溶酶。

特殊發病機制

S1P受體調節劑（芬戈莫德、西波尼莫德）：抑制血管內皮鈣黏蛋白的調節，增加血管通透性，從而破壞血-視網膜屏障。⁴⁾EXPAND試驗中，西波尼莫德組2%出現CME（安慰劑組<1%）。⁴⁾

伊布替尼（BTK抑制劑）：由於其能夠穿過血腦屏障的特性，推測也可能破壞血-視網膜屏障。在第3期試驗中，伊布替尼組10%報告視力模糊（奧法妥木單抗組3%）。⁷⁾

急性CRAO：缺血導致細胞外離子恆定破壞，引起離子快速流入Müller細胞。結果水通道蛋白-4和Kir4.1通道表達增加，導致Müller細胞水腫（局限於外顆粒層）。³⁾

7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

托珠單抗（抗IL-6受體抗體）治療IRU相關CME

已有病例報告顯示托珠單抗對免疫恢復性葡萄膜炎（IRU）繼發的CME有效。

Nguyen等人（2024）對一名17歲女性（T細胞急性淋巴性白血病治療後出現CMV視網膜炎→IRU導致CME，全身類固醇因股骨頭壞死禁忌）給予托珠單抗8mg/kg靜脈注射，每月一次，共2個週期。2個週期後CME顯著改善。⁵⁾

STOP-UVEITIS試驗顯示托珠單抗可改善CME，有望成為類固醇禁忌病例的替代治療。這一發現提示IL-6直接參與CME的發病機制。⁵⁾

PPS相關黃斑病變和CME的長期病程

PPS相關黃斑病變是一種相對較新的疾病概念，於2018年首次被認識。停用PPS後，病變可能進展並在10年以上發生CME，凸顯了長期追蹤的重要性。¹⁰⁾

Szelog等人（2023）報告了一名57歲女性，在使用PPS 3年並停藥10年後發生CME。初診時被誤診為AMD，NSAIDs和類固醇眼藥水無效，但兩次貝伐珠單抗1.25mg/0.05mL注射後完全消退。5個月後對側眼也發生CME。¹⁰⁾

據報導，17%的PPS相關黃斑病變合併CME，累計使用500g以上時超過10%的患者發生黃斑病變。¹⁰⁾

OCT生物標誌物預測預後

系統評估OCT表現治療反應性的研究表明，以下生物標誌物對預後預測有用。¹³⁾

2025年發表在《Survey of Ophthalmology》上的一項系統綜述報告，視網膜內囊腫（76%改善）和視網膜下液（67%改善）治療反應性高，而EZ破壞（64%不變/惡化）、ELM破壞（67%不變/惡化）、高反射灶（63%不變/惡化）和DRIL（50%不變/惡化）提示預後不良。¹³⁾

將EZ和ELM破壞的有無納入治療決策的進展正在推進。

利用En face OCT進行病因診斷

利用En face OCT分析CME分佈模式，正在確定有助於鑑別病因疾病的圖像特徵。³⁾特別是CRAO合併CME中急性和慢性期分層分佈的差異，作為非侵入性病因推斷手段備受關注。

8. 參考文獻

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