각결막 유피종

각결막 피부모양종은 선천성 코리스토마로, 외배엽 이형성에서 유래한 양성 종양입니다.
윤부 피부모양종이 가장 흔하며, 아래쪽 관자놀이 쪽 윤부에 잘 발생합니다. 출생 시부터 직경 3~10mm의 고형 종양으로 존재합니다.
비유전성(산발성)이며 원칙적으로 한쪽 눈에 발생합니다. 부이개, 이전루, 척추 이상을 동반하는 골든하 증후군(안이척추 증후군)과의 연관성에 주의해야 합니다.
각막 난시로 인한 부등시 약시의 위험이 있으므로, 유아기부터 시력 관리가 필수적입니다.
단순 절제만으로는 재발 및 가성익상편이 빈번히 발생하므로 표층각막이식술을 병용하는 것이 표준 수술법입니다.
수술 전에 난시 교정 및 시력 향상 치료를 시행하는 것이 중요하며, 수술 후 약시 훈련만으로는 시력 개선이 제때 이루어지지 않을 수 있습니다.

1. 각결막 피부모양종이란?

각결막 피부모양종(limbal dermoid)은 각막, 윤부, 결막에 발생하는 분리종(choristoma)의 일종으로, 외배엽의 이형성에서 유래한 선천성 양성 종양입니다. 분리종이란 원래 그 부위에 존재하지 않는 조직이 이소성으로 발생한 것을 말합니다. 태생기 제1 및 제2새궁의 형성 이상이 원인으로 여겨지며, 안와 주위 종양 중 선천성 종양의 대표적인 질환입니다.

본 질환은 유전성이 아닌 산발성으로, 출생 시부터 한쪽 눈에 나타납니다. 종양의 크기는 직경 약 3mm에서 큰 경우 10mm에 이르기도 합니다.

발생 부위에 따른 분류

형	호발 부위	빈도
윤부 피부모양종	아래관자쪽 윤부	가장 많음
각막 피부모양종	윤부에서 각막 중심부까지 이르는	윤부형보다 적음
결막 피모양종	결막에만 발생	비교적 드묾

윤부 피모양종이 가장 흔하며, 아래쪽 귀 쪽 윤부에 호발하는 것이 특징적입니다. 각막 피모양종은 윤부에서 각막 중심부까지 퍼지는 형태로, 시력 장애의 위험이 높습니다.

Goldenhar 증후군과의 연관성

윤부 피모양종은 부이개, 이전루 등의 귀 이상, 척추 이상을 동반할 수 있습니다. 이러한 다발성 기형의 조합은 Goldenhar 증후군(안이척추 스펙트럼)으로 알려져 있습니다. 하악골 형성 부전을 동반할 수도 있으므로, 윤부 피모양종이 관찰되면 전신 검사를 시행해야 합니다.

Goldenhar 증후군은 피모양종 환자의 약 10~20%에서 발견되는 것으로 보고되며, 안과 소견만으로 발견되는 경우도 많습니다. 이비인후과, 정형외과, 구강외과와의 협진이 중요합니다.

Q 각결막 피모양종은 악성화되나요?

각결막 피모양종은 양성 과오종이며, 악성화는 극히 드뭅니다. 그러나 종괴가 커지거나 표면에 이상이 생긴 경우 조직학적 검사를 포함한 재평가가 필요할 수 있습니다. 안과적으로는 약시, 각막 난시, 미용 문제가 주요 관리 과제이며, 악성 변화보다 시각 발달에 미치는 영향을 우선적으로 관리합니다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

Triolo G, Ferrari G, Doglioni C, et al. In vivo confocal microscopy in Goldenhar syndrome: a case report. BMC Ophthalmol. 2013;13:55. Figure 1. doi:10.1186/1471-2415-13-55. License: CC BY 2.0.

Goldenhar 증후군이 있는 15세 여성의 윤부에 발생한 담황백색 반구형의 고형 피모양종 종괴를 보여주는 임상 사진. 본문 “2. 주요 증상 및 임상 소견” 항목에서 다루는 윤부 피모양종의 전형적인 외관(담황백색, 돔형, 아래쪽 귀 쪽 윤부 호발)에 해당합니다.

외관과 위치

피모양종은 고형 종양입니다. 윤부 피모양종은 특히 아래쪽 귀 쪽 윤부에 발생하기 쉬우며, 반구형 또는 편평한 담황백색의 종괴로 관찰됩니다. 종괴의 직경은 3~10mm이며, 출생 시부터 존재합니다.

조직학적 구성

이소성 종양이므로 다음과 같은 이종 조직이 혼재되어 있습니다.

외배엽 기원: 피부(각화된 표피), 모발, 드물게 치아
중배엽 기원: 지방 조직, 연골 조직

더모이드의 표면은 각화된 피부 조직으로, 그 부위에서 눈물막이 파괴(break-up)되어 정상적인 안구 표면 피복이 형성되지 않습니다. 종양 표면에서 모발 같은 조직이 돌출되어 관찰되기도 합니다.

시력 및 굴절에 미치는 영향

더모이드는 각막 형태를 변화시켜 불규칙 난시와 규칙 난시를 유발합니다. 이러한 각막 난시는 부등시를 일으켜 약시로 발전할 수 있습니다. 약시는 시각 발달 민감기(생후 3개월~8세경)에 비가역적으로 진행되므로, 유아기부터 정기적인 시력 및 굴절 평가가 필수적입니다.

각막 중심부까지 확장된 큰 더모이드에서는 불투명한 종양이 시축을 차단하여 형태 시각 차단 약시를 유발할 수도 있습니다.

기타 안구 국소 소견

눈꺼풀 이상(소안구증, 눈꺼풀 결손)을 동반할 수 있습니다
결막 더모이드는 결막의 고형 종양으로 관찰됩니다
각막 더모이드는 전안부 전체로 퍼질 수 있으며, 윤부 줄기세포에 대한 영향도 우려됩니다

3. 원인 및 위험 요인

발생 기전

더모이드는 태생기에 외배엽이 각막과 결막을 형성하는 과정에서 발생한 이형성증에서 비롯됩니다. 구체적으로 첫 번째 아가미활(하악궁)과 두 번째 아가미활(설골궁)의 형성 이상이 시작점이 되어, 외배엽 기원 조직이 안구 표면에 혼입되어 잔류하는 것으로 생각됩니다.

이 질환은 유전 질환이 아니라 돌발성(산발성)으로 발생합니다. 가족 내 집적 보고는 드물며, 유전 상담의 대상이 되는 경우는 제한적입니다.

Goldenhar 증후군: 전신 합병증 체크포인트

Q Goldenhar 증후군은 어떤 질병인가요?

Goldenhar 증후군(안이척추 스펙트럼)은 눈, 귀, 턱뼈, 척추의 선천성 기형이 다발하는 증후군입니다. 주요 증상으로 각막윤부 유피종, 부이개, 이전루, 소악증, 척추 기형 등이 있으며, 편측성으로 나타나는 경우가 많습니다. 빈도는 약 1/5,600~1/26,550 출생으로 알려져 있습니다. 안과에서 각막윤부 유피종 발견이 진단의 단서가 되는 경우가 많으며, 다직종 협력을 통한 전신 관리가 중요합니다.

4. 진단 및 검사 방법

임상 진단

출생 시부터 존재하는 아래쪽 관자쪽 각막윤부의 고형 종괴라는 전형적인 소견으로 임상 진단이 가능합니다. 세극등 현미경 검사에서 표면의 각화, 모발 구조, 종괴의 고형성을 확인할 수 있습니다.

감별 진단

가장 중요한 감별 진단은 유피낭종입니다. 유피낭종은 낭성으로 내부에 분비물(피지, 모발)을 저장하는 반면, 유피종은 고형이므로 촉진, 세극등 소견, 초음파 검사 등으로 감별 가능합니다.

감별 질환	특징	감별 포인트
피모낭종 (dermoid cyst)	낭성, 내용물 저류	고형 (데르모이드) vs 낭성 (피모낭종)
익상편 (pterygium)	삼각형 혈관 증식	성인 발병, 충혈성, 비측 발생 많음
결막 색소성 병변	평탄, 색소 침착	비종양성, 색조 차이
상피성 종양 (OSSN 등)	표면 불규칙, 충혈	보통 소아가 아닌 성인~고령자

전안부 OCT를 통한 침윤 깊이 평가

전안부 광간섭단층촬영(AS-OCT)은 데르모이드의 각막 실질 침윤 깊이를 비침습적으로 평가하는 데 유용한 검사입니다. 수술 전 침윤 깊이 평가는 절제와 동시에 시행하는 표층 각막 이식의 깊이(판 두께)를 결정하는 데 중요합니다.

굴절·시력 검사와 약시 평가

영유아는 시력 검사가 어렵기 때문에 각막 곡률 측정 및 자동 굴절 검사(사이클로플레지아 하)를 통해 난시 정도를 정량화합니다. 시력은 단안 가림 검사(들여다보기 검사), Teller 시력 카드, VEP(시각 유발 전위) 등으로 평가합니다.

Goldenhar 증후군의 전신 검사

이비인후과: 외이 및 청력 검사(청력 손실 동반 여부 확인)
정형외과: 척추 X선(경흉추 기형 평가)
구강악안면외과/성형외과: 악골 및 안면골 평가
순환기내과: 심초음파(선천성 심장 질환 배제)
신장내과/비뇨의학과: 신장 초음파(신장 기형 배제)

5. 표준 치료법

각결막 피부섬유종의 치료는 약시 관리와 외과적 절제의 두 가지 축으로 구성됩니다.

약시 관리(최우선 사항)

안경 교정: 각막 난시에 따른 난시 교정 안경을 조기에 처방
콘택트렌즈: 불규칙 난시가 심한 경우 하드 콘택트렌즈도 고려
가림(안대) 요법: 우세안 가림을 통한 약시안의 시력 훈련
약물적 가림(아트로핀 점안액): 가림 보조로 우세안에 아트로핀 1% 점안액 사용.

약시의 민감기(8세까지)를 지나면 치료 효과가 현저히 감소하므로 조기 발견 및 조기 중재가 예후를 좌우합니다.

수술 적응증과 시기 선택

경과 관찰(수술 보류)

적응증: 윤부에 국한되고 성장 경향이 없으며 시축을 침범하지 않는 피부모양종.

시기: 미용 목적의 수술이므로 영유아기 이후(학령기 이후)에 시행하는 경우가 많습니다.

관리: 안경 교정 및 약시 훈련을 지속하면서 정기적으로 관찰합니다.

조기 수술(적극적 중재)

적응증: 각막 중앙부까지 진행하여 시축을 가리는 경우, 급속히 커지는 경우.

시기: 형태 시각 차단 약시 예방을 위해 조기 수술이 필요합니다. 어린 소아는 전신 마취 하에 시행합니다.

수술 전 준비: 수술 전부터 약시 관리(난시 교정 및 가림)를 시작합니다.

미용 수술

적응증: 윤부에 국한되고 시력 및 각막에 미치는 영향이 경미하지만 미용적 개선을 원하는 경우.

시기: 영유아기 이후가 바람직합니다(어린 소아 전신 마취 위험 회피).

주의: 미용 목적이라도 수술 후 가성익상편 및 재발 방지를 위해 표층 각막 이식을 병용합니다.

Q 수술은 언제 하는 것이 좋은가?

시축을 가리는 대형 더모이드나 급속히 커지는 경우에는 형태감각차단약시를 예방하기 위해 조기 수술이 필요합니다. 반면, 윤부에 국한되고 크기가 증가하지 않는 경우에는 미용 수술에 해당하므로 유아기 이후에 수술하는 것이 일반적입니다. 어느 경우든 수술 전부터 난시 교정 및 약시 훈련을 시작하는 것이 중요하며, 수술 후에만 시력 회복이 늦어질 수 있습니다. 어린 나이의 수술은 전신 마취가 필요합니다.

외과적 수술: 표층 각막 이식 병용이 필수

더모이드의 단순 절제만으로는 재발 및 가성익상편이 빈번하게 발생합니다. 또한, 윤부 더모이드는 각막 실질까지 침범하므로 단순 절제 시 각막이 얇아져 각막 천공 위험이 있습니다. 따라서 표층 각막 이식(lamellar keratoplasty)을 병용하는 것이 표준 수술법입니다.

표준 수술 절차 개요:

더모이드를 윤부에서 각막 쪽으로 박리 및 절제
절제 부위 각막 바닥의 깊이를 AS-OCT로 수술 전에 파악
공여 각막(판층 버튼)을 결손 부위에 봉합 고정
윤부 줄기세포 보존에 유의하면서 봉합

전안부 OCT를 이용한 수술 전 계획으로 침윤 깊이에 맞춘 판층 두께 설정을 정확하게 할 수 있습니다. 펨토초 레이저를 이용한 판층 절개의 응용도 보고되어 있으며, 절개면의 정밀도 향상이 기대됩니다.

어린 나이(학령 전)의 수술은 전신 마취가 필요하며, 수술 후에도 약시 훈련의 지속이 요구됩니다.

Q 수술 후에 재발하는 경우가 있는가?

단순 절제만으로는 재발 및 가성익상편이 빈번하게 나타납니다. 표층 각막 이식을 병용하면 이러한 위험을 크게 줄일 수 있습니다. 그럼에도 윤부 줄기세포 기능 저하가 남아 있는 경우 장기적인 각막 상피 안정성에 영향을 줄 수 있으므로, 수술 후 정기적인 전안부 평가가 필요합니다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

분리종(choristoma)으로서의 병태

더모이드는 ‘분리종(choristoma)‘으로 분류됩니다. 분리종이란 조직학적으로 정상적인 구조를 가진 조직이 원래 존재하지 않아야 할 부위에 이소성으로 발생한 것입니다. 기형종(teratoma)과 달리 여러 계통의 조직이 무질서하게 혼합된 것이 아니라 정상 조직(피부, 모낭, 피지선, 지방, 연골)이 조직학적으로 정상적인 구조를 유지하면서 안구 표면이라는 원래 존재하지 않는 장소에 국한되어 있습니다.

태생 발생 이상

태생기의 첫 번째 아가미활(하악궁)과 두 번째 아가미활(설골궁)은 안면, 이개, 하악골의 발달을 담당합니다. 이러한 구조의 형성 이상으로 신경능선세포(neural crest cells)의 이동이 교란되어 외배엽 조직이 안구 표면에 유입·잔류하게 되는 것으로 생각됩니다. 그 결과 외배엽 유래 조직(피부, 모발, 치아 원기)과 중배엽 유래 조직(지방, 연골)이 혼합된 더모이드가 발생합니다.

Goldenhar 증후군에서는 이러한 형성 이상이 더 광범위하게 나타나 이개, 악골, 척추에도 기형이 다발합니다.

각막 난시의 발생 기전

더모이드의 존재는 각막 형태를 변화시켜 각막 곡률의 비대칭을 유발합니다. 윤부 더모이드가 하이측에 부착되면 그 방향의 각막이 편평해져서 역난시(against-the-rule) 또는 사난시가 발생하기 쉽습니다. 난시의 정도는 더모이드의 크기, 윤부 부착 면적, 각막 실질 침윤 깊이에 따라 달라집니다.

고도 난시(예: 3D 이상의 원주 차이)는 시각 발달의 민감기에 부등시 약시를 유발하는 중요한 인자이므로 조기에 굴절 교정 중재가 필요합니다.

수술 후 가성익상편 발생 기전

더모이드 절제 후 가성익상편이 높은 빈도로 발생하는 원인으로 윤부 줄기세포(limbal stem cells)의 손상이 꼽힙니다. 윤부에는 각막 상피 재생을 담당하는 줄기세포가 집적되어 있지만, 더모이드 자체가 윤부에 존재하여 줄기세포 니치를 손상시킵니다. 절제 시 잔존한 줄기세포 기능이 저하된 경우, 수술 후 결막 상피가 각막 쪽으로 침입하여 가성익상편을 형성합니다. 표층 각막 이식으로 공여자 조직을 보충하면 이 위험을 줄일 수 있습니다.

7. 최신 연구와 향후 전망

전안부 OCT를 이용한 수술 전 평가의 정밀화

고해상도 전안부 OCT(AS-OCT)를 이용한 더모이드의 각막 실질 침윤 깊이의 정량적 평가가 진행되고 있습니다. 수술 전에 더모이드 기저부의 깊이와 윤부 줄기세포에 대한 영향 범위를 시각화함으로써 판상 각막 이식의 절개 깊이 설정 정확도가 향상되어 수술 후 합병증 감소에 기여하는 것으로 알려져 있습니다.

펨토초 레이저 응용

펨토초 레이저를 이용한 판층 절개 기술(펨토 판층 각막 이식술)의 더모이드 절제에 대한 적용이 보고되었다. 균일한 두께의 판층 버튼을 정밀하게 제작함으로써 절제 후 각막 형태의 규칙성이 높아지고, 수술 후 굴절 안정성 개선이 기대된다.

표층 판층 이식 vs 심층 판층 이식의 비교

더모이드가 깊은 각막 실질에까지 미치는 예에서는 기존의 표층 각막 이식에 더하여 심층 판층 각막 이식술(DALK)의 적용이 검토되고 있다. DALK는 데스메막 직상부까지 실질을 대체하므로 심부 침윤 예에 대한 대응이 가능하지만, 기술적 난이도가 높고 소아 예에 대한 적응은 신중히 판단할 필요가 있다.

Goldenhar 증후군의 분자 유전학

Goldenhar 증후군의 유전적 배경으로 MYT1L, FOXI3, ZIC3 등의 유전자 변이가 관여하는 증례 보고가 축적되고 있다. 또한 염색체 복제수 변이(CNV)가 Goldenhar 증후군의 일부 증례에서 검출되고 있다. 유전 상담 및 차세대 염기서열 분석을 포함한 포괄적 유전자 검사의 역할이 향후 확대될 가능성이 있다.

윤부 줄기세포 이식의 응용

더모이드 절제에 따른 윤부 줄기세포 기능 저하에 대해 자가 또는 동종 윤부 줄기세포 이식의 응용이 연구되고 있다. 윤부 줄기세포 결핍(LSCD)이 발생한 경우 배양 윤부 상피세포 이식(CLET) 또는 배양 구강 점막 상피 이식(COMET)이 선택지가 될 수 있다.

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