U bì giác mạc kết mạc (limbal dermoid) là một loại u lạc chỗ (choristoma) phát sinh ở giác mạc, vùng rìa và kết mạc, là khối u lành tính bẩm sinh do loạn sản ngoại bì. U lạc chỗ là mô bình thường không có ở vị trí đó và phát sinh lạc chỗ. Nguyên nhân được cho là do bất thường trong quá trình hình thành cung hầu thứ nhất và thứ hai trong thời kỳ phôi thai, và là bệnh đại diện cho các khối u bẩm sinh quanh mắt.
Tình trạng này không di truyền mà xảy ra lẻ tẻ, xuất hiện ở một mắt từ khi sinh ra. Kích thước khối u dao động từ đường kính khoảng 3 mm đến 10 mm ở các trường hợp lớn.
| Loại | Vị trí ưa thích | Tần suất |
|---|---|---|
| U bì vùng rìa | Rìa dưới thái dương | Phổ biến nhất |
| U bì giác mạc | Lan từ rìa đến trung tâm giác mạc | Ít gặp hơn loại rìa |
| U bì kết mạc | Chỉ xảy ra ở kết mạc | Tương đối hiếm |
U bì rìa giác mạc là phổ biến nhất, với đặc điểm ưu tiên xuất hiện ở rìa giác mạc dưới thái dương. U bì giác mạc lan từ rìa đến trung tâm giác mạc, có nguy cơ cao gây suy giảm thị lực.
U bì rìa giác mạc có thể kèm theo các bất thường về tai như thừa tai và rò tai, cũng như bất thường cột sống. Sự kết hợp các dị tật đa dạng này được gọi là Hội chứng Goldenhar (phổ mắt-tai-cột sống). Vì có thể kèm theo thiểu sản xương hàm dưới, cần thực hiện khám toàn thân khi phát hiện u bì rìa giác mạc.
Hội chứng Goldenhar được tìm thấy ở khoảng 10-20% bệnh nhân u bì, và thường được phát hiện chỉ qua các dấu hiệu nhãn khoa. Hợp tác với các chuyên khoa tai mũi họng, chỉnh hình và phẫu thuật răng hàm mặt là rất quan trọng.
U bì giác mạc kết mạc là một khối u lành tính, rất hiếm khi trở thành ác tính. Tuy nhiên, nếu khối u to lên hoặc xuất hiện các thay đổi bất thường trên bề mặt, có thể cần đánh giá lại bao gồm kiểm tra mô học. Về mặt nhãn khoa, các vấn đề chính trong quản lý là nhược thị, loạn thị giác mạc và vấn đề thẩm mỹ, ưu tiên tác động đến sự phát triển thị giác hơn là biến đổi ác tính.
U bì là một khối u đặc. U bì rìa giác mạc đặc biệt hay xảy ra ở rìa dưới thái dương, được quan sát như một khối hình bán cầu hoặc dẹt, màu vàng nhạt. Đường kính khối u từ 3-10 mm và đã có từ khi sinh ra.
Vì là u tách biệt, các mô không đồng nhất sau đây được trộn lẫn.
Bề mặt của u bì được sừng hóa bởi mô da, khiến màng nước mắt bị đứt đoạn (break-up) tại vị trí đó, không hình thành lớp phủ bề mặt mắt bình thường. Đôi khi quan sát thấy mô giống tóc nhô ra khỏi bề mặt khối u.
U bì làm thay đổi hình dạng giác mạc, gây loạn thị không đều hoặc loạn thị đều. Loạn thị giác mạc này có thể dẫn đến chênh lệch khúc xạ, phát triển thành nhược thị (amblyopia). Vì nhược thị tiến triển không hồi phục trong giai đoạn nhạy cảm của phát triển thị giác (3 tháng đến khoảng 8 tuổi), việc đánh giá thị lực và khúc xạ định kỳ từ giai đoạn sơ sinh là rất cần thiết.
Ở u bì lớn lan rộng đến trung tâm giác mạc, khối u đục có thể che khuất trục thị giác, gây nhược thị do thiếu hụt hình thái.
U bì bắt nguồn từ loạn sản xảy ra trong quá trình hình thành giác mạc và kết mạc từ ngoại bì ở giai đoạn phôi thai. Cụ thể, bất thường ở cung hầu thứ nhất (cung hàm dưới) và cung hầu thứ hai (cung móng) là điểm khởi đầu, và người ta cho rằng các mô có nguồn gốc ngoại bì di chuyển và tồn lưu trên bề mặt mắt.
Tình trạng này không phải bệnh di truyền, mà xảy ra tự phát (lẻ tẻ). Báo cáo về tích tụ gia đình rất hiếm, và các trường hợp cần tư vấn di truyền là hạn chế.
Hội chứng Goldenhar (phổ mắt-tai-cột sống) là một hội chứng có nhiều dị tật bẩm sinh ở mắt, tai, xương hàm và cột sống. Các triệu chứng chính bao gồm u bì rìa giác mạc, tai phụ, lỗ dò tai, micrognathia và dị tật đốt sống, thường xuất hiện một bên. Tần suất khoảng 1/5.600 đến 1/26.550 ca sinh. Việc phát hiện u bì rìa giác mạc trong nhãn khoa thường là điểm khởi đầu cho chẩn đoán, và quản lý toàn thân đa chuyên khoa là rất quan trọng.
Có thể chẩn đoán lâm sàng dựa trên dấu hiệu điển hình là khối đặc ở rìa giác mạc dưới thái dương, tồn tại từ khi sinh. Khám bằng đèn khe cho thấy sừng hóa bề mặt, cấu trúc tóc và tính chất đặc của khối.
Chẩn đoán phân biệt quan trọng nhất là nang bì. Nang bì có dạng nang và chứa chất tiết (bã nhờn, tóc) bên trong, trong khi u bì là đặc, do đó có thể phân biệt bằng sờ nắn, dấu hiệu trên đèn khe và siêu âm.
| Bệnh cần phân biệt | Đặc điểm | Điểm phân biệt |
|---|---|---|
| U nang bì (dermoid cyst) | Dạng nang, ứ đọng chất chứa | Đặc (dermoid) so với nang (u nang bì) |
| Mộng thịt (pterygium) | Tăng sinh mạch hình tam giác | Khởi phát ở người lớn, sung huyết, thường xảy ra ở phía mũi |
| Tổn thương sắc tố kết mạc | Phẳng, lắng đọng sắc tố | Không phải khối u, khác biệt về màu sắc |
| U biểu mô (ví dụ OSSN) | Bề mặt không đều, sung huyết | Thường không gặp ở trẻ em mà ở người lớn đến người già |
Chụp cắt lớp quang học đoạn trước (AS-OCT) có thể hỗ trợ lập kế hoạch trước phẫu thuật bằng cách đánh giá không xâm lấn độ sâu và phạm vi xâm nhập của u bì vào giác mạc, kết hợp với các dấu hiệu lâm sàng. Khi thực hiện ghép giác mạc lớp, Spierer và cộng sự đo mặt giác mạc và mặt củng mạc của nền cắt bỏ trong phẫu thuật, rồi tạo mảnh ghép có độ dày tương ứng.17)
Do khó kiểm tra thị lực ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, cần tiến hành đo độ cong giác mạc và kiểm tra khúc xạ bằng máy đo khúc xạ tự động (dưới tác dụng của cycloplegia) để định lượng mức độ loạn thị. Thị lực được đánh giá bằng thử nghiệm che một mắt (thử nghiệm nhìn), kiểm tra thị lực Teller và VEP (điện thế gợi thị giác).
Điều trị u bì giác mạc kết mạc bao gồm hai trụ cột: quản lý nhược thị và phẫu thuật cắt bỏ.
Sau khi qua giai đoạn nhạy cảm của nhược thị (đến 8 tuổi), hiệu quả điều trị giảm đáng kể, do đó phát hiện sớm và can thiệp sớm quyết định tiên lượng.
Theo dõi (hoãn phẫu thuật)
Chỉ định: U bì giới hạn ở vùng rìa, không có xu hướng to lên, và không xâm phạm trục thị giác.
Thời điểm: Vì phẫu thuật vì mục đích thẩm mỹ, thường được thực hiện sau giai đoạn trẻ nhỏ (từ tuổi đi học trở đi).
Quản lý: Tiếp tục chỉnh kính và luyện tập nhược thị trong khi theo dõi định kỳ.
Phẫu thuật sớm (can thiệp tích cực)
Chỉ định: Các trường hợp lan đến trung tâm giác mạc và che khuất trục thị giác, và các trường hợp phát triển nhanh.
Thời điểm: Phẫu thuật sớm cần thiết để ngăn ngừa nhược thị do thiếu kích thích thị giác (deprivation amblyopia). Ở tuổi nhỏ, được thực hiện dưới gây mê toàn thân.
Chuẩn bị trước phẫu thuật: Bắt đầu quản lý nhược thị (chỉnh loạn thị và bịt mắt) trước phẫu thuật.
Phẫu thuật thẩm mỹ
Chỉ định: Giới hạn ở rìa với ảnh hưởng nhẹ đến thị lực và giác mạc, nhưng bệnh nhân mong muốn cải thiện thẩm mỹ.
Thời điểm: Tốt nhất là sau giai đoạn trẻ nhỏ (để tránh nguy cơ gây mê toàn thân ở tuổi nhỏ).
Lưu ý: Ngay cả khi phẫu thuật vì mục đích thẩm mỹ, cần đánh giá kích thước, độ sâu của tổn thương và phạm vi khiếm khuyết, rồi lựa chọn phương pháp phẫu thuật như cắt bỏ đơn thuần, ghép tự thân kết mạc-vùng rìa hoặc ghép giác mạc lớp nông.
Đối với các khối u bì lớn che khuất trục thị giác hoặc phát triển nhanh, cần phẫu thuật sớm để ngăn ngừa nhược thị do thiếu kích thích thị giác (deprivation amblyopia). Mặt khác, nếu u khu trú ở vùng rìa và không phát triển, phẫu thuật mang tính thẩm mỹ và thường được thực hiện sau giai đoạn trẻ nhỏ. Trong cả hai trường hợp, điều quan trọng là bắt đầu điều chỉnh loạn thị và tập luyện nhược thị trước phẫu thuật, vì chỉ điều trị sau phẫu thuật có thể không kịp phục hồi thị lực. Phẫu thuật ở tuổi nhỏ cần gây mê toàn thân.
Ở các tổn thương Grade I nhỏ và nông, đôi khi có thể xử trí bằng cắt bỏ đơn thuần. Với các tổn thương lớn hơn hoặc sâu hơn, cần lựa chọn phương pháp tái tạo chỗ khuyết, đồng thời cân nhắc các vấn đề như khuyết biểu mô kéo dài, mỏng giác mạc, sẹo, tân mạch và mộng thịt giả (pseudopterygium) sau cắt bỏ đơn thuần. 18)19) Ghép giác mạc lớp nông (lamellar keratoplasty) là một lựa chọn ở các tổn thương sâu. 3)10)16)
Jeong và cộng sự đã thực hiện cắt bỏ hoàn toàn, nhuộm giác mạc và ghép tự thân kết mạc-vùng rìa không khâu ở 24 mắt bị u bì vùng rìa dưới Grade II; trong thời gian theo dõi trung bình 54,50±15,62 tháng, diện mạo bề mặt nhãn cầu được cải thiện ở tất cả các mắt. Mộng thịt giả có từ trước tái phát ở 1 mắt, nhưng không ghi nhận nhiễm trùng, khuyết biểu mô kéo dài, toác vết thương hoặc hình thành dellen mới. Thị lực tối đa có kính chỉnh, loạn thị giác mạc và loạn thị nhãn cầu không khác biệt có ý nghĩa trước và sau phẫu thuật. Đây là một tập hợp ca bệnh hồi cứu đơn trung tâm, do một phẫu thuật viên thực hiện, ở các tổn thương nông được lựa chọn, không phải là một thử nghiệm so sánh chứng minh tính ưu việt ở tất cả các tổn thương. 16)
Tóm tắt các bước khi lựa chọn ghép giác mạc lớp nông:
Với lập kế hoạch trước phẫu thuật bằng OCT đoạn trước, độ dày của lớp phiến có thể được điều chỉnh chính xác theo độ sâu xâm nhập. Ứng dụng rạch phiến bằng laser femtosecond cũng đã được báo cáo, và dự kiến cải thiện độ chính xác của bề mặt rạch.
Phẫu thuật ở tuổi nhỏ (trước tuổi đi học) cần gây mê toàn thân, và phải tiếp tục tập luyện nhược thị sau phẫu thuật.
Sau cắt bỏ đơn thuần, có thể xuất hiện sẹo, tân mạch và mộng thịt giả (pseudopterygium).17)18) Ở các tổn thương nhỏ và nông, đôi khi có thể xử trí bằng cắt bỏ đơn thuần, nhưng với các tổn thương lớn hơn hoặc sâu hơn, cần cân nhắc tái tạo chỗ khuyết hoặc ghép giác mạc lớp nông. Nếu vẫn còn suy giảm chức năng tế bào gốc vùng rìa, điều này có thể ảnh hưởng đến sự ổn định biểu mô giác mạc lâu dài, do đó cần đánh giá đoạn trước định kỳ sau phẫu thuật.
U nang bì được phân loại là “u lạc chỗ” (choristoma). U lạc chỗ là mô có cấu trúc mô học bình thường nhưng phát sinh lạc chỗ ở vị trí không tồn tại bình thường. Khác với u quái (teratoma), chứa hỗn hợp mô từ nhiều hệ thống một cách mất trật tự, u nang bì bao gồm các mô bình thường (da, nang lông, tuyến bã, mỡ, sụn) duy trì cấu trúc mô học bình thường và khu trú trên bề mặt nhãn cầu, một vị trí không tồn tại bình thường.
Cung mang thứ nhất (cung hàm dưới) và cung mang thứ hai (cung móng) chịu trách nhiệm cho sự phát triển của mặt, vành tai và xương hàm dưới. Các bất thường hình thành này được cho là làm rối loạn sự di chuyển của các tế bào mào thần kinh (neural crest cells), gây ra sự xâm nhập và tồn tại của mô ngoại bì trên bề mặt nhãn cầu. Kết quả là hình thành u nang bì chứa mô có nguồn gốc từ ngoại bì (da, tóc, mầm răng) và trung bì (mỡ, sụn).
Trong hội chứng Goldenhar, bất thường này lan rộng hơn, gây ra nhiều dị tật ở vành tai, xương hàm và cột sống.
Sự hiện diện của u nang bì làm thay đổi hình dạng giác mạc, gây ra sự bất đối xứng về độ cong giác mạc. Khi u nang bì vùng rìa bám vào góc dưới thái dương, nó làm dẹt giác mạc theo hướng đó, dễ gây loạn thị ngược chiều (against-the-rule) hoặc loạn thị xiên. Mức độ loạn thị phụ thuộc vào kích thước u nang bì, diện tích bám vào rìa và độ sâu xâm nhập vào nhu mô giác mạc.
Loạn thị cao (ví dụ: chênh lệch trụ >3 D) là yếu tố quan trọng gây nhược thị do chênh lệch khúc xạ (anisometropic amblyopia) trong giai đoạn nhạy cảm của phát triển thị giác, cần can thiệp điều chỉnh khúc xạ sớm.
Nguyên nhân gây ra tỷ lệ cao mộng thịt giả sau cắt bỏ u nang bì là do tổn thương tế bào gốc vùng rìa (limbal stem cells). Các tế bào gốc chịu trách nhiệm tái tạo biểu mô giác mạc tập trung ở vùng rìa, nhưng bản thân u nang bì tồn tại ở rìa đã làm tổn hại đến ổ chứa tế bào gốc. Nếu chức năng của các tế bào gốc còn lại sau cắt bỏ bị suy giảm, biểu mô kết mạc sẽ xâm lấn vào phía giác mạc sau phẫu thuật và hình thành mộng thịt giả. Việc bổ sung mô hiến tặng qua ghép giác mạc lớp nông giúp giảm nguy cơ này.
Đánh giá định lượng độ sâu xâm nhập nhu mô giác mạc của u nang bì bằng OCT đoạn trước độ phân giải cao (AS-OCT) đang được phát triển. Bằng cách hình dung độ sâu đáy u nang bì và phạm vi ảnh hưởng đến tế bào gốc vùng rìa trước phẫu thuật, độ chính xác trong việc xác định độ sâu đường rạch trong ghép giác mạc lớp được cải thiện, góp phần giảm biến chứng sau phẫu thuật.
Việc ứng dụng kỹ thuật cắt lớp bằng laser femtosecond (ghép giác mạc lớp femtosecond) trong cắt bỏ u da đã được báo cáo. Bằng cách tạo các nút lớp có độ dày đồng đều một cách chính xác, tính đều đặn của hình dạng giác mạc sau cắt bỏ được cải thiện, và dự kiến sẽ cải thiện độ ổn định khúc xạ sau phẫu thuật.
Trong các trường hợp u da lan rộng đến nhu mô giác mạc sâu, ngoài ghép giác mạc nông thông thường, việc áp dụng ghép giác mạc lớp trước sâu (DALK) đang được xem xét. DALK thay thế nhu mô đến ngay trên màng Descemet, cho phép xử lý các trường hợp thâm nhiễm sâu, nhưng khó về mặt kỹ thuật và việc áp dụng cho trẻ em cần được đánh giá thận trọng.
Là nền tảng di truyền của hội chứng Goldenhar, các báo cáo trường hợp liên quan đến biến thể gen như MYT1L, FOXI3 và ZIC3 đang được tích lũy. Ngoài ra, biến thể số lượng bản sao nhiễm sắc thể (CNV) đã được phát hiện trong một số trường hợp hội chứng Goldenhar. Vai trò của tư vấn di truyền và xét nghiệm di truyền toàn diện bao gồm giải trình tự thế hệ mới có thể mở rộng trong tương lai.
Đối với sự suy giảm chức năng tế bào gốc vùng rìa đi kèm với cắt bỏ u da, việc ứng dụng ghép tế bào gốc vùng rìa tự thân hoặc đồng loại đang được nghiên cứu. Nếu xảy ra thiếu hụt tế bào gốc vùng rìa (LSCD), ghép tế bào biểu mô vùng rìa nuôi cấy (CLET) hoặc ghép biểu mô niêm mạc miệng nuôi cấy (COMET) có thể là các lựa chọn.
