Esclerite é a inflamação dos vasos profundos, como o plexo vascular episcleral e o plexo vascular intraescleral, acompanhada de edema e infiltração celular na esclera. A esclera é um tecido fibroso pobre em vasos sanguíneos, e a esclerite profunda é uma doença rara. Pode ser unilateral ou bilateral, e as causas são divididas em idiopáticas, associadas a doenças sistêmicas, infecciosas e pós-operatórias.
A incidência é relatada entre 1,6 e 5,5 por 100.000 pessoas-ano 5). É mais comum em mulheres; na esclerite não necrosante difusa e nodular, a idade de início típica é nos 40 anos, enquanto na esclerite necrosante é nos 60 anos. A taxa de envolvimento bilateral na esclerite necrosante é de cerca de 60%. A maioria das esclerites é não infecciosa, frequentemente vista como doença ocular associada a doenças inflamatórias sistêmicas. A esclerite infecciosa é rara (5-10%) mas tem prognóstico ruim 7).
Em uma pesquisa multicêntrica baseada nas diretrizes japonesas para tratamento de uveíte, de 3.810 casos atendidos em clínicas de uveíte, a esclerite foi encontrada em 235 casos (6,2%), sendo a segunda mais comum após a uveíte anterior aguda (6,6%) 8).
Para a classificação da esclerite com base nos achados clínicos, a classificação clássica de Watson (Watson et al., 1976) é amplamente utilizada. De acordo com a localização, divide-se em esclerite anterior e esclerite posterior, e a esclerite anterior é subdividida em três tipos de acordo com a forma.
| Classificação | Tipo | Características |
|---|---|---|
| Esclerite anterior | Difusa | Mais comum. Hiperemia difusa com dilatação e tortuosidade dos vasos escleral. |
| Esclerite anterior | Nodular | Nódulo escleral vermelho-escuro. Comum na região da fenda palpebral limbar |
| Esclerite anterior | Necrosante (inflamatória) | Necrose escleral, afinamento, risco de perfuração |
| Esclerite anterior | Necrosante (não inflamatória) | Escleromalácia perfurante. Indolor |
| Esclerite posterior | — | Rara. Cerca de 4% do total5) |
A esclerite difusa é a mais comum, seguida pela esclerite nodular. A esclerite necrosante e a esclerite posterior são raras. Quando recidiva, geralmente é do mesmo tipo, mas cerca de 10% pioram e recidivam. Se a doença sistêmica causadora não for tratada, frequentemente recidiva repetidamente no mesmo local da esclera. Cerca de 10% das esclerites nodulares progridem para esclerite necrosante durante o curso.
O tipo especial de esclerite necrosante quase sem sintomas inflamatórios é chamado de escleromalácia perfurante (scleromalacia perforans). Ocorre frequentemente em pacientes com artrite reumatoide de longa duração, e o afinamento escleral progride lentamente sem vermelhidão ou dor. Embora o nome em inglês contenha “perforans” (perfurante), na prática a forma do globo ocular é frequentemente mantida por uma membrana fibrosa fina.
A episclerite é uma inflamação dos plexos vasculares superficiais, como o plexo de Tenon, com hiperemia leve, sem dor e sem afetar a visão. A esclerite é uma inflamação dos vasos profundos, acompanhada de dor ocular intensa e hiperemia vermelho-escura. O colírio de epinefrina 1:1000 pode diferenciá-las: a hiperemia da episclerite desaparece, enquanto a da esclerite não.
Esclerite difusa
Congestão: Congestão intensa difusa devido à dilatação e tortuosidade dos vasos escleral. Localizada em toda a circunferência ou em um quadrante ou mais.
Dor: Dor intensa que irradia para o rosto e têmpora, suficiente para perturbar o sono.
Achados especiais: Não acompanhada de nódulos, elevações, necrose ou afinamento. Pode ser acompanhada de edema conjuntival, edema palpebral, uveíte anterior ou pressão intraocular elevada.
Esclerite nodular
Nódulos: Nódulos vermelho-escuros únicos ou múltiplos. Frequentemente próximos ao limbo na área da fenda palpebral.
Palpação: Nódulos imóveis e dolorosos à palpação.
História: Muitos casos têm história de herpes zoster oftálmico. Cerca de 10% progridem para esclerite necrosante, mas com tratamento precoce cicatrizam deixando apenas pequenas cicatrizes.
Esclerite necrosante
Necrose escleral: Inicialmente, áreas avasculares branco-amareladas localizadas (focos de necrose escleral). Acompanhada de dilatação intensa, tortuosidade e lise dos vasos escleral.
Afinamento: Afinamento a ponto de transparecer a úvea, podendo levar à perfuração ocular se progredir. O afinamento persiste mesmo após a resolução da inflamação.
Prognóstico: A idade de início é por volta dos 60 anos, sendo bilateral em cerca de 60% dos casos. Sem tratamento precoce, pode levar à cegueira e dificuldade de preservação do globo ocular.
Esclerite Posterior
Epidemiologia: A idade média de início é cerca de 50 anos, mais comum em mulheres (aproximadamente o dobro dos homens). Bilateral em 30-40%.
Achados de fundo de olho: Edema do disco óptico, dobras coroidais, descolamento exsudativo da retina, massa sub-retiniana e hipertensão ocular. Também há relatos de efusão uveal e glaucoma secundário de ângulo fechado.
Sintomas de disseminação: Se houver miosite extraocular associada, pode ocorrer diplopia, dor à movimentação ocular, proptose e ptose.
Quando a inflamação se espalha da esclerite para a córnea, ocorrem infiltrados e úlceras periféricas da córnea. Pode também estar associada a uveíte anterior. Como a esclerite quase sempre envolve a episclera, os achados de episclerite também se misturam.
A esclerite posterior geralmente tem diagnóstico tardio porque a lesão está localizada no fundo do olho. Pode ocorrer simultaneamente da parte anterior para a posterior, ou com diferença de tempo. Cerca de um terço das esclerites posteriores estão associadas a esclerite anterior, e durante o curso da esclerite posterior, a esclerite anterior é observada em cerca de 70% dos casos1). Casos com esclerite anterior têm forte associação com doenças sistêmicas.
Na esclerite posterior, os achados do segmento anterior são escassos, e os pacientes podem se apresentar apenas com dor ocular, cefaleia e diminuição da visão. As pregas coroidais e o descolamento exsudativo da retina, que são achados de fundo de olho, são frequentemente diagnosticados com certeza apenas pelo sinal T na ultrassonografia modo B e pela avaliação da espessura coroidal por OCT 1). Às vezes é confundida com tumores coroidais, sendo importante um diagnóstico diferencial abrangente.
Até 50% dos casos de esclerite estão associados a doenças autoimunes sistêmicas. Se a doença sistêmica subjacente não for tratada, não é incomum que ocorram recidivas repetidas no mesmo local da esclera. As causas da esclerite necrosante incluem doenças reumáticas, vasculites e doenças hematológicas.
Doenças do Colágeno e Reumáticas
Artrite Reumatoide (AR): É a doença sistêmica mais frequentemente associada à esclerite. Causa esclerite necrosante e escleromalácia perfurante. É típica em casos em tratamento de longo prazo.
Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES): Pode estar associado à esclerite anterior.
Policondrite Recidivante (PR): Está associada tanto à esclerite anterior quanto à posterior, alternando entre remissão e exacerbação.
Vasculites e Outras
Granulomatose com Poliangeíte (GPA): Acompanhada de esclerite necrosante e escleromalácia perfurante, com curso grave. Como vasculite associada ao ANCA, o envolvimento ocular pode ser o primeiro sintoma 3).
Arterite de Takayasu: Raramente associada à esclerite, podendo ser um indicador para o diagnóstico de vasculite sistêmica 4).
Poliarterite Nodosa (PAN): Pode estar associada à esclerite necrosante.
Outras: Foram relatadas associações com sarcoidose, doença de Behçet, doença de Crohn, colite ulcerativa, artrite psoriásica, esclerodermia, dermatomiosite, síndrome SAPHO, doenças da tireoide, síndrome da aortite, nefrite intersticial, doença de Vogt-Koyanagi-Harada, esclerose múltipla, entre outras. Na esclerite nodular, há frequentemente história de herpes zoster oftálmico. Na esclerite posterior, raramente pode se manifestar como envolvimento ocular de linfoma sistêmico ou mieloma múltiplo, exigindo atenção.
A esclerite infecciosa representa apenas 5-10% do total, mas tem prognóstico extremamente ruim 7). Cerca de 50% dos pacientes com esclerite infecciosa perdem a visão funcional, e aproximadamente 27% evoluem para enucleação ou evisceração 7).
A maioria das esclerites infecciosas decorre de suturas expostas ou materiais de buckle escleral após cirurgia ocular, e ocorre de forma unilateral.
A esclerite necrosante pode ocorrer desencadeada por cirurgia ocular. As cirurgias típicas incluem cirurgia de pterígio, cirurgia de catarata, buckling escleral, cirurgia de estrabismo e trabeculectomia. Ocorre com frequência especialmente após excisão de pterígio com mitomicina C. O período até o início varia de alguns dias a vários anos após a cirurgia, e casos de início após vários anos não são raros.
Antimetabólitos como mitomicina C (MMC) e 5-fluorouracila (5-FU) têm sido usados para prevenir recidiva de pterígio e cicatrização de bolha filtrante no glaucoma. O colírio de MMC foi descontinuado na década de 1980 porque pode causar calcificação escleral ou escleromalácia perfurante meses a anos após o uso. Atualmente, o uso principal é a aplicação única intraoperatória de curta duração de MMC em baixa concentração (0,02-0,04%) durante cirurgia de glaucoma ou pterígio, mas pode surgir palidez escleral, estreitamento vascular e zona avascular no local cirúrgico no pós-operatório, que podem ser terreno fértil para escleromalácia futura.
A artrite reumatoide é a mais frequente, além de granulomatose com poliangiite (GPA), lúpus eritematoso sistêmico, poliarterite nodosa, policondrite recidivante, arterite de Takayasu e sarcoidose. Doença sistêmica é encontrada em até 50% dos pacientes com esclerite. Na esclerite necrosante, a taxa de comorbidade com doenças reumáticas, vasculites e doenças hematológicas é ainda maior.
Para investigar doenças sistêmicas, realizam-se os seguintes exames.
Na esclerite necrosante ou em casos refratários, a pesquisa de vasculite associada ao ANCA é particularmente importante 3). Em regiões com alta prevalência de tuberculose, na esclerite resistente ao tratamento tópico com esteroides, realize o teste de reação tuberculínica antes da administração sistêmica.
O tratamento da esclerite é baseado principalmente em esteroides, combinando gradualmente terapia tópica, sistêmica, imunossupressores, agentes biológicos e cirurgia, de acordo com o tipo e gravidade. Em casos com doença sistêmica, a colaboração com reumatologia e doenças do colágeno é essencial.
AINEs orais (Primeira Escolha)
Indicação: Tratamento inicial para esclerite difusa ou nodular leve a moderada.
Exemplo de Prescrição: Celecoxibe (inibidor de COX-2) 100 mg 2 vezes ao dia via oral, ou indometacina 50 mg 3 vezes ao dia. Frequentemente muito eficaz para a dor e também eficaz no controle da inflamação.
Atenção: Observe sangramento gastrointestinal, disfunção renal e crises de asma. Se não houver contraindicações como asma, use agressivamente desde o início.
Terapia Tópica com Esteroides
Colírio: Use colírio de betametasona fosfato de sódio 0,1% 4-6 vezes ao dia. Em alguns casos, use pomada de betametasona e fradiomicina ao deitar.
Injeção subconjuntival: Triancinolona acetonida 40 mg/mL, 0,1 mL uma vez (até uma vez por mês), ou dexametasona 3,3 mg/mL, 0,3 mL uma vez a cada 1-2 semanas por várias vezes.
Atenção: Na esclerite necrosante, evite injetar em áreas finas.
Terapia Sistêmica com Esteroides
Oral: Prednisolona 0,5-1 mg/kg/dia (em casos leves sem resposta a AINEs, 20-30 mg divididos em 2 doses com redução gradual; em casos graves nodulares, necrosantes e esclerite posterior, 30-60 mg/dia com redução gradual).
Terapia de pulso: Metilprednisolona 1000 mg/dia intravenoso por 3 dias, seguido de redução gradual. Indicado para esclerite necrosante e casos graves.
Atenção: A redução gradual geralmente dura 1-2 semanas ou mais, em casos graves por 2-3 meses.
Imunossupressores e Agentes Biológicos
Ciclosporina: 5 mg/kg/dia divididos em 2 doses orais, ajustando o nível sérico mínimo para cerca de 100-150 ng/mL. Observe disfunção renal e realize exames de sangue regulares.
Escolha em doenças sistêmicas: Na artrite reumatoide, metotrexato é frequentemente escolhido; no lúpus eritematoso sistêmico ou vasculite sistêmica, ciclofosfamida é frequentemente escolhida. Azatioprina é menos eficaz para esclerite.
Agentes biológicos: Foram relatados usos de infliximabe (anticorpo anti-TNF-α, Remicade®) e rituximabe (anticorpo anti-CD20, Rituxan®) em casos refratários3).
O tratamento é iniciado com AINEs orais e colírio de betametasona 0,1%. Se o efeito for insuficiente, adiciona-se colírio imunossupressor e, se ainda insuficiente, realiza-se injeção subconjuntival de dexametasona 0,3 mL ou triancinolona acetonida 0,1–0,2 mL, evitando a área de afinamento escleral. Se a resposta ao tratamento local for pobre, continua-se com terapia de redução gradual de prednisolona 20–30 mg/dia por 1–2 semanas.
Devido à possibilidade de afinamento e perfuração escleral em curto prazo, o tratamento é iniciado desde o início com prednisolona oral 0,5–1 mg/kg/dia. Em casos não responsivos a esteroides orais ou com recidivas frequentes, seleciona-se o imunossupressor ideal para a doença sistêmica associada em colaboração com o reumatologista. Ao usar ciclosporina 5 mg/kg/dia dividido em duas doses, ajusta-se o nível sérico mínimo para 100–150 ng/mL. Na esclerite associada à doença de Behçet neurológica, a ciclosporina é contraindicada por piorar os sintomas neurológicos. Em casos graves, realiza-se pulsoterapia com metilprednisolona 1000 mg/dia por 3 dias intravenosa, após excluir adequadamente fatores infecciosos.
Na esclerite resistente à terapia imunossupressora, considera-se a introdução de agentes biológicos. Os inibidores de TNF-α mostraram eficácia na esclerite e uveíte, mas nem todos são eficazes para esclerite; o etanercepte foi relatado como causador de reação paradoxal que desencadeia ou agrava a inflamação ocular, incluindo esclerite. O uso de imunossupressores e agentes biológicos requer exames sistêmicos antes e após a introdução e colaboração com o clínico geral.
A administração sistêmica de corticosteroides é o principal tratamento. Inicia-se com prednisolona 30–50 mg/dia, reduzindo gradualmente, e administrada em 2–3 doses divididas para controle da dor. Se houver inflamação do segmento anterior, utiliza-se colírio de esteroide em adição. Se a inflamação não ceder com medicamentos orais, realiza-se pulsoterapia com esteroide após excluir adequadamente fatores infecciosos. Se a pulsoterapia for ineficaz ou ocorrer recidiva durante a redução, considera-se a administração agressiva de imunossupressores. Exemplos de prescrição: azatioprina 1–2 mg/kg, metotrexato (Rheumatrex®) 6 mg/semana. Na esclerite necrosante, a pulsoterapia com ciclofosfamida pode ser necessária e a colaboração com o clínico geral é particularmente importante.
A injeção subtenoniana de triancinolona acetonida (STTA) também é usada para esclerite posterior, mas raramente apresenta risco de distúrbios circulatórios do nervo óptico e da retina-coróide 6). Em idosos com fragilidade vascular ou olhos glaucomatosos, é necessária uma avaliação cuidadosa da indicação 6).
Na esclerite infecciosa, o tratamento é baseado na identificação do agente causador e na sensibilidade antimicrobiana 2)7).
Esclerite necrosante ou escleromalácia perfurante, e esclerite infecciosa sem resposta ao tratamento clínico são indicações cirúrgicas. Quando a necrose ou amolecimento escleral atinge uma extensão considerável, torna-se difícil restaurar a forma do globo ocular e manter a função visual, portanto, a cirurgia precoce enquanto a área necrótica é pequena é desejável.
Os pontos-chave da cirurgia são os três seguintes:
Se houver necrose conjuntival extensa ou úlcera de córnea periférica, associar transplante autólogo de conjuntiva do outro olho ou transplante de epitélio corneano. O tratamento pós-operatório inclui ciclosporina oral e colírio de Sandimmun® 1% (preparação hospitalar) para promover a integração do enxerto e prevenir recidiva da esclerite. Mesmo na escleromalácia após uso de MMC ou 5-FU, na ausência de evidência confirmada de eficácia de colírios imunossupressores ou agentes biológicos atualmente, o transplante precoce de esclera preservada deve ser realizado enquanto a área de amolecimento ainda é pequena.
No tratamento prolongado com esteroides e imunossupressores, é necessário monitorar regularmente a pressão intraocular, função hepática e renal, glicemia e nível sérico de ciclosporina. Se houver aumento da glicemia, pode ser necessário o uso de insulina em coordenação com um especialista em medicina interna enquanto se continua o tratamento com esteroides. Para dor ocular, administrar analgésicos anti-inflamatórios. Além disso, como a esclerite pode ser desencadeada por infecção ou alergia infecciosa, o tratamento inicial para casos primários deve incluir colírio antibiótico e antibiótico oral.
A esclerite infecciosa tem prognóstico reservado, sendo essencial a identificação do agente causador e a administração precoce de antibióticos com base na sensibilidade. Na infecção por Pseudomonas aeruginosa, a doença progride rapidamente, portanto, terapia antibiótica potente e desbridamento cirúrgico devem ser realizados imediatamente 7). Se suturas expostas ou material de buckle forem a causa, remova-os prontamente. Os esteroides devem ser usados com cautela se houver possibilidade de infecção, pois podem exacerbar a infecção.
A esclera é um tecido fibroso pobre em vasos sanguíneos, e a incidência de esclerite profunda é baixa. Por outro lado, como a esclera possui inervação, a inflamação causa dor ocular intensa. A espessura da esclera no ponto de inserção do músculo reto é de aproximadamente 0,3 mm, sendo a parte mais fina e um local comum de necrose e perfuração. Como a esclera não possui estrutura de barreira, os medicamentos injetados sob a conjuntiva ou cápsula de Tenon podem atingir o intraocular por difusão, razão pela qual a injeção subconjuntival de esteroides é uma opção de tratamento.
A patologia da esclerite associada a doenças autoimunes é caracterizada por necrose granulomatosa zonal. No centro do granuloma, há material fibrinóide, circundado por células epitelioides e células gigantes multinucleadas.
Na esclerite, há aumento da infiltração de células inflamatórias, incluindo linfócitos T e macrófagos. Linfócitos T e macrófagos infiltram o tecido escleral profundo, e aglomerados de linfócitos B se formam ao redor dos vasos sanguíneos. O aumento da expressão de HLA-DR e receptores de IL-2 nos linfócitos T sugere o envolvimento da resposta imune celular.
Os plasmócitos estão envolvidos na produção de metaloproteinases da matriz (MMP) e TNF-α. Na esclerite necrosante, observa-se vasculite com necrose fibrinóide e infiltração de neutrófilos na parede vascular. O mecanismo de ocorrência da esclerite endógena sugere o envolvimento da resposta imune celular.
Foi relatada uma série de casos de 8 pacientes que desenvolveram esclerite posterior após vacinação contra COVID-19 ou infecção, e foram encaminhados erroneamente como melanoma de coroide5). O intervalo médio da última dose da vacina até o início foi de 132 dias, e da infecção por COVID-19 até o início foi de 14 dias5). A maioria melhorou espontaneamente em 2 meses, com impacto mínimo na visão5).
Foram relatados casos em que rituximabe (anticorpo anti-CD20) foi eficaz na indução e manutenção de remissão em esclerite necrosante associada a ANCA refratária à terapia imunossupressora convencional (esteroides + ciclofosfamida)3). Estudos de acompanhamento de longo prazo também estão se acumulando, mostrando eficácia do rituximabe no envolvimento ocular do tipo granulomatose com poliangiite associada a ANCA3).
A esclerite foi relatada como manifestação ocular da arterite de Takayasu, e deve ser observada como uma oportunidade para o diagnóstico da síndrome da aortite sistêmica4). Em mulheres jovens com esclerite necrosante, é importante excluir arterite de Takayasu.
Foi relatada uma série de casos de esclerite posterior após vacinação contra COVID-19 ou infecção5). No entanto, a relação causal não foi comprovada, e a maioria se resolve espontaneamente. A esclerite posterior relacionada à COVID-19 pode ser confundida com tumor de coroide, portanto, é importante reconhecê-la como diagnóstico diferencial5).
