Pterygium adalah penyakit degeneratif kronis di mana jaringan proliferasi fibrovaskular yang berasal dari konjungtiva menginvasi kornea. Paling sering terjadi di sisi nasal kornea, membentuk segitiga menuju pusat kornea1). Nama «pterygium» berasal dari morfologi segitiganya yang menyerupai sayap terbentang. Secara histopatologis, ditandai oleh hiperplasia jaringan ikat subkonjungtiva, degenerasi elastoid serat kolagen, dan infiltrasi sel inflamasi kronis yang didominasi limfosit. Perkembangannya didasari oleh perubahan terkait usia, dengan akumulasi paparan kronis terhadap radiasi ultraviolet dan iritasi kekeringan.
Pterygium tidak hanya melibatkan migrasi dan proliferasi sel epitel konjungtiva ke atas kornea, tetapi juga disertai proliferasi jaringan fibrovaskular subepitel. Poin penting yang membedakannya dari pinguecula terkait usia adalah bahwa ini bukan sekadar perpanjangan konjungtiva, melainkan lesi proliferatif aktif.
Pterygium paling sering terjadi di sisi nasal. Kejadian bilateral (nasal dan temporal) hanya 2-3%, dan temporal saja hanya 1-2%. Paling sering unilateral, tetapi sekitar 10% bersifat bilateral1). Pada kasus bilateral, biasanya tidak terdapat perbedaan besar dalam paparan sinar ultraviolet antara kedua mata.
Secara anatomis, pterygium terbagi menjadi 4 bagian berikut:
Cap (ujung): Jaringan putih avaskular yang meluas di atas kornea. Melekat erat pada stroma kornea.
Head (kepala): Bagian yang paling menonjol di atas kornea.
Neck (leher): Jaringan proliferatif yang menonjol di atas kornea.
Body (badan): Jaringan proliferatif di atas sklera.
Pada sisi kornea dari cap (kepala pterigium), kadang ditemukan garis Stocker, yaitu deposit besi melengkung, yang merupakan temuan penting yang menunjukkan perjalanan kronis. Cap melekat erat pada stroma kornea, namun di dekat limbus perlekatan lebih longgar sehingga probe dapat dimasukkan di bawah lesi. Temuan ini menjadi titik pembeda dengan pseudo-pterigium.
Pterigium adalah penyakit permukaan okular yang dikenal luas secara global, dengan prevalensi tinggi terutama di daerah dekat khatulistiwa yang banyak terpapar sinar UV1). Studi populasi di berbagai belahan dunia melaporkan prevalensi sebagai berikut1):
Tibet (Cina): sekitar 14,5%
Victoria, Australia: 6,7%
Beijing Eye Study (Cina): 10,1% (insidensi 10 tahun)
Populasi umum Spanyol: 5,9%
Andhra Pradesh Eye Disease Study (India): 9,5%
Studi Mata Meiktila (Myanmar tengah): 19,6%
Pria terkena sekitar dua kali lebih sering daripada wanita, dan prevalensinya meningkat seiring bertambahnya usia. Sebagian besar pasien yang mencari pengobatan berusia antara 50 dan 70 tahun. Operasi pterigium adalah salah satu operasi mata yang paling sering dilakukan di dunia1)2). Di Jepang, pterigium merupakan salah satu penyakit konjungtiva yang paling umum, terutama pada pasien paruh baya dan lanjut usia yang bekerja di luar ruangan seperti pertanian, perikanan, dan kehutanan. Prevalensi diyakini relatif lebih tinggi di daerah dengan paparan sinar UV tinggi, seperti Prefektur Okinawa dan Kyushu selatan, yang mencerminkan perbedaan regional dalam paparan ultraviolet.
Secara epidemiologis, usia, jenis kelamin, pekerjaan, dan garis lintang tempat tinggal merupakan faktor penentu utama. Di beberapa daerah, prevalensinya melebihi 10% pada pekerja luar ruangan laki-laki paruh baya dan lanjut usia. Meskipun jarang terjadi pada usia muda, kasus sporadis terlihat pada orang berusia 30-an di daerah dengan paparan sinar UV tinggi seperti Okinawa dan Kyushu selatan. Kasus yang muncul pada usia muda diketahui memiliki tingkat kekambuhan yang tinggi, sehingga penilaian indikasi operasi dan penanganan pascaoperasi menjadi sangat penting.
Dalam sebuah studi besar oleh Oke dkk. menggunakan IRIS Registry AS (102,138 operasi pterigium), transplantasi jaringan (cangkok konjungtiva autologus, cangkok konjungtiva limbal autologus, dan transplantasi membran amniotik) dilakukan pada 83,0% kasus, dan metode bare sclera pada 15,3%. Dokter spesialis kornea menggunakan transplantasi jaringan dengan proporsi yang lebih tinggi, dan penyebaran pemilihan teknik berbasis bukti masih menjadi tantangan2).
QApa perbedaan antara pterigium dan pinguekula?
A
Pterigium adalah invasi jaringan fibrovaskular konjungtiva ke kornea, sedangkan pinguekula adalah tonjolan kecil kekuningan pada konjungtiva di dekat limbus yang tidak menginvasi kornea. Jika pinguekula memburuk, dapat berubah menjadi pterigium. Detail selengkapnya lihat bagian «Penyebab dan Faktor Risiko».
Jmvaras José Miguel Varas, MD. Pterygium Slitlamp.jpg. Wikimedia Commons. License: CC BY 3.0.
Dari konjungtiva area celah kelopak menuju pusat kornea, jaringan fibrosa putih dengan pembuluh darah meluas membentuk segitiga. Saat memburuk, mendekati area pupil, menyebabkan astigmatisme ireguler dan penurunan ketajaman penglihatan.
Keluhan utama pasien pterigium diklasifikasikan menjadi 3 kategori besar.
Sensasi benda asing: sering terjadi jika elevasi kepala pterigium cukup jelas. Dapat disertai gejala seperti mata kering akibat distribusi air mata yang abnormal.
Hiperemia: menonjol jika pembuluh darah di bagian tubuh banyak. Banyak pasien datang karena alasan kosmetik.
Gangguan fungsi penglihatan: saat invasi ke kornea melebihi 2 mm, timbul astigmatisme reguler dan ireguler yang menyebabkan penurunan ketajaman penglihatan.
Jika elevasi kepala pterigium cukup parah, dapat menyebabkan distribusi air mata abnormal dan terbentuknya defek epitel serta dellen di perifer kornea yang berdekatan. Pada kasus lanjut, dapat timbul diplopia akibat keterbatasan gerakan bola mata.
Pada tahap awal, sering kali diketahui karena keluhan kosmetik seperti «bagian putih mata tampak sedikit menonjol» atau «saat bercermin, terlihat pembuluh darah merah yang mencolok di bagian putih mata sisi hidung». Hiperemia memburuk sementara dan cenderung bertambah parah dengan rangsangan seperti sinar matahari terik, serbuk sari, kekeringan, dan asap rokok.
Dengan pemeriksaan slit-lamp, terlihat jaringan membranosa putih berbentuk segitiga dengan vaskularisasi yang kaya, meluas dari kantus internal menuju pusat kornea. Pada kasus tipikal, diagnosis relatif mudah dan dapat ditegakkan setelah memeriksa beberapa kasus. Pterigium umumnya digambarkan oleh serangkaian temuan: hiperemia konjungtiva bulbar nasal, elevasi badan pterigium, invasi kepala ke kornea, dan ujung kap yang keabu-abuan. Kombinasi temuan ini digunakan untuk menentukan stadium dan aktivitas.
Ketika hiperemia badan berat, pembuluh darah melebar dan jalannya tidak teratur, dinilai sebagai aktivitas tinggi dengan risiko progresi dan rekurensi yang lebih besar. Sebaliknya, pada pterigium «atrofi» di mana pembuluh darah halus, badan tipis dan tembus pandang, serta progresi hampir berhenti, observasi saja tanpa terburu-buru melakukan operasi merupakan pilihan yang masuk akal.
Terdapat kasus atipikal, seperti yang ujungnya tidak berbentuk segitiga atau yang ujungnya membentuk dua kepala. Selain itu, meskipun sekilas tampak seperti pterigium, dalam kasus yang jarang dapat berupa tumor seperti karsinoma sel skuamosa jika diamati secara detail, sehingga jika temuan tidak normal, diperlukan diagnosis banding.
Dalam praktik klinis, klasifikasi berdasarkan tingkat perluasan lesi digunakan untuk menentukan indikasi operasi.
Tingkat
Luas perluasan
Tingkat 1
Terbatas di dekat limbus kornea
Tingkat 2
Meluas melewati limbus
Tingkat 3
Mencapai pupil
Grade 4
Melebihi pupil
Klasifikasi Eguchi digunakan sebagai indikator luas dan aktivitas lesi. Secara internasional, klasifikasi Tan banyak digunakan dan mengevaluasi ketebalan pterigium melalui visibilitas pembuluh darah episklera11).
T1 (atrofi)：pterigium tipis di mana pembuluh darah episklera terlihat jelas
T2 (intermediet)：tipe intermediet
T3 (berdaging)：pterigium tebal dan berdaging di mana pembuluh darah episklera tidak terlihat. Tingkat kekambuhan tinggi
Ketebalan pterigium dan usia pasien juga merupakan informasi penting untuk mengevaluasi indikasi operasi dan risiko kekambuhan. Tingkat kekambuhan tinggi pada pasien muda, kasus dengan pterigium berdaging, dan kasus dengan nevus atau pigmentasi1). Selain klasifikasi Tan, kepadatan pembuluh darah dan derajat fibrosis juga dievaluasi dalam upaya stratifikasi risiko kekambuhan sebelum operasi11).
Dalam praktik klinis, jarak dari pusat kornea ke pterigium dicatat dalam milimeter sebagai panjang invasi kornea (jarak dari apeks kepala ke limbus). Dianggap bahwa ketika panjang invasi melebihi 2 mm, astigmatisma ireguler mulai terjadi, dan ketika melebihi 3 mm, mulai mengenai sumbu visual. Topografi kornea menunjukkan meridian datar yang memanjang secara radial dari kepala pterigium, yang menjadi indikator normalisasi bentuk kornea pascaoperasi.
Penyebab paling signifikan dari pterigium adalah paparan sinar ultraviolet (UV-B)1). Stimulasi UV kronis merusak sel punca limbuskornea, mempercepat proliferasi jaringan subkonjungtiva, dan menembus sawar membran Bowman, lalu menginvasi antara lapisan sel basal epitel kornea dan membran Bowman. Di dekat ujung anterior, ia menghancurkan membran Bowman dan membentuk perlengketan dengan stroma superfisial.
Hipotesis albedo menjelaskan mengapa pterigium lebih sering terjadi di sisi nasal. Sinar UV yang masuk dari sisi nasal wajah menembus kornea dan, karena efek lensa kornea, terfokus pada limbus nasal, menyebabkan kerusakan yang lebih besar pada sel punca limbus nasal. Simulasi komputer juga menunjukkan bahwa sinar UV dari samping terfokus pada limbus sisi yang berlawanan (sudut mata medial). Selain itu, karunkula, plika semilunaris, dan konjungtiva nasal secara anatomis kurang terlindung oleh kelopak mata, sehingga lebih rentan terhadap paparan UV langsung.
Faktor perburukan lain selain UV meliputi usia lanjut, jenis kelamin laki-laki, pekerja luar ruangan, dan paparan asap rokok. Tingginya prevalensi di daerah Arktik dan ekuatorial mendukung kuatnya kaitan dengan paparan UV. Keterlibatan human papillomavirus dan virus herpes juga telah disarankan.
Paparan sinar UV: faktor risiko terbesar. Lebih sering terjadi pada pekerja luar ruangan dan penduduk dekat ekuator1)
Usia dan jenis kelamin: prevalensi lebih tinggi pada usia lanjut; laki-laki sekitar dua kali lipat perempuan
Iklim dan lingkungan: paparan terhadap kekeringan, angin, dan debu
Predisposisi genetik: riwayat keluarga telah dilaporkan
Merokok dan paparan asap tembakau: paparan nikotin dan kotinin dilaporkan dapat mengubah proliferasi dan migrasi sel pterigium1)
Infeksi virus: keterlibatan HPV dan HSV diduga
Faktor risiko kekambuhan meliputi usia muda, pterigium berdaging dan tidak transparan (Tan T3), serta peradangan berat1)11). Pada pasien muda berusia di bawah 40 tahun, dilaporkan bahwa kemampuan proliferasi jaringan lebih tinggi dibandingkan pasien lanjut usia, dan tingkat kekambuhan pascaoperasi meningkat beberapa kali lipat. Dalam mempertimbangkan indikasi operasi, penting untuk tidak terburu-buru melakukan operasi hanya karena pasien masih muda, tetapi justru menjelaskan risiko kekambuhan dan mengambil keputusan secara hati-hati karena pasien masih muda.
Pekerja luar ruangan: pekerjaan seperti pertanian, perikanan, konstruksi, dan kehutanan yang menghabiskan waktu lama di luar ruangan cenderung memiliki paparan sinar UV yang lebih besar dan perkembangan yang lebih cepat. Bahkan jika kacamata hitam tidak dapat digunakan secara rutin karena alasan pekerjaan, dianjurkan untuk menggunakan topi bertepi atau kacamata pelindung tipe goggle anti-angin sebagai tindakan pencegahan.
Lansia: sering disertai dengan penurunan produksi air mata dan mata kering terkait usia, yang cenderung memperburuk gejala iritasi pterigium.
Riwayat operasi refraktif: ketika pterigium terjadi pada kornea pasca LASIK atau PRK, perencanaan operasi menjadi kompleks. Evaluasi bentuk kornea sebelum operasi sangat penting.
Kemungkinan operasi glaukoma di masa depan: operasi yang menggunakan banyak konjungtiva dapat menurunkan tingkat keberhasilan trabekulektomi di masa depan. Pemilihan teknik operasi yang mempertahankan konjungtiva superior lebih diutamakan.
QApakah pterigium dapat terjadi pada kedua mata?
A
Pterigium biasanya unilateral, tetapi sekitar 10% kasus bersifat bilateral. Kasus yang terjadi di kedua sisi hidung dan pelipis ditemukan pada 2–3%. Karena paparan UV bekerja sama pada kedua mata, jika terjadi pada satu mata, pemantauan mata yang lain juga penting.
Diagnosis pterigium dapat dilakukan dengan mudah melalui pemeriksaan mikroskop slit-lamp. Diagnosis relatif mudah dilakukan berdasarkan morfologi khas jaringan fibrovaskular proliferatif berbentuk segitiga di sisi hidung. Namun, jika mempertimbangkan operasi, perlu diamati secara rinci perluasan lesi dan gangguan fungsi limbus. Pada temuan slit-lamp, dicatat derajat dilatasi pembuluh darah dan kongesti pada badan pterigium, ketebalan kepala, posisi ujung kap (jarak dari pusat kornea), adanya garis Stocker, dan pembentukan dellen.
Pemeriksaan visus dan refraksi: konfirmasi ekuivalen sferis. Penting karena pterigium adalah penyakit permukaan mata yang menyebabkan gangguan penglihatan.
Analisis topografi kornea: mengevaluasi secara kuantitatif derajat astigmatisme ireguler. Berguna untuk menentukan indikasi operasi.
Keratometri: mengetahui perubahan kelengkungan kornea.
Optical coherence tomography segmen anterior (OCT segmen anterior): mengevaluasi adanya penipisan kornea. Berguna untuk diagnosis banding dengan pseudopterigium dan perencanaan operasi.
Konfirmasi patensi probe: probe dimasukkan di bawah lesi dekat limbus (pada pterigium, probe dapat melewatinya; pada pseudopterigium, tidak dapat).
Pseudopterigium: sekunder akibat trauma kimia pada kornea dan konjungtiva, operasi mata, trauma, ulkus kornea, erosi epitel kornea persisten, infeksi kornea, dan penyakit konjungtiva sikatrik. Pterigium muncul di sisi nasal, sedangkan pseudopterigium dapat muncul tidak hanya di sisi nasal tetapi di semua arah. Selain itu, jaringan proliferatif melekat pada seluruh permukaan kornea dan probe tidak dapat dimasukkan di bawah lesi. - Pinguekula: elevasi kecil putih-kekuningan yang berbatasan dengan limbus. Tidak menginvasi kornea.
Pemfigoid okular: disertai pembentukan sikatrik konjungtiva dan sinekia palpebrobulbar. Sering bersifat bilateral.
Degenerasi kornea Terrien: degenerasi kronis dengan penipisan kornea perifer; pada kasus lanjut dapat disertai proliferasi fibrovaskular di atas kornea sehingga tampak menyerupai pterigium.
Keratokonjungtivitis limbal: disertai nodul inflamasi dan hiperemia di limbus, mirip dengan hiperemia badan pterigium. Dibedakan melalui riwayat penyakit dan adanya predisposisi atopik.
Konjungtivokalasis: kondisi di mana konjungtiva bulbar inferior menjadi berlebih, menyebabkan hiperemia dan sensasi benda asing, yang dapat berdiri sendiri terlepas dari ada tidaknya pterigium. Pada kasus yang berdampingan, evaluasi keduanya secara terpisah.
Memahami penyakit penyerta dan diagnosis banding pterigium penting dalam perencanaan operasi. Pada pseudopterigium, kornea dapat menjadi sangat tipis, sehingga berisiko terjadi perforasi kornea selama atau setelah operasi. Jika penipisan kornea dikonfirmasi dengan OCT segmen anterior, pertimbangkan keratoplasti lamelar simultan menggunakan kornea donor.
Jika pemeriksaan slit-lamp menunjukkan morfologi pterigium yang atipikal (kepala bercabang dua, ujung tidak beraturan, permukaan nodular, perdarahan/nekrosis, dll.), selalu lakukan pemeriksaan histopatologi pada spesimen reseksi, dengan mempertimbangkan kemungkinan karsinoma intraepitelial konjungtiva atau karsinoma sel skuamosa. Meskipun jarang, telah dilaporkan kasus pasien yang datang dengan penampilan seperti pterigium tetapi sebenarnya menderita neoplasia sel skuamosa permukaan okular (OSSN).
Pterigium asimtomatik dapat dipantau secara observasi. Untuk hiperemia dan sensasi benda asing, dilakukan terapi simtomatik berikut.
Tetes mata steroid konsentrasi rendah: mengurangi hiperemia dan peradangan
Tetes mata OAINS: mengurangi sensasi benda asing dan hiperemia
Air mata buatan / tetes mata asam hialuronat: penanganan gejala mata kering akibat gangguan distribusi film air mata
Namun, terapi obat tidak dapat menghentikan perkembangan lesi, dan kasus lanjut memerlukan pembedahan. Tindakan tambahan meliputi perlindungan UV dengan kacamata hitam dan topi berpelindung, stabilisasi film air mata dengan air mata buatan, dan pada kasus dengan mata kering, tetes asam hialuronat atau dicuafosol sodium 3%. Penggunaan tetes steroid jangka panjang memiliki risiko peningkatan tekanan intraokular, katarak subkapsular posterior, dan infeksi, sehingga tidak boleh digunakan secara sembarangan dan perlu evaluasi tekanan intraokular serta lensa secara berkala.
Ketika invasi kornea progresif menyebabkan astigmatisme irregular dan penurunan ketajaman penglihatan
Ketika terjadi keterbatasan gerakan bola mata
Alasan kosmetik
Manfaat operasi dan risiko rekurensi pascaoperasi harus dijelaskan secara menyeluruh, dan indikasi ditentukan setelah berdiskusi dengan pasien. Pasien perlu diberi tahu bahwa semakin muda usia pasien, semakin tinggi risiko rekurensi.
Operasi pterigium terdiri dari eksisi jaringan proliferatif dan rekonstruksi permukaan okular. Teknik standar saat ini adalah autograft konjungtiva (CAG) atau autograft limbal-konjungtiva (LCAG)1)11). Prinsip pencegahan rekurensi adalah menggabungkan rekonstruksi konjungtiva dengan supresi jaringan proliferatif, dengan pilihan berupa flap konjungtiva pedikel, graft konjungtiva bebas, atau penutupan membran amniotik.
Prosedur operasi umum adalah sebagai berikut.
Dilakukan anestesi tetes dan anestesi infiltrasi subkonjungtiva.
Kepala pterigium dipisahkan dari kornea bersama dengan konjungtiva dan kapsula Tenon.
Jaringan sisa pada permukaan kornea dibuang sebanyak mungkin dan dihaluskan dengan diamond bur atau pinset bercelah.
Kapsula Tenon pada badan pterigium dibuang secara luas.
Jika perlu, diberikan mitomisin C (0.02-0.04%) selama 1-3 menit dan dibilas dengan larutan garam fisiologis secukupnya.
Flap konjungtiva atau cangkok LCAG diambil dari konjungtiva bulbar superior.
Cangkok difiksasi pada area reseksi dengan jahitan atau lem fibrin.
Defek konjungtiva pada area donor dibiarkan epitelisasi atau dijahit jika berukuran kecil.
Cangkok konjungtiva autologus (CAG/LCAG)
Flap konjungtiva berpedikel: konjungtiva yang berdekatan dengan area reseksi digerakkan dan ditutupkan. Rekonstruksi dapat dilakukan dengan mempertahankan aliran darah dan sangat aman.
Cangkok konjungtiva bebas (CAG): cangkok konjungtiva diambil dari lokasi lain (biasanya konjungtiva bulbar superotemporal) dan ditransplantasikan. Keuntungannya adalah dapat dijahit di lokasi mana pun.
Cangkok konjungtiva limbal autologus (LCAG): cangkok konjungtiva autologus yang mencakup jaringan limbus. Pemulihan fungsi limbus menurunkan angka rekurensi lebih lanjut1)9).
Metode rekonstruksi lainnya
Transplantasi membran amniotik: dapat menutupi defek konjungtiva yang luas. Memiliki efek anti-inflamasi, penghambatan neovaskularisasi, dan penekanan proliferasi fibroblas. Berguna pada pterigium rekuren dan reseksi luas10).
Flap konjungtiva rotasi: konjungtiva yang berdekatan dengan area reseksi diputar untuk menutupi defek11).
Lem fibrin: digunakan sebagai metode fiksasi cangkok alternatif pengganti jahitan. Dilaporkan dapat mempersingkat waktu operasi dan mengurangi peradangan pascaoperasi.
Angka rekurensi masing-masing teknik operasi pterigium ditunjukkan di bawah ini1)9)10).
Teknik operasi
Angka rekurensi
Sklera terbuka (bare sclera)
30-89%
Cangkok konjungtiva autolog (CAG)
1.9-8%
Cangkok konjungtiva limbal autolog (LCAG)
0–17%
Cangkok membran amniotik
3,7–40,9%
Teknik sklera terbuka memiliki tingkat kekambuhan yang sangat tinggi dan saat ini tidak direkomendasikan1). Cangkok konjungtiva autologus adalah standar emas saat ini, dan di antaranya, LCAG menunjukkan tingkat kekambuhan paling rendah1)9). Dalam meta-analisis oleh Zheng dkk., LCAG dilaporkan memiliki tingkat kekambuhan yang signifikan lebih rendah dibandingkan dengan bare sclera, cangkok konjungtiva bulbar autologus, dan terapi MMC intraoperatif (perbedaan dengan cangkok membran amniotik tidak signifikan)9).
Tingkat kekambuhan cangkok membran amniotik adalah 3,7–40,9% menurut meta-analisis Li dkk., lebih tinggi dibandingkan cangkok konjungtiva autologus (2,6–17,7%). Namun, ini tetap menjadi pilihan yang berguna pada pasien dengan jaringan parut konjungtiva yang luas atau pada pasien yang mungkin memerlukan operasi glaukoma di masa depan10).
Menurut laporan Oke dkk. yang menganalisis 102.138 kasus dari IRIS Registry AS, tingkat reoperasi 5 tahun adalah 7,7% pada kelompok cangkok jaringan dan 11,0% pada kelompok bare sclera. Teknik bare sclera masih mencakup sekitar 15% dari operasi pterigium di AS2).
Pada saat transplantasi cangkok konjungtiva bebas, membedakan sisi depan dan belakang cangkokan dapat menjadi masalah. Teknik double flip untuk mempertahankan orientasi cangkokan yang benar juga telah dilaporkan3).
Öztürk dkk. melaporkan metode flip ganda pada transplantasi konjungtiva autologus, di mana setelah tiga sisi cangkok dipotong, cangkok dibalik dari sisi yang tidak dipotong dan difiksasi dengan dua jahitan, kemudian sisi keempat dipotong dan cangkok dibalik kembali. Teknik ini memastikan permukaan epitel cangkok dan orientasi limbus-forniks dapat dipertahankan secara andal3).
Untuk lebih menurunkan angka rekurensi, terapi adjuvant berikut digunakan secara bersamaan1)11).
Mitomisin C (MMC): Larutan 0,02-0,04% direndam pada spons dan dioleskan ke sklera selama 1-5 menit, kemudian dibilas secara menyeluruh. Menekan proliferasi fibroblas subkonjungtiva. Di Jepang, tidak ditanggung asuransi kesehatan, sehingga diperlukan penjelasan dan persetujuan yang memadai sebelum penggunaan. Dalam RCT oleh Lam dkk., angka rekurensi pada kelompok yang diberi MMC 0,02-0,04% selama 5 menit adalah 8,3-8,6%, sedangkan pada pemberian 3 menit adalah 22,9-42,9%, yang menunjukkan pengaruh durasi aplikasi8). Dalam RCT jangka panjang 10 tahun oleh Young dkk., angka rekurensi kelompok MMC adalah 25,5% dibandingkan 6,9% pada kelompok LCAG, yang menunjukkan LCAG lebih unggul dalam jangka panjang7).
5-fluorourasil (5-FU): Dipercaya memiliki komplikasi lebih sedikit dibandingkan MMC atau iradiasi beta. Dalam studi komparatif oleh Silva dkk., angka rekurensi kelompok 5-FU adalah 5,83% dibandingkan 25,5% pada kelompok tanpa perlakuan15).
Terapi radiasi beta: efektif dengan tingkat rekurensi 0–11,8%, namun telah dilaporkan komplikasi serius seperti penipisan sklera, lisis sklera, perforasi, endoftalmitis infeksius, dan progresi katarak, sehingga saat ini tingkat rekomendasinya rendah13)
Terapi anti-VEGF (bevasizumab): injeksi subkonjungtiva dan tetes mata pascaoperasi telah dicoba. Dalam meta-analisis Sun dkk. 2018, penurunan tingkat rekurensi dilaporkan pada follow-up 12 bulan, namun metode pemberian optimal belum ditetapkan14)
Tetes mata siklosporin: dalam network meta-analisis Fonseca dkk. 2017 (14 intervensi, 24 RCT), autograft konjungtiva dengan tetes mata siklosporin 0,05% paling efektif dalam mencegah rekurensi6)
Untuk anti-inflamasi pascaoperasi dan penekanan jaringan proliferatif subkonjungtiva, contoh resep tetes mata berikut digunakan.
Tetes mata levofloksasin (Cravit®) 1,5%: 4 kali sehari, selama 1 minggu hingga 1 bulan pascaoperasi
Tetes mata betametason natrium fosfat (Rinderon®) 0,1%: 4 kali sehari, dilanjutkan selama sekitar 6 bulan pascaoperasi
Tetes mata tranilast (Rizaben®) 0,5%: 4 kali sehari, dilanjutkan selama 6 bulan pascaoperasi untuk menekan jaringan proliferatif subkonjungtiva
Di beberapa fasilitas, fluorometolon 0,1% tetes mata digunakan sebagai pengganti betametason untuk menurunkan risiko peningkatan tekanan intraokular. Tetes mata asam hialuronat juga digunakan untuk melindungi epitel. Jahitan dilepas sekitar 2 minggu pascaoperasi. Jika tidak ditangani, peradangan akan berlangsung lama dan memicu rekurensi.
Dengan operasi awal yang tepat, tingkat kekambuhan dapat ditekan hingga 1.5–5%. Jika terjadi kekambuhan, jangan segera melakukan operasi ulang; lanjutkan obat tetes mata steroid dan tetes mata tranilast selama sekitar enam bulan, amati perkembangan pertumbuhan kembali, lalu tentukan apakah operasi ulang diperlukan. Hal ini karena jaringan proliferatif yang kambuh dapat kehilangan aktivitasnya secara alami selama masa observasi enam bulan hingga satu tahun, sehingga menurunkan tingkat kesulitan operasi ulang pada saat itu.
Untuk defek epitel persisten pascaoperasi, lensa kontak lunak terapeutik (produk yang disetujui di Jepang adalah Air Optix® dari Alcon) dapat digunakan. Lensa ini terbuat dari silikon hidrogel yang dapat dipakai terus-menerus selama 30 hari, dan diharapkan dapat mempercepat adhesi epitel serta meredakan nyeri mata. Selama pemakaian, jika lensa kotor atau terlalu kering, bersihkan dengan larutan saline atau ganti dengan lensa baru. Pada umumnya tidak digunakan jika terdapat infeksi aktif.
Jadwal follow-up pascaoperasi standar adalah keesokan harinya, 1 minggu, 2 minggu (pelepasan jahitan), 1 bulan, 3 bulan, dan 6 bulan. Karena sebagian besar kekambuhan dalam 6 bulan terjadi selama periode ini, kepatuhan terhadap jadwal kunjungan selama masa ini sangatlah penting. Sebagai tanda awal kekambuhan, terlihat invasi pembuluh darah halus dari tepi flap graft atau area reseksi masuk ke sisi kornea. Jika terdeteksi sejak dini, progresi kadang dapat dikendalikan dengan memperkuat obat tetes mata steroid.
Jika pterigium kambuh, jaringan proliferatif yang sangat aktif melekat kuat dari kornea hingga otot rektus medial, sehingga operasi menjadi lebih sulit dibandingkan operasi pertama. Eksisi lesi yang luas termasuk area sekitar rektus medial sering kali diperlukan, dan seringkali dibutuhkan kombinasi transplantasi membran amniotik, aplikasi mitomisin C, dan transplantasi limbus autologus. Pada operasi pterigium berulang, sering kali merupakan prosedur gabungan yang mengintegrasikan beberapa teknik, seperti diseksi dan refiksasi rektus medial, aplikasi membran amniotik sesuai ukuran defek konjungtiva, dan transplantasi kornea superfisial jika diperlukan.
Mengenai waktu reoperasi pada pterigium berulang, jika reoperasi dilakukan terlalu dini pada fase aktivitas inflamasi dan proliferatif yang tinggi, hal ini dapat menyebabkan kekambuhan lebih lanjut. Oleh karena itu, langkah yang rasional adalah memberikan tetes mata steroid anti-inflamasi terlebih dahulu untuk meredakan aktivitas inflamasi, dan menjadwalkan reoperasi setelah aktivitas tersebut mereda. Penting untuk berbagi pemahaman dengan pasien bahwa «jika kambuh, bukan langsung dioperasi, tetapi reoperasi akan dipertimbangkan setelah observasi sekitar enam bulan».
QBagaimana cara mencegah kekambuhan setelah operasi pterigium?
A
Melakukan autograft konjungtiva (CAG atau LCAG) adalah yang paling penting. Menurut network meta-analisis, kombinasi CAG dengan tetes siklosporin 0.05% adalah yang paling efektif untuk mencegah kekambuhan. Melanjutkan tetes steroid dan tranilast selama enam bulan pascaoperasi juga dapat menurunkan angka kekambuhan. Dengan operasi awal yang tepat, angka kekambuhan dapat ditekan hingga sekitar 1,5–5%. Perlindungan terhadap sinar ultraviolet juga efektif untuk pencegahan kekambuhan jangka panjang.
6. Patofisiologi dan mekanisme timbulnya penyakit secara terperinci
Paparan sinar ultraviolet yang merusak sel punca limbuskornea memainkan peran sentral dalam terjadinya pterigium1). Jaringan limbus normal berfungsi sebagai penghalang yang mencegah invasi jaringan subkonjungtiva ke dalam kornea, tetapi ketika fungsi ini terganggu akibat paparan kronis UV-B, terbentuklah pterigium. Pterigium kini tidak lagi dipahami sekadar sebagai degenerasi konjungtiva terkait usia, melainkan sebagai kondisi kompleks yang menggabungkan “kerusakan sel punca epitel terlokalisasi + proliferasi fibrovaskular + inflamasi kronis”.
Mutasi p53 dan MDM2: Radiasi ultraviolet menyebabkan mutasi pada gen p53 akibat kerusakan DNA. Pada jaringan pterigium, ekspresi p53 maupun MDM2 (mouse double minute 2) sama-sama meningkat, namun p53 terutama terlokalisasi di sitoplasma dan hampir tidak ada di inti sel12). Akibatnya, apoptosis tidak terinduksi dan p21, target transkripsi p53, juga tidak terdeteksi. Disfungsi jalur p53-MDM2 diduga mendukung kelangsungan hidup dan proliferasi sel pterigium1)12).
Aktivasi matriks metalloproteinase (MMP): MMP-1, MMP-2, dan MMP-9 serta lainnya teraktivasi, mendegradasi membran Bowman dan matriks ekstraseluler untuk memfasilitasi invasi jaringan
Faktor angiogenik: VEGF, bFGF, dan lainnya mengalami ekspresi berlebih, mendorong pembentukan pembuluh darah baru yang kaya pada pterigium1)
HIF-1α: faktor yang diinduksi hipoksia meningkat ekspresinya dan mendorong angiogenesis melalui respons hipoksia
Stres oksidatif: akumulasi 8-OHdG (penanda kerusakan DNA oksidatif) telah dilaporkan, yang menunjukkan keterlibatan stres oksidatif1)
Deposit protein abnormal subepitel: terdapat pula pandangan bahwa protein agregat abnormal yang mengalami degenerasi akibat glikasi dan rasemisasi mengendap di subepitel, dan kelainan jaringan ikat subepitel merupakan inti patologi. - Transisi epitel-mesenkimal (EMT): pada sel epitel pterigium, penanda epitel asli epitel konjungtiva dilaporkan menurun sementara penanda mesenkimal meningkat. Sel yang memperoleh kemampuan migrasi dan proliferasi melalui EMT diyakini merayap di atas kornea.
Aktivitas telomerase dan penghambatan apoptosis: perubahan aktivitas telomerase telah dilaporkan pada sel epitel pterigium, memungkinkan proliferasi sel yang berkelanjutan. - Keterlibatan virus: virus seperti HPV dan HSV telah terdeteksi pada jaringan pterigium, dan kemungkinan infeksi virus menginduksi degenerasi epitel serta respons imun yang berkontribusi pada pembentukan patologi telah dikemukakan.
Ditandai dengan proliferasi jaringan ikat subkonjungtiva dan degenerasi elastoid (elastoid degeneration) serat kolagen. Terlihat infiltrasi sel inflamasi kronis yang didominasi limfosit. Jaringan pterigium menembus barier membran Bowman di limbus kornea, menginvasi antara lapisan sel basal epitel kornea dan membran Bowman, menghancurkan membran Bowman di dekat ujung anterior dan membentuk perlengketan dengan stroma superfisial. Seiring progresivitas, protein agregat abnormal yang mengalami glikasi dan racemisasi terdeposit di bawah epitel, dan degenerasi serat kolagen serta angiogenesis mendorong remodeling jaringan ikat subepitel. Remodeling jaringan yang kompleks ini diyakini menjelaskan mengapa sel aktif yang tersisa dapat berproliferasi kembali jika hanya dilakukan eksisi sederhana.
7. Penelitian terbaru dan prospek masa depan (laporan tahap penelitian)
Oke dkk. menganalisis 102.138 operasi pterigium dari IRIS Registry AS dan melaporkan bahwa metode bare sclera masih dilakukan pada 15,3% kasus. Dibandingkan dengan kelompok transplantasi jaringan, tingkat reoperasi 5 tahun pada kelompok bare sclera secara signifikan lebih tinggi (11,0% vs 7,7%), menunjukkan bahwa diseminasi pemilihan teknik bedah berbasis bukti masih menjadi tantangan2).
Perbandingan prosedur bedah menggunakan meta-analisis jaringan
Fonseca dan rekannya melakukan meta-analisis jaringan terhadap 24 RCT yang mencakup 14 intervensi dan melaporkan bahwa autograft konjungtiva dengan tetes siklosporin 0,05% adalah yang paling efektif untuk mencegah rekurensi, sedangkan eksisi sklera terbuka (bare sclera) memiliki tingkat rekurensi tertinggi. Namun, hanya studi dengan masa tindak lanjut ≥3 bulan yang disertakan, dan kurangnya tindak lanjut jangka panjang disebut sebagai keterbatasan6).
Penelitian dasar melaporkan bahwa Nutlin, yang menghambat interaksi MDM2-p53, menunjukkan toksisitas selektif terhadap sel pterigium.
Dalam studi in vitro oleh Cao dan rekannya, perlakuan Nutlin mendorong translokasi inti p53, dengan peningkatan ekspresi p21 dan induksi apoptosis. Pada konsentrasi Nutlin yang membunuh 50% sel pterigium, viabilitas sel konjungtiva adalah 95%. Sebaliknya, pada konsentrasi MMC yang setara dengan efek sitosidal yang sama, viabilitas sel konjungtiva hanya 63%12).
Hasil ini menunjukkan bahwa Nutlin mungkin memiliki selektivitas yang lebih tinggi terhadap sel pterigium dibandingkan MMC, dan pengembangannya sebagai terapi adjuvan baru sangat diharapkan.
Implan matriks kolagen (terbiodegradasi dalam 90-180 hari) dilaporkan menyebabkan lebih sedikit inflamasi konjungtiva dan nyeri dibandingkan dengan MMC dan LCAG1). Penggunaannya bersama dengan autograft konjungtiva juga telah dilaporkan pada kasus penipisan sklera akibat MMC.
Cui dkk. melaporkan 5 kasus HSK yang muncul sekitar 30 hari setelah operasi pterigium. Seluruh pasien adalah laki-laki, dan 4 dari 5 kasus merupakan HSK stromal. IgA anti-HSV sekretori dalam air mata, PCR, dan sekuensing metagenomik generasi berikutnya (mNGS) berguna untuk diagnosis4).
Skleritis setelah eksisi pterigium merupakan komplikasi yang jarang namun serius, dan kadang sulit membedakan antara penyebab infeksi dan autoimun.
Mabrouki dkk. melaporkan kasus seorang pria berusia 70 tahun yang mengalami skleritis berat 7 hari setelah eksisi pterigium. Kultur menunjukkan hasil negatif, tetapi respons terhadap antibiotik buruk, dan membaik secara dramatis setelah pemberian antijamur (vorikonazol). Kemungkinan infeksi memicu reaksi autoimun telah dipertimbangkan5).
Dalam rekonstruksi permukaan okular setelah eksisi, penelitian aplikasi lembar epitel konjungtiva hasil kultur, lembar epitel limbal hasil kultur, dan jaringan terdekellularisasi sebagai bahan alternatif pengganti konjungtiva autologus terus berkembang. Di Jepang, pengalaman dalam aplikasi klinis epidermis hasil kultur dan epitel kornea hasil kultur telah terakumulasi, dan terdapat kemungkinan penerapannya di masa depan untuk rekonstruksi pterigium kompleks setelah eksisi luas. Selain itu, dari sudut pandang kedokteran regeneratif, telah dikemukakan bahwa rekonstruksi fungsional sel punca limbal dapat mengarah pada pengobatan definitif pterigium.
Optimalisasi terapi anti-VEGF: Metode dan waktu pemberian bevacizumab yang optimal masih ditunggu penetapannya14)
Terapi target molekuler: Pemahaman mengenai jalur MDM2-p53 semakin berkembang, dan pengembangan obat selektif seperti Nutlin sangat diharapkan12)
Penggunaan tetes mata siklosporin secara kombinasi: Telah dilaporkan potensi penurunan angka rekurensi bila dikombinasikan dengan autograft konjungtiva, dan diharapkan dapat meluas secara klinis di masa depan6)
Kemajuan instrumen bedah dan metode fiksasi: Pengurangan waktu operasi dan peningkatan reprodusibilitas sedang dicapai melalui metode seperti fiksasi lem fibrin dan teknik double-flip3)
Stratifikasi risiko praoperasi: Melalui kuantifikasi risiko rekurensi menggunakan klasifikasi Tan dan densitas vaskular, pengobatan personalisasi yang secara aktif mengombinasikan terapi adjuvan pada kasus pterigium tebal semakin meluas11)
Analisis ekspresi gen: Analisis transkriptomik jaringan pterigium telah menunjukkan keterlibatan jalur VEGF, jalur inflamasi, dan jalur transisi epitel-mesenkimal (EMT), antara lain, dan identifikasi diagnosis molekuler serta target terapi sedang terus berkembang1)12)
QApa yang terjadi jika pterigium tidak diobati?
A
Pterigium berkembang secara bertahap menuju pusat kornea. Ketika invasi kornea melebihi 2 mm, mulai timbul astigmatisma ireguler, dan jika mencapai sumbu visual, akan menyebabkan penurunan ketajaman penglihatan yang signifikan. Pada kasus lanjut, dapat pula terjadi keterbatasan gerakan bola mata dan diplopia. Namun, kecepatan perkembangan sangat bervariasi antar individu, dan terdapat kasus yang tidak berubah dalam waktu lama. Bahkan ketika gejalanya ringan, tindakan pencegahan seperti perlindungan terhadap sinar ultraviolet tetaplah penting.
Chu WK, Choi HL, Bhat AK, Jhanji V. Pterygium: new insights. Eye (Lond). 2020;34:1047-1050.
Oke I, Buxton IL, Golas L, et al. The prevalence and recurrence risk of bare sclera pterygium surgery in the United States. Ocul Surf. 2023;30:56-62.
Öztürk E, Gündüz A. Double Flip Technique for Graft Transfer in Autograft Pterygium Surgery. Turk J Ophthalmol. 2023;53:67-69.
Cui Y, Wei H, Hu Y, et al. Herpes Simplex Keratitis as a Complication of Pterygium Surgery. Am J Case Rep. 2024;25:e942828.
Mabrouki FZ, Sekhsoukh R. Scleritis Following Pterygium Excision: Infection, Autoimmunity, or Both? Cureus. 2021;13(9):e17736.
Fonseca EC, Rocha EM, Arruda GV. Comparison among adjuvant treatments for primary pterygium: a network meta-analysis. Br J Ophthalmol. 2018;102:748-756.
Young AL, Ho M, Jhanji V, Cheng LL. Ten-year results of a randomized controlled trial comparing 0.02% mitomycin C and limbal conjunctival autograft in pterygium surgery. Ophthalmology. 2013;120:2390-2395.
Lam DS, Wong AK, Fan DS, Chew S, Kwok PS, Tso MS. Intraoperative mitomycin C to prevent recurrence of pterygium after excision: a 30-month follow-up study. Ophthalmology. 1998;105:901-904.
Zheng K, Cai J, Jhanji V, Chen H. Comparison of pterygium recurrence rates after limbal conjunctival autograft transplantation and other techniques: meta-analysis. Cornea. 2012;31:1422-1427.
Li M, Zhu M, Yu Y, et al. Comparison of conjunctival autograft transplantation and amniotic membrane transplantation for pterygium: a meta-analysis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2012;250:375-381.
Kaufman SC, Jacobs DS, Lee WB, Deng SX, Rosenblatt MI, Shtein RM. Options and adjuvants in surgery for pterygium: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2013;120(1):201-208. PMID: 23062647. doi:10.1016/j.ophtha.2012.06.066.
Cao D, Ng TK, Yip YWY, Young AL, Pang CP, Chu WK. p53 inhibition by MDM2 in human pterygium. Exp Eye Res. 2018;175:142-147.
Ali AM, Thariat J, Bensadoun RJ, Thyss A, Rostom Y, El-Haddad S, et al. The role of radiotherapy in the treatment of pterygium: a review of the literature including more than 6000 treated lesions. Cancer Radiother. 2011;15:140-147.
Sun Y, Zhang B, Jia X, Ling S, Deng J. Efficacy and safety of bevacizumab in the treatment of pterygium: an updated meta-analysis of randomized controlled trials. J Ophthalmol. 2018;2018:4598173.
Silva RSC, Avila MP, Rassi AR, Ximenes L, Silva DS Jr, Paula AC. Intra-operative use of 5-Fluorouracil in pterygium surgery: a comparative study. Semin Ophthalmol. 2013;28:34-36. PMID: 23305439. doi:10.3109/08820538.2012.730101.
Salin teks artikel dan tempelkan ke asisten AI pilihan Anda.
Artikel disalin ke papan klip
Buka asisten AI di bawah, lalu tempelkan teks yang disalin ke kotak chat.
