痤瘡皮膚桿菌（痤瘡丙酸桿菌）
在年輕MRKC患者中重要：舊稱Propionibacterium acnes。據報導，在年輕女性的疱疹性MRKC中檢出頻率較高1)。該菌定植於瞼板腺內，其菌體抗原引發IV型過敏反應。
泡性角結膜炎
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 什麼是泡性角結膜炎？
Section titled “1. 什麼是泡性角結膜炎？”泡性角結膜炎（phlyctenular keratoconjunctivitis: PKC）是由於對外來抗原的T細胞依賴性IV型（遲發型）過敏反應，導致角膜或結膜出現結節性炎症的疾病。根據病變部位分為結膜泡性、角膜緣泡性和角膜泡性，統稱為泡性角結膜炎。
此疾病歷史上曾與結核病相關討論，但目前認為不僅限於結核分枝桿菌，而是眼瞼炎/瞼板腺炎相關細菌抗原引起的遲發型過敏反應。在結核病流行地區或有結核暴露史的兒童中，仍需鑑別結核相關的PKC2)。
來自日本的臨床研究詳細報告了年輕患者中泡性角膜炎與瞼板腺炎之間的關聯，顯示了C. acnes、霰粒腫病史以及年輕女性中常見的臨床特徵1)。此後，日本廣泛採用將泡性角結膜炎視為MRKC泡性型的觀點1,3)。
PKC多見於兒童至年輕人，在日本年輕患者系列中，女性、霰粒腫病史和瞼板腺炎合併症較為突出1)。在結核病高流行地區，結核分枝桿菌仍然是兒童PKC的重要原因，2000年後仍有兒童PKC與結核病相關的病例報告2)。
Q
泡性角結膜炎是兒童常見的疾病嗎？
A
該疾病好發於兒童至青春期，尤其多見於女童。有霰粒腫或瞼板腺炎病史的兒童容易復發。成人發病相對較少，但以瞼緣炎為背景的病例可見於各年齡層。在成人和老年人中，可能以瞼緣炎或乾眼樣表層角膜病變為背景，表現為類似的眼表炎症。
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”
Diagnostics (Basel). 2024 Feb 23; 14(5):487. Figure 2. PMCID: PMC10930652. License: CC BY.
螢光素染色下顯示角膜上皮顆粒狀病變和染色異常。可見病變累及瞳孔區，便於解釋臨床所見。
- 充血、異物感：最常見的主訴。單純結膜泡性病變時，通常僅為輕度至中度的眼部刺激症狀。
- 眼痛、畏光：伴有角膜病變時顯著。重症病例畏光強烈，結核相關PKC往往呈現更強烈的畏光2)。
- 流淚：由表層發炎和神經刺激引起。
- 視力下降：當病變累及角膜中央或重症導致角膜變薄、混濁時出現。
臨床所見（按部位分類）
Section titled “臨床所見（按部位分類）”| 分類 | 特徵 |
|---|---|
| 結膜濾泡性結膜炎 | 角膜緣附近白色至黃色結節。伴有表層血管聚集和上皮缺損。 |
| 角膜緣濾泡性結膜炎 | 角膜緣結節狀隆起。可能伴有血管侵入。 |
| 角膜濾泡性結膜炎 | 結節性浸潤+朝向結節的表層血管侵入（束狀角膜炎）。 |
| 遊走性濾泡性結膜炎 | 橫跨角膜表面進展的形態。前端隆起，後方有血管束。 |
結膜濾泡性結膜炎是發生在角膜緣附近球結膜上的白色至黃色結節狀隆起病變，伴有表層血管聚集和上皮缺損。好發於眼瞼裂區。
角膜濾泡性結膜炎好發於角膜下方周邊部，但也可見於眼瞼裂區。特徵為角膜出現白色橢圓形結節性細胞浸潤，並有朝向該浸潤的表層血管侵入，以及相應的球結膜充血。重症病例可出現角膜混濁和變薄，導致嚴重視力下降。由於朝向結節病變形成束狀新生血管，故也稱為束狀角膜炎。
遊走性濾泡性結膜炎中，濾泡性結膜炎橫跨角膜表面進展。表現為前端隆起，後方有血管束。
MRKC的病理分型（日本原創）
Section titled “MRKC的病理分型（日本原創）”在日本國內的MRKC概念中，根據臨床表現大致分為以下兩型1,3)。
- 濾泡型：角膜出現結節性細胞浸潤和表層血管侵入。多見於年輕女性，提示與痤瘡丙酸桿菌有關1)。
- 非濾泡型：無細胞浸潤，以點狀表層角膜病變為主。背景為眼瞼炎和瞼板腺炎，推測與痤瘡丙酸桿菌和葡萄球菌等有關。
一項多中心橫斷面研究報告指出，瞼板腺炎的嚴重程度與角膜炎的嚴重程度相關，且疱疹性MRKC患者較常出現瞼板腺脫落、消失等形態變化3)。
- 瞼板腺炎：以開口處發紅、腫脹和阻塞為特徵，其嚴重程度與角結膜炎症的嚴重程度相關。
- 霰粒腫病史：許多患者在發病前反覆出現霰粒腫。這被認為是局部瞼板腺炎的反映。
- 前部/後部眼瞼炎：患有酒渣鼻或脂漏性皮膚炎的患者常合併眼瞼炎。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”主要致病抗原
Section titled “主要致病抗原”金黃色葡萄球菌
結核分枝桿菌
在結核流行地區重要：由對Mycobacterium tuberculosis的結核菌素蛋白過敏反應引起。2000年以來仍有兒童結核性PKC的病例報告，除肺結核和淋巴結核外，還有鼻竇結核的報導2)。在結核流行地區的兒童PKC患者中，應進行結核篩查2)。
病毒及其他
非典型病例的病因：已有單純疱疹病毒（HSV），特別是HSV-2相關PKC的報導4)。其他病因包括披衣菌、Dolosigranulum pigrum和腸道寄生蟲（Hymenolepis nana）。
危險因子與相關疾病
Section titled “危險因子與相關疾病”- 霰粒腫或瞼板腺炎病史：這是MRKC的核心風險1)。
- 酒糟鼻（眼酒糟鼻）與兒童眼瞼角結膜炎：在酒糟鼻和兒童慢性眼瞼角結膜炎中，可在瞼板腺炎的背景下發生類似的角結膜炎。
- 結核暴露史或居住在結核流行地區：結核相關PKC的風險增加2)。
- 異位性體質：可能伴隨眼瞼慢性發炎。
- 佩戴隱形眼鏡：是眼表慢性刺激和菌叢變化的危險因子。
Q
與結核有關嗎？
A
結核菌的結核菌素蛋白是PKC的典型致病抗原之一。在已開發國家，痤瘡丙酸桿菌和金黃色葡萄球菌是主要原因，但在結核流行地區，結核仍然是重要原因2)。對於患有PKC的兒童，尤其是來自結核流行地區的兒童，建議進行胸部X光、結核菌素皮膚試驗（芒圖試驗）和QuantiFERON-TB Gold檢測篩查。結核相關PKC需要全身抗結核治療2)。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”PKC的診斷基於病史和特徵性臨床表現。角膜緣附近的結節性病變和表層血管聚集，同時伴有瞼板腺炎，診斷幾乎可以確定。在年輕女性中，有霰粒腫病史，出現結節性細胞浸潤和表層血管侵入，診斷很容易。
- 裂隙燈顯微鏡檢查：在低倍放大和擴散光下觀察，以確認是否存在瞼板腺炎。瞼板腺開口處是否有發紅、腫脹或阻塞很重要。
- 螢光素染色：評估結節部位的上皮缺損和SPK分佈。
- 瞼板腺觀察：瞼板腺攝影或活體共軛焦顯微鏡（IVCM）有助於評估瞼板腺的缺失和形態變化3)。
基礎感染檢查
Section titled “基礎感染檢查”若懷疑結核，進行胸部X光檢查、結核菌素試驗（PPD/Mantoux）和QuantiFERON-TB Gold檢測。Wiriyachai等人的病例報告中，即使常規培養、染色和PCR均為陰性，使用福馬林固定石蠟包埋（FFPE）組織的PCR仍檢出結核分枝桿菌2)。同一論文的文獻綜述報導了與肺結核、淋巴結結核、皮膚結核和鼻竇結核相關的兒童PKC2)。
若懷疑披衣菌感染，進行結膜拭子免疫螢光或PCR檢測。若懷疑單純疱疹病毒感染，進行HSV-1/HSV-2 IgG和IgM血清學檢測及結膜拭子PCR4)。
| 疾病 | 鑑別要點 |
|---|---|
| 卡他性角膜潰瘍 | III型過敏反應。角膜緣與病變之間存在1-2毫米的「透明帶」。 |
| 春季角結膜炎 | 巨大乳突、角膜緣Trantas斑、劇烈搔癢 |
| 結節性鞏膜外層炎 | 鞏膜外層結節，充血侷限。裂隙燈下病變位於深層。 |
| 壞死性角膜炎 | 單眼發病，嚴重基質混濁。瞼板腺炎輕微。 |
| 非泡性MRKC | 以SPK為主，無結節性細胞浸潤。注意與眼瞼炎、乾眼樣表徵鑑別。 |
| 周邊潰瘍性角膜炎 | 與膠原病相關。伴有角膜緣潰瘍、浸潤及鞏膜炎。 |
| 疱疹性角膜炎 | 樹枝狀病變或地圖狀潰瘍。有HSV-2相關PKC的報告，需鑑別4)。 |
其他鑑別診斷包括酒糟性角膜炎、砂眼、感染性角膜潰瘍、棘阿米巴角膜炎等。在反覆發作的重症病例中，細胞浸潤和血管侵入可能很嚴重，易誤診為壞死性角膜炎，但可根據是否合併重度瞼板腺炎進行鑑別。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”治療的核心包括三大支柱：透過控制瞼板腺炎減少抗原負荷、抑制眼表發炎以及治療基礎感染1,3)。基本方案是合併使用抗菌眼藥水和低濃度類固醇眼藥水，對於合併瞼板腺炎的病例，應積極合併口服抗生素。
代表性處方範例如下。
| 類別 | 藥物 | 劑量與用法 |
|---|---|---|
| 抗菌眼藥水 | 貝斯特隆®點眼液（頭孢甲肟 0.5%） | 每日4次 |
| 類固醇眼藥水 | 氟美瞳®點眼液（氟米龍 0.1%） | 每日4次 |
| 口服抗生素（頭孢類） | 弗洛莫克斯®錠（頭孢卡品 100mg） | 3錠，每日3次，飯後服用 |
| 口服抗生素（巨環內酯類） | 克拉仙®錠（克拉黴素 200mg） | 2錠，每日2次，飯後服用 |
| 眼藥膏 | 益可利辛®眼藥膏（紅黴素+粘菌素） | 每日1次，睡前塗抹於瞼板腺開口處 |
| 難治病例點眼藥 | 環孢素點眼液（0.1% 帕普羅克迷你®，仿單外使用） | 依病例而定 |
結膜泡性結膜炎以抗菌點眼液合併低濃度類固醇點眼液治療為主，合併瞼板腺炎時加用口服頭孢卡品或克拉黴素。
角膜泡性角膜炎在此基礎上，對瞼板腺開口塗抹益可利新®眼膏有效。在眼表面炎症嚴重的初期，併用抗菌藥和類固醇，同時持續以抗菌藥為主的治療直到細菌充分清除。
MRKC治療策略
Section titled “MRKC治療策略”基於MRKC概念的治療，需同時控制眼表面炎症和治療瞼板腺炎 1,3)。
- 初期：口服具有殺菌作用的頭孢烯類抗菌藥（如頭孢卡品），迅速降低瞼板腺的細菌量。
- 維持：換用具有抑菌作用的大環內酯類抗菌藥（克拉黴素、阿奇黴素），根據瞼板腺炎的活動性持續數週至數月，使瞼板腺菌群正常化。
- 眼瞼衛生：持續進行熱敷和眼瞼清潔，減少作為抗原的細菌量。
對於難治性或類固醇依賴性病例，環孢素A點眼液是有效的選擇。其優點是可避免長期使用類固醇導致白內障和續發性青光眼的風險。
在兒童中考慮口服多西環素時，8歲以下因牙齒著色風險推薦使用紅黴素或克拉黴素。
結核相關PKC的治療
Section titled “結核相關PKC的治療”結核相關PKC需要全身使用抗結核藥物 2)。Wiriyachai等人報告的一例7歲男孩鼻竇結核合併PKC病例，透過標準的多藥聯合抗結核治療，眼部病變得到改善 2)。
HSV相關PKC的治療
Section titled “HSV相關PKC的治療”對於HSV相關的PKC，考慮全身性抗病毒治療4)。在Khan等人的病例報告中，對於疑似與HSV-2暴露相關的結膜濾泡性結膜炎和結節性鞏膜炎，加用抗病毒藥物後報告有改善4)。由於單獨使用類固醇可能加重HSV相關病變，在非典型病例中，查找感染原因很重要。
Q
治療需要多長時間？
Q
為什麼治療瞼板腺炎很重要？
A
濾泡性角結膜炎的許多致病抗原來源於定植在瞼板腺內的細菌，如痤瘡丙酸桿菌和金黃色葡萄球菌。國內外關於MRKC的研究表明，瞼板腺炎的嚴重程度與眼表炎症的嚴重程度相關1,3)。如果不控制瞼板腺炎而僅用局部類固醇抑制炎症，只要抗原暴露持續，就會反覆復發。通過熱敷和眼瞼衛生物理減少細菌負荷，以及口服頭孢菌素和大環內酯類抗生素使瞼板腺菌群正常化，是重要的根治性治療策略1,3)。
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”作為IV型過敏反應的PKC
Section titled “作為IV型過敏反應的PKC”PKC的本質是對局部細菌蛋白的遲發型（IV型）過敏反應引起的炎症細胞浸潤。抗原呈遞細胞（朗格漢斯細胞）攝取微生物抗原，通過主要組織相容性複合體II類（HLA-DR）呈遞給致敏的輔助T細胞。活化的T細胞釋放干擾素-γ和IL-2等細胞因子，將單核細胞和巨噬細胞募集到病灶，形成肉芽腫樣結節性病變。
組織學上，從浸潤區域獲得的刮取標本中可見輔助T細胞、抑制/細胞毒性T淋巴細胞、單核細胞和朗格漢斯細胞，且大多數細胞HLA-DR陽性，這支持細胞免疫反應的參與。
通過瞼板腺的慢性抗原暴露
Section titled “通過瞼板腺的慢性抗原暴露”自MRKC的概念提出以來，一般認為瞼板腺內定植的細菌（特別是C. acnes和葡萄球菌）所產生的脂肪酶和菌體蛋白持續暴露於眼表，是觸發泡性形成的因素1,3)。鈴木等人在一項多中心橫斷面研究中發現，泡性MRKC患者頻繁出現瞼板腺脫落、消失等形態學變化，顯示瞼板腺本身的病變與泡性形成相關3)。
霰粒腫是局部瞼板腺阻塞加炎症（局部阻塞性MGD）的表現型，被認為是MRKC的重要伴隨表現1,3)。
角膜輪部的免疫學特殊性
Section titled “角膜輪部的免疫學特殊性”角膜輪部是血管、免疫和神經系統密集的特殊區域，富含蘭格漢氏細胞和淋巴組織。這種免疫系統的聚集被認為是泡性好發於輪部的原因。在角膜泡性病變中，表層血管呈束狀侵入結節性浸潤，呈現束狀角膜炎的典型表現。
結核相關PKC的機制
Section titled “結核相關PKC的機制”對結核菌的結核菌素蛋白產生致敏的患者，眼表微量抗原暴露即可引發局部IV型反應。PKC與結核活動性並不一定一致，存在對結核菌素蛋白的過敏性是發病條件。在結核流行地區或有結核暴露史的兒童中，PKC應被視為結核的臨床警示信號2)。
7. 最新研究與未來展望
Section titled “7. 最新研究與未來展望”- 阿奇黴素滴眼和口服給藥：口服阿奇黴素（脈衝療法）對MRKC和眼玫瑰痤瘡相關PKC的有效性已有報導。
- 瞼板腺的活體成像：使用IVCM（活體共聚焦顯微鏡）和瞼板腺成像對瞼板腺進行形態學評估，正發展為MRKC診斷和治療效果評估的工具3)。
- 瞼板腺微生物組研究：利用次世代定序技術分析瞼板腺菌群，正在探討C. acnes和S. aureus的菌量平衡與MRKC疾病類型之間的關係。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Suzuki T, Mitsuishi Y, Sano Y, Yokoi N, Kinoshita S. Phlyctenular keratitis associated with meibomitis in young patients. Am J Ophthalmol. 2005;140(1):77-82. doi:10.1016/j.ajo.2005.02.039. PMID:15953578.
- Wiriyachai T, Boonsathorn S, Apiwattanakul N, Assawawiroonhakarn S. A rare case of primary sinonasal tuberculosis presented with phlyctenular keratoconjunctivitis in a pediatric patient: a case report and literature review. Medicine (Baltimore). 2021;100(7):e24787. PMID:33607832.
- Suzuki T, Morishige N, Arita R, Koh S, Sakimoto T, Shirakawa R, et al. Morphological changes in the meibomian glands of patients with phlyctenular keratitis: a multicenter cross-sectional study. BMC Ophthalmol. 2016;16:178. doi:10.1186/s12886-016-0351-9. PMID:27724848.
- Khan S, Saigal K, Maleki A. Conjunctival phlyctenule and nodular scleritis in a patient with previous herpes simplex virus-2 exposure: causative agent or innocent bystander? Case Rep Ophthalmol. 2024;15:777-783.