A ceratoconjuntivite flíctenular (phlyctenular keratoconjunctivitis: PKC) é uma doença que causa inflamação nodular na córnea ou conjuntiva devido a uma reação de hipersensibilidade tipo IV (tardia) dependente de células T a antígenos externos. De acordo com a localização da lesão, é classificada em flíctena conjuntival, flíctena límbica e flíctena corneana, e coletivamente chamada de ceratoconjuntivite flíctenular.
Historicamente, esta doença foi discutida em associação com a tuberculose, mas atualmente é entendida como uma reação de hipersensibilidade tardia a antígenos bacterianos associados à blefarite e meibomite, não se limitando ao bacilo da tuberculose. Em regiões endêmicas de tuberculose ou em crianças com histórico de exposição à tuberculose, ainda é necessário incluir PKC relacionada à tuberculose no diagnóstico diferencial2).
Estudos clínicos do Japão relataram detalhadamente a associação entre ceratite flíctenular em pacientes jovens e inflamação das glândulas de Meibômio, e mostraram que C. acnes, histórico de calázio e quadro clínico frequente em mulheres jovens são características1). Desde então, no Japão, o conceito de tratar a ceratoconjuntivite flíctenular como tipo flíctenular da MRKC (ceratoconjuntivite relacionada ao meibômio) tem sido amplamente utilizado1,3).
A PKC é comum em crianças e adultos jovens. Na série de pacientes jovens japoneses, mulheres, histórico de calázio e complicação de inflamação das glândulas de Meibômio são proeminentes1). Em regiões com alta prevalência de tuberculose, o Mycobacterium tuberculosis ainda é uma causa importante de PKC em crianças, e casos de associação entre PKC e tuberculose em crianças têm sido relatados desde 20002).
É uma doença que ocorre frequentemente em crianças e adolescentes, especialmente em meninas. Crianças com histórico de calázio ou inflamação das glândulas de Meibômio são propensas a recidivas. A ocorrência em adultos é relativamente rara, mas casos com antecedente de blefarite podem ser encontrados em qualquer idade. Em adultos e idosos, pode se manifestar como inflamação superficial semelhante do olho com antecedente de blefarite ou ceratopatia superficial semelhante ao olho seco.
| Classificação | Características |
|---|---|
| Flictena conjuntival | Nódulo branco a amarelado próximo ao limbo. Acompanhado de acúmulo de vasos superficiais e defeito epitelial |
| Flictena do limbo | Elevação nodular no limbo corneano. Pode haver invasão vascular |
| Flictena corneana | Infiltrado nodular + invasão vascular superficial em direção ao nódulo (ceratite fascicular) |
| Flictena migratória | Forma que progride através da superfície corneana. Elevação na ponta anterior e feixe vascular posterior |
Flictena conjuntival é uma lesão nodular branca a amarelada que surge na conjuntiva bulbar próxima ao limbo corneano, acompanhada de acúmulo de vasos superficiais e defeito epitelial. Ocorre frequentemente na área da fenda palpebral.
Flictena corneana ocorre frequentemente na parte periférica inferior da córnea, mas também na área da fenda palpebral. Caracteriza-se por infiltrado celular nodular branco oval na córnea com invasão vascular superficial em direção a ele e hiperemia da conjuntiva bulbar correspondente. Em casos graves, ocorre opacidade e afinamento corneano, levando a grave redução da acuidade visual. Também chamada de ceratite fascicular (fascicular keratitis) devido à formação de neovascularização em feixe em direção ao nódulo.
Flictena migratória (marching phlyctenules) progride através da superfície corneana. Apresenta elevação na ponta anterior e feixe vascular que a segue.
No conceito japonês de MRKC, geralmente é classificado nos dois tipos a seguir com base no quadro clínico1,3).
A gravidade da inflamação das glândulas meibomianas e a ceratite estão relacionadas, e um estudo multicêntrico relatou que pacientes com MRKC do tipo flictenular apresentam mais alterações morfológicas, como perda ou desaparecimento das glândulas meibomianas3).
Cutibacterium acnes (Bactéria da acne)
Importante no MRKC juvenil: Nome antigo Propionibacterium acnes. Foi relatada alta frequência de detecção em MRKC do tipo flictenular em mulheres jovens1). Coloniza o interior das glândulas meibomianas, e o antígeno bacteriano desencadeia uma reação de hipersensibilidade tipo IV.
Staphylococcus aureus
Bactéria da tuberculose
Importante em regiões endêmicas para tuberculose: Ocorre devido a uma reação de hipersensibilidade à proteína tuberculínica de Mycobacterium tuberculosis. Relatos de casos de PKC tuberculosa em crianças continuam após o ano 2000, além de tuberculose pulmonar e linfonodal, também há relatos de tuberculose sinusal2). Em regiões endêmicas para tuberculose, a triagem para tuberculose deve ser realizada em crianças com PKC2).
Vírus e outros
Causas de casos atípicos: PKC associada ao vírus herpes simples (HSV), especialmente HSV-2, foi relatada4). Além disso, clamídia, Dolosigranulum pigrum e parasitas intestinais (Hymenolepis nana) também podem ser causas.
A proteína tuberculínica do Mycobacterium tuberculosis é um dos principais antígenos causadores de PKC. Em países desenvolvidos, C. acnes e Staphylococcus aureus são as principais causas, mas em áreas endêmicas de tuberculose ainda é uma causa importante 2). Em crianças com PKC, especialmente de áreas endêmicas, recomenda-se triagem com radiografia de tórax, teste tuberculínico (Mantoux) e teste QuantiFERON-TB Gold. PKC relacionada à tuberculose requer tratamento sistêmico com drogas antituberculose 2).
O diagnóstico de PKC baseia-se na história e nos achados clínicos característicos. A presença de lesões nodulares próximas ao limbo corneano e acúmulo vascular superficial, juntamente com blefarite meibomiana, torna o diagnóstico quase certo. Em mulheres jovens com histórico de calázio, infiltrado celular nodular e invasão vascular superficial facilitam o diagnóstico.
Se houver suspeita de tuberculose, realize radiografia de tórax, teste de reação tuberculínica (PPD/Mantoux) e teste QuantiFERON-TB Gold. No relato de caso de Wiriyachai et al., Mycobacterium tuberculosis foi detectado por PCR em tecido fixado em formalina e embebido em parafina (FFPE) mesmo quando cultura, coloração e PCR convencionais foram negativos 2). Na revisão da literatura do mesmo artigo, PKC em crianças foi relatada com antecedentes de tuberculose pulmonar, tuberculose linfonodal, tuberculose cutânea e tuberculose sinusal 2).
Se houver suspeita de clamídia, realize imunofluorescência ou PCR de swab conjuntival. Se houver suspeita de vírus herpes simples, realize testes sorológicos IgG e IgM para HSV-1/HSV-2 e PCR de swab conjuntival 4).
| Doença | Pontos de diferenciação |
|---|---|
| Úlcera de córnea catarral | Alergia tipo III. Presença de zona clara de 1-2 mm entre o limbo e a lesão |
| Conjuntivite vernal | Papilas gigantes, manchas de Trantas no limbo, prurido intenso |
| Episclerite nodular | Nódulo na esclera, hiperemia localizada. Lesão profunda à luz de fenda |
| Ceratite necrosante | Unilateral com opacidade estromal grave. Inflamação leve das glândulas de Meibômio |
| MRKC não flictenular | Predomínio de SPK sem infiltração nodular. Atenção ao diagnóstico diferencial com blefarite e olho seco. |
| Ceratite ulcerativa periférica | Relacionada a colagenoses. Úlcera e infiltração no limbo, associada a esclerite. |
| Ceratite herpética | Lesões dendríticas ou úlceras geográficas. PKC associada ao HSV-2 também foi relatada, necessitando diferenciação 4) |
Outros diagnósticos diferenciais incluem ceratite rosácea, tracoma, úlcera de córnea infecciosa e ceratite por Acanthamoeba. Em casos graves recorrentes, a infiltração celular e a invasão vascular podem ser intensas e confundidas com ceratite necrosante, mas podem ser diferenciadas pela presença ou ausência de blefarite meibomiana grave.
O cerne do tratamento são três pilares: redução da quantidade de antígeno pelo controle da inflamação das glândulas meibomianas, supressão da inflamação da superfície ocular e tratamento da infecção subjacente 1,3). A base é a combinação de colírio antibiótico e colírio de corticosteroide em baixa concentração, e em casos com inflamação das glândulas meibomianas, antibiótico oral é usado ativamente.
Abaixo estão exemplos representativos de prescrições.
| Tipo | Medicamento | Dose e modo de uso |
|---|---|---|
| Colírio antibacteriano | Colírio Bestron® (cefmenoxima 0,5%) | 4 vezes ao dia |
| Colírio esteroide | Colírio Flumetholon® (fluorometolona 0,1%) | 4 vezes ao dia |
| Antibiótico oral (cefêmico) | Comprimidos Flomox® (cefcapeno 100 mg) | 3 comprimidos, 3 vezes ao dia, após as refeições |
| Antibiótico oral (macrolídeo) | Comprimidos Clarith® (claritromicina 200 mg) | 2 comprimidos, 2 vezes ao dia, após as refeições |
| Pomada oftálmica | Pomada oftálmica Ecoricin® (eritromicina + colistina) | 1 vez ao dia, ao deitar, nas aberturas das glândulas de Meibômio |
| Colírio para casos refratários | Colírio de ciclosporina (0,1% Papilock Mini®, off-label) | Dependendo do caso |
Flictena conjuntival é tratada principalmente com colírio antibiótico + colírio esteroide de baixa concentração, e em casos com blefarite meibomiana associada, adiciona-se cefcapeno oral ou claritromicina oral.
Flictena corneana além disso, a aplicação de pomada oftálmica Ecorisin® nas aberturas das glândulas meibomianas é eficaz, e no início, quando a inflamação da superfície ocular é intensa, antibióticos e esteroides são usados em conjunto, enquanto o tratamento com antibióticos é continuado até que as bactérias sejam suficientemente eliminadas.
No tratamento baseado no conceito MRKC, o controle da inflamação da superfície ocular e o tratamento da blefarite meibomiana são realizados em paralelo 1,3).
Em casos refratários ou dependentes de esteroides, o colírio de ciclosporina A é uma opção eficaz. Tem a vantagem de evitar os riscos de catarata e glaucoma secundário associados ao uso prolongado de esteroides.
Ao considerar doxiciclina oral em crianças, para menores de 8 anos recomenda-se eritromicina ou claritromicina devido ao risco de pigmentação dentária.
Na PKC associada à tuberculose, é necessária administração sistêmica de drogas antituberculose 2). No caso de PKC com tuberculose sinusal em um menino de 7 anos relatado por Wiriyachai et al., as lesões oculares melhoraram com a terapia antituberculose padrão combinada 2).
Na PKC associada ao HSV, considere a administração sistêmica de antivirais 4). No relato de caso de Khan et al., foi relatada melhora em flictenas conjuntivais e esclerite nodular com suspeita de exposição ao HSV-2 após a adição de antivirais 4). Como a administração isolada de esteroides pode piorar as lesões associadas ao HSV, a investigação de infecção é importante em casos atípicos.
As flictenas conjuntivais podem desaparecer espontaneamente em 1–2 semanas, mas melhoram em alguns dias a 1 semana com colírios de esteroides. As flictenas corneanas frequentemente requerem tratamento mais prolongado. Em casos recorrentes com meibomite de fundo, a higiene palpebral e antibióticos orais devem ser continuados por várias semanas a vários meses. Na PKC associada à tuberculose, são necessários medicamentos antituberculose por um período semelhante ao tratamento da tuberculose sistêmica 2). Em casos refratários associados ao HSV, considere a continuação dos antivirais 4).
A maioria dos antígenos causadores da ceratoconjuntivite flictenular é derivada de bactérias como C. acnes e Staphylococcus aureus que colonizam as glândulas meibomianas. Estudos nacionais e internacionais sobre MRKC mostraram correlação entre a gravidade da meibomite e a gravidade da inflamação da superfície ocular 1,3). Mesmo que a inflamação seja suprimida apenas com colírios de esteroides sem controlar a meibomite, a exposição contínua ao antígeno leva a recorrências repetidas. A redução da carga bacteriana por meio de compressas mornas e lavagem palpebral, e a normalização da flora das glândulas meibomianas com antibióticos orais cefalosporínicos e macrolídeos, são estratégias terapêuticas curativas importantes 1,3).
A essência da PKC é a infiltração de células inflamatórias devido a uma reação alérgica tardia (tipo IV) contra proteínas bacterianas locais. As células apresentadoras de antígeno (células de Langerhans) capturam antígenos microbianos e os apresentam através de moléculas de MHC classe II (HLA-DR) para células T auxiliares sensibilizadas. As células T ativadas liberam citocinas como interferon-γ e IL-2, recrutando monócitos e macrófagos para a lesão, formando lesões nodulares semelhantes a granulomas.
Histologicamente, raspados da área infiltrada mostram células T auxiliares, linfócitos T supressores/citotóxicos, monócitos e células de Langerhans, e a maioria das células é HLA-DR positiva, confirmando o envolvimento da imunidade celular.
Desde que o conceito de MRKC foi proposto, a exposição contínua de lipases e proteínas bacterianas produzidas por bactérias que colonizam as glândulas de Meibom (especialmente C. acnes e estafilococos) à superfície ocular é considerada o gatilho para a formação de flíctenas 1,3). Suzuki et al., em um estudo multicêntrico de pacientes com MRKC tipo flíctena, relataram que alterações morfológicas como perda e desaparecimento das glândulas de Meibom são frequentemente observadas, mostrando que as próprias lesões das glândulas de Meibom estão associadas à formação de flíctenas 3).
O calázio é um fenótipo de obstrução local da glândula de Meibom com inflamação (MGD obstrutiva focal) e é considerado um achado acompanhante importante do MRKC 1,3).
O limbo corneano é uma área especial com alta concentração de sistemas vascular, imunológico e nervoso, rica em células de Langerhans e tecido linfoide. Acredita-se que esse acúmulo imunológico seja a razão pela qual as flíctenas ocorrem preferencialmente no limbo. Na flíctena corneana, vasos sanguíneos superficiais invadem em feixes em direção ao infiltrado nodular, apresentando o achado típico de ceratite fascicular.
Em pacientes sensibilizados à proteína tuberculínica do Mycobacterium tuberculosis, a exposição a pequenas quantidades de antígeno na superfície ocular desencadeia uma reação local do tipo IV. A PKC não coincide necessariamente com a atividade da tuberculose; a presença de hipersensibilidade à proteína tuberculínica é condição para o desenvolvimento. Em áreas endêmicas de tuberculose ou em crianças com histórico de exposição à tuberculose, a PKC deve ser tratada como um sinal de alerta clínico para tuberculose 2).
