跳到內容
Lumic Lumic：眼科百科
白內障與前節

白內障術後囊樣黃斑水腫

一目了然的要點

Section titled “一目了然的要點”

1. 白內障術後囊樣黃斑水腫是什麼

Section titled “1. 白內障術後囊樣黃斑水腫是什麼”

白內障術後囊樣黃斑水腫（cystoid macular edema; CME）是指白內障手術後黃斑部視網膜神經細胞間隙中組織液積聚，形成囊樣水腫的狀態。特別將白內障術後發生的稱為Irvine-Gass症候群。

有臨床意義的CME在無併發症的超音波乳化術後發生率為1~3%2)。多數病例對局部抗發炎藥物反應良好，但治療頑固病例（約0.02%）可能伴隨永久性視力障礙2)。

有臨床意義的CME發生率據報導最高達2%1)。大部分病例呈自限性病程，自然消退，但持續或惡化的病例需要治療1)。

2. 主要症狀與臨床所見

Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”

自覺症狀

Section titled “自覺症狀”

CME的症狀通常在術後數週內顯現。

  • 中心視力下降：最主要的症狀。最佳矯正視力可能降至20/40（0.5）以下。
  • 視力模糊（霧視）：黃斑水腫導致的視覺品質下降。
  • 畏光：患者可能主訴輕度眩光。
  • 眼刺激感：可能因術後發炎出現。

早期或輕度病例可能無自覺視力下降，但中度以上會導致明顯視力下降。

臨床所見

Section titled “臨床所見”

病理學上為外叢狀層和內顆粒層的囊樣變化。組織液尤其容易積聚在中心凹周圍的外叢狀層（Henle纖維層）。囊腔間隔由Müller細胞和軸突纖維形成。

急性CME

發病時間：術後4～12週為高峰。

眼底所見：黃斑部水腫，呈以中心凹為中心的花瓣狀囊腔排列。

OCT所見：黃斑部囊樣變化伴視網膜增厚。

病程：多數在3～4個月內自然消退。

慢性CME

定義：持續6～9個月以上。

組織變化：可能導致永久性視網膜纖維化。

視細胞損傷：即使水腫消退，視細胞結構的變化也可能導致永久性視力障礙。

NSAIDs的作用：對慢性CME的管理也有用，但需注意停藥後復發1)。

Q 白內障手術後多久會發生CME？
A

通常在術後4至12週達到高峰。多數病例在3至4個月內自行消退，但也有持續6個月以上的慢性病例。如果視力持續下降，應及早到眼科就診。

3. 原因與風險因素

Section titled “3. 原因與風險因素”

眼內發炎在CME的發生中扮演核心角色。白內障手術造成的組織損傷會引發發炎連鎖反應，導致血-視網膜屏障破壞和血管通透性增加。

風險因素如下2)。

糖尿病患者即使沒有糖尿病視網膜病變，發生CME的風險也較高1)。

視網膜前膜（ERM）是CME的重要風險因素，術前中心視網膜厚度越高，風險越大。建議術前進行譜域OCT檢查，以確認眼底檢查容易遺漏的視網膜前膜的存在1)。

Q 糖尿病會增加白內障手術後CME的風險嗎？
A

即使沒有糖尿病視網膜病變，CME的發生風險也會增加1)。因此，建議合併使用類固醇和NSAIDs眼藥水，若存在糖尿病視網膜病變，可考慮加用曲安奈德局部注射1)。

4. 診斷與檢查方法

Section titled “4. 診斷與檢查方法”

CME的診斷結合臨床發現和影像學檢查進行。

主要檢查方法

Section titled “主要檢查方法”
檢查方法特點作用
OCT非侵入性標準影像診斷2)
FA花瓣狀螢光滲漏黃金標準
眼底檢查花瓣狀囊腫初步篩查
  • 光學同調斷層掃描（OCT）：顯示黃斑部網膜增厚伴囊樣變化。比螢光眼底血管攝影侵入性低，是最常用的解剖學診斷方法2)。
  • 螢光素眼底血管攝影（FA）：晚期可見中心凹周圍花瓣狀螢光素積聚。有時伴有視神經盤滲漏。
  • 前置鏡/裂隙燈顯微鏡眼底檢查：直接觀察黃斑部水腫和花瓣狀囊樣排列。

僅使用Snellen視力檢查可能低估CME對視功能的影響2)。

5. 標準治療

Section titled “5. 標準治療”

預防

Section titled “預防”

非類固醇抗發炎藥（NSAIDs）與類固醇眼藥水聯合使用是基於證據的建議，用於預防常規白內障手術後的發炎和CME1)。

ESCRS PRIMED隨機對照試驗顯示，溴芬酸0.09%（每日兩次）與地塞米松0.1%（每日四次）聯合使用比單用任何一種藥物更能有效預防CME1)2)。

主要證據如下。

  • 非糖尿病患者：與類固醇眼藥水相比，NSAIDs眼藥水顯著降低CME發生勝算（OR 0.11; 95% CI 0.03–0.37）1)
  • 非糖尿病患者：NSAIDs+類固醇聯合使用比單用類固醇的CME發生勝算更低（OR 0.21; 95% CI 0.10–0.44）1)
  • 混合族群（糖尿病和非糖尿病）：NSAIDs+類固醇聯合使用比單用類固醇降低黃斑水腫風險約60%（RR 0.40; 95% CI 0.32–0.49）1)
  • 術後1個月PCME發生率，NSAIDs組顯著低於類固醇組（RR 0.26; 95% CI 0.17–0.41）1)

NSAIDs眼藥水對視力恢復的短期效果已證實，但改善3個月以上長期預後的第一級證據尚未確立2)。

糖尿病患者的預防

Section titled “糖尿病患者的預防”

糖尿病患者建議合併使用類固醇與NSAID眼藥水1)。

  • 在無糖尿病視網膜病變的糖尿病患者中，類固醇合併NSAID相比單用類固醇可預防75.8%的PCME事件1)。
  • 若存在糖尿病視網膜病變，考慮加用結膜下曲安奈德儲存注射1)。
  • 玻璃體內抗VEGF藥物對CME的預防效果不一致1)。

已確立的囊樣黃斑水腫的藥物治療

Section titled “已確立的囊樣黃斑水腫的藥物治療”

CME的第一線治療是局部NSAID或類固醇1)。然而，目前建立最佳治療的證據尚不充分1)。

主要治療藥物如下：

  • NSAID眼藥水：抑制COX酶，抑制前列腺素合成。主要局部副作用為灼熱感、刺激感和結膜充血。
  • 類固醇眼藥水：透過抗磷脂酶A2活性抑制花生四烯酸釋放，抑制整個發炎連鎖反應。
  • NSAID合併類固醇：比單一藥物更有效。

NSAID給藥2-3個月可能無法改善視力，但延長至3-4個月可能觀察到改善1)。需注意停藥後CME復發1)。

若改善不充分，更換NSAID種類（例如奈帕芬胺、溴芬酸），再觀察4-6週。若仍無改善，考慮玻璃體內類固醇注射。對於難治性病例，也可選擇Tenon囊下曲安奈德注射。

白內障術後預防CME也使用非類固醇抗發炎眼藥水。對於持續性CME，有報告採用內界膜剝離合併玻璃體切除術或囊切開合併玻璃體切除術。

Q 手術後是否需要預防性眼藥水來預防CME？
A

多項RCT顯示，NSAIDs和類固醇眼藥水聯合使用對預防有效1)。尤其對於有糖尿病或葡萄膜炎病史的高風險患者，建議積極預防性給藥。依醫囑持續使用處方眼藥水很重要。

6. 病理生理學與詳細發病機制

Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”

炎症在CME的發病中扮演核心角色。白內障手術的組織損傷引發以下炎症級聯反應。

  • 炎症介質的釋放：釋放血管內皮生長因子（VEGF）、前列腺素、一氧化氮和各種細胞因子。
  • 血-視網膜屏障破壞：內、外血-視網膜屏障的通透性增加。
  • 液體蓄積：從中心凹周圍毛細血管滲漏的液體在外叢狀層（Henle纖維層）和內顆粒層蓄積，形成囊腫。
  • 視網膜增厚：黃斑部視網膜因囊樣變化而增厚。也可能出現視網膜下液。

CME的確切機制尚未完全闡明。除上述炎症機制外，以下因素也被認為參與其中。

  • 玻璃體牽拉：玻璃體或視網膜前膜對黃斑的機械性牽拉
  • 血管不穩定：既往視網膜血管病變導致的通透性增加
  • 相對低眼壓：術後一過性眼壓降低

CME即使在水腫消退後也可能導致永久性視力損害。這被認為是由於慢性水腫引起的光感受器細胞結構不可逆改變所致。

Q 為什麼白內障手術會導致黃斑水腫？
A

手術的組織創傷會釋放VEGF、前列腺素等發炎介質，增加血-視網膜屏障的通透性。結果，中心凹周圍的微血管滲漏液體，在黃斑部形成囊樣水腫。詳情請參閱「病理生理學與詳細發病機制」一節。

7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”

注射藥物的研究狀況

Section titled “注射藥物的研究狀況”

針對治療抵抗性CME的玻璃體內注射藥物正在研究中，但證據有限1)。

根據ESCRS指引，玻璃體內類固醇、抗VEGF、TNF-α抑制劑、Tenon囊下類固醇注射以及玻璃體內類固醇植入物的有效性證據有限，且所有入選研究均存在中至高度偏倚風險。目前對這些注射藥物的臨床有效性尚無確定性結論1)。

在PREMED 2試驗中，結膜下注射Triamcinolone 40 mg可減少術後6-12週的黃斑厚度和體積，而玻璃體內注射Bevacizumab 1.25 mg則未見效果2)。

無滴眼液白內障手術

Section titled “無滴眼液白內障手術”

術中結膜下或前房內注射類固醇以省略術後滴眼液的「無滴眼液白內障手術」的有效性正在研究中，但其是否具有與傳統局部滴眼液療法同等的安全性和有效性尚未確定1)。對於預計遵醫囑性差的患者，這可能是一種選擇。

未來研究課題

Section titled “未來研究課題”

CME管理的最佳治療方法和治療持續時間尚未確定1)。需要進一步驗證NSAIDs、類固醇、抗VEGF以及聯合療法。根據糖尿病視網膜病變分期優化術後用藥策略以及確定Triamcinolone的最佳劑量也是未來的課題1)。

8. 參考文獻

Section titled “8. 參考文獻”
  1. European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Clinical Guidelines for Prevention and Treatment of Cataract and Refractive Surgery Complications. ESCRS Cataract Guideline. 2024.
  2. American Academy of Ophthalmology (AAO). Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.

複製全文後，可以貼到你常用的 AI 助手中提問。