La queratoconjuntivitis flictenular (PKC) es una enfermedad en la que se produce una inflamación nodular de la córnea o la conjuntiva debido a una reacción de hipersensibilidad tipo IV (retardada) dependiente de linfocitos T frente a antígenos exógenos. Según la localización de la lesión, se clasifica en flictena conjuntival, flictena limbar y flictena corneal, denominándose en conjunto queratoconjuntivitis flictenular.
Históricamente, esta enfermedad se ha discutido en relación con la tuberculosis, pero actualmente se entiende como una reacción de hipersensibilidad retardada a antígenos bacterianos asociados con blefaritis y meibomitis, no limitada a Mycobacterium tuberculosis. En áreas endémicas de tuberculosis o en niños con antecedentes de exposición a la tuberculosis, aún es necesario incluir la PKC relacionada con tuberculosis en el diagnóstico diferencial2).
Estudios clínicos de Japón han reportado detalladamente la asociación entre la queratitis flictenular y la inflamación de las glándulas de Meibomio en pacientes jóvenes, mostrando la participación de C. acnes, antecedentes de chalazión y una mayor prevalencia en mujeres jóvenes1). Desde entonces, en Japón se ha adoptado ampliamente el concepto de tratar la queratoconjuntivitis flictenular como el tipo flictenular de MRKC1,3).
La PKC es común en niños y adultos jóvenes. En series japonesas de pacientes jóvenes, son prominentes el sexo femenino, los antecedentes de chalazión y la inflamación concurrente de las glándulas de Meibomio1). En regiones con alta prevalencia de tuberculosis, Mycobacterium tuberculosis sigue siendo una causa importante de PKC infantil, y se han reportado casos de PKC asociada a tuberculosis incluso después del año 20002).
Es una enfermedad que se presenta predominantemente en niños y adolescentes, especialmente en niñas. Los niños con antecedentes de chalazión o inflamación de las glándulas de Meibomio son propensos a la recurrencia. La aparición en adultos es relativamente rara, pero los casos con blefaritis subyacente pueden ocurrir a cualquier edad. En adultos y ancianos, puede presentarse como una inflamación similar de la superficie ocular en el contexto de blefaritis o queratopatía superficial similar al ojo seco.
| Clasificación | Características |
|---|---|
| Flictena conjuntival | Nódulo blanco-amarillento cerca del limbo. Acompañado de agregación vascular superficial y defecto epitelial. |
| Flictena limbal | Elevación nodular en el limbo corneal. Puede acompañarse de invasión vascular. |
| Flictena corneal | Infiltración nodular + invasión vascular superficial hacia el nódulo (queratitis fascicular). |
| Flictena migratoria | Forma que progresa a través de la superficie corneal. Elevación en el borde anterior y haz vascular posterior. |
Flictena conjuntival es una lesión nodular elevada de color blanco a amarillo en la conjuntiva bulbar cerca del limbo corneal, acompañada de agregación vascular superficial y defecto epitelial. Es frecuente en la zona de la hendidura palpebral.
Flictena corneal es frecuente en la periferia corneal inferior, pero también puede ocurrir en la hendidura palpebral. Se caracteriza por una infiltración celular nodular blanca y ovalada en la córnea con invasión vascular superficial hacia ella e hiperemia conjuntival bulbar correspondiente. En casos graves, se produce opacidad y adelgazamiento corneal, lo que lleva a una disminución significativa de la visión. Debido a que la neovascularización se forma en forma de haz hacia la lesión nodular, también se llama queratitis fascicular.
Flictenas migratorias implican flictenas que progresan a través de la superficie corneal. Se presentan con un borde anterior elevado y un haz vascular posterior.
En el concepto nacional de MRKC, los hallazgos clínicos se clasifican generalmente en los siguientes dos tipos1,3).
Un estudio transversal multicéntrico informó que la gravedad de la meibomitis se correlaciona con la gravedad de la queratitis, y que los pacientes con MRKC flictenular presentan con mayor frecuencia cambios morfológicos como pérdida y desaparición de las glándulas de Meibomio 3).
Cutibacterium acnes (Propionibacterium acnes)
Importante en MRKC juvenil: Anteriormente Propionibacterium acnes. Se ha informado una alta frecuencia de detección en MRKC flictenular en mujeres jóvenes 1). Se coloniza en las glándulas de Meibomio y sus antígenos bacterianos desencadenan una reacción de hipersensibilidad tipo IV.
Staphylococcus aureus
Importante en MRKC asociado a blefaritis: Las proteínas estafilocócicas asociadas con la blefaritis crónica se consideran antígenos representativos que inducen hipersensibilidad de tipo retardado en la superficie ocular. En el MRKC no flictenular, se presume la participación tanto de C. acnes como de S. aureus.
Mycobacterium tuberculosis
Importante en áreas endémicas de tuberculosis: Causado por una reacción de hipersensibilidad a la proteína tuberculínica de Mycobacterium tuberculosis. Desde el año 2000, se han reportado casos de PKC tuberculosa infantil, incluyendo tuberculosis pulmonar, ganglionar y también de senos paranasales 2). En niños con PKC de áreas endémicas, se debe realizar un cribado de tuberculosis 2).
Virus y otros
Causas de casos atípicos: Se ha reportado PKC asociada al virus del herpes simple (VHS), especialmente VHS-2 4). Otras causas incluyen Chlamydia, Dolosigranulum pigrum y parásitos intestinales (Hymenolepis nana).
La proteína tuberculínica de Mycobacterium tuberculosis es uno de los antígenos causantes clásicos de PKC. En países desarrollados, C. acnes y Staphylococcus aureus son las causas principales, pero en áreas endémicas de tuberculosis, esta sigue siendo una causa importante 2). En niños con PKC, especialmente aquellos de áreas endémicas de tuberculosis, se recomienda el cribado con radiografía de tórax, prueba cutánea de tuberculina (prueba de Mantoux) y prueba QuantiFERON-TB Gold. La PKC asociada a tuberculosis requiere tratamiento antituberculoso sistémico 2).
El diagnóstico de PKC se basa en la historia clínica y los hallazgos clínicos característicos. La presencia de lesiones nodulares cerca del limbo corneal y acumulación vascular superficial, junto con meibomitis, hace que el diagnóstico sea casi seguro. En mujeres jóvenes con antecedentes de chalazión, la presencia de infiltración celular nodular e invasión vascular superficial facilita el diagnóstico.
Si se sospecha tuberculosis, realizar radiografía de tórax, prueba de tuberculina (PPD/Mantoux) y prueba QuantiFERON-TB Gold. En un informe de caso de Wiriyachai et al., incluso cuando el cultivo, la tinción y la PCR de rutina fueron negativos, la PCR con tejido fijado en formalina e incluido en parafina (FFPE) detectó Mycobacterium tuberculosis2). Una revisión de la literatura en el mismo artículo reportó PKC pediátrica asociada con tuberculosis pulmonar, tuberculosis ganglionar, tuberculosis cutánea y tuberculosis sinusal2).
Si se sospecha clamidia, realizar inmunofluorescencia o PCR de hisopo conjuntival. Si se sospecha virus del herpes simple, realizar serología de IgG e IgM para HSV-1/HSV-2 y PCR de hisopo conjuntival4).
| Enfermedad | Puntos clave de diferenciación |
|---|---|
| Úlcera corneal catarral | Alergia tipo III. Existe una “zona clara” de 1 a 2 mm entre el limbo y la lesión. |
| Queratoconjuntivitis vernal | Papilas gigantes, puntos de Trantas limbares, prurito intenso |
| Episcleritis nodular | Nódulo en la epiesclera, inyección localizada. Lesión profunda en la lámpara de hendidura. |
| Queratitis necrotizante | Unilateral, opacidad estromal severa. Compromiso leve de las glándulas de Meibomio. |
| MRKC no flictenular | Predominan las SPK sin infiltración celular nodular. Atención al diagnóstico diferencial con blefaritis y hallazgos similares a ojo seco. |
| Queratitis ulcerativa periférica | Asociada a colagenopatía. Acompañada de úlcera e infiltración limbal y escleritis. |
| Queratitis herpética | Lesiones dendríticas o úlceras geográficas. Se ha reportado PKC asociada a HSV-2, por lo que se requiere diagnóstico diferencial 4). |
Otros diagnósticos diferenciales incluyen queratitis rosácea, tracoma, úlcera corneal infecciosa y queratitis por Acanthamoeba. En casos graves recurrentes, la infiltración celular y la invasión vascular pueden ser pronunciadas y confundirse con queratitis necrotizante, pero es posible diferenciarlas por la presencia o ausencia de meibomitis grave.
El núcleo del tratamiento se basa en tres pilares: reducción de la carga antigénica mediante el control de la meibomitis, supresión de la inflamación de la superficie ocular y tratamiento de la infección subyacente 1,3). La base es la combinación de gotas antibacterianas y gotas de corticosteroides de baja concentración, y en casos con meibomitis, se debe agregar activamente antibióticos orales.
A continuación se muestran ejemplos representativos de prescripción.
| Tipo | Fármaco | Dosis y administración |
|---|---|---|
| Gotas antibacterianas | Bestron® solución oftálmica (cefmenoxima 0.5%) | 4 veces al día |
| Gotas de esteroides | Flumetholon® solución oftálmica (fluorometolona 0.1%) | 4 veces al día |
| Antibiótico oral (cefalosporina) | Flomox® comprimidos (cefcapeno 100mg) | 3 comprimidos, 3 veces al día después de las comidas |
| Antibiótico oral (macrólido) | Clarith® comprimidos (claritromicina 200mg) | 2 comprimidos, 2 veces al día después de las comidas |
| Ungüento oftálmico | Ecolicin® ungüento oftálmico (eritromicina + colistina) | 1 vez al día al acostarse, aplicar en las aberturas de las glándulas de Meibomio |
| Colirio para casos refractarios | Colirio de ciclosporina (0.1% Papilock Mini®, uso fuera de indicación) | Según el caso |
Flicténula conjuntival se trata principalmente con colirios antibacterianos y colirios de esteroides de baja concentración. En casos complicados con meibomitis, se añade cefcapeno oral o claritromicina oral.
Flicténula corneal además se beneficia de la aplicación de ungüento oftálmico de Ecolicin® en las aberturas de las glándulas de Meibomio. En la etapa inicial con inflamación severa de la superficie ocular, se usan antibacterianos y esteroides juntos, y se continúa el tratamiento centrado en antibacterianos hasta que las bacterias se eliminen suficientemente.
El tratamiento basado en el concepto MRKC implica controlar la inflamación de la superficie ocular y tratar la meibomitis en paralelo 1,3).
Para casos refractarios o dependientes de esteroides, el colirio de ciclosporina A es una opción efectiva. Tiene la ventaja de evitar los riesgos de cataratas y glaucoma secundario asociados con el uso prolongado de esteroides.
Al considerar doxiciclina oral en niños, se recomienda eritromicina o claritromicina para menores de 8 años debido al riesgo de decoloración dental.
La PKC relacionada con tuberculosis requiere administración sistémica de fármacos antituberculosos 2). En un caso de PKC con tuberculosis sinusal en un niño de 7 años reportado por Wiriyachai et al., la terapia antituberculosa combinada estándar mejoró las lesiones oculares 2).
En la PKC asociada a VHS, considere la terapia antiviral sistémica 4). En un reporte de caso de Khan et al., se informó mejoría tras agregar antivirales para flictenas conjuntivales y escleritis nodular sospechosas de estar asociadas con exposición a VHS-2 4). Dado que la monoterapia con esteroides puede empeorar las lesiones relacionadas con VHS, es importante investigar causas infecciosas en casos atípicos.
Las flictenas conjuntivales pueden resolverse espontáneamente en 1–2 semanas, pero mejoran en días a 1 semana con esteroides tópicos. Las flictenas corneales a menudo requieren tratamiento más prolongado. En casos recurrentes asociados con meibomitis, la higiene palpebral y los antibióticos orales deben continuarse durante varias semanas a meses. Para la PKC asociada a tuberculosis, se necesitan fármacos antituberculosos durante un período acorde al tratamiento sistémico de la tuberculosis 2). En casos refractarios relacionados con VHS, considere continuar la terapia antiviral 4).
Muchos de los antígenos causantes en la queratoconjuntivitis flictenular se originan de bacterias como C. acnes y Staphylococcus aureus que colonizan las glándulas de Meibomio. Estudios sobre MRKC en Japón y en el extranjero han mostrado una correlación entre la gravedad de la meibomitis y la inflamación de la superficie ocular 1,3). Incluso si se suprime la inflamación solo con esteroides tópicos sin controlar la meibomitis, la recurrencia persistirá mientras continúe la exposición al antígeno. La reducción física de la carga bacteriana mediante compresas tibias e higiene palpebral, junto con la normalización de la microbiota de las glándulas de Meibomio usando antibióticos orales cefalosporínicos y macrólidos, es importante como estrategia de tratamiento curativo 1,3).
La esencia de la PKC es la infiltración de células inflamatorias debida a una reacción alérgica de tipo retardado (tipo IV) a proteínas bacterianas locales. Las células presentadoras de antígeno (células de Langerhans) captan antígenos microbianos y los presentan a los linfocitos T helper sensibilizados a través del complejo mayor de histocompatibilidad clase II (HLA-DR). Los linfocitos T activados liberan citocinas como interferón-γ e IL-2, reclutando monocitos y macrófagos a la lesión, formando lesiones nodulares granulomatosas.
Histológicamente, los raspados de la zona infiltrada muestran linfocitos T helper, linfocitos T supresores/citotóxicos, monocitos y células de Langerhans, siendo la mayoría de las células HLA-DR positivas, lo que respalda la participación de reacciones inmunitarias celulares.
Desde que se propuso el concepto de MRKC, se cree que la exposición persistente de la superficie ocular a lipasas y proteínas bacterianas producidas por bacterias que colonizan las glándulas de Meibomio (especialmente C. acnes y estafilococos) desencadena la formación de flicténulas 1,3). En un estudio transversal multicéntrico de pacientes con MRKC flicténular, Suzuki et al. informaron que se observaban con frecuencia cambios morfológicos como pérdida y desaparición de las glándulas de Meibomio, lo que indica que la patología de las glándulas de Meibomio en sí misma está asociada con la formación de flicténulas 3).
El chalazión es un fenotipo de obstrucción focal de la glándula de Meibomio más inflamación (MGD obstructiva focal) y se considera un hallazgo acompañante importante de MRKC 1,3).
El limbo corneal es un área especial donde los sistemas vascular, inmunológico y nervioso están densamente agrupados, y es rico en células de Langerhans y tejido linfoide. Se cree que esta acumulación del sistema inmunológico es la razón por la cual las flicténulas ocurren preferentemente en el limbo. En la flicténula corneal, los vasos sanguíneos superficiales invaden en forma de haz hacia la infiltración nodular, presentando los hallazgos típicos de la queratitis fascicular.
En pacientes sensibilizados a la proteína tuberculínica de Mycobacterium tuberculosis, la exposición mínima a antígenos en la superficie ocular desencadena reacciones locales de tipo IV. La PKC no necesariamente se correlaciona con la actividad de la tuberculosis; la presencia de hipersensibilidad a la proteína tuberculínica es una condición para el inicio. En niños que viven en áreas endémicas de tuberculosis o con antecedentes de exposición a la tuberculosis, la PKC debe considerarse una señal de alerta clínica de tuberculosis 2).
