上鞏膜炎（Episcleritis）

一目了然的要點

1. 上鞏膜炎是什麼

上鞏膜炎（episcleritis）是發生於上鞏膜組織的良性、自限性充血性疾病。為Tenon囊血管叢等淺層血管叢的炎症，相較於侵犯更深層血管的鞏膜炎，疼痛較輕微且對視力影響較小。多數為特發性且復發性，傾向於雙眼發病。年發生率為每10萬人41.0人，盛行率為52.6人。

作為充血的原因疾病，屬於相對常見的類別，但容易與結膜炎或鞏膜炎混淆，初次就診時誤診的情況也不少見。本疾病不會侵犯鞏膜實質本身，幾乎不會進展為眼球穿孔等嚴重結構性併發症。然而，對於呈現復發性病程的病例，或背景有類風濕性關節炎、多發性血管炎性肉芽腫症等全身性自體免疫疾病的病例，需要治療背景疾病並長期追蹤。不應將其視為單純的眼部疾病，而應理解為全身性疾病在眼部的表現型，此觀點直接關係到復發管理與預後改善。

在Watson分類中的定位

鞏膜及上鞏膜發炎性疾病的臨床分類廣泛採用Watson分類。依部位可分為上鞏膜炎、前部鞏膜炎及後部鞏膜炎三大類，前部鞏膜炎再依形態細分為瀰漫性、結節性及壞死性（發炎性／非發炎性）。上鞏膜炎無壞死性類型，形態上僅分為單純性（瀰漫型）與結節性兩型，此為與前部鞏膜炎的重要差異。此分類反映發炎深度（淺層或深層）及進展與預後的嚴重程度，因此診斷時的病理型別判定為治療方針與預後說明的基礎。上鞏膜炎在此分類中被歸類為最輕微且預後良好的群組。

單純性上鞏膜炎

頻率：較常見

發作：急性

病程：約12小時達高峰，2至3天消退

表現：扇形（約67%）或瀰漫性（約33%）充血

結節性上鞏膜炎

頻率：較少見

發作：緩慢

病程：症狀持續時間較單純性長

表現：角膜緣附近局限性上鞏膜結節（可移動）

上鞏膜的解剖

鞏膜由三層構成：上鞏膜（episclera）、鞏膜基質（scleral stroma）及鞏膜棕色板（lamina fusca）。上鞏膜是位於鞏膜基質上方、含有血管的結締組織，可理解為位於鞏膜基質與Tenon囊之間的纖維彈性結構。由外側壁層（淺層上鞏膜微血管網）與深部臟層（高度吻合的血管網）兩層組成，兩血管網均源自前睫狀動脈。多數神經纖維來自三叉神經分支。上鞏膜在直肌附著處與角膜緣之間形成上鞏膜血管叢，通常被結膜覆蓋而不明顯，但發炎時會擴張導致明顯充血。上鞏膜向眼球後方逐漸變薄，眼球後方主要由Tenon囊構成。

2. 主要症狀與臨床表現

Promelle V, Goeb V, Gueudry J. Rheumatoid Arthritis Associated Episcleritis and Scleritis: An Update on Treatment Perspectives. Journal of Clinical Medicine. 2021;10(10):2118. Figure 2. doi:10.3390/jcm10102118. PMID:34068884; PMCID:PMC8156434. License: CC BY 4.0. Converted to WebP.

前眼部照片顯示部分扇形區域侷限性的鮭魚粉至紅色充血。原圖Figure 2說明無鞏膜腫脹，水腫與浸潤侷限於上鞏膜。

自覺症狀

刺激感、灼熱感：短暫且輕微，缺乏鞏膜炎那樣的劇烈疼痛或放射痛
異物感：尤其在結節型時較易自覺
畏光：少數病例會出現
流淚：可能伴隨充血出現

無壓痛，無眼分泌物。若有劇烈疼痛或明顯眼分泌物，應重新考慮鞏膜炎、感染性結膜炎、前葡萄膜炎等。症狀通常在數日內緩解或完全消退，不影響視功能。復發時常發生於同一部位或對側眼，患者常自覺為「平常的紅眼」。上鞏膜炎通常不會出現如鞏膜炎般干擾夜間睡眠的劇烈疼痛，或觸摸上眼瞼時的明顯壓痛。

臨床所見（醫師檢查時確認的發現）

充血的部位與色調觀察是鑑別診斷的核心。上鞏膜炎的充血呈鮮紅色至粉紅色，與鞏膜炎的暗紅色（紫紅色調）深層充血形成對比。

發現	上鞏膜炎	鞏膜炎
充血色調	鮮紅色至粉紅	暗紅色（紫紅色）
疼痛	輕微至無	強烈且放射狀
結節的可動性	有	無

單純性（瀰漫型）：角膜緣附近出現瀰漫性或扇形輕度充血。發病急驟，約12小時後充血達高峰，2～3天內消退。可能伴隨眼瞼水腫或結膜水腫
結節型：在角膜緣附近（多見於瞼裂部）形成單一性小隆起，常在早晨起床時被發現。結節具有可動性，是與結節性鞏膜炎的重要鑑別點。病灶相對局限，周圍上鞏膜大致正常

視力大致正常。結膜水腫、高眼壓、前葡萄膜炎、角膜炎的合併罕見，若出現這些情況應考慮鞏膜炎或其他疾病。眼瞼結膜缺乏炎症表現是與結膜炎鑑別的有用要點。鞏膜炎可能因炎症波及周邊組織導致角膜周邊浸潤、潰瘍或前葡萄膜炎，而上鞏膜炎是自限性的，幾乎不侵犯鄰近組織。裂隙燈檢查可辨別鞏膜血管叢層次，即使看到紅色隆起病變，若鞏膜血管無法透見，也應考慮腫瘤性病變的可能性。

Q 上鞏膜炎和結膜炎如何區分？

上鞏膜炎不伴隨眼分泌物，充血侷限於角膜緣附近。結膜炎通常無痛且伴隨眼分泌物，充血在穹窿部最明顯，越靠近角膜緣越減弱。裂隙燈下，上鞏膜血管無可動性，而結膜血管有可動性，這也是鑑別點。詳細請參閱「診斷與檢查方法」一節。

3. 原因與風險因素

病因

大多數為特發性（原因不明），約26～36%的病例合併全身性疾病。即使是特發性，也提示免疫機制參與，基礎是淺層上鞏膜血管叢中以淋巴球為主的非特異性炎症反應。反覆發作和雙眼發病傾向提示存在全身性免疫調節異常。

膠原病、自體免疫疾病（最常見為類風濕性關節炎）¹⁾：

類風濕性關節炎、全身性紅斑狼瘡、硬皮症
克隆氏症、潰瘍性結腸炎（發炎性腸道疾病）
乾癬性關節炎、僵直性脊椎炎、反應性關節炎

血管炎：

多發性血管炎伴肉芽腫（GPA）：上鞏膜炎可能是GPA的初始症狀³⁾⁴⁾。有報告指出，復發性上鞏膜炎促使GPA被診斷，並在使用環磷醯胺或利妥昔單抗進行緩解誘導治療後，上鞏膜炎也隨之消退⁴⁾
結節性多動脈炎、顳動脈炎
貝西氏症：有報告指出，兒童的上鞏膜炎和後葡萄膜炎是貝西氏症的初始症狀⁵⁾

感染症：細菌、分枝桿菌、梅毒、萊姆病、皰疹病毒、帶狀皰疹等可能為病因。眼部帶狀皰疹相關的上鞏膜炎被認為並非感染本身，而是對病原體的免疫反應。也有報告指出，Dirofilaria repens引起的結膜下寄生蟲病被誤診為上鞏膜炎⁷⁾。

其他：痛風、異位性體質、異物、化學外傷、藥物（托吡酯、帕米膦酸）、以及COVID-19初期症狀的報告。

風險因素

性別：成人女性較多。特別是瀰漫型（單純性）好發於40歲前後的女性
年齡：好發於20至50歲。兒童病例相對罕見，但若基礎有貝西氏症等全身性發炎疾病則有報告
眼部疾病共存：約51%的患者會併發某種眼部疾病，與乾眼症、眼瞼炎等眼表疾病相關
眼部帶狀皰疹病史：帶狀皰疹後的免疫反應可能引起上鞏膜炎，被理解為非感染本身，而是經由免疫學機制的發炎
膠原病、血管炎病史：有類風濕性關節炎或血管炎病史的患者，全身疾病的活動性評估直接關係到復發管理

Q 上鞏膜炎是全身性疾病的徵兆嗎？

是的，約有30%的患者合併全身性疾病。最常見的是類風濕性關節炎，但也可能是多發性血管炎性肉芽腫症（GPA）或貝赫切特病等疾病的初發症狀，這些疾病的早期診斷與治療對預後至關重要。若反覆發作或伴隨全身症狀，建議進行類風濕因子、抗核抗體、ANCA、尿液檢查等全身性篩查。

4. 診斷與檢查方法

臨床診斷

上鞏膜炎主要基於病史詢問與裂隙燈顯微鏡檢查進行臨床診斷。基本步驟是使用裂隙燈仔細觀察鞏膜血管的層次（淺層或深層）、充血的色調、有無結節、有無變薄或壞死。

苯腎上腺素眼藥水鑑別

2.5%苯腎上腺素眼藥水可使結膜血管收縮，有助於鑑別結膜炎與上鞏膜炎。10%苯腎上腺素眼藥水可使淺層上鞏膜血管網收縮，但深層血管網不收縮，因此可用於鑑別上鞏膜炎與鞏膜炎。

腎上腺素眼藥水反應

使用1,000倍稀釋腎上腺素眼藥水進行反應測試，是判斷深層血管是否受累的簡便方法。點藥後若充血消退，則提示上鞏膜炎；若未消退，則提示鞏膜炎。應綜合評估結節的數量與活動性、疼痛與壓痛的有無、以及腎上腺素反應這三點。

腎上腺素與苯腎上腺素反應測試，在裂隙燈顯微鏡無法直接確認充血的層狀結構，或結節較小的病例中，作為輔助診斷特別有用。點藥後10至15分鐘觀察淺層血管是否收縮，若深層血管充血持續存在，則應優先考慮鞏膜炎的處理。

鑑別診斷

結膜炎：伴有眼分泌物，充血主要集中在穹窿部，幾乎無疼痛。結膜血管具有可移動性
結膜濾泡症：急性期的結膜糜爛會被螢光素染色（結節性上鞏膜炎則不會被染色）
鞏膜炎：暗紅色的深層充血，劇烈疼痛與壓痛，妨礙睡眠的放射性疼痛，結節無可移動性
瞼裂斑炎：瞼裂部位的黃白色隆起伴隨局部充血
MALT淋巴瘤/腫瘤性病變：對於無法透見鞏膜血管的紅色隆起病變，應考慮此診斷
惡性腫瘤的眼部轉移：曾有報告指出，診斷為上鞏膜炎的患者實際上是神經內分泌腫瘤的眼部轉移⁶⁾。若為難治性或復發性病例，應考慮排除腫瘤性疾病

Tenon囊炎也被視為一種上鞏膜炎，兩者在臨床上難以鑑別。需綜合評估結節的可移動性、疼痛與壓痛的有無、腎上腺素點眼反應以及螢光素染色結果來進行判斷。

全身檢查

對於單次發作且輕微的上鞏膜炎，無需進行廣泛的全身檢查。若反覆發作或伴隨全身症狀，則應考慮以下檢查。

類風濕因子（RF）、抗核抗體（ANA）
c-ANCA、p-ANCA
紅血球沉降速率（ESR）、CRP
血清尿酸值、全血球計數（CBC）
梅毒檢查、結核菌素反應、胸部X光
HLA-B27、尿液檢查

多發性血管炎性肉芽腫症的首發症狀為上鞏膜炎的病例中，可能合併腎功能障礙³⁾。若同時出現眼部發炎與腎功能異常，應立即進行包括多發性血管炎性肉芽腫症在內的全身性血管炎檢查。對於難治性、復發性上鞏膜炎，建議在風濕科與內科的合作下，評估疾病活動性並導入基礎疾病的治療。

影像檢查與輔助診斷

除了裂隙燈顯微鏡評估外，前段光學同調斷層掃描（AS-OCT）評估上鞏膜層厚度與血管走向，以及超音波檢查（B模式）評估鞏膜厚度，有時可作為輔助診斷工具。為排除壞死性鞏膜炎或評估後部鞏膜炎，超音波檢查可確認有無T-sign（視神經鞘周圍積液）。一般上鞏膜炎在這些影像檢查中常無特異性發現，診斷主要依賴裂隙燈直接檢查、問診與全身檢查的組合。

5. 標準治療方法

觀察追蹤（基本原則）

上鞏膜炎多數在不治療下數日至數週內自然痊癒。向患者說明疾病的良性本質、自然病程以及全身性疾病檢查的必要性，並給予安心感，是管理的第一步。冷敷或使用冷卻人工淚液有助於減輕刺激感、灼熱感等自覺症狀。輕症病例不積極使用藥物，透過數日為單位的短期追蹤確認自然緩解，可避免治療介入引起的反彈或副作用。

藥物治療

類固醇眼藥水

低濃度類固醇眼藥水為第一線選擇。常合併抗生素眼藥水以鑑別鞏膜炎。

0.1%氟甲龍眼藥水：每日4次，投藥1～2週後多數改善
0.3%加替沙星眼藥水：每日4次，與類固醇併用（用於鑑別鞏膜炎及預防二次感染）
0.1%倍他米松眼藥水：用於較嚴重的發炎

若眼藥水治療反應不佳，應考慮轉換為鞏膜炎的檢查與治療。類固醇眼藥水雖能迅速抑制症狀，但長期、反覆使用可能增加復發風險，並誘發「反彈」性充血。

NSAID（非類固醇抗發炎藥）

NSAID眼藥水：作為類固醇的替代品使用，但有時效果不足
塞來昔布100mg每日2次口服：COX2選擇性抑制劑，用於復發病例或對眼藥水反應不佳的情況
布洛芬800mg每日3次口服：國外使用的處方
氟比洛芬或萘普生等非選擇性NSAID口服也是選項，對於治療抵抗病例，應考慮與COX2選擇性藥物區別使用

治療以症狀消退後逐漸減量或停藥為基本原則，避免長期持續給藥。長期使用類固醇眼藥水有引起類固醇反應性眼壓升高或後囊下白內障的風險，因此應在1至2週內確認改善後逐漸減量。對於復發病例，應個別評估每次復發的疾病活動性，並優先優化基礎全身疾病的治療。

全身疾病相關治療

對於合併類風濕性關節炎等膠原病的上鞏膜炎，基礎疾病的治療直接影響預後¹⁾。若局部治療無效，則併用口服潑尼松龍（從每日20至30毫克開始逐漸減量）。除非明確伴有全身性炎症疾病，否則需要全身性類固醇給藥的病例非常罕見。

對於伴隨肉芽腫性多血管炎的上鞏膜炎，使用環磷酰胺或利妥昔單抗進行誘導緩解治療有效³⁾⁴⁾。有報告指出，利妥昔單抗在6個月時的緩解率高於環磷酰胺（64%對53%）³⁾。

Q 上鞏膜炎使用類固醇眼藥水會引起反彈嗎？

類固醇眼藥水能迅速抑制上鞏膜炎的症狀，但停藥後可能引起「反彈」性充血，導致更強烈的復發。因此，類固醇的使用存在爭議，對於輕症病例，也有意見主張不治療觀察或優先使用NSAID。若反覆復發，建議口服COX2抑制劑或進行全身疾病檢查。

6. 病理生理學・詳細發病機制

病理組織學所見

上鞏膜炎的發病機制尚未完全明瞭。病變部位可見淺層上鞏膜血管網擴張和充血，上鞏膜及Tenon囊有以淋巴球為主的發炎細胞浸潤。與鞏膜炎的本質區別在於鞏膜實質本身不受侵犯。發炎細胞浸潤主要由T細胞和少量漿細胞組成，通常不會出現嗜中性球為主的化膿性發炎或肉芽腫形成。

病理組織學上為非肉芽腫性發炎，以血管擴張和淋巴球浸潤為主。結節性上鞏膜炎則在病灶中央可見纖維素樣壞死，周圍有類上皮細胞排列。這些發現與鞏膜炎的肉芽腫性發炎相似，因此有觀點認為上鞏膜炎和鞏膜炎是因發炎深度不同而構成的連續譜系。上鞏膜炎中觀察到的小範圍纖維素樣壞死，可理解為鞏膜炎中更廣泛壞死性變化的輕微表現。

與氧化壓力的關聯

發炎的進展會增加活性氧物種（ROS）的產生，進而加劇氧化壓力²⁾。人類視網膜的維生素C總量約為血漿中的20倍，眼部組織高度依賴抗氧化系統。在自體免疫性上鞏膜炎中，此抗氧化系統功能下降可能導致上鞏膜的慢性發炎和組織損傷²⁾。ROS會損傷血管內皮，誘發發炎性細胞激素釋放，造成持續的血管擴張和通透性增加。眼表面和上鞏膜的慢性氧化壓力暴露被認為是復發性上鞏膜炎的成因之一，抗氧化介入的治療意義正在研究中。

與鞏膜炎的連續性

臨床上，上鞏膜炎很少直接轉變為鞏膜炎。然而，大多數鞏膜炎病例中上鞏膜也出現發炎（上鞏膜炎樣變化），因此兩者並非完全獨立的疾病，而是可理解為發炎波及血管層深度的連續體。上鞏膜炎主要侵犯淺層上鞏膜血管網（壁層），而鞏膜炎則侵犯深層血管網至鞏膜實質。

解剖學背景在鑑別診斷中的作用

在直肌附著處，鞏膜厚度約0.3毫米，最為薄弱，已知對發炎和外傷的脆弱性較高。上鞏膜血管叢經由前睫狀動脈獲得豐富血液供應，因此發炎時充血容易迅速顯現。另一方面，鞏膜本身為血管稀少的組織，深層發炎如鞏膜炎較少見。上鞏膜炎中前睫狀動脈來源的血管可逆性充血這一解剖特徵，是腎上腺素點眼試驗中充血迅速消退的機制基礎，而深層鞏膜血管炎則無此反應，此點構成病理生理學上的鑑別依據。

7. 最新研究與未來展望

抗氧化物質預防復發

有一例病例報告指出，一名60歲男性特發性復發性上鞏膜炎患者，在開始每日口服維生素C 500毫克後，7個月內未見復發²⁾。維生素C是一種強效抗氧化劑，可能通過減輕氧化應激來抑制眼組織的炎症。眼組織對抗氧化系統的依賴性很高，例如視網膜中的維生素C濃度可達血漿中的約20倍，因此補充維生素C及其他抗氧化營養素可能成為預防復發的策略之一²⁾。然而，要確立其有效性，仍需透過對照病例對照研究或臨床試驗進行驗證²⁾。目前階段，僅在症狀嚴重的復發病例或伴有乾眼症、慢性眼表炎症的病例中，可作為輔助治療考慮。

全身性血管炎早期診斷中眼部表現的重要性

多發性血管炎伴肉芽腫病（GPA）若未經治療，一年死亡率可達80%，但透過免疫抑制治療可將死亡率降至10%³⁾。由於上鞏膜炎可能是GPA的初始症狀，眼科醫師應認識到這一關聯性，對於復發性上鞏膜炎患者應積極進行全身檢查³⁾⁴⁾。特別是眼部炎症合併腎功能障礙，是強烈提示多發性血管炎伴肉芽腫病的表現³⁾。

生物製劑的應用

對於類風濕關節炎相關的上鞏膜炎及鞏膜炎，已有報告指出TNFα抑制劑或利妥昔單抗等生物製劑的有效性¹⁾。英夫利西單抗和阿達木單抗在類風濕關節炎及葡萄膜炎領域已有良好療效，並被考慮應用於難治性鞏膜炎及上鞏膜炎。然而，依那西普已知可能誘發或加重眼部炎症，產生矛盾反應，因此在藥物選擇上需謹慎¹⁾。利妥昔單抗是一種針對B細胞的單株抗體，已被證實對血管炎相關的眼部炎症有效。這些生物製劑的使用需在風濕科及膠原病內科的密切合作下進行評估。

鑑別診斷中的腫瘤性病變

曾有被診斷為上鞏膜炎的患者實際上是眼內轉移性腫瘤的病例⁶⁾，以及結膜下寄生蟲症的病例⁷⁾被報告，因此在難治性、復發性上鞏膜炎中，排除惡性疾病或感染症非常重要。影像檢查及包含血管的腫塊之裂隙燈詳細評估可作為診斷線索。需綜合判斷腫塊的可動性、鞏膜血管的透見性、與周圍組織的沾黏與否，以及治療反應性，對於常規類固醇眼藥水無反應的持續隆起病變，應積極考慮進行切片或影像學檢查。

流行病學與預後的長期觀察研究

關於上鞏膜炎的自然病程及全身性疾病顯現前的時間，長期觀察研究有限，特別是在日本人群中，發生率及合併疾病概況的數據尚不充分。既往歐美報告顯示年發生率約每10萬人40至60例，但因種族、生活環境及葡萄膜炎登記系統的差異，數值有所波動。未來透過建立臨床登記系統及多中心合作研究，有望識別復發風險因子及全身性疾病顯現的時間線。

8. 參考文獻

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