التهاب القرنية والملتحمة الظفري (phlyctenular keratoconjunctivitis: PKC) هو مرض يسبب التهابًا عقديًا في القرنية أو الملتحمة نتيجة تفاعل فرط حساسية من النوع الرابع (المتأخر) المعتمد على الخلايا التائية تجاه مستضد خارجي. يُصنف حسب موقع الآفة إلى ظفرة ملتحمية، ظفرة حوفية، وظفرة قرنية، ويشار إليها مجتمعة باسم التهاب القرنية والملتحمة الظفري.
تاريخيًا، نوقش هذا المرض في سياق السل، لكنه يُفهم حاليًا على أنه تفاعل فرط حساسية متأخر تجاه المستضدات البكتيرية المرتبطة بالتهاب الجفن والتهاب غدة ميبوم، وليس فقط بكتيريا السل. في المناطق الموبوءة بالسل أو لدى الأطفال الذين لديهم تاريخ تعرض للسل، لا يزال من الضروري تضمين PKC المرتبط بالسل في التشخيص التفريقي2).
أظهرت الدراسات السريرية من اليابان ارتباطًا مفصلاً بين التهاب القرنية النخري لدى المرضى الصغار والتهاب غدة الميبوم، وأظهرت أن C. acnes وتاريخ الإصابة بالبردة والصورة السريرية الشائعة لدى الشابات هي سمات مميزة1). ومنذ ذلك الحين، يُستخدم على نطاق واسع في اليابان مفهوم معالجة التهاب القرنية والملتحمة النخري كنوع نخري من التهاب القرنية والملتحمة المرتبط بالميبوم1,3).
يحدث PKC بشكل شائع لدى الأطفال والشباب، وفي سلسلة المرضى اليابانيين الشباب، تبرز النساء وتاريخ الإصابة بالبردة والتهاب غدة الميبوم1). في المناطق التي ينتشر فيها السل بشكل كبير، لا تزال المتفطرة السلية سببًا مهمًا لـ PKC لدى الأطفال، وقد تم الإبلاغ عن حالات مرتبطة بـ PKC والسل لدى الأطفال منذ عام 20002).
إنه مرض يحدث بشكل متكرر لدى الأطفال والمراهقين، وخاصة لدى الفتيات. الأطفال الذين لديهم تاريخ من البردة أو التهاب غدة الميبوم هم أكثر عرضة للانتكاس. حدوثه لدى البالغين نادر نسبيًا، ولكن الحالات المرتبطة بالتهاب الجفن يمكن أن تحدث في أي عمر. لدى البالغين وكبار السن، قد يظهر كالتهاب سطحي مماثل للعين على خلفية التهاب الجفن أو اعتلال القرنية السطحي الشبيه بجفاف العين.
| التصنيف | الخصائص |
|---|---|
| فليكتن الملتحمة | عقيدة بيضاء إلى صفراء بالقرب من الحوف. مصحوبة بتجمع أوعية سطحية وعيب ظهاري |
| فليكتن الحوف | نتوء عقدي في حوف القرنية. قد يصاحبه غزو وعائي |
| فليكتن القرنية | ارتشاح عقدي + غزو وعائي سطحي نحو العقدة (التهاب القرنية الحزمي) |
| فليكتن مهاجر | شكل يتقدم عبر سطح القرنية. نتوء في الطرف الأمامي وحزمة وعائية خلفه |
فليكتن الملتحمة هو آفة عقدية بيضاء إلى صفراء تظهر على الملتحمة البصلية بالقرب من حوف القرنية، مصحوبة بتجمع أوعية سطحية وعيب ظهاري. يحدث غالبًا في منطقة شق الجفن.
فليكتن القرنية يحدث غالبًا في الجزء السفلي المحيطي من القرنية، ولكنه يحدث أيضًا في منطقة شق الجفن. يتميز بارتشاح خلوي عقدي أبيض بيضاوي في القرنية مع غزو وعائي سطحي نحوه واحتقان في الملتحمة البصلية المقابلة. في الحالات الشديدة، يحدث عتامة وترقق في القرنية مما يؤدي إلى انخفاض حاد في حدة البصر. يُسمى أيضًا التهاب القرنية الحزمي (fascicular keratitis) لأن الأوعية الدموية الجديدة تتشكل بشكل حزمة نحو العقدة.
الفليكتن المهاجر (marching phlyctenules) يتقدم عبر سطح القرنية. يظهر على شكل نتوء في الطرف الأمامي وحزمة وعائية خلفه.
في مفهوم MRKC المحلي، يتم تصنيفه بشكل عام إلى النوعين التاليين بناءً على الصورة السريرية1,3).
ترتبط شدة التهاب الغدة الميبومية وشدة التهاب القرنية، وقد أظهرت دراسة متعددة المراكز أن مرضى MRKC من النوع الوعائي (فليكتين) يعانون من تغيرات شكلية مثل فقدان أو اختفاء الغدد الميبومية أكثر من غيرهم3).
Cutibacterium acnes (بكتيريا حب الشباب)
مهم في MRKC لدى الشباب: الاسم القديم Propionibacterium acnes. تم الإبلاغ عن ارتفاع معدل اكتشافه في MRKC من النوع الوعائي لدى الشابات1). يستعمر داخل الغدد الميبومية، ويحفز مستضد البكتيريا تفاعل فرط الحساسية من النوع الرابع.
المكورات العنقودية الذهبية
مهم في التهاب الجفن المرتبط: تعتبر بروتينات المكورات العنقودية المصاحبة لالتهاب الجفن المزمن من المستضدات النموذجية التي تحفز تفاعل فرط الحساسية المتأخر على سطح العين. يُفترض أن لها دورًا في MRKC غير الوعائي إلى جانب C. acnes.
بكتيريا السل
مهم في المناطق الموبوءة بالسل: يحدث بسبب تفاعل فرط الحساسية لبروتين التوبركولين من Mycobacterium tuberculosis. تم الإبلاغ عن حالات PKC السلية لدى الأطفال حتى بعد عام 2000، بالإضافة إلى السل الرئوي والغدد الليمفاوية، كما وردت تقارير عن سل الجيوب الأنفية2). في المناطق الموبوءة بالسل، يجب إجراء فحص السل للأطفال المصابين بـ PKC2).
الفيروسات وغيرها
أسباب الحالات غير النمطية: تم الإبلاغ عن PKC المرتبط بفيروس الهربس البسيط (HSV)، خاصة HSV-24). بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن تسببه الكلاميديا، Dolosigranulum pigrum، والطفيليات المعوية (Hymenolepis nana).
بروتين التوبركولين من المتفطرة السلية هو أحد المستضدات المسببة الرئيسية لالتهاب القرنية والملتحمة الفليكتيني. في البلدان المتقدمة، تعتبر C. acnes والمكورات العنقودية الذهبية الأسباب الرئيسية، لكنها لا تزال سببًا مهمًا في المناطق الموبوءة بالسل 2). يُوصى بإجراء فحص للأطفال المصابين بالتهاب القرنية والملتحمة الفليكتيني، خاصة القادمين من مناطق موبوءة بالسل، باستخدام الأشعة السينية للصدر واختبار التوبركولين (مانتو) واختبار QuantiFERON-TB Gold. يتطلب التهاب القرنية والملتحمة الفليكتيني المرتبط بالسل علاجًا جهازيًا بأدوية مضادة للسل 2).
يعتمد تشخيص التهاب القرنية والملتحمة الفليكتيني على التاريخ المرضي والعلامات السريرية المميزة. وجود آفات عقيدية بالقرب من حوف القرنية وتجمع أوعية دموية سطحية، بالإضافة إلى التهاب غدة ميبوم، يجعل التشخيص شبه مؤكد. في الشابات اللواتي لديهن تاريخ من البردة، مع وجود ارتشاح خلوي عقيدي واختراق أوعية سطحية، يكون التشخيص سهلاً.
في حالة الاشتباه بالسل، يتم إجراء تصوير الصدر بالأشعة السينية، اختبار تفاعل التوبركولين (PPD/Mantoux)، واختبار QuantiFERON-TB Gold. في تقرير حالة Wiriyachai وآخرين، تم الكشف عن المتفطرة السلية باستخدام تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) على الأنسجة المثبتة بالفورمالين والمضمنة بالبارافين (FFPE) حتى عندما كانت المزارع والصبغات وPCR التقليدية سلبية 2). في مراجعة الأدبيات لنفس المقالة، تم الإبلاغ عن PKC عند الأطفال على خلفية السل الرئوي، السل العقدي، السل الجلدي، والسل الجيبي 2).
في حالة الاشتباه بالكلاميديا، يتم إجراء اختبار التألق المناعي أو PCR على مسحة الملتحمة. في حالة الاشتباه بفيروس الهربس البسيط، يتم إجراء اختبارات مصلية لـ IgG و IgM لـ HSV-1/HSV-2 و PCR على مسحة الملتحمة 4).
| المرض | نقاط التمييز |
|---|---|
| قرحة القرنية النزلية | حساسية من النوع الثالث. وجود منطقة شفافة بعرض 1-2 مم بين الحوف والآفة |
| التهاب الملتحمة الربيعي | حليمات عملاقة، بقع ترانتاس على الحوف، حكة شديدة |
| التهاب ظاهر الصلبة العقدي | عقدة على الصلبة، احتقان موضعي. الآفة عميقة تحت ضوء الشق |
| التهاب القرنية الناخر | أحادي الجانب مع عتامة حادة في السدى. التهاب غدد ميبوم خفيف |
| التهاب القرنية والملتحمة غير الفليكتيني | تغلب تقرن النقط السطحي (SPK) بدون ارتشاح عقدي. يجب الانتباه للتمييز عن التهاب الجفن وجفاف العين. |
| التهاب القرحة التقرحي المحيطي | مرتبط بأمراض الكولاجين. تقرح وارتشاح في الحوف، مصحوب بالتهاب الصلبة. |
| التهاب القرنية الهربسي | آفات شجرية أو تقرحات خريطية. تم الإبلاغ عن PKC مرتبط بـ HSV-2، مما يستدعي التمييز 4) |
تشمل التشخيصات التفريقية الأخرى: التهاب القرنية الوردي، التراخوما، قرحة القرنية المعدية، والتهاب القرنية بالأميبا. في الحالات الشديدة المتكررة، قد يكون الارتشاح الخلوي وغزو الأوعية شديدين ويُخلط بينه وبين التهاب القرنية الناخر، ولكن يمكن التمييز بوجود أو عدم وجود التهاب غدة ميبوميان الشديد.
جوهر العلاج هو ثلاث ركائز: تقليل كمية المستضد بالسيطرة على التهاب غدة ميبوميان، تثبيط الالتهاب على سطح العين، وعلاج العدوى الأساسية 1,3). الأساس هو الجمع بين قطرات المضاد الحيوي وقطرات الستيرويد منخفضة التركيز، وفي حالات التهاب غدة ميبوميان المصاحب، يُستخدم المضاد الحيوي الفموي بنشاط.
فيما يلي أمثلة تمثيلية للوصفات.
| النوع | الدواء | الجرعة وطريقة الاستخدام |
|---|---|---|
| قطرات مضادة للبكتيريا | قطرات Bestron® للعين (سيفمينوكسيم 0.5%) | 4 مرات يوميًا |
| قطرات ستيرويدية | قطرات Flumetholon® للعين (فلوروميثولون 0.1%) | 4 مرات يوميًا |
| مضاد حيوي عن طريق الفم (سيفيم) | أقراص Flomox® (سيفكابين 100 مجم) | 3 أقراص مقسمة على 3 جرعات بعد الأكل |
| مضاد حيوي عن طريق الفم (ماكروليد) | أقراص Clarith® (كلاريثروميسين 200 مجم) | قرصان مقسمان على جرعتين بعد الأكل |
| مرهم للعين | مرهم Ecoricin® للعين (إريثروميسين + كوليستين) | مرة واحدة يوميًا قبل النوم على فتحات غدد ميبوم |
| قطرات العين للحالات المستعصية | قطرات السيكلوسبورين (0.1% بابيلوك ميني®، خارج نطاق الاستطباب) | حسب الحالة |
الفلقتن الملتحمي يعالج بشكل أساسي بقطرات المضادات الحيوية مع قطرات الستيرويد منخفضة التركيز، وفي حالات التهاب غدة الميبوم المصاحب يضاف سيفكابين أو كلاريثروميسين عن طريق الفم.
الفلقتن القرني بالإضافة إلى ذلك، فإن تطبيق مرهم إيكوليسين® للعين على فتحات غدد الميبوم فعال، وفي المراحل المبكرة التي يكون فيها التهاب سطح العين شديدًا، يتم استخدام المضادات الحيوية والستيرويدات معًا، مع الاستمرار في العلاج بالمضادات الحيوية حتى يتم القضاء على البكتيريا بشكل كافٍ.
في العلاج القائم على مفهوم MRKC، يتم التحكم في التهاب سطح العين وعلاج التهاب غدة الميبوم بالتوازي 1,3).
في الحالات المستعصية أو المعتمدة على الستيرويد، تعتبر قطرات السيكلوسبورين A خيارًا فعالًا. لها ميزة تجنب مخاطر إعتام عدسة العين والزرق الثانوي المرتبطة باستخدام الستيرويد طويل الأمد.
عند النظر في تناول الدوكسيسيكلين عن طريق الفم للأطفال، يُوصى باستخدام الإريثروميسين أو الكلاريثروميسين للأطفال دون سن 8 سنوات بسبب خطر تلون الأسنان.
في PKC المرتبط بالسل، يلزم العلاج الجهازي بالأدوية المضادة للسل 2). في حالة PKC المصحوب بالسل الجيبي لطفل يبلغ من العمر 7 سنوات أبلغ عنها Wiriyachai وآخرون، تحسنت آفات العين بالعلاج القياسي المتعدد الأدوية المضادة للسل 2).
في التهاب القرنية والملتحمة الفقاعي المرتبط بفيروس الهربس البسيط، ينبغي النظر في إعطاء مضادات الفيروسات جهازيًا 4). في تقرير حالة لخان وآخرين، تم الإبلاغ عن تحسن في التهاب الصلبة العقدي والفقاعات الملتحمية المشتبه في تعرضها لفيروس الهربس البسيط من النوع 2 بعد إضافة مضادات الفيروسات 4). نظرًا لأن إعطاء الستيرويدات بمفردها قد يؤدي إلى تفاقم الآفات المرتبطة بفيروس الهربس البسيط، فإن البحث عن العدوى مهم في الحالات غير النمطية.
قد تختفي الفقاعات الملتحمية تلقائيًا في غضون أسبوع إلى أسبوعين، ولكنها تتحسن في غضون أيام إلى أسبوع باستخدام قطرات الستيرويد. غالبًا ما تتطلب الفقاعات القرنية علاجًا أطول. في حالات الانتكاس المرتبطة بالتهاب الغدة الميبومية، يجب الاستمرار في نظافة الجفن والمضادات الحيوية الفموية لعدة أسابيع إلى عدة أشهر. في التهاب القرنية والملتحمة الفقاعي المرتبط بالسل، يلزم تناول مضادات السل لمدة مماثلة لعلاج السل الجهازي 2). في الحالات المقاومة المرتبطة بفيروس الهربس البسيط، ينبغي النظر في استمرار مضادات الفيروسات 4).
معظم المستضدات المسببة لالتهاب القرنية والملتحمة الفقاعي تنشأ من البكتيريا مثل C. acnes والمكورات العنقودية الذهبية التي تستعمر الغدد الميبومية. أظهرت الدراسات المحلية والدولية حول التهاب القرنية والملتحمة الفقاعي المرتبط بالتهاب الغدة الميبومية وجود ارتباط بين شدة التهاب الغدة الميبومية وشدة التهاب سطح العين 1,3). حتى إذا تم قمع الالتهاب باستخدام قطرات الستيرويد فقط دون السيطرة على التهاب الغدة الميبومية، فإن التعرض المستمر للمستضد يؤدي إلى الانتكاس المتكرر. يعد تقليل الحمل البكتيري ميكانيكيًا من خلال الكمادات الدافئة وغسل الجفن، وتطبيع الجراثيم في الغدد الميبومية باستخدام المضادات الحيوية الفموية من مجموعة السيفالوسبورين والماكروليد، استراتيجية علاجية جذرية مهمة 1,3).
جوهر التهاب القرنية والملتحمة الفقاعي هو تسلل الخلايا الالتهابية نتيجة تفاعل تحسسي متأخر (النوع الرابع) ضد البروتينات البكتيرية الموضعية. تلتقط الخلايا المقدمة للمستضد (خلايا لانغرهانس) المستضدات الميكروبية وتقدمها عبر معقد التوافق النسيجي الرئيسي من الفئة الثانية (HLA-DR) إلى الخلايا التائية المساعدة الحساسة. تطلق الخلايا التائية المنشطة السيتوكينات مثل إنترفيرون-غاما وإنترلوكين-2، مما يجذب الوحيدات والبلاعم إلى موقع الآفة لتشكيل آفات عقيدية شبيهة بالورم الحبيبي.
نسيجيًا، تظهر الكشوط من المنطقة المتسللة خلايا تائية مساعدة، وخلايا تائية مثبطة/سامة للخلايا، ووحيدات، وخلايا لانغرهانس، ومعظم الخلايا إيجابية لـ HLA-DR، مما يؤكد مشاركة المناعة الخلوية.
منذ طرح مفهوم MRKC، يُعتقد أن التعرض المستمر للليباز والبروتينات البكتيرية المنتجة من البكتيريا المستوطنة في غدد الميبوم (خاصة C. acnes والمكورات العنقودية) على سطح العين هو المحفز لتكوين الفليكتن 1,3). أبلغ سوزوكي وآخرون في دراسة متعددة المراكز لمرضى MRKC من النوع الفليكتني عن ملاحظة متكررة لتغيرات شكلية مثل فقدان واختفاء غدد الميبوم، مما أظهر ارتباط آفات غدد الميبوم نفسها بتكوين الفليكتن 3).
البردة هي نمط ظاهري لانسداد موضعي لغدة ميبوم مع التهاب (MGD انسدادي بؤري)، وتعتبر علامة مرافقة مهمة لـ MRKC 1,3).
حوف القرنية هو منطقة خاصة تتركز فيها الأوعية الدموية والجهاز المناعي والأعصاب، وتوجد فيه بكثرة خلايا لانغرهانس والأنسجة اللمفاوية. يُعتقد أن هذا التجمع المناعي هو سبب توضع الفليكتن في الحوف. في فليكتن القرنية، تخترق أوعية دموية سطحية بشكل حزمي نحو الارتشاح العقدي، مما يعطي المنظر النموذجي لالتهاب القرنية الحزمي.
في المرضى الذين لديهم تحسس لبروتين التوبركولين من المتفطرة السلية، يؤدي التعرض لكميات ضئيلة من المستضد على سطح العين إلى إثارة تفاعل موضعي من النوع الرابع. لا يتطابق PKC بالضرورة مع نشاط السل، بل يكون وجود فرط الحساسية لبروتين التوبركولين شرطًا للإصابة. في المناطق الموبوءة بالسل أو لدى الأطفال الذين لديهم تاريخ تعرض للسل، يجب التعامل مع PKC كعلامة سريرية تحذيرية للسل 2).
