Cutibacterium acnes (여드름균)
젊은 MRKC에서 중요: 이전 명칭 Propionibacterium acnes. 젊은 여성의 프릭텐형 MRKC에서 검출 빈도가 높다고 보고되었습니다1). 마이봄샘 내에 정착하여 균체 항원이 IV형 과민 반응을 유발합니다.
포진성 각결막염
한눈에 보는 포인트
섹션 제목: “한눈에 보는 포인트”1. 프릭텐성 각결막염이란?
섹션 제목: “1. 프릭텐성 각결막염이란?”프릭텐성 각결막염(phlyctenular keratoconjunctivitis: PKC)은 외래 항원에 대한 T세포 의존성 IV형(지연형) 과민반응에 의해 각막 또는 결막에 결절성 염증이 발생하는 질환입니다. 병소 부위에 따라 결막 프릭텐, 윤부 프릭텐, 각막 프릭텐으로 분류되며, 이들을 총칭하여 프릭텐성 각결막염이라고 합니다.
역사적 배경
섹션 제목: “역사적 배경”본 질환은 역사적으로 결핵과의 관련성에 대해 논의되어 왔으나, 현재는 결핵균에 국한되지 않고 안검염·마이봄샘염에 동반된 세균 항원에 대한 지연형 과민반응으로 이해됩니다. 결핵 유행 지역이나 결핵 노출력이 있는 소아에서는 현재도 결핵 관련 PKC를 감별에 포함할 필요가 있습니다2).
일본의 임상 연구에서는 젊은 환자에서 플릭텐 각막염과 마이봄샘염의 연관성이 상세히 보고되었으며, C. acnes 및 산립종 병력, 젊은 여성에서 흔한 임상 양상이 제시되었습니다1). 이후 국내에서는 플릭텐 각결막염을 MRKC의 플릭텐형으로 취급하는 개념이 널리 사용되고 있습니다1,3).
PKC는 소아에서 청년에 흔하며, 국내 젊은 환자 시리즈에서는 여성, 산립종 병력, 마이봄샘염 동반이 두드러집니다1). 결핵 유병률이 높은 지역에서는 여전히 소아 PKC의 중요한 원인으로 결핵균이 꼽히며, 2000년 이후에도 소아 PKC와 결핵의 연관 증례가 보고되었습니다2).
Q
플릭텐 각결막염은 어린이에게 흔한 질병인가요?
2. 주요 증상 및 임상 소견
섹션 제목: “2. 주요 증상 및 임상 소견”
Diagnostics (Basel). 2024 Feb 23; 14(5):487. Figure 2. PMCID: PMC10930652. License: CC BY.
플루오레세인 염색 하에서 각막 상피의 과립상 병변과 염색 이상을 보여줍니다. 병변이 동공 영역에 미치는 양상을 알 수 있어 임상 소견 설명에 유용합니다.
자각 증상
섹션 제목: “자각 증상”- 충혈 및 이물감: 가장 흔한 주된 호소입니다. 결막 플릭텐 단독 증례에서는 경도에서 중등도의 안구 자극 증상에 그치는 경우가 많습니다.
- 안통 및 눈부심: 각막 병변을 동반할 때 현저해집니다. 눈부심은 중증 증례에서 심하며, 결핵 관련 PKC에서는 더 강한 눈부심을 나타내는 경향이 있습니다2).
- 눈물흘림: 표층 염증과 신경 자극으로 인해 발생합니다.
- 시력 저하: 각막 중앙부에 병변이 미치거나 중증 증례에서 각막이 얇아지고 혼탁해진 경우에 나타납니다.
임상 소견 (부위별 분류)
섹션 제목: “임상 소견 (부위별 분류)”| 분류 | 특징 |
|---|---|
| 결막 프릭텐 | 윤부 근처의 흰색~노란색 결절. 표층 혈관 집적과 상피 결손을 동반함. |
| 윤부 프릭텐 | 각막 윤부의 결절성 융기. 혈관 침범을 동반할 수 있음. |
| 각막 프릭텐 | 결절성 침윤 + 결절을 향한 표층 혈관 침범 (다발성 각막염). |
| 이행성 프릭텐 | 각막 표면을 가로질러 진행하는 형태. 선단부의 융기와 후방의 혈관 다발. |
결막 프릭텐은 각막 윤부 근처의 구결막에 발생하는 흰색~노란색의 결절성 융기 병변으로, 표층 혈관 집적과 상피 결손을 동반합니다. 안검렬 부위에 호발합니다.
각막 프릭텐은 각막 하방 주변부에 호발하지만 안검렬 부위에도 발생합니다. 각막에 흰색 타원형의 결절성 세포 침윤과 그를 향한 표층 혈관 침범, 그리고 해당 구결막의 충혈이 특징입니다. 중증 사례에서는 각막 혼탁과 얇아짐이 발생하여 심각한 시력 저하를 초래합니다. 결절 병변을 향해 신생혈관이 다발 형태로 형성되기 때문에 다발성 각막염이라고도 합니다.
이행성 프릭텐에서는 프릭텐이 각막 표면을 가로질러 진행합니다. 융기된 선단부와 그 뒤를 따르는 혈관 다발을 나타냅니다.
MRKC의 병형 분류 (일본 독자)
섹션 제목: “MRKC의 병형 분류 (일본 독자)”국내 MRKC 개념에서는 임상 양상에 따라 대체로 다음 두 가지 유형으로 정리됩니다1,3).
- 프릭텐형: 각막에 결절성 세포 침윤과 표층 혈관 침범을 동반합니다. 젊은 여성에게 많으며, C. acnes와의 연관성이 제시되었습니다1).
- 비프릭텐형: 세포 침윤 없이 점상 표층 각막증이 주를 이룹니다. 안검염 및 마이봄샘염을 배경으로 C. acnes나 포도상구균 등의 관여가 추정됩니다.
다기관 단면 연구에 따르면 마이봄샘염의 중증도와 각막염의 중증도가 관련되어 있으며, 프릭텐형 MRKC 환자에서 마이봄샘의 소실·상실 등의 형태 변화가 더 흔하다고 보고되었습니다3).
동반 소견
섹션 제목: “동반 소견”- 마이봄샘염: 개구부의 발적·종창과 폐쇄를 특징으로 하며, 중증도가 각결막 염증의 중증도와 상관관계가 있습니다.
- 산립종 병력: 발병 이전부터 산립종이 반복되는 증례가 많습니다. 국소 마이봄샘염의 반영으로 생각됩니다.
- 전부/후부 안검염: 주사비나 지루성 피부염을 배경으로 가진 증례에서는 안검염이 동반됩니다.
3. 원인 및 위험 요인
섹션 제목: “3. 원인 및 위험 요인”주요 원인 항원
섹션 제목: “주요 원인 항원”황색포도상구균
결핵균
결핵 유행 지역에서 중요: Mycobacterium tuberculosis의 투베르쿨린 단백질에 대한 과민 반응으로 발병합니다. 2000년 이후에도 소아 결핵성 PKC의 증례 보고가 있으며, 폐결핵·림프절 결핵 외에도 부비동 결핵의 보고가 있습니다2). 결핵 유행 지역의 소아 PKC에서는 결핵 선별 검사를 시행합니다2).
바이러스 및 기타
비전형적 증례의 원인: 단순포진바이러스(HSV), 특히 HSV-2 관련 PKC가 보고되었습니다4). 그 외 클라미디아, Dolosigranulum pigrum, 장내 기생충(Hymenolepis nana)도 원인이 될 수 있습니다.
위험 요인 및 관련 질환
섹션 제목: “위험 요인 및 관련 질환”- 산립종 또는 마이봄샘염 병력: 이는 MRKC의 핵심 위험 요인입니다 1).
- 주사 (안구 주사) 및 소아 안검각결막염: 주사 및 소아 만성 안검각결막염에서는 마이봄샘염을 배경으로 유사한 각결막염이 발생할 수 있습니다.
- 결핵 노출 병력 또는 결핵 유행 지역 거주: 결핵 관련 PKC의 위험이 증가합니다 2).
- 아토피 소인: 안검의 만성 염증을 배경으로 동반될 수 있습니다.
- 콘택트렌즈 착용: 안구 표면의 만성 자극 및 세균총 변화의 위험 요인입니다.
Q
결핵과 관련이 있나요?
A
결핵균의 투베르쿨린 단백질은 PKC의 대표적인 원인 항원 중 하나입니다. 선진국에서는 C. acnes와 황색포도상구균이 주요 원인이지만, 결핵 유행 지역에서는 결핵이 여전히 중요한 원인입니다 2). PKC를 앓는 소아, 특히 결핵 유행 지역에서 온 소아의 경우 흉부 X선, 투베르쿨린 피부 검사(만투 검사), QuantiFERON-TB Gold 검사를 통한 선별 검사가 권장됩니다. 결핵 관련 PKC는 전신 항결핵 치료가 필요합니다 2).
4. 진단 및 검사 방법
섹션 제목: “4. 진단 및 검사 방법”기본 진단
섹션 제목: “기본 진단”PKC의 진단은 병력과 특징적인 임상 소견에 기반합니다. 각막 윤부 근처의 결절성 병변과 표층 혈관 집적이 관찰되고 마이봄샘염이 동반되면 진단이 거의 확실합니다. 젊은 여성에서 산립종 병력이 있고 결절성 세포 침윤과 표층 혈관 침범이 있으면 진단이 용이합니다.
기본 검사
섹션 제목: “기본 검사”- 세극등 현미경 검사: 저배율, 확산광으로 관찰하여 마이봄샘염의 동반 여부를 확인합니다. 마이봄샘 개구부의 발적, 부종, 폐쇄 유무가 중요합니다.
- 플루오레세인 염색: 결절 부위의 상피 결손과 SPK 분포를 평가합니다.
- 마이봄샘 관찰: 마이보그래피 또는 생체 공초점 현미경(IVCM)을 통해 마이봄샘의 소실 및 형태 변화를 평가하는 것이 유용합니다3).
기저 감염 검사
섹션 제목: “기저 감염 검사”결핵이 의심되는 경우 흉부 X선 검사, 투베르쿨린 피부 반응 검사(PPD/Mantoux), QuantiFERON-TB Gold 검사를 시행합니다. Wiriyachai 등의 증례 보고에서는 일반적인 배양, 염색, PCR이 음성이더라도 포르말린 고정 파라핀 포매(FFPE) 조직을 이용한 PCR에서 결핵균이 검출되었습니다2). 같은 논문의 문헌 고찰에서는 폐결핵, 림프절 결핵, 피부 결핵, 부비동 결핵을 배경으로 한 소아 PKC가 보고되었습니다2).
클라미디아가 의심되는 경우 결막 면봉의 형광 항체법 또는 PCR 검사를 시행합니다. 단순 포진 바이러스가 의심되는 경우 HSV-1/HSV-2 IgG 및 IgM 혈청학적 검사와 결막 면봉 PCR을 시행합니다4).
감별 진단
섹션 제목: “감별 진단”| 질환 | 감별 포인트 |
|---|---|
| 카타르성 각막 궤양 | III형 알레르기. 윤부와 병변 사이에 1~2mm의 ‘투명대’가 존재합니다. |
| 춘계 각결막염 | 거대 유두, 윤부의 Trantas 반, 심한 가려움증 |
| 결절성 공막상층염 | 공막상층의 결절, 충혈은 국소적입니다. 세극등 검사에서 깊은 부위에 병변이 있습니다. |
| 괴사성 각막염 | 단안성이며 심한 실질 혼탁이 있습니다. 마이봄샘염의 동반은 경미합니다. |
| 비프릭텐형 MRKC | SPK가 주체이며 결절성 세포 침윤 없음. 안검염, 안구건조증 소견과의 감별에 주의. |
| 주변부 궤양성 각막염 | 교원병 관련. 윤부의 궤양과 침윤, 공막염 동반. |
| 헤르페스 각막염 | 수지상 병변 또는 지도상 궤양. HSV-2 관련 PKC 보고가 있어 감별 필요 4). |
기타 감별 질환으로 주사각막염, 트라코마, 감염성 각막궤양, 아칸토아메바 각막염 등이 있다. 재발을 반복하는 중증 예에서는 세포 침윤과 혈관 침입이 심해져 괴사성 각막염으로 오인될 수 있으나, 고도의 마이봄샘염 동반 여부로 감별 가능하다.
5. 표준 치료법
섹션 제목: “5. 표준 치료법”기본 원칙
섹션 제목: “기본 원칙”치료의 핵심은 마이봄샘염 조절을 통한 항원량 감소, 안구 표면 염증 억제, 그리고 기저 감염증 치료의 세 가지 기둥이다 1,3). 항균 점안액과 저농도 스테로이드 점안액의 병용을 기본으로 하며, 마이봄샘염 동반 예에서는 항균제 경구 투여를 적극적으로 병용한다.
처방 예
섹션 제목: “처방 예”대표적인 처방 예는 다음과 같다.
| 종별 | 약제 | 용량·용법 |
|---|---|---|
| 항균 점안액 | 베스트론® 점안액 (세프메녹심 0.5%) | 1일 4회 |
| 스테로이드 점안액 | 플루메토론® 점안액 (플루오로메톨론 0.1%) | 1일 4회 |
| 경구 항생제 (세팔로스포린) | 플로목스® 정 (세프카펜 100mg) | 3정, 1일 3회 식후 |
| 경구 항생제 (마크로라이드) | 클라리스® 정 (클라리스로마이신 200mg) | 2정, 1일 2회 식후 |
| 안연고 | 에코리신® 안연고 (에리스로마이신 + 콜리스틴) | 1일 1회 취침 전, 마이봄샘 개구부에 도포 |
| 난치성 증례 점안액 | 사이클로스포린 점안액 (0.1% 파필록 미니®, 적응증 외 사용) | 증례에 따라 |
결막 프릭텐은 항균 점안액과 저농도 스테로이드 점안액이 중심이며, 마이봄샘염이 동반된 경우 세프카펜 경구 또는 클라리스로마이신 경구를 추가합니다.
각막 프릭텐에서는 이에 더하여 마이봄샘 개구부에 에코리신® 안연고 도포가 효과적이며, 안구표면 염증이 심한 초기에는 항균제와 스테로이드를 병용하면서 세균이 충분히 제거될 때까지 항균제 중심 치료를 지속합니다.
MRKC 치료 전략
섹션 제목: “MRKC 치료 전략”MRKC 개념에 기반한 치료는 안구표면 염증 조절과 마이봄샘염 치료를 병행합니다 1,3).
- 초기: 살균 작용이 있는 세펨계 항균제(예: 세프카펜)를 경구 투여하여 마이봄샘의 세균량을 신속히 감소시킵니다.
- 유지: 정균 작용이 있는 마크로라이드계 항균제(클라리스로마이신, 아지스로마이신)로 전환하고, 마이봄샘염의 활동성에 따라 수주에서 수개월간 지속하여 마이봄샘의 세균총을 정상화합니다.
- 안검 위생: 온찜질과 안검 세척을 지속하여 항원이 되는 세균량을 감소시킵니다.
난치성 또는 스테로이드 의존성 증례에서는 사이클로스포린 A 점안액이 효과적인 선택지입니다. 장기 스테로이드 사용에 따른 백내장 및 속발 녹내장 위험을 피할 수 있는 장점이 있습니다.
소아에서 독시사이클린 경구를 고려할 경우, 8세 미만에서는 치아 착색 위험으로 인해 에리스로마이신 또는 클라리스로마이신이 권장됩니다.
결핵 관련 PKC의 치료
섹션 제목: “결핵 관련 PKC의 치료”결핵 관련 PKC에서는 항결핵제의 전신 투여가 필요합니다 2). Wiriyachai 등이 보고한 7세 남아의 부비동 결핵 동반 PKC 증례에서는 표준적인 다제 병용 항결핵 요법으로 안 병변이 호전되었습니다 2).
HSV 관련 PKC의 치료
섹션 제목: “HSV 관련 PKC의 치료”HSV 관련 PKC에서는 전신 항바이러스제 치료를 고려합니다4). Khan 등의 증례 보고에서는 HSV-2 노출이 의심되는 결막 소포결절 및 결절성 공막염에 대해 항바이러스제 추가 후 호전이 보고되었습니다4). 스테로이드 단독 투여로 HSV 관련 병변이 악화될 수 있으므로, 비전형적인 경우 감염성 원인을 검색하는 것이 중요합니다.
Q
치료 기간은 얼마나 걸리나요?
A
결막 소포결절은 12주 내에 자연 소실되기도 하지만, 국소 스테로이드 점안으로 수일1주 내에 호전됩니다. 각막 소포결절은 더 장기적인 치료가 필요한 경우가 많습니다. 마이봄샘염을 배경으로 한 재발성 환자에서는 눈꺼풀 위생과 항생제 경구 복용을 수주~수개월 지속해야 합니다. 결핵 관련 PKC에서는 전신 결핵 치료에 준하는 기간 동안 항결핵제가 필요합니다2). HSV 관련 난치성 환자에서는 항바이러스제 지속을 고려합니다4).
Q
마이봄샘염 치료가 왜 중요한가요?
A
소포결막각막염의 원인 항원 대부분은 마이봄샘 내에 정착한 C. acnes나 황색포도상구균 등의 세균에서 유래합니다. 국내외 MRKC 관련 연구에서 마이봄샘염의 중증도와 안표면 염증의 중증도가 상관관계가 있음이 밝혀졌으며1,3), 마이봄샘염을 조절하지 않고 국소 스테로이드 점안만으로 염증을 억제해도 항원 노출이 지속되는 한 재발을 반복합니다. 온찜질과 눈꺼풀 세척을 통한 물리적 세균량 감소, 그리고 세팔로스포린계 및 마크로라이드계 항생제 경구 복용을 통한 마이봄샘 세균총 정상화가 근본적인 치료 전략으로 중요합니다1,3).
6. 병태생리학·상세한 발병 기전
섹션 제목: “6. 병태생리학·상세한 발병 기전”IV형 과민반응으로서의 PKC
섹션 제목: “IV형 과민반응으로서의 PKC”PKC의 본질은 국소 세균 단백질에 대한 지연형(IV형) 알레르기 반응에 의한 염증 세포 침윤입니다. 항원 제시 세포(랑게르한스 세포)가 미생물 항원을 흡수하여 주요 조직적합 항원 클래스 II(HLA-DR)를 통해 감작된 헬퍼 T 세포에 제시합니다. 활성화된 T 세포는 인터페론-γ 및 IL-2 등의 사이토카인을 방출하여 단핵구와 대식세포를 병소로 동원하여 육아종성 결절성 병변을 형성합니다.
조직학적으로, 침윤 부위에서 얻은 긁어낸 검체에서 헬퍼 T 세포, 억제/세포독성 T 림프구, 단핵구, 랑게르한스 세포가 관찰되며, 세포의 대부분이 HLA-DR 양성인 점에서 세포성 면역 반응의 관여가 뒷받침됩니다.
마이봄샘을 통한 만성 항원 노출
섹션 제목: “마이봄샘을 통한 만성 항원 노출”MRKC의 개념이 제안된 이후, 마이봄샘에 정착한 세균(특히 C. acnes와 포도상구균)에서 생성된 리파아제와 균체 단백질이 안구 표면에 지속적으로 노출되는 것이 프릭텐 형성의 트리거로 생각됩니다1,3). Suzuki 등은 프릭텐형 MRKC 환자의 다기관 단면 연구에서 마이봄샘의 탈락·소실 등의 형태학적 변화가 빈번하게 관찰됨을 보고하였으며, 마이봄샘 자체의 병변이 프릭텐 형성과 관련이 있음을 보여주었습니다3).
콩다래끼는 국소적인 마이봄샘 폐쇄와 염증(국소 폐쇄성 MGD)의 표현형이며, MRKC의 중요한 동반 소견으로 자리잡고 있습니다1,3).
윤부의 면역학적 특수성
섹션 제목: “윤부의 면역학적 특수성”각막 윤부는 혈관계, 면역계, 신경계가 밀집된 특수한 영역이며, 랑게르한스 세포와 림프 조직이 풍부하게 존재합니다. 이러한 면역계의 집적이 프릭텐이 윤부에 호발하는 이유로 생각됩니다. 각막 프릭텐에서는 결절성 침윤을 향해 표층 혈관이 다발로 침입하여, 다발성 각막염의 전형적인 소견을 나타냅니다.
결핵 관련 PKC의 기전
섹션 제목: “결핵 관련 PKC의 기전”결핵균의 투베르쿨린 단백질에 대한 감작이 성립된 환자에서는 안구 표면에서의 미량 항원 노출에 의해 국소적인 IV형 반응이 유발됩니다. PKC는 결핵의 활동성과 반드시 일치하지 않으며, 투베르쿨린 단백질에 대한 과민성의 존재가 발병 조건이 됩니다. 결핵 유행 지역이나 결핵 노출력이 있는 소아에서는 PKC를 결핵의 임상적 경고 신호로 다룰 필요가 있습니다2).
7. 최신 연구와 향후 전망
섹션 제목: “7. 최신 연구와 향후 전망”- 아지트로마이신 점안 및 경구 투여: MRKC 및 안구 주사비 관련 PKC에 대한 경구 아지트로마이신(펄스 요법)의 유효성이 보고되고 있습니다.
- 마이봄샘의 생체 내 이미징: IVCM(생체 공초점 현미경) 및 마이보그래피를 통한 마이봄샘의 형태 평가가 MRKC의 진단 및 치료 효과 판정 도구로 발전하고 있습니다3).
- 마이봄샘의 마이크로바이옴 연구: 차세대 시퀀서를 이용한 마이봄샘 세균총 분석을 통해 C. acnes와 S. aureus의 균량 균형과 MRKC 병형 간의 관련성이 검토되고 있습니다.
8. 참고 문헌
섹션 제목: “8. 참고 문헌”- Suzuki T, Mitsuishi Y, Sano Y, Yokoi N, Kinoshita S. Phlyctenular keratitis associated with meibomitis in young patients. Am J Ophthalmol. 2005;140(1):77-82. doi:10.1016/j.ajo.2005.02.039. PMID:15953578.
- Wiriyachai T, Boonsathorn S, Apiwattanakul N, Assawawiroonhakarn S. A rare case of primary sinonasal tuberculosis presented with phlyctenular keratoconjunctivitis in a pediatric patient: a case report and literature review. Medicine (Baltimore). 2021;100(7):e24787. PMID:33607832.
- Suzuki T, Morishige N, Arita R, Koh S, Sakimoto T, Shirakawa R, et al. Morphological changes in the meibomian glands of patients with phlyctenular keratitis: a multicenter cross-sectional study. BMC Ophthalmol. 2016;16:178. doi:10.1186/s12886-016-0351-9. PMID:27724848.
- Khan S, Saigal K, Maleki A. Conjunctival phlyctenule and nodular scleritis in a patient with previous herpes simplex virus-2 exposure: causative agent or innocent bystander? Case Rep Ophthalmol. 2024;15:777-783.