التهاب ظاهر الصلبة (Episcleritis)

نظرة سريعة على النقاط الرئيسية

ملخص المرض

• التهاب حميد ومحدود ذاتيًا في نسيج ظاهر الصلبة، وهو سبب شائع نسبيًا للاحمرار
• نوعان: بسيط وعقدي، والبسيط أكثر شيوعًا
• معظم الحالات مجهولة السبب، لكن حوالي 26-36% ترتبط بأمراض جهازية مثل التهاب المفاصل الروماتويدي
• مفاتيح التشخيص التفريقي: فحص المصباح الشقي، اختبار قطرات الإبينفرين، وصبغ الفلوريسئين
• غالبًا ما يشفى تلقائيًا في غضون أيام إلى أسابيع دون علاج، لكن قد تُستخدم قطرات الستيرويد أو مضادات COX-2 الفموية
• في الحالات المتكررة أو الشديدة، يجب استبعاد التهاب الأوعية الدموية الجهازي مثل الورم الحبيبي مع التهاب الأوعية الدموية المتعدد

1. ما هو التهاب ظاهر الصلبة

التهاب ظاهر الصلبة (episcleritis) هو مرض احمراري حميد ومحدود ذاتيًا يصيب نسيج ظاهر الصلبة. هو التهاب في الضفائر الوعائية السطحية مثل ضفيرة تينون، ويكون الألم أخف وتأثيره على الرؤية أقل مقارنة بالتهاب الصلبة الذي يصيب الأوعية العميقة. معظم الحالات مجهولة السبب ومتكررة، وتميل للإصابة في كلتا العينين. يُقدر معدل الإصابة بـ 41.0 حالة لكل 100,000 شخص سنويًا، وانتشاره 52.6 حالة.

على الرغم من أنه من الأسباب الشائعة نسبيًا للاحمرار، إلا أنه قد يُخلط بينه وبين التهاب الملتحمة أو التهاب الصلبة، مما يؤدي إلى تشخيص خاطئ في الزيارة الأولى. في هذا المرض، لا يتأثر نسيج الصلبة نفسه، ولا يتطور إلى مضاعفات هيكلية خطيرة مثل ثقب العين. ومع ذلك، في الحالات المتكررة أو تلك المرتبطة بأمراض جهازية مناعية ذاتية مثل التهاب المفاصل الروماتويدي أو الورم الحبيبي مع التهاب الأوعية الدموية المتعدد، يلزم علاج المرض الأساسي ومتابعة طويلة الأمد. فهم المرض كـ”نمط عيني” لمرض جهازي، وليس كمرض عيني منفرد، يرتبط ارتباطًا مباشرًا بإدارة التكرار وتحسين النتائج.

التصنيف حسب واتسون

يُستخدم تصنيف واتسون (Watson) على نطاق واسع في التصنيف السريري للأمراض الالتهابية للصلبة والنسيج فوق الصلبة. يُقسم حسب الموقع إلى ثلاثة أنواع رئيسية: التهاب النسيج فوق الصلبة، والتهاب الصلبة الأمامي، والتهاب الصلبة الخلفي. وينقسم التهاب الصلبة الأمامي أيضًا حسب الشكل إلى منتشر وعقدي وناخر (التهابي/غير التهابي). لا يوجد نوع ناخر في التهاب النسيج فوق الصلبة، ومن الناحية الشكلية يُصنف إلى نوعين: بسيط (منتشر) وعقدي، وهذا فرق مهم عن التهاب الصلبة الأمامي. يعكس هذا التصنيف عمق الالتهاب (سطحي أو عميق) وشدة التقدم والتشخيص، لذا فإن تحديد نوع المرض عند التشخيص يشكل أساسًا لخطة العلاج وشرح التكهن. يُصنف التهاب النسيج فوق الصلبة ضمن هذه التصنيفات على أنه المجموعة الأكثر اعتدالًا والأفضل تشخيصًا.

التهاب النسيج فوق الصلبة البسيط

التكرار: أكثر شيوعًا

البداية: مفاجئة

المسار: يصل إلى الذروة في حوالي 12 ساعة ويختفي في 2-3 أيام

العلامات: احمرار على شكل مروحة (حوالي 67%) أو منتشر (حوالي 33%)

التهاب النسيج فوق الصلبة العقدي

التكرار: أقل شيوعًا

البداية: تدريجية

المسار: تميل الأعراض إلى الاستمرار لفترة أطول من النوع البسيط

العلامات: عقدة موضعية فوق الصلبة بالقرب من حوف القرنية (قابلة للحركة)

تشريح النسيج فوق الصلبة

تتكون الصلبة من ثلاث طبقات: النسيج فوق الصلبة (episclera)، وسدى الصلبة (scleral stroma)، والصفيحة البنية (lamina fusca). النسيج فوق الصلبة هو نسيج ضام يحتوي على أوعية دموية فوق سدى الصلبة، ويُفهم على أنه بنية ليفية مرنة تقع بين سدى الصلبة ومحفظة تينون. يتكون من طبقتين: الطبقة الجدارية الخارجية (الشبكة الشعرية السطحية فوق الصلبة) والطبقة الحشوية العميقة (شبكة وعائية مفاغرة بشكل كبير)، وكلتا الشبكتين الوعائيتين تنشأان من الشريان الهدبي الأمامي. معظم الألياف العصبية هي فروع من العصب ثلاثي التوائم. يشكل النسيج فوق الصلبة ضفيرة وعائية فوق الصلبة بين ارتباط العضلات المستقيمة والحوف، وعادة ما تكون مخفية تحت الملتحمة ولا تظهر، ولكن عند حدوث الالتهاب، تتوسع وتسبب احمرارًا ساطعًا. يصبح النسيج فوق الصلبة أرق تدريجيًا باتجاه الجزء الخلفي من العين، حيث تسود محفظة تينون في الجزء الخلفي.

2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية

Promelle V, Goeb V, Gueudry J. Rheumatoid Arthritis Associated Episcleritis and Scleritis: An Update on Treatment Perspectives. Journal of Clinical Medicine. 2021;10(10):2118. Figure 2. doi:10.3390/jcm10102118. PMID:34068884; PMCID:PMC8156434. License: CC BY 4.0. Converted to WebP.

تُظهر الصورة الأمامية للعين احمرارًا بلون السلمون الوردي إلى الأحمر يقتصر على بعض القطاعات. في الشكل 2 الأصلي، يُوصف بأنه لا يوجد تورم في الصلبة، وأن الوذمة والارتشاح يقتصران على الطبقة فوق الصلبة.

الأعراض الذاتية

• الإحساس بالتهيج أو الحرقة: عابر وخفيف، دون ألم شديد أو ألم منتشر كما في التهاب الصلبة.
• الإحساس بجسم غريب: خاصة في النوع العقدي، حيث يكون ملحوظًا أكثر.
• رهاب الضوء: يحدث في حالات قليلة.
• الدموع: قد تصاحب الاحمرار.

لا يوجد ألم عند الضغط، ولا إفرازات. في حالة وجود ألم شديد أو إفرازات واضحة، يجب إعادة النظر في تشخيص التهاب الصلبة أو التهاب الملتحمة المعدي أو التهاب العنبية الأمامي. غالبًا ما تتحسن الأعراض أو تختفي تمامًا في غضون أيام قليلة، دون التأثير على الوظيفة البصرية. عند التكرار، غالبًا ما يحدث في نفس المنطقة أو في العين المقابلة، وغالبًا ما يلاحظ المريض ذلك على أنه “احمرار العين المعتاد”. الألم الشديد الذي يمنع النوم ليلاً كما في التهاب الصلبة، أو الألم الشديد عند لمس الجفن العلوي، لا يُلاحظ عادةً في التهاب الطبقة فوق الصلبة.

العلامات السريرية (ما يلاحظه الطبيب أثناء الفحص)

يُعد ملاحظة موقع ولون الاحمرار أساس التشخيص التفريقي. احمرار التهاب الطبقة فوق الصلبة يكون أحمر فاتحًا إلى وردي، على عكس الاحمرار العميق ذي اللون الأحمر الداكن (المائل إلى الأرجواني) في التهاب الصلبة.

العلامة	التهاب الطبقة فوق الصلبة	التهاب الصلبة
لون الاحمرار	أحمر فاتح إلى وردي	أحمر داكن (أرجواني)
ألم	خفيف إلى معدوم	شديد ومنتشر
حركة العقدة	موجودة	غير موجودة

• النوع البسيط (المنتشر): احتقان خفيف منتشر أو على شكل مروحة بالقرب من حوف القرنية. البداية مفاجئة، ويصل الاحتقان إلى ذروته بعد حوالي 12 ساعة من البداية، ويخف خلال 2-3 أيام. قد يصاحبه وذمة جفنية أو وذمة ملتحمة.
• النوع العقدي: تشكل نتوء صغير منفرد بالقرب من حوف القرنية (غالبًا في منطقة شق الجفن)، وغالبًا ما يُلاحظ عند الاستيقاظ صباحًا. العقدة قابلة للحركة، وهي نقطة فارقة مهمة عن التهاب الصلبة العقدي. الآفة محدودة نسبيًا، وتكون الصلبة الظاهرية المحيطة طبيعية نسبيًا.

الرؤية طبيعية بشكل عام. وذمة الملتحمة، ارتفاع ضغط العين، التهاب العنبية الأمامي، والتهاب القرنية من المضاعفات النادرة، وفي حال وجودها يجب النظر في التهاب الصلبة أو أمراض أخرى. غياب العلامات الالتهابية في ملتحمة الجفن مفيد في التمييز عن التهاب الملتحمة. في التهاب الصلبة، قد يحدث ارتشاح محيط بالقرنية أو تقرح أو التهاب عنبية أمامي بسبب انتشار الالتهاب إلى الأنسجة المجاورة، بينما التهاب الصلبة الظاهرية محدود ذاتيًا ولا يكاد يشمل الأنسجة المجاورة. في المصباح الشقي، يتم تحديد مستوى ضفيرة الأوعية الصلبة، وإذا لم تكن الأوعية الصلبة مرئية من خلال آفة بارزة حمراء، فيجب أيضًا مراعاة احتمال وجود آفة ورمية.

Q كيف نفرق بين التهاب الصلبة الظاهرية والتهاب الملتحمة؟

A

يتميز التهاب الصلبة الظاهرية بعدم وجود إفرازات عينية، وبأن منطقة الاحتقان محدودة بالقرب من حوف القرنية. عادةً ما يكون التهاب الملتحمة غير مؤلم ويصاحبه إفرازات عينية، ويكون الاحتقان أكثر وضوحًا في القبو ويكون أقل شدة كلما اقترب من الحوف. في المصباح الشقي، تكون أوعية الصلبة الظاهرية غير قابلة للحركة بينما أوعية الملتحمة قابلة للحركة، وهذه نقطة فارقة أخرى. راجع قسم «التشخيص وطرق الفحص» للحصول على التفاصيل.

3. الأسباب وعوامل الخطر

المسببات

معظم الحالات مجهولة السبب (غير معروفة السبب)، ويُذكر أن حوالي 26-36% من جميع الحالات ترتبط بأمراض جهازية. حتى في الحالات مجهولة السبب، يُشتبه في تورط آليات مناعية، وتستند إلى تفاعل التهابي غير نوعي يتركز على الخلايا الليمفاوية في الضفيرة الوعائية الصلبة الظاهرية السطحية. المسار المتكرر والميل للإصابة الثنائية يشيران إلى وجود خلل في تنظيم المناعة الجهازية كأساس.

أمراض الكولاجين وأمراض المناعة الذاتية (أكثرها شيوعًا التهاب المفاصل الروماتويدي)¹⁾:

• التهاب المفاصل الروماتويدي، الذئبة الحمامية الجهازية، تصلب الجلد
• داء كرون، التهاب القولون التقرحي (مرض الأمعاء الالتهابي)
• التهاب المفاصل الصدفي، التهاب الفقار المقسط، التهاب المفاصل التفاعلي

التهاب الأوعية الدموية:

• الورم الحبيبي مع التهاب الأوعية (GPA): قد يكون التهاب الصلبة الظاهرية أول أعراض GPA ³⁾⁴⁾. هناك تقارير عن تشخيص GPA بعد نوبات متكررة من التهاب الصلبة الظاهرية، وتراجع التهاب الصلبة الظاهرية بعد العلاج التحريضي بالسيكلوفوسفاميد أو الريتوكسيماب ⁴⁾
• التهاب الشرايين العقدي المتعدد، التهاب الشريان الصدغي
• مرض بهجت: تم الإبلاغ عن حالات كان فيها التهاب الصلبة الظاهرية والتهاب العنبية الخلفي أول أعراض مرض بهجت لدى الأطفال ⁵⁾

العدوى: قد تسببها البكتيريا، المتفطرات، الزهري، داء لايم، فيروس الهربس، الهربس النطاقي. يُعتقد أن التهاب الصلبة الظاهرية المرتبط بالهربس النطاقي العيني ليس عدوى بحد ذاتها بل استجابة مناعية ضد العامل الممرض. كما تم الإبلاغ عن حالة تم فيها تشخيص داء الديروفيلاريا تحت الملتحمة الناتج عن Dirofilaria repens خطأً على أنه التهاب الصلبة الظاهرية ⁷⁾.

أخرى: النقرس، التأتب، الأجسام الغريبة، الصدمات الكيميائية، الأدوية (توبيراميت، باميدرونات)، وتقارير عن ظهوره كأعراض أولية لكوفيد-19.

عوامل الخطر

• الجنس: أكثر شيوعًا لدى النساء البالغات. خاصة النوع المنتشر (البسيط) يميل للظهور لدى النساء في الأربعينيات من العمر
• العمر: يظهر غالبًا بين 20 و50 عامًا. حالات الأطفال نادرة نسبيًا، ولكن تم الإبلاغ عنها عندما يكون هناك مرض التهابي جهازي كامن مثل مرض بهجت
• الأمراض العينية المصاحبة: حوالي 51% من المرضى يعانون من مرض عيني مصاحب، ويرتبط ذلك بأمراض سطح العين مثل جفاف العين والتهاب الجفن
• تاريخ الإصابة بالهربس النطاقي العيني: قد يحدث التهاب الصلبة الظاهرية كاستجابة مناعية بعد الهربس النطاقي، ويُفهم على أنه التهاب بوساطة مناعية وليس عدوى بحد ذاتها
• تاريخ الإصابة بأمراض الكولاجين والتهاب الأوعية الدموية: في المرضى الذين لديهم تاريخ من التهاب المفاصل الروماتويدي أو التهاب الأوعية الدموية، يرتبط تقييم نشاط المرض الجهازي ارتباطًا مباشرًا بإدارة الانتكاس

الوقاية والرعاية اليومية

• التهاب الصلبة الظاهر هو مرض حميد، لكن إذا تكررت الانتكاسات فقد يكون هناك مرض جهازي خفي
• إذا كان مصحوبًا بألم مفصلي، تقرحات فموية، أعراض جلدية، حمى، أو فقدان وزن، يُنصح بزيارة طبيب باطني أو روماتيزم
• إذا ظهرت أعراض مختلفة عن السابقة (ألم شديد، انخفاض الرؤية، تقدم سريع) عند الانتكاس، يجب مراجعة طبيب العيون فورًا
• الكمادات الباردة أو الدموع الاصطناعية المبردة تساعد في تخفيف الأعراض

Q هل التهاب الصلبة الظاهر علامة على مرض جهازي؟

A

نعم، حوالي 30% من المرضى يعانون من مرض جهازي مصاحب. الأكثر شيوعًا هو التهاب المفاصل الروماتويدي، لكن قد يكون عرضًا أوليًا لأمراض مثل الورم الحبيبي مع التهاب الأوعية (GPA) أو مرض بهجت، حيث التشخيص والعلاج المبكر يؤثران على المآل. في حالات الانتكاس المتكرر أو الأعراض الجهازية، يُوصى بإجراء فحوصات جهازية مثل العامل الروماتويدي، الأجسام المضادة للنواة، ANCA، واختبار البول.

4. التشخيص وطرق الفحص

التشخيص السريري

التهاب الصلبة الظاهر هو تشخيص سريري يعتمد بشكل أساسي على أخذ التاريخ المرضي وفحص المصباح الشقي. الأساس هو فحص مستوى الأوعية الصلبة (سطحية أم عميقة)، لون الاحتقان، وجود العقيدات، ووجود ترقق أو نخر بعناية باستخدام المصباح الشقي.

التفريق باستخدام قطرات فينيليفرين

قطرات فينيليفرين 2.5% تنقبض الأوعية الملتحمية، وهي مفيدة للتفريق بين التهاب الملتحمة والتهاب الصلبة الظاهر. قطرات فينيليفرين 10% تنقبض الشبكة الوعائية الصلبة السطحية ولكن لا تنقبض الشبكة العميقة، مما يسمح بالتفريق بين التهاب الصلبة الظاهر والتهاب الصلبة.

استجابة قطرات الإبينفرين

اختبار الاستجابة لقطرات الإبينفرين المخفف 1:1000 هو طريقة بسيطة لتحديد مشاركة الأوعية العميقة. إذا اختفى الاحتقان بعد القطرات، فهذا يشير إلى التهاب الصلبة الظاهر؛ وإذا لم يختف، فهذا يشير إلى التهاب الصلبة. يتم التقييم الشامل من خلال الجمع بين ثلاثة عوامل: عدد العقيدات وحركتها، وجود الألم والألم عند الضغط، واستجابة الإبينفرين.

اختبارات الاستجابة للإبينفرين والفينيليفرين مفيدة بشكل خاص كتشخيص مساعد في الحالات التي لا يمكن فيها رؤية طبقات الاحتقان مباشرة بالمصباح الشقي أو في الحالات ذات العقيدات الصغيرة. يتم تقييم وجود انقباض الأوعية السطحية بعد 10-15 دقيقة من القطرات، وإذا بقي احتقان الأوعية العميقة، تُعطى الأولوية لعلاج التهاب الصلبة.

التشخيص التفريقي

• التهاب الملتحمة: يصاحبه إفرازات عينية، والاحمرار يتركز في منطقة القبو مع ألم خفيف تقريبًا. أوعية الملتحمة متحركة.
• الفقاعة الملتحمية (Phlycten): تظهر تآكلات الملتحمة الحادة مصبوغة بالفلوريسئين (التهاب ظاهر الصلبة العقدي لا يصطبغ).
• التهاب الصلبة: احمرار عميق بلون أحمر داكن، ألم شديد وألم عند الجس، ألم مشع يعيق النوم، العقد غير متحركة.
• التهاب اللطخة الشقاقية (Pingueculitis): احمرار موضعي مصاحب لنتوء أصفر-أبيض في منطقة الشق الجفني.
• لمفوما النسيج اللمفاوي المرتبط بالغشاء المخاطي (MALT lymphoma) والآفات الورمية: يجب أخذها في الاعتبار عند وجود آفة حمراء بارزة لا يمكن رؤية أوعية الصلبة من خلالها.
• النقائل العينية للأورام الخبيثة: تم الإبلاغ عن حالات تم تشخيصها على أنها التهاب ظاهر الصلبة، ولكنها كانت في الواقع نقائل عينية لورم عصبي صماوي⁶⁾. في الحالات المقاومة للعلاج أو المتكررة، يجب النظر في استبعاد الأمراض الورمية.

يعتبر التهاب محفظة تينون (Tenon’s capsule) نوعًا من التهاب ظاهر الصلبة، ومن الصعب التمييز السريري بينهما. يتم التشخيص من خلال الجمع بين حركة العقد، وجود الألم عند الجس، استجابة قطرات الإبينفرين، ونتائج صبغة الفلوريسئين.

الفحوصات الجهازية

في حالات التهاب ظاهر الصلبة المفردة الخفيفة، لا حاجة لفحوصات جهازية واسعة. في حالة التكرار أو وجود أعراض جهازية، يمكن النظر في الفحوصات التالية.

• العامل الروماتويدي (RF)، والأجسام المضادة للنواة (ANA)
• c-ANCA، p-ANCA
• سرعة ترسيب كريات الدم الحمراء (ESR)، والبروتين المتفاعل C (CRP)
• مستوى حمض اليوريك في الدم، تعداد الدم الكامل (CBC)
• اختبار الزهري، اختبار التوبركولين، تصوير الصدر بالأشعة السينية
• HLA-B27، تحليل البول

في حالات ظهور التهاب الصلبة الظاهرية كأول أعراض الورم الحبيبي مع التهاب الأوعية المتعدد، قد يكون هناك خلل كلوي مصاحب ³⁾. إذا تم ملاحظة كل من التهاب العين وخلل وظائف الكلى، يجب إجراء بحث سريع عن التهاب الأوعية الدموية الجهازي بما في ذلك الورم الحبيبي مع التهاب الأوعية المتعدد. في حالات التهاب الصلبة الظاهرية المقاوم للعلاج أو المتكرر، يُوصى بتقييم نشاط المرض والبدء في علاج المرض الأساسي بالتعاون مع قسم الروماتيزم والطب الباطني.

التصوير التشخيصي والفحوصات المساعدة

بالإضافة إلى التقييم باستخدام المصباح الشقي، يمكن استخدام التصوير المقطعي للتماسك البصري للجزء الأمامي (AS-OCT) لتقييم سمك الطبقة فوق الصلبة ومسار الأوعية الدموية، والموجات فوق الصوتية (الوضع B) لتقييم سمك الصلبة كوسائل تشخيصية مساعدة. لاستبعاد التهاب الصلبة الناخر أو تقييم وجود التهاب الصلبة الخلفي، يتم التحقق من وجود علامة T (تراكم السوائل حول غمد العصب البصري) باستخدام الموجات فوق الصوتية. في حالات التهاب الصلبة السطحي العادي، غالبًا ما تفتقر هذه الفحوصات التصويرية إلى نتائج محددة، ويتم التشخيص من خلال الجمع بين الفحص المباشر بالمصباح الشقي والتاريخ الطبي والفحص الجهازي.

5. طرق العلاج القياسية

المراقبة (السياسة الأساسية)

غالبًا ما يشفى التهاب الصلبة الظاهرية تلقائيًا في غضون أيام إلى أسابيع دون علاج. إن شرح الطبيعة الحميدة للمرض والمسار الطبيعي والحاجة إلى البحث عن أمراض جهازية للمريض، بالإضافة إلى توفير الطمأنينة، هو الخطوة الأولى في الإدارة. يمكن أن تساعد الكمادات الباردة أو الدموع الاصطناعية المبردة في تخفيف الأعراض الذاتية مثل التهيج أو الإحساس بالحرارة. في الحالات الخفيفة، يمكن تجنب التدخل الدوائي النشط والتحقق من التحسن الطبيعي من خلال متابعة قصيرة على مدى أيام لتجنب الانتكاس أو الآثار الجانبية المرتبطة بالعلاج.

العلاج الدوائي

قطرات الستيرويد للعين

قطرات العين الستيرويدية منخفضة التركيز هي الخيار الأول. وغالبًا ما يتم استخدام قطرات العين المضادة للبكتيريا بالتزامن للمساعدة في التمييز بين التهاب الصلبة.

• قطرات فلوروميثولون 0.1%: تتحسن معظم الحالات بعد الاستخدام 4 مرات يوميًا لمدة 1-2 أسبوع
• قطرات العين جاتيفلوكساسين 0.3%: 4 مرات يوميًا، بالاشتراك مع الستيرويدات (بهدف التمييز بين التهاب الصلبة والوقاية من العدوى الثانوية)
• قطرات بيتاميثازون 0.1%: تُستخدم للالتهاب الأكثر شدة

إذا كان الاستجابة لعلاج القطرات العينية ضعيفة، فيجب النظر في التحول إلى فحص وعلاج التهاب الصلبة. بينما تعمل قطرات الستيرويد العينية على تخفيف الأعراض بسرعة، فقد أشارت الدراسات إلى أن الاستخدام الطويل والمتكرر يزيد من خطر الانتكاس وقد يحفز احمرار “الارتداد”.

مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAID)

• قطرات العين من مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAID): تُستخدم كبديل للستيرويدات، لكنها قد تكون غير كافية التأثير في بعض الأحيان
• سيليكوكسيب 100 ملغ مرتين يومياً عن طريق الفم: هو مثبط انتقائي لـ COX2، يُستخدم في حالات الانتكاس أو ضعف الاستجابة للقطرات العينية
• إيبوبروفين 800 ملغ 3 مرات يومياً عن طريق الفم: وصفة طبية تُستخدم في الخارج
• الفلوربيبروفين والنابروكسين وغيرهما من مضادات الالتهاب غير الستيرويدية غير الانتقائية عن طريق الفم هي أيضًا خيارات، وفي الحالات المقاومة للعلاج، يُنظر في التبديل بينها وبين مثبطات COX2 الانتقائية.

يعتمد العلاج الأساسي على التخفيض التدريجي للجرعة أو إيقاف الدواء بعد زوال الأعراض، مع تجنب الاستمرار في تناوله دون ضرورة. نظرًا لخطر ارتفاع ضغط العين الناتج عن الستيرويدات وإعتام عدسة العين تحت المحفظة الخلفي نتيجة الاستخدام الطويل لقطرات الستيرويد، يتم تقليل الجرعة تدريجيًا بعد التأكد من التحسن خلال أسبوع إلى أسبوعين. في حالات الانتكاس، يتم تقييم نشاط المرض لكل نوبة انتكاس بشكل فردي، مع إعطاء الأولوية لتحسين علاج المرض الجهازي الأساسي.

علاج الأمراض الجهازية المرتبطة

في التهاب الصلبة الظاهرية المصاحب لأمراض الكولاجين مثل التهاب المفاصل الروماتويدي، يرتبط علاج المرض الأساسي بشكل مباشر بالتشخيص ¹⁾. في الحالات المقاومة للعلاج الموضعي، يُستخدم بريدنيزولون عن طريق الفم (جرعة تناقصية تبدأ من 20-30 ملغ/يوم). باستثناء الحالات التي يكون فيها وجود مرض التهابي جهازي واضحًا، فإن الحالات التي تتطلب العلاج الجهازي بالستيرويدات نادرة جدًا.

في حالة التهاب الصلبة العلوي المصاحب لالتهاب الأوعية الحبيبي متعدد الأوعية، يكون العلاج التحريضي باستخدام سيكلوفوسفاميد أو ريتوكسيماب فعالاً³⁾⁴⁾. هناك تقارير تشير إلى أن ريتوكسيماب يحقق معدل شفاء أعلى في 6 أشهر مقارنة بسيكلوفوسفاميد (64% مقابل 53%)³⁾.

نقاط الانتباه والآثار الجانبية في العلاج

• يحتاج المرضى الذين يُوصف لهم الستيرويد الموضعي إلى قياس ضغط العين بشكل دوري ومتابعة منتظمة
• قد يؤدي الاستخدام طويل الأمد إلى ارتفاع ضغط العين أو تطور إعتام عدسة العين
• من المهم البحث عن الأمراض الجهازية بدلاً من استخدام الستيرويدات بشكل عشوائي في حالات الانتكاس المتكرر
• يجب وصف مضادات الالتهاب غير الستيرويدية التي تحتوي على سيليكوكسيب مع الانتباه إلى مخاطر القلب والأوعية الدموية والجهاز الهضمي

Q هل يؤدي استخدام قطرات الستيرويد لالتهاب الصلبة العلوي إلى الارتداد؟

A

قطرات الستيرويد العينية تثبط أعراض التهاب الصلبة الظاهر بسرعة، ولكن يُشار إلى أنها قد تسبب احمرارًا “ارتداديًا” بعد التوقف، مما قد يؤدي إلى انتكاسة أكثر شدة. لذلك، هناك جدل حول استخدام الستيرويدات، وفي الحالات الخفيفة، يفضل بعض الأطباء المراقبة دون علاج أو استخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية. في حالات الانتكاس المتكرر، يُوصى بتناول مثبطات COX-2 عن طريق الفم أو إجراء فحوصات للأمراض الجهازية.

6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية

النتائج النسيجية المرضية

لا تزال آلية حدوث التهاب ظاهر الصلبة غير مفهومة تمامًا. في المنطقة المصابة، يحدث توسع واحتقان في الضفيرة الوعائية الظاهرية السطحية للصلبة، مع تسلل الخلايا الالتهابية، وخاصة الخلايا الليمفاوية، إلى ظاهر الصلبة ومحفظة تينون. الفرق الجوهري عن التهاب الصلبة هو أن حمة الصلبة نفسها لا تتأثر. يتكون التسلل الالتهابي بشكل رئيسي من الخلايا التائية وعدد قليل من الخلايا البلازمية، ولا يُلاحظ عادةً التهاب قيحي يغلب عليه العدلات أو تكوين ورم حبيبي.

نسيجيًا، هو التهاب غير ورامي حبيبي، يغلب عليه توسع الأوعية وتسرب الخلايا الليمفاوية. في التهاب ظاهر الصلبة العقدي، يُلاحظ نخر فيبرينويدي في مركز الآفة، مع ترتيب خلايا ظهارانية حوله. تشبه هذه النتائج صورة الالتهاب الورمي الحبيبي في التهاب الصلبة، وهناك رأي يعتبر أن التهاب ظاهر الصلبة والتهاب الصلبة هما طيف واحد يعتمد على عمق الالتهاب. يمكن فهم النخر الفيبرينويدي الصغير في التهاب ظاهر الصلبة على أنه شكل خفيف من التغيرات النخرية الأوسع في التهاب الصلبة.

الارتباط بالإجهاد التأكسدي

يزيد تقدم الالتهاب من إنتاج أنواع الأكسجين التفاعلية (ROS)، مما يعزز الإجهاد التأكسدي²⁾. يبلغ إجمالي فيتامين C في شبكية العين البشرية حوالي 20 ضعف تركيزه في البلازما، وتعتمد أنسجة العين بشكل كبير على نظام مضادات الأكسدة. في التهاب ظاهر الصلبة المناعي الذاتي، يُقترح أن ضعف وظيفة نظام مضادات الأكسدة هذا قد يسبب التهابًا مزمنًا وتلفًا في الأنسجة في ظاهر الصلبة²⁾. تؤدي أنواع الأكسجين التفاعلية إلى إتلاف البطانة الوعائية وتحفيز إطلاق السيتوكينات الالتهابية، مما يسبب توسعًا وعائيًا مستمرًا وزيادة النفاذية. يُعتبر التعرض المزمن للإجهاد التأكسدي على سطح العين وظاهر الصلبة أحد أسباب التهاب ظاهر الصلبة المتكرر، ويتم دراسة الأهمية العلاجية للتدخل بمضادات الأكسدة.

الاستمرارية مع التهاب الصلبة

سريريًا، نادرًا ما يتحول التهاب ظاهر الصلبة مباشرة إلى التهاب الصلبة. من ناحية أخرى، في معظم حالات التهاب الصلبة، يُلاحظ التهاب في ظاهر الصلبة (تغيرات شبيهة بالتهاب ظاهر الصلبة)، لذلك يُفهم الاثنان على أنهما سلسلة متصلة تعتمد على عمق الطبقة الوعائية المصابة، وليس مرضين مستقلين تمامًا. يصيب التهاب ظاهر الصلبة بشكل رئيسي الضفيرة الوعائية الظاهرية السطحية (الطبقة الجدارية)، بينما يصيب التهاب الصلبة الضفيرة الوعائية العميقة وحمة الصلبة.

دور الخلفية التشريحية في التشخيص التفريقي

عند نقطة ارتباط العضلة المستقيمة، يبلغ سمك الصلبة حوالي 0.3 مم، وهي أنحف نقطة، مما يجعلها أكثر عرضة للالتهاب والصدمات. تتلقى الضفيرة الوعائية الظاهرية إمدادًا دمويًا غنيًا عبر الشرايين الهدبية الأمامية، لذلك يظهر الاحتقان بسرعة أثناء الالتهاب. من ناحية أخرى، فإن الصلبة نفسها نسيج فقير بالأوعية الدموية، والالتهاب العميق مثل التهاب الصلبة نادر. السمة التشريحية المتمثلة في احتقان الأوعية المشتقة من الشرايين الهدبية الأمامية القابل للعكس في التهاب ظاهر الصلبة هي الأساس الميكانيكي لاختفاء الاحتقان بسرعة في اختبار قطرات الإبينفرين، بينما لا يحدث هذا التفاعل في التهاب الأوعية الدموية العميق للصلبة، مما يشكل أساسًا فيزيولوجيًا مرضيًا للتشخيص التفريقي.

---

7. أحدث الأبحاث والآفاق المستقبلية

للمرضى: يرجى القراءة

المحتوى التالي هو في مرحلة البحث أو التجارب السريرية حاليًا، وليس علاجًا قياسيًا متاحًا في المستشفيات العامة. إنها معلومات مرجعية للمتخصصين حول التطورات الطبية المستقبلية.

الوقاية من الانتكاس باستخدام مضادات الأكسدة

هناك تقرير حالة عن رجل يبلغ من العمر 60 عامًا يعاني من التهاب ظاهر الصلبة مجهول السبب المتكرر، حيث بدأ بتناول فيتامين C بجرعة 500 ملغ/يوم، ولم يلاحظ أي انتكاس لمدة 7 أشهر²⁾. يُشار إلى أن فيتامين C هو مضاد أكسدة قوي، وقد يثبط الالتهاب في أنسجة العين عن طريق تقليل الإجهاد التأكسدي. من المعروف أن أنسجة العين تعتمد بشكل كبير على نظام مضادات الأكسدة، حيث يصل تركيز فيتامين C في شبكية العين إلى حوالي 20 ضعف تركيزه في البلازما، وبالتالي فإن مكملات فيتامين C والمغذيات المضادة للأكسدة الأخرى قد تكون استراتيجية محتملة لمنع الانتكاس²⁾. ومع ذلك، فإن إثبات الفعالية يتطلب دراسات حالة-شواهد وتجارب سريرية مع مجموعات ضابطة في المستقبل²⁾. في الوقت الحالي، يظل هذا الخيار مقتصرًا على الحالات المساعدة في حالات الانتكاس الشديد أو المصحوبة بجفاف العين أو التهاب مزمن في سطح العين.

أهمية العلامات العينية في التشخيص المبكر لالتهاب الأوعية الدموية الجهازي

مرض الورم الحبيبي مع التهاب الأوعية الدموية هو مرض مميت إذا لم يُعالج، حيث يصل معدل الوفيات في السنة الأولى إلى 80%، ولكن إدخال العلاج المثبط للمناعة يمكن أن يخفض معدل الوفيات إلى 10%³⁾. نظرًا لأن التهاب ظاهر الصلبة قد يكون أول أعراض GPA، يجب على أطباء العيون التعرف على هذا الارتباط وإجراء فحوصات جهازية بنشاط في حالات التهاب ظاهر الصلبة المتكرر³⁾⁴⁾. خاصة أن تزامن التهاب العين مع ضعف وظائف الكلى هو مؤشر قوي على مرض الورم الحبيبي مع التهاب الأوعية الدموية³⁾.

تطبيق الأدوية البيولوجية

تم الإبلاغ عن فعالية الأدوية البيولوجية مثل مثبطات TNFα وريتوكسيماب في علاج التهاب ظاهر الصلبة والتهاب الصلبة المرتبط بالتهاب المفاصل الروماتويدي¹⁾. إنفليكسيماب وأداليموماب لهما سجل حافل في مجالات التهاب المفاصل الروماتويدي والتهاب العنبية، ويتم النظر في تطبيقهما أيضًا في حالات التهاب الصلبة والتهاب ظاهر الصلبة المقاومة للعلاج. من ناحية أخرى، من المعروف أن إيتانيرسيبت يسبب تفاعلًا متناقضًا يحفز أو يفاقم التهاب العين، مما يتطلب الحذر في اختيار الدواء¹⁾. ريتوكسيماب هو جسم مضاد وحيد النسيلة يستهدف الخلايا البائية، وقد أظهر فعالية في التهاب العين المرتبط بالتهاب الأوعية الدموية. يتم تحديد استخدام هذه الأدوية البيولوجية بالتعاون الوثيق مع أقسام الروماتيزم وأمراض النسيج الضام.

الآفات الورمية كتشخيص تفريقي

تم الإبلاغ عن حالات كان فيها المرضى الذين تم تشخيصهم بالتهاب الصلبة العلوي يعانون في الواقع من ورم نقيلي داخل العين ⁶⁾ أو داء طفيلي تحت الملتحمة ⁷⁾، ومن المهم استبعاد الأمراض الخبيثة أو العدوى في حالات التهاب الصلبة العلوي المقاوم للعلاج والمتكرر. يوفر التصوير والفحص التفصيلي بالمصباح الشقي للكتلة التي تحتوي على أوعية دموية أدلة تشخيصية. يجب تقييم حركة الكتلة، وشفافية الأوعية الصلبة، ووجود التصاقات مع الأنسجة المحيطة، والاستجابة للعلاج بشكل شامل، وتعتبر الآفات المرتفعة المستمرة التي لا تستجيب لقطرات الستيرويد العادية أساسًا للنظر في الخزعة أو التصوير المتقدم.

دراسات المراقبة طويلة المدى للوبائيات والتشخيص

الدراسات المراقبة طويلة المدى حول المسار الطبيعي لالتهاب الصلبة العلوي والفترة الزمنية حتى ظهور الأمراض الجهازية محدودة، وخاصة أن بيانات معدل الإصابة وملف الأمراض المصاحبة لدى السكان اليابانيين غير كافية. أظهرت التقارير السابقة من أوروبا وأمريكا معدل إصابة سنوي يتراوح بين 40-60 حالة لكل 100,000 شخص، لكن الأرقام تختلف بسبب الاختلافات العرقية والبيئية وسجلات التهاب العنبية. من المتوقع أن يؤدي إنشاء سجلات سريرية مستقبلية ودراسات متعددة المراكز إلى تحديد عوامل خطر الانتكاس والجدول الزمني لظهور الأمراض الجهازية.

8. المراجع

1. Promelle V, Goeb V, Gueudry J. Rheumatoid Arthritis Associated Episcleritis and Scleritis: An Update on Treatment Perspectives. Journal of clinical medicine. 2021;10(10). doi:10.3390/jcm10102118. PMID:34068884; PMCID:PMC8156434.
2. Goyal L, Ajmera K, Pandit R. Reoccurring Episcleritis and the Role of Antioxidants. Cureus. 2022;14(4):e24111. doi:10.7759/cureus.24111. PMID:35530867; PMCID:PMC9073074.
3. Foster LD, Nyugen M, Margolin E. Conjunctivitis, episcleritis and anterior uveitis as the first presenting features of granulomatosis with polyangiitis. BMJ Case Rep. 2021;14:e243558. doi:10.1136/bcr-2021-243558.
4. Ciotoracu AC, Dimăncescu MG, Mitulescu TC, et al. A clinical case of recurrent episcleritis as the initial manifestation of granulomatosis with polyangiitis. Rom J Ophthalmol. 2021;65(4):386-390. doi:10.22336/rjo.2021.76.
5. Jari M, Nasiri S, Ghandehari M. Episcleritis and posterior uveitis misdiagnosed as orbital cellulitis in a child patient with Behçet’s disease. SAGE Open Med Case Rep. 2023;11:1-4. doi:10.1177/2050313x231182237.
6. Chong YJ, Azzopardi M, Ng B, Salvi SM, Sreekantam S. Ocular Metastasis as First Presentation of Large-Cell Neuroendocrine Carcinoma. Case reports in ophthalmology. 2023;14(1):684-691. doi:10.1159/000535233. PMID:38090108; PMCID:PMC10715755.
7. Redón-Soriano M, Blasco A, Gomila B, González-Sánchez M, Simón F, Esteban JG. Subconjunctival human dirofilariasis by Dirofilaria repens in the Mediterranean Basin. American journal of ophthalmology case reports. 2022;26:101570. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101570. PMID:35586152; PMCID:PMC9108447.