Skleritis adalah peradangan pada pembuluh darah dalam seperti pleksus vaskular episklera dan pleksus vaskular intrascleral, disertai edema dan infiltrasi sel pada sklera. Sklera adalah jaringan fibrosa yang miskin pembuluh darah, dan skleritis dalam adalah penyakit langka. Dapat unilateral atau bilateral, penyebabnya dibagi menjadi idiopatik, terkait penyakit sistemik, infeksius, dan pasca operasi.
Insidensi dilaporkan 1,6 hingga 5,5 per 100.000 orang-tahun 5). Lebih sering pada wanita, pada skleritis non-nekrotikans difus dan nodular usia onset umumnya 40-an, sedangkan pada skleritis nekrotikans usia 60-an. Tingkat keterlibatan bilateral pada skleritis nekrotikans sekitar 60%. Sebagian besar skleritis non-infeksius, sering terlihat sebagai penyakit mata yang menyertai penyakit inflamasi sistemik. Skleritis infeksius jarang (5-10%) namun prognosis buruk 7).
Dalam survei multisenter berdasarkan pedoman tata laksana uveitis Jepang, dari 3.810 kasus yang berkunjung ke klinik uveitis, skleritis ditemukan pada 235 kasus (6,2%), menjadikannya yang kedua paling umum setelah uveitis anterior akut (6,6%) 8).
Untuk klasifikasi skleritis berdasarkan temuan klinis, klasifikasi Watson klasik (Watson et al., 1976) banyak digunakan. Berdasarkan lokasi dibagi menjadi skleritis anterior dan skleritis posterior, dan skleritis anterior selanjutnya dibagi menjadi tiga tipe berdasarkan bentuk.
| Klasifikasi | Tipe | Karakteristik |
|---|---|---|
| Skleritis anterior | Difus | Paling umum. Hiperemia difus dengan dilatasi dan tortuositas pembuluh sklera. |
| Skleritis anterior | Nodular | Nodus sklera merah gelap. Sering terjadi di daerah fisura palpebra limbal |
| Skleritis anterior | Nekrotikan (inflamasi) | Nekrosis sklera, penipisan, risiko perforasi |
| Skleritis anterior | Nekrotikan (non-inflamasi) | Skleromalasia perforans. Tanpa nyeri |
| Skleritis posterior | — | Jarang. Sekitar 4% dari total5) |
Skleritis difus adalah yang paling umum, diikuti oleh skleritis nodular. Skleritis nekrotikan dan skleritis posterior jarang terjadi. Jika kambuh, seringkali dengan tipe penyakit yang sama, tetapi sekitar 10% memburuk dan kambuh. Jika penyakit sistemik penyebab tidak diobati, sering kambuh berulang di lokasi sklera yang sama. Sekitar 10% dari skleritis nodular berkembang menjadi skleritis nekrotikan selama perjalanan penyakit.
Tipe khusus dari skleritis nekrotikan yang hampir tanpa gejala inflamasi disebut skleromalasia perforans. Sering terjadi pada pasien dengan artritis reumatoid jangka panjang, dan penipisan sklera berlangsung lambat tanpa kemerahan atau nyeri. Meskipun nama Inggrisnya mengandung “perforans” (perforasi), sebenarnya bentuk bola mata sering dipertahankan oleh membran fibrosa tipis.
Episkleritis adalah peradangan pada pleksus vaskular superfisial seperti pleksus Tenon, dengan kongesti ringan, tanpa nyeri, dan tidak mempengaruhi penglihatan. Skleritis adalah peradangan pada pembuluh darah dalam, disertai nyeri mata hebat dan kongesti merah gelap. Tetes epinefrin 1:1000 dapat membedakan keduanya: kongesti episkleritis menghilang, sedangkan kongesti skleritis tidak.
Skleritis difus
Kongesti: Kongesti berat yang menyebar difus akibat dilatasi dan tortuositas pembuluh sklera. Terlokalisasi di seluruh lingkar atau satu kuadran atau lebih.
Nyeri: Nyeri hebat yang menjalar ke wajah dan pelipis, cukup untuk mengganggu tidur.
Temuan khusus: Tidak disertai nodul, penonjolan, nekrosis, atau penipisan. Dapat disertai edema konjungtiva, edema palpebra, uveitis anterior, atau tekanan intraokular tinggi.
Skleritis nodular
Nodul: Nodul merah gelap tunggal atau multipel. Sering muncul di dekat limbus di area fisura palpebra.
Palpasi: Nodul tidak dapat digerakkan dan nyeri tekan.
Riwayat: Banyak kasus memiliki riwayat herpes zoster oftalmikus. Sekitar 10% berkembang menjadi skleritis nekrotikan, tetapi dengan pengobatan dini sembuh hanya meninggalkan bekas luka kecil.
Skleritis nekrotikan
Nekrosis sklera: Awalnya, area avaskular putih hingga kuning terlokalisasi (fokus nekrosis sklera). Disertai dilatasi berat, tortuositas, dan lisis pembuluh sklera.
Penipisan: Menipis hingga koroid terlihat, dan jika berlanjut dapat menyebabkan perforasi bola mata. Penipisan tetap ada bahkan setelah inflamasi mereda.
Prognosis: Usia onset sekitar 60 tahun, bilateral sekitar 60%. Jika tidak diobati sejak dini, dapat menyebabkan kebutaan dan sulit mempertahankan bola mata.
Skleritis Posterior
Epidemiologi: Rata-rata usia onset sekitar 50 tahun, lebih sering pada wanita (sekitar 2 kali pria). Bilateral 30-40%.
Temuan fundus: Edema papil saraf optik, lipatan koroid, ablasi retina eksudatif, massa subretina, dan tekanan intraokular tinggi. Dilaporkan juga efusi uveal dan glaukoma sudut tertutup sekunder.
Gejala penyebaran: Jika disertai miositis ekstraokular, dapat terjadi diplopia, nyeri gerak mata, proptosis, dan ptosis.
Jika peradangan menyebar dari skleritis ke kornea, terjadi infiltrasi dan ulkus perifer kornea. Dapat juga disertai uveitis anterior. Karena skleritis hampir selalu melibatkan episklera, temuan episkleritis juga bercampur.
Skleritis posterior sering terlambat didiagnosis karena lesi terletak di bagian dalam fundus. Dapat terjadi bersamaan dari anterior ke posterior, atau dengan jeda waktu. Sekitar sepertiga skleritis posterior disertai skleritis anterior, dan selama perjalanan skleritis posterior, skleritis anterior diamati pada sekitar 70% kasus1). Kasus dengan skleritis anterior memiliki hubungan kuat dengan penyakit sistemik.
Pada skleritis posterior, temuan segmen anterior mata jarang, dan pasien mungkin datang hanya dengan keluhan nyeri mata, sakit kepala, dan penurunan penglihatan. Lipatan koroid dan ablasi retina eksudatif, yang merupakan temuan fundus, sering kali baru dapat didiagnosis secara pasti melalui tanda-T pada pemeriksaan ultrasonografi mode-B dan evaluasi penebalan koroid dengan OCT 1). Kadang-kadang disalahartikan sebagai tumor koroid, sehingga diagnosis banding yang komprehensif penting.
Hingga 50% kasus skleritis berhubungan dengan penyakit autoimun sistemik. Jika penyakit sistemik yang mendasarinya tidak diobati, sering terjadi kekambuhan berulang di lokasi sklera yang sama. Penyebab skleritis nekrotikans meliputi penyakit rematik, vaskulitis, dan penyakit darah.
Penyakit Kolagen dan Rematik
Artritis Reumatoid (RA): Penyakit sistemik yang paling sering berhubungan dengan skleritis. Menyebabkan skleritis nekrotikans dan skleromalasia perforans. Khas terjadi pada kasus dengan terapi jangka panjang.
Lupus Eritematosus Sistemik (SLE): Dapat berhubungan dengan skleritis anterior.
Polikondritis Relaps (RP): Berhubungan dengan skleritis anterior dan posterior, dengan remisi dan eksaserbasi bergantian.
Vaskulitis dan Lainnya
Granulomatosis dengan Poliangeitis (GPA): Disertai skleritis nekrotikans dan skleromalasia perforans, dengan perjalanan berat. Sebagai vaskulitis terkait ANCA, keterlibatan mata dapat menjadi gejala pertama 3).
Arteritis Takayasu: Jarang berhubungan dengan skleritis, dan dapat menjadi petunjuk diagnosis vaskulitis sistemik 4).
Poliarteritis Nodosa (PAN): Dapat berhubungan dengan skleritis nekrotikans.
Lainnya: Telah dilaporkan hubungan dengan sarkoidosis, penyakit Behçet, penyakit Crohn, kolitis ulseratif, artritis psoriatik, skleroderma, dermatomiositis, sindrom SAPHO, penyakit tiroid, sindrom aortitis, nefritis interstisial, penyakit Vogt-Koyanagi-Harada, multiple sclerosis, dan lainnya. Pada skleritis nodular, sering terdapat riwayat herpes zoster oftalmikus. Pada skleritis posterior, jarang dapat muncul sebagai keterlibatan mata dari limfoma sistemik atau multiple myeloma, sehingga perlu kewaspadaan.
Skleritis infeksius hanya mencakup 5-10% dari seluruh kasus, namun prognosisnya sangat buruk 7). Sekitar 50% pasien skleritis infeksius kehilangan penglihatan fungsional, dan sekitar 27% menjalani enukleasi atau eviserasi 7).
Kebanyakan skleritis infeksius disebabkan oleh jahitan yang terbuka atau bahan buckler sklera pasca operasi mata, dan terjadi secara unilateral.
Skleritis nekrotikans dapat terjadi akibat operasi mata. Pemicu tipikal meliputi operasi pterigium, operasi katarak, operasi buckler sklera, operasi strabismus, dan trabekulektomi. Terutama sering terjadi setelah eksisi pterigium dengan mitomisin C. Waktu onset berkisar dari beberapa hari hingga beberapa tahun pasca operasi, dan kasus onset setelah beberapa tahun tidak jarang.
Antimetabolit seperti mitomisin C (MMC) dan 5-fluorourasil (5-FU) telah digunakan untuk mencegah rekurensi pterigium dan jaringan parut bleb filtrasi glaukoma. Tetes mata MMC dihentikan pada tahun 1980-an karena dapat menyebabkan kalsifikasi sklera atau skleromalasia perforans setelah berbulan-bulan hingga bertahun-tahun. Saat ini, penggunaan utama adalah aplikasi tunggal jangka pendek MMC konsentrasi rendah (0,02-0,04%) selama operasi glaukoma atau pterigium, namun pucatnya sklera, penyempitan pembuluh darah, dan zona avaskular dapat muncul di lokasi operasi pasca operasi, yang dapat menjadi lahan subur untuk skleromalasia di masa depan.
Artritis reumatoid adalah yang paling sering, selain itu granulomatosis dengan poliangiitis (GPA), lupus eritematosus sistemik, poliarteritis nodosa, polikondritis rekuren, arteritis Takayasu, dan sarkoidosis. Penyakit sistemik ditemukan pada hingga 50% pasien skleritis. Pada skleritis nekrotikans, angka komorbiditas penyakit rematik, vaskulitis, dan penyakit darah lebih tinggi.
Untuk menyelidiki penyakit sistemik, dilakukan pemeriksaan berikut.
Pada skleritis nekrotikans atau kasus refrakter, pencarian vaskulitis terkait ANCA sangat penting 3). Di daerah dengan prevalensi tuberkulosis tinggi, pada skleritis yang resisten terhadap terapi steroid topikal, lakukan tes reaksi tuberkulin sebelum pemberian sistemik.
Terapi skleritis terutama menggunakan steroid, dengan kombinasi bertahap terapi topikal, sistemik, imunosupresan, agen biologis, dan bedah sesuai tipe dan keparahan. Pada kasus dengan penyakit sistemik, kolaborasi dengan reumatologi dan penyakit kolagen sangat penting.
NSAID oral (Pilihan Pertama)
Indikasi: Terapi awal untuk skleritis difus atau nodular ringan hingga sedang.
Contoh Resep: Celecoxib (penghambat COX-2) 100 mg 2 kali sehari oral, atau indometasin 50 mg 3 kali sehari. Seringkali sangat efektif untuk nyeri dan juga efektif mengendalikan peradangan.
Perhatian: Perhatikan perdarahan saluran cerna, gangguan fungsi ginjal, dan serangan asma. Jika tidak ada kontraindikasi seperti asma, gunakan secara agresif sejak awal.
Terapi Lokal Steroid
Tetes mata: Gunakan betametason natrium fosfat 0,1% tetes mata 4-6 kali sehari. Pada beberapa kasus, gunakan salep betametason dan fradiomisin sebelum tidur.
Injeksi subkonjungtiva: Triamsinolon asetonid 40 mg/mL, 0,1 mL sekali (maksimal sebulan sekali), atau deksametason 3,3 mg/mL, 0,3 mL sekali setiap 1-2 minggu beberapa kali.
Perhatian: Pada skleritis nekrotikan, hindari injeksi di area yang tipis.
Terapi Sistemik Steroid
Oral: Prednisolon 0,5-1 mg/kg/hari (pada kasus ringan yang tidak responsif terhadap OAINS, 20-30 mg dibagi 2 dengan tappering; pada kasus berat nodular, nekrotikan, dan skleritis posterior, 30-60 mg/hari dengan tappering).
Terapi denyut: Metilprednisolon 1000 mg/hari intravena selama 3 hari, diikuti tappering. Diindikasikan untuk skleritis nekrotikan dan kasus berat.
Perhatian: Tappering biasanya dilakukan selama 1-2 minggu atau lebih, pada kasus berat selama 2-3 bulan.
Imunosupresan dan Agen Biologis
Siklosporin: 5 mg/kg/hari dibagi 2 oral, dengan penyesuaian kadar trough darah sekitar 100-150 ng/mL. Perhatikan gangguan fungsi ginjal dan lakukan pemeriksaan darah rutin.
Pilihan pada penyakit sistemik: Pada artritis reumatoid, metotreksat sering dipilih; pada lupus eritematosus sistemik atau vaskulitis sistemik, siklofosfamid sering dipilih. Azatioprin kurang efektif untuk skleritis.
Agen biologis: Telah dilaporkan penggunaan infliksimab (antibodi anti-TNF-α, Remicade®) dan rituksimab (antibodi anti-CD20, Rituxan®) pada kasus refrakter3).
Pengobatan dimulai dengan NSAID oral dan tetes mata betametason 0,1%. Jika efek tidak mencukupi, tambahkan tetes mata imunosupresan, dan jika masih tidak mencukupi, lakukan injeksi subkonjungtiva deksametason 0,3 mL atau triamsinolon asetonid 0,1–0,2 mL dengan menghindari area sklera yang menipis. Jika respons terhadap terapi lokal buruk, lanjutkan terapi penurunan prednisolon 20–30 mg/hari selama 1–2 minggu.
Karena kemungkinan penipisan dan perforasi sklera dalam waktu singkat, pengobatan dimulai sejak awal dengan prednisolon oral 0,5–1 mg/kg/hari. Pada kasus yang tidak responsif terhadap steroid oral atau sering kambuh, pilih obat imunosupresan yang optimal untuk penyakit sistemik yang menyertai dengan berkolaborasi dengan dokter reumatologi. Bila menggunakan siklosporin 5 mg/kg/hari dibagi dua dosis, sesuaikan kadar trough darah menjadi 100–150 ng/mL. Pada skleritis yang menyertai penyakit Behçet neurologis, siklosporin dikontraindikasikan karena memperburuk gejala neurologis. Pada kasus berat, lakukan terapi denyut metilprednisolon 1000 mg/hari selama 3 hari intravena setelah menyingkirkan faktor infeksi secara memadai.
Pada skleritis yang resisten terhadap terapi imunosupresan, pertimbangkan pengenalan agen biologis. Penghambat TNF-α telah menunjukkan efektivitas pada skleritis dan uveitis, tetapi tidak semuanya efektif untuk skleritis; etanersept dilaporkan menyebabkan reaksi paradoksal yang memicu atau memperburuk peradangan mata termasuk skleritis. Penggunaan imunosupresan dan agen biologis memerlukan pemeriksaan sistemik sebelum dan sesudah pengenalan serta kolaborasi dengan dokter penyakit dalam.
Pemberian kortikosteroid sistemik merupakan terapi utama. Mulai dengan prednisolon 30–50 mg/hari kemudian diturunkan secara bertahap, dan diminum dalam 2–3 dosis terbagi untuk kontrol nyeri. Bila disertai peradangan segmen anterior, gunakan tetes mata steroid sebagai tambahan. Jika peradangan tidak mereda dengan obat oral, lakukan terapi denyut steroid setelah menyingkirkan faktor infeksi secara memadai. Jika terapi denyut tidak efektif atau terjadi kekambuhan selama penurunan dosis, pertimbangkan pemberian imunosupresan secara agresif. Contoh resep: azatioprin 1–2 mg/kg, metotreksat (Rheumatrex®) 6 mg/minggu. Pada skleritis nekrotikans, terapi denyut siklofosfamid mungkin diperlukan dan kolaborasi dengan dokter penyakit dalam sangat penting.
Injeksi triamsinolon asetonid sub-Tenon (STTA) juga digunakan untuk skleritis posterior, tetapi jarang menimbulkan risiko gangguan sirkulasi saraf optik dan retina-koroid 6). Pada lansia dengan kerapuhan pembuluh darah atau mata glaukoma, diperlukan penilaian indikasi yang hati-hati 6).
Pada skleritis infeksius, pengobatan didasarkan pada identifikasi organisme penyebab dan sensitivitas antibiotik 2)7).
Skleritis nekrotikans atau skleromalasia perforans, dan skleritis infeksius yang tidak responsif terhadap terapi medis merupakan indikasi bedah. Jika nekrosis atau pelunakan sklera meluas hingga batas tertentu, pemulihan bentuk bola mata dan pemeliharaan fungsi penglihatan menjadi sulit, sehingga operasi dini saat area nekrosis masih kecil sangat diharapkan.
Poin-poin penting operasi adalah tiga hal berikut:
Jika disertai nekrosis konjungtiva luas atau ulkus kornea perifer, lakukan transplantasi konjungtiva autologus dari mata lain atau transplantasi epitel kornea. Perawatan pasca operasi menggunakan siklosporin oral dan tetes mata 1% Sandimmun® (sediaan rumah sakit) untuk mencegah penolakan cangkok dan kekambuhan skleritis. Bahkan pada skleromalasia akibat MMC atau 5-FU, karena belum ada bukti efektivitas tetes imunosupresan atau agen biologis saat ini, transplantasi sklera yang diawetkan dini harus dilakukan saat area pelunakan masih kecil.
Pada terapi steroid dan imunosupresan jangka panjang, perlu pemantauan rutin tekanan intraokular, fungsi hati dan ginjal, kadar gula darah, dan kadar siklosporin darah. Jika terjadi peningkatan gula darah, mungkin diperlukan insulin dengan koordinasi spesialis penyakit dalam sambil melanjutkan steroid. Untuk nyeri mata, berikan analgesik antiinflamasi. Juga, karena skleritis dapat dipicu oleh infeksi atau alergi infeksi, terapi awal untuk kasus pertama harus disertai tetes mata antibiotik dan antibiotik oral.
Skleritis infeksius memiliki prognosis yang buruk, dan identifikasi organisme penyebab serta pemberian antibiotik dini berdasarkan sensitivitas sangat penting. Pada infeksi Pseudomonas aeruginosa, penyakit berkembang pesat, sehingga terapi antibiotik kuat dan debridemen bedah harus segera dilakukan 7). Jika jahitan yang terbuka atau bahan buckle menjadi penyebab, segera lepaskan. Steroid harus digunakan dengan hati-hati jika ada kemungkinan infeksi, karena dapat memperburuk infeksi.
Sklera adalah jaringan fibrosa yang miskin pembuluh darah, dan insiden skleritis dalam rendah. Di sisi lain, karena sklera memiliki persarafan, peradangan menyebabkan nyeri mata yang hebat. Ketebalan sklera pada titik perlekatan otot rektus sekitar 0,3 mm, yang merupakan bagian tertipis dan merupakan lokasi umum nekrosis dan perforasi. Karena sklera tidak memiliki struktur penghalang, obat yang disuntikkan di bawah konjungtiva atau kapsul Tenon dapat mencapai intraokular melalui difusi, itulah sebabnya injeksi steroid subkonjungtiva menjadi pilihan pengobatan.
Patologi skleritis yang terkait dengan penyakit autoimun ditandai dengan nekrosis granulomatosa zonal. Di pusat granuloma, terdapat material fibrinoid, dikelilingi oleh sel epiteloid dan sel raksasa multinukleus.
Pada skleritis, terjadi peningkatan infiltrasi sel inflamasi termasuk sel T dan makrofag. Sel T dan makrofag menginfiltrasi jaringan sklera dalam, dan kelompok sel B terbentuk di sekitar pembuluh darah. Peningkatan ekspresi HLA-DR dan reseptor IL-2 pada sel T menunjukkan keterlibatan respons imun yang dimediasi sel.
Sel plasma terlibat dalam produksi matrix metalloproteinase (MMP) dan TNF-α. Pada skleritis nekrotikans, terlihat vaskulitis dengan nekrosis fibrinoid, dan infiltrasi neutrofil ke dinding pembuluh darah. Mekanisme terjadinya skleritis endogen menunjukkan keterlibatan respons imun yang dimediasi sel.
Telah dilaporkan serangkaian kasus 8 pasien yang mengembangkan skleritis posterior setelah vaksinasi COVID-19 atau infeksi, dan dirujuk secara keliru sebagai melanoma koroid5). Rata-rata interval dari dosis vaksin terakhir hingga onset adalah 132 hari, dan dari infeksi COVID-19 hingga onset adalah 14 hari5). Sebagian besar membaik secara spontan dalam 2 bulan, dan dampak pada penglihatan minimal5).
Telah dilaporkan kasus di mana rituximab (antibodi anti-CD20) efektif dalam menginduksi dan mempertahankan remisi pada skleritis nekrotikans terkait ANCA yang refrakter terhadap terapi imunosupresif konvensional (steroid + siklofosfamid)3). Studi tindak lanjut jangka panjang juga terakumulasi yang menunjukkan efektivitas rituximab pada keterlibatan mata tipe granulomatosis dengan poliangiitis terkait ANCA3).
Telah dilaporkan skleritis sebagai manifestasi okular dari arteritis Takayasu, dan perlu diperhatikan sebagai kesempatan diagnosis sindrom aortitis sistemik4). Pada wanita muda dengan skleritis nekrotikans, penting untuk menyingkirkan arteritis Takayasu.
Telah dilaporkan serangkaian kasus skleritis posterior setelah vaksinasi COVID-19 atau infeksi5). Namun, hubungan kausal belum terbukti, dan sebagian besar sembuh secara spontan. Skleritis posterior terkait COVID-19 dapat disalahartikan sebagai tumor koroid, sehingga penting untuk dikenali sebagai diagnosis banding5).
