观察随访（暂缓手术）
角结膜皮样瘤
1. 什么是角结膜皮样瘤？
Section titled “1. 什么是角结膜皮样瘤？”角结膜皮样瘤（limbal dermoid）是一种发生在角膜、角膜缘和结膜的迷芽瘤（choristoma），来源于外胚层发育不良的先天性良性肿瘤。迷芽瘤是指原本不存在于该部位的组织异位发生。其病因被认为是胚胎期第一和第二鳃弓发育异常，是眼周肿瘤中具有代表性的先天性肿瘤。
本病非遗传性，为散发性，出生时单眼发病。肿瘤大小从直径约3mm到最大10mm不等。
按发生部位分类
Section titled “按发生部位分类”| 类型 | 好发部位 | 频率 |
|---|---|---|
| 角膜缘皮样瘤 | 下颞侧角膜缘 | 最常见 |
| 角膜皮样瘤 | 从角膜缘延伸至角膜中央 | 较角膜缘型少见 |
| 结膜皮样瘤 | 仅发生于结膜 | 相对罕见 |
角膜缘皮样瘤最为常见，特征性好发于颞下角膜缘。角膜皮样瘤是从角膜缘向角膜中央扩展的类型，视力损害风险高。
与Goldenhar综合征的关联
Section titled “与Goldenhar综合征的关联”角膜缘皮样瘤可能合并副耳、耳前瘘管等耳部异常以及脊柱异常。这些多发畸形的组合被称为Goldenhar综合征（眼耳脊椎谱系疾病）。也可能伴有下颌骨发育不全，因此观察到角膜缘皮样瘤时需要进行全身检查。
据报道，约10-20%的皮样瘤患者存在Goldenhar综合征，且常仅凭眼科表现即被发现。与耳鼻喉科、整形外科和口腔外科的协作至关重要。
Q
角结膜皮样瘤会恶变吗？
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”
Triolo G, Ferrari G, Doglioni C, et al. In vivo confocal microscopy in Goldenhar syndrome: a case report. BMC Ophthalmol. 2013;13:55. Figure 1. doi:10.1186/1471-2415-13-55. License: CC BY 2.0.
一例15岁女性Goldenhar综合征患者角膜缘出现的淡黄白色半球形实性皮样瘤肿块的临床照片。对应于本文“2. 主要症状和临床所见”部分讨论的角膜缘皮样瘤的典型外观（淡黄白色、穹顶状、颞下角膜缘好发）。
皮样瘤是一种实性肿瘤。角膜缘皮样瘤尤其好发于颞下角膜缘，表现为半球形或扁平的淡黄白色肿块。肿瘤直径3-10毫米，出生时即存在。
由于是迷芽瘤，因此混有以下异种组织。
- 外胚层来源：皮肤（角化表皮）、毛发，偶见牙齿
- 中胚层来源：脂肪组织、软骨组织
皮样囊肿的表面为角化的皮肤组织，泪膜在该处破裂（break-up），无法形成正常的眼表面覆盖。有时可观察到毛发样组织从肿瘤表面突出。
对视力和屈光的影响
Section titled “对视力和屈光的影响”皮样囊肿会改变角膜形态，导致不规则散光和规则散光。这种角膜散光可引起屈光参差，进而发展为弱视。弱视在视觉发育敏感期（出生后3个月至8岁左右）会不可逆地进展，因此从婴幼儿期开始定期进行视力和屈光评估至关重要。
对于延伸至角膜中央的大型皮样囊肿，不透明的肿瘤可能遮挡视轴，导致形觉剥夺性弱视。
其他眼部局部表现
Section titled “其他眼部局部表现”- 可能合并眼睑异常（小眼球、眼睑缺损）
- 结膜皮样囊肿表现为结膜的实性肿瘤
- 角膜皮样囊肿可能扩散至整个眼前节，并可能影响角膜缘干细胞
3. 病因和风险因素
Section titled “3. 病因和风险因素”皮样囊肿源于胚胎期外胚层形成角膜和结膜过程中发生的发育异常。具体而言，第一鳃弓（下颌弓）和第二鳃弓（舌骨弓）的发育异常是起点，导致外胚层来源的组织迷入并残留于眼表面。
本病并非遗传性疾病，而是偶发性（散发性）发生。家族聚集的报道罕见，需要遗传咨询的病例有限。
Goldenhar综合征：全身并发症检查要点
Section titled “Goldenhar综合征：全身并发症检查要点”
Q
Goldenhar综合征是一种什么疾病？
A
Goldenhar综合征（眼耳脊椎谱系异常）是一种多发性先天性畸形综合征，累及眼、耳、颌骨和脊柱。主要症状包括角膜缘皮样瘤、副耳、耳前瘘管、小颌畸形和脊柱畸形，常为单侧。发生率约为1/5,600至1/26,550出生。眼科发现角膜缘皮样瘤常是诊断的线索，多学科协作的全身管理至关重要。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”根据出生时即存在的颞下角膜缘实性肿块的典型表现可进行临床诊断。裂隙灯检查可确认表面角化、毛发结构和肿块的实性。
最重要的鉴别诊断是皮样囊肿。皮样囊肿为囊性，内部含有分泌物（皮脂、毛发），而皮样瘤为实性，可通过触诊、裂隙灯检查和超声进行鉴别。
| 鉴别疾病 | 特征 | 鉴别要点 |
|---|---|---|
| 皮样囊肿 | 囊性，内容物潴留 | 实性（皮样瘤）vs 囊性（皮样囊肿） |
| 翼状胬肉 | 三角形血管增生 | 成人发病，充血，多发生于鼻侧 |
| 结膜色素性病变 | 平坦，色素沉着 | 非肿瘤性，色调不同 |
| 上皮性肿瘤（如OSSN） | 表面不规则，充血 | 通常不发生于儿童，多见于成人至老年人 |
眼前节OCT评估浸润深度
Section titled “眼前节OCT评估浸润深度”眼前节光学相干断层扫描（AS-OCT）可用于无创评估皮样瘤对角膜基质的浸润深度。术前浸润深度评估对于确定切除同时进行的板层角膜移植的深度（板层厚度）至关重要。
屈光、视力检查与弱视评估
Section titled “屈光、视力检查与弱视评估”由于婴幼儿难以进行视力检查，需通过角膜曲率测量和自动验光仪（睫状肌麻痹下）进行屈光检查，以量化散光程度。视力评估可采用单眼遮盖试验（窥视检查）、Teller视力卡和VEP（视觉诱发电位）等方法。
Goldenhar综合征的全身检查
Section titled “Goldenhar综合征的全身检查”- 耳鼻喉科：外耳及听力检查（检查是否合并听力损失）
- 骨科：脊柱X线（评估颈胸椎畸形）
- 口腔颌面外科/整形外科：颌骨及面部骨骼评估
- 心内科：超声心动图（排除先天性心脏病）
- 肾内科/泌尿外科：肾脏超声（排除肾脏畸形）
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”角结膜皮样瘤的治疗包括弱视管理和手术切除两大支柱。
弱视管理（最优先事项）
Section titled “弱视管理（最优先事项）”- 眼镜矫正：根据角膜散光早期配戴散光矫正眼镜
- 隐形眼镜：对于不规则散光，可考虑硬性隐形眼镜
- 遮盖（眼罩）疗法：通过遮盖优势眼进行弱视眼的视力训练
- 药物性遮盖（阿托品滴眼液）：作为遮盖辅助，在优势眼使用1%阿托品滴眼液。
超过弱视敏感期（8岁前）后治疗效果显著下降，因此早期发现和早期干预决定预后。
手术适应症与时机选择
Section titled “手术适应症与时机选择”早期手术（积极干预）
美容手术
Q
什么时候进行手术比较好？
外科手术：必须联合板层角膜移植
Section titled “外科手术：必须联合板层角膜移植”单纯切除皮样囊肿容易导致复发和假性翼状胬肉。此外，由于角巩膜缘皮样囊肿累及角膜基质，单纯切除会导致角膜变薄，有角膜穿孔的风险。因此，标准术式是联合板层角膜移植。
标准手术步骤概要：
- 从角巩膜缘向角膜侧剥离并切除皮样囊肿
- 术前使用前节OCT评估切除部位角膜床的深度
- 将供体角膜（板层植片）缝合固定在缺损部位
- 缝合时注意保护角巩膜缘干细胞
通过前节OCT进行术前规划，可以根据浸润深度精确设定板层厚度。也有应用飞秒激光进行板层切开的报道，有望提高切面的精度。
幼儿期（学龄前）手术需要全身麻醉，术后也需要继续弱视训练。
Q
手术后是否会复发？
A
单纯切除容易导致复发和假性翼状胬肉。联合板层角膜移植可以显著降低这些风险。但如果角巩膜缘干细胞功能仍然低下，可能会影响长期角膜上皮的稳定性，术后需要定期进行前节评估。
6. 病理生理学·详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学·详细发病机制”作为迷芽瘤的病理
Section titled “作为迷芽瘤的病理”皮样瘤被归类为“分离瘤（choristoma）”。分离瘤是指组织学上具有正常结构的组织，异位出现在原本不应存在的部位。与畸胎瘤（teratoma）不同，它不是多种系统组织无序混合，而是正常组织（皮肤、毛囊、皮脂腺、脂肪、软骨）在保持组织学正常结构的同时，局限在眼表面这一原本不应存在的位置。
胚胎发育异常
Section titled “胚胎发育异常”胚胎期的第一鳃弓（下颌弓）和第二鳃弓（舌骨弓）负责面部、耳廓和下颌骨的发育。这些结构的形成异常会导致神经嵴细胞（neural crest cells）迁移紊乱，使外胚层组织迷入并残留于眼表面。结果产生由外胚层来源组织（皮肤、毛发、牙胚）和中胚层来源组织（脂肪、软骨）混合而成的皮样瘤。
在Goldenhar综合征中，这种形成异常更为广泛，耳廓、颌骨和脊椎也常出现多发畸形。
角膜散光的发生机制
Section titled “角膜散光的发生机制”皮样瘤的存在会改变角膜形态，导致角膜曲率不对称。当角巩膜缘皮样瘤附着于下颞侧时，该方向的角膜变扁平，容易产生逆规散光（against-the-rule）或斜向散光。散光的程度取决于皮样瘤的大小、与角巩膜缘的附着面积以及角膜实质浸润的深度。
高度散光（例如柱镜差≥3D）是视觉发育敏感期引起屈光参差性弱视的重要因素，需要早期进行屈光矫正干预。
术后假性翼状胬肉的发生机制
Section titled “术后假性翼状胬肉的发生机制”皮样瘤切除术后假性翼状胬肉高发的原因被认为是角巩膜缘干细胞（limbal stem cells）的损伤。角巩膜缘聚集着负责角膜上皮再生的干细胞，但皮样瘤本身位于角巩膜缘，破坏了干细胞微环境。如果切除后残留的干细胞功能低下，术后结膜上皮会向角膜侧侵入，形成假性翼状胬肉。通过板层角膜移植补充供体组织可降低此风险。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”利用眼前节OCT进行术前评估的精细化
Section titled “利用眼前节OCT进行术前评估的精细化”使用高分辨率眼前节OCT（AS-OCT）对皮样瘤的角膜实质浸润深度进行定量评估的研究正在进展中。术前可视化皮样瘤基底的深度及对角巩膜缘干细胞的影响范围，可提高板层角膜移植切口深度设定的精确性，有助于减少术后并发症。
飞秒激光的应用
Section titled “飞秒激光的应用”已有报道将飞秒激光板层切开技术（飞秒板层角膜移植术）应用于皮样瘤切除。通过精确制作厚度均匀的板层角膜片，可提高切除后角膜形态的规则性，有望改善术后屈光的稳定性。
表层板层移植与深层板层移植的比较
Section titled “表层板层移植与深层板层移植的比较”对于皮样瘤累及深层角膜基质的病例，除传统的表层角膜移植外，正在考虑应用深板层角膜移植术（DALK）。DALK可置换至紧贴Descemet膜前的基质，因此能够处理深部浸润病例，但技术难度高，儿童病例的适应症需谨慎判断。
Goldenhar综合征的分子遗传学
Section titled “Goldenhar综合征的分子遗传学”关于Goldenhar综合征的遗传背景，已积累涉及MYT1L、FOXI3、ZIC3等基因变异的病例报告。此外，部分Goldenhar综合征病例中检测到染色体拷贝数变异（CNV）。包括遗传咨询和下一代测序在内的全面基因检测的作用未来可能扩大。
角膜缘干细胞移植的应用
Section titled “角膜缘干细胞移植的应用”针对皮样瘤切除后角膜缘干细胞功能下降，正在研究自体或同种异体角膜缘干细胞移植的应用。当发生角膜缘干细胞缺乏（LSCD）时，培养角膜缘上皮细胞移植（CLET）或培养口腔黏膜上皮移植（COMET）可作为选择。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Mansour AM, Wang F, Henkind P, et al. Ocular findings in the facioauriculovertebral sequence (Goldenhar-Gorlin syndrome). Am J Ophthalmol. 1985;100(4):555-559.
- Pirouzian A. Management of pediatric corneal limbal dermoids. Clin Ophthalmol. 2013;7:607-614.
- Scott JA, Tan DT. Therapeutic lamellar keratoplasty for limbal dermoids. Ophthalmology. 2001;108(10):1858-1867.
- Panton RW, Sugar J. Excision of limbal dermoids. Ophthalmic Surg. 1991;22(2):85-89.
- Robb RM. Refractive errors associated with hemangiomas of the eyelids and orbit in infancy. Am J Ophthalmol. 1977;83(1):52-58.
- Mattos J, Contreras F, O’Donnell FE Jr. Ring dermoid syndrome. A new syndrome of autosomal dominantly inherited, bilateral, annular limbal dermoids with corneal and conjunctival extension. Arch Ophthalmol. 1980;98(6):1059-1061.
- Mader TH, Stulting RD. Keratorefractive surgery in the presence of corneal dermoids. Refractive Corneal Surg. 1992;8(6):498-499.
- Liesegang TJ. Limbal dermoids revisited. Ophthalmology. 1999;106(12):2277-2279.
- Ramos M, Krueger RR, Ang E. Laser-assisted in situ keratomileusis and photorefractive keratectomy for the treatment of anisometropia. J Refract Surg. 2001;17(2):S219-S222.
- Watts P, Michaeli-Cohen A, Abdolell M, et al. Outcome of lamellar keratoplasty for limbal dermoids in children. J AAPOS. 2002;6(4):209-215.
- Baum JL, Feingold M. Ocular aspects of Goldenhar’s syndrome. Am J Ophthalmol. 1973;75(2):250-257.
- Elsas FJ, Maumenee IH, Kenyon KR, et al. Familial aniridia with preserved ocular function. Am J Ophthalmol. 1977;83(5):718-724.
- Rooijers W, Chang J, Ruggeri M, et al. High-resolution anterior segment optical coherence tomography for the assessment of limbal dermoids. Cornea. 2020;39(6):747-752.
- Gu M, Kim KH, Kim JM, et al. Femtosecond laser-assisted lamellar keratoplasty for limbal dermoid: a case report. Cornea. 2019;38(5):649-652.
- Vito Raimondi G, Gonnella P, Calzetti G, et al. Limbal dermoid excision combined with lamellar keratoplasty: a retrospective analysis of surgical outcomes. Eye (Lond). 2021;35(7):1988-1994.