Птеригиум — это хроническое дегенеративное заболевание, при котором фиброваскулярная пролиферативная ткань конъюнктивы прорастает в роговицу. Чаще всего возникает с носовой стороны роговицы, образуя треугольник по направлению к центру роговицы1). Название “птеригиум” происходит от крыловидной треугольной формы. Гистопатологически характеризуется гиперплазией субконъюнктивальной соединительной ткани, эластоидной дегенерацией (elastoid degeneration) коллагеновых волокон и хронической воспалительной инфильтрацией с преобладанием лимфоцитов. Заболевание развивается и прогрессирует на фоне возрастных изменений, хронического воздействия ультрафиолета и сухости.
Птеригиум характеризуется не только миграцией и пролиферацией эпителиальных клеток конъюнктивы на роговицу, но и гиперплазией субэпителиальной фиброваскулярной ткани. То, что это не просто удлинение конъюнктивы, а активное пролиферативное поражение, является важным отличием от возрастной пингвекулы.
Птеригиум возникает преимущественно с носовой стороны. Двустороннее возникновение (носовая + височная сторона) встречается в 2–3%, изолированная височная локализация — только в 1–2%. Чаще заболевание одностороннее, но примерно в 10% случаев поражаются оба глаза1). При двустороннем поражении, как правило, нет большой разницы в уровне УФ-облучения между глазами.
Анатомически птеригиум подразделяется на следующие 4 отдела:
Cap (вершина): Бессосудистая белая ткань, распространяющаяся на роговицу. Плотно сращена со стромой роговицы.
Head (головка): Наиболее выступающая часть на роговице.
Neck (шейка): Выступающая пролиферативная ткань на роговице.
Body (тело): Пролиферативная ткань на склере.
На роговичной стороне cap иногда видна линия Стокера (Stocker’s line) — дугообразное отложение железа, являющееся важным признаком хронического течения. В области cap ткань плотно сращена со стромой роговицы, но вблизи лимба сращение менее выражено, и под образование можно провести зонд. Этот признак помогает отличить истинный птеригиум от ложного.
Птеригиум — широко распространенное заболевание глазной поверхности во всем мире, особенно высока распространенность в регионах вблизи экватора с высоким уровнем ультрафиолетового облучения1). Популяционные исследования в разных частях мира сообщают о следующих показателях распространенности1):
Тибет (Китай): около 14,5%
Виктория (Австралия): 6,7%
Beijing Eye Study (Китай): 10,1% (10-летняя заболеваемость)
Общая популяция Испании: 5,9%
Andhra Pradesh Eye Disease Study (Индия): 9,5%
Meiktila Eye Study (Центральная Мьянма): 19,6%
Мужчины болеют примерно в два раза чаще женщин, а распространенность увеличивается с возрастом. За лечением чаще всего обращаются люди в возрасте 50–70 лет. Операция по удалению птеригиума является одной из наиболее часто выполняемых офтальмологических операций в мире1)2). В Японии птеригиум также является одним из типичных заболеваний конъюнктивы, причем чаще обращаются люди среднего и пожилого возраста, занятые на открытом воздухе — в сельском хозяйстве, рыболовстве и лесном хозяйстве. Отражая региональные различия в уровне ультрафиолетового облучения, предполагается, что распространенность относительно выше в регионах с высокой инсоляцией, таких как префектура Окинава и южная часть Кюсю.
С эпидемиологической точки зрения основными факторами риска являются возраст, пол, профессия и широта места проживания. Среди мужчин среднего и пожилого возраста, работающих на открытом воздухе, в некоторых регионах распространенность превышает 10%. У молодых людей заболевание встречается редко, однако в районах с высокой инсоляцией, таких как Окинава и Южный Кюсю, наблюдаются отдельные случаи уже в возрасте 30 лет. Известно, что ранние проявления связаны с более высоким риском рецидива, поэтому особое значение приобретают правильный выбор показаний к хирургическому лечению и послеоперационное наблюдение.
В крупном исследовании Oke и соавт. с использованием регистра IRIS (США) (102 138 операций по поводу птеригиума) в 83,0 % случаев была выполнена пересадка ткани (аутотрансплантация конъюнктивы, лимбально-конъюнктивальная аутотрансплантация, трансплантация амниотической мембраны), а в 15,3 % — метод bare sclera. Специалисты по роговице чаще применяли пересадку ткани, что указывает на необходимость более широкого внедрения доказательных методов выбора хирургической техники2).
QВ чем разница между птеригиумом и пингвекулой?
A
При птеригиуме фиброваскулярная ткань конъюнктивы врастает на роговицу, тогда как пингвекула ограничивается желтовато-беловатым возвышением на конъюнктиве вблизи лимба и не проникает на роговицу. Прогрессирующая пингвекула может трансформироваться в птеригиум. Подробнее см. в разделе «Причины и факторы риска».
Фотография при щелевой лампе: распространенный птеригиум
Jmvaras José Miguel Varas, MD. Pterygium Slitlamp.jpg. Wikimedia Commons. License: CC BY 3.0.
От конъюнктивы в области глазной щели к центру роговицы треугольно распространяется белесоватая фиброваскулярная ткань с сосудами. При прогрессировании ткань приближается к зрачковой зоне, вызывая неправильный астигматизм и снижение остроты зрения.
Основные жалобы пациентов с птеригиумом можно разделить на три категории.
Ощущение инородного тела: Возникает особенно при выраженном возвышении головки птеригиума. Может сопровождаться симптомами, напоминающими синдром сухого глаза, вследствие нарушения распределения слезной пленки
Покраснение: Наиболее заметно при обильной васкуляризации тела птеригиума. Многие пациенты обращаются к врачу по косметическим причинам
Нарушение зрения: При проникновении в роговицу примерно на 2 мм и более возникает правильный и неправильный астигматизм, приводящий к снижению остроты зрения
При значительном возвышении головки птеригиума может нарушаться распределение слезной пленки, что приводит к повреждению эпителия и образованию вдавлений (dellen) в прилегающей периферической части роговицы. В запущенных случаях может возникать диплопия вследствие ограничения подвижности глаза.
На ранних стадиях заболевание часто замечают по косметическим жалобам: «белая часть глаза выглядит слегка приподнятой», «в зеркале видны красные сосуды на белке глаза с носовой стороны». Покраснение может усиливаться временно и становится более выраженным под воздействием раздражителей, таких как яркий солнечный свет, пыльца, сухой воздух и табачный дым.
При биомикроскопии с щелевой лампой наблюдается треугольное белое мембраноподобное образование с обильным кровоснабжением, направленное от внутреннего угла глаза к центру роговицы. В типичных случаях диагноз относительно прост и может быть поставлен после осмотра нескольких пациентов. Птеригиум описывается серией признаков: покраснение конъюнктивы с носовой стороны, возвышение тела птеригиума, проникновение головки в роговицу и серовато-белое окрашивание верхушки cap. Сочетание этих признаков позволяет определить стадию и активность процесса.
При выраженном покраснении тела, расширенных и беспорядочно извитых сосудах активность считается высокой с повышенным риском прогрессирования и рецидива. И наоборот, при атрофическом птеригиуме с тонкими сосудами, тонким полупрозрачным телом и практически остановившимся прогрессированием допустимо только наблюдение без срочной операции.
Существуют и атипичные формы — с верхушкой не треугольной формы или с формированием двух головок. Кроме того, за внешне похожим на птеригиум образованием редко может скрываться опухоль, например плоскоклеточный рак. Поэтому при подозрительных находках требуется дифференциальная диагностика.
В клинической практике классификация по степени распространения используется для определения показаний к хирургическому лечению.
Grade
Степень распространения
Grade 1
Остается вблизи лимба роговицы
Grade 2
Пролиферация за пределы лимба
Grade 3
Достигает зрачка
Grade 4
Выходит за пределы зрачка
Классификация Эгути используется как показатель распространенности и активности поражения. На международном уровне широко используется классификация Tan, которая оценивает толщину птеригиума по видимости эписклеральных сосудов11).
T1（атрофический）：Тонкий птеригиум, при котором эписклеральные сосуды отчетливо видны сквозь птеригиум
T2（промежуточный）：Промежуточный тип
T3（мясистый）：Толстый птеригиум, при котором эписклеральные сосуды не видны. Высокий риск рецидива
Толщина птеригиума и возраст пациента являются важной информацией для оценки показаний к операции и риска рецидива. У молодых пациентов, при мясистых птеригиумах и случаях с невусом или пигментацией частота рецидивов высока1). Помимо классификации Tan, предпринимаются попытки стратифицировать риск рецидива до операции путем оценки плотности сосудов и степени фиброза11).
В клинической практике расстояние птеригиума от центра роговицы регистрируется в мм как длина инвазии роговицы (расстояние от вершины головки до лимба). Считается, что при длине инвазии более 2 мм начинает возникать неправильный астигматизм, а при более 3 мм начинается вовлечение зрительной оси. При кератотопографии выявляются уплощенные меридианы, радиально расходящиеся от головки птеригиума, что служит показателем нормализации формы роговицы после операции.
Наиболее значимой причиной развития птеригиума является воздействие ультрафиолетового излучения (UV-B)1). Хроническое воздействие УФ-излучения повреждает лимбальные стволовые клетки роговицы, ускоряет пролиферацию субконъюнктивальной ткани, которая преодолевает барьер мембраны Боумена и проникает между базальным слоем эпителия роговицы и мембраной Боумена. Вблизи верхушки она разрушает мембрану Боумена и образует спайки с поверхностной стромой.
Альбедо-гипотеза объясняет преимущественное расположение птеригиума с носовой стороны. Ультрафиолетовый свет, попадающий с носовой стороны лица, проходит через роговицу и благодаря её линзоподобному эффекту фокусируется на носовом лимбе, что приводит к большему повреждению лимбальных стволовых клеток с носовой стороны. Компьютерное моделирование также показывает, что боковое ультрафиолетовое излучение фокусируется на противоположном лимбе (со стороны внутреннего угла глаза). Кроме того, слёзное мясцо, полулунная складка и носовая часть конъюнктивы анатомически слабее защищены веками и более подвержены прямому воздействию УФ-излучения.
К факторам, усугубляющим заболевание помимо УФ-излучения, относятся старение, мужской пол, работа на открытом воздухе и воздействие табачного дыма. Высокая распространённость в арктических и экваториальных регионах подтверждает сильную связь с УФ-облучением. Также предполагается участие вируса папилломы человека и вируса герпеса.
УФ-облучение: главный фактор риска. Чаще встречается у людей, работающих на открытом воздухе, и жителей экваториальных регионов1)
Возраст и пол: распространённость увеличивается с возрастом; мужчины болеют примерно в 2 раза чаще женщин
Климат и окружающая среда: воздействие сухости, ветра и пыли
Генетическая предрасположенность: отмечены семейные случаи
Курение и воздействие табачного дыма: воздействие никотина и котинина изменяет пролиферацию и миграцию клеток птеригиума1)
Вирусная инфекция: предполагается участие ВПЧ и ВПГ
К факторам риска рецидива относятся молодой возраст, мясистые и непрозрачные птеригиумы (Tan T3) и выраженное воспаление1)11). У пациентов младше 40 лет пролиферативная способность тканей выше, чем у пожилых, что приводит к многократному повышению частоты рецидивов после операции. При определении показаний к операции важно не торопиться с операцией из-за молодого возраста, а объяснить риск рецидива и тщательно обсудить решение.
Работники на открытом воздухе: Сельское хозяйство, рыболовство, строительство, лесное хозяйство и другие профессии, требующие длительного пребывания на открытом воздухе, связаны с высокой инсоляцией и склонностью к быстрому прогрессированию. Даже если по роду деятельности невозможно постоянно носить солнцезащитные очки, рекомендуются меры защиты, такие как шляпы с полями или ветрозащитные защитные очки.
Пожилые люди: С возрастом часто возникает уменьшение слезопродукции и сухость глаза, что может усиливать симптомы раздражения при птеригиуме.
Перенесенные рефракционные операции: При возникновении птеригиума на роговице после LASIK или PRK план операции усложняется. Особенно важна предварительная оценка формы роговицы.
Возможность будущей операции по поводу глаукомы: Операции, требующие значительного использования конъюнктивы, могут снизить успешность будущей трабекулэктомии. Предпочтителен выбор методики, сохраняющей верхнюю конъюнктиву.
QВозникает ли птеригиум на обоих глазах?
A
Птеригиум чаще бывает односторонним, однако примерно в 10 % случаев развивается на обоих глазах. Двустороннее поражение с носовой и височной сторон наблюдается в 2–3 % случаев. Поскольку УФ-облучение воздействует на оба глаза одинаково, при возникновении на одном глазу важно также наблюдение за другим глазом.
Диагностика птеригиума легко проводится с помощью биомикроскопии (осмотра на щелевой лампе). Диагноз относительно прост благодаря типичной форме треугольного фиброваскулярного разрастания с носовой стороны. Однако при рассмотрении вопроса об операции необходимо детально оценить распространенность поражения и нарушение функции лимба. При биомикроскопии регистрируются степень расширения сосудов и гиперемии тела птеригиума, толщина головки, положение капиллярного края (расстояние от центра роговицы), наличие линии Стокера, наличие деллен и т.д.
Проверка зрения и рефракции: Определение сферического эквивалента. Обязательно, так как птеригиум является заболеванием глазной поверхности, приводящим к нарушению зрения.
Анализ формы роговицы (топография): Количественная оценка степени нерегулярного астигматизма. Полезна для определения показаний к операции.
Кератометрия：оценка изменений кривизны роговицы
Оптическая когерентная томография переднего отрезка (ПОКТ)：оценка наличия истончения роговицы. Полезна для дифференциальной диагностики с ложной крыловидной плевой и планирования операции
Проверка проходимости зонда：возможно ли провести зонд под поражением вблизи лимба (при птеригиуме возможно, при ложной крыловидной плеве — нет)
Ложная крыловидная плева (Pseudopterygium)：возникает вторично после химических травм роговицы и конъюнктивы, офтальмологических операций, травм, язвы роговицы, персистирующей эрозии эпителия роговицы, инфекций роговицы, рубцовых заболеваний конъюнктивы и др. В то время как птеригиум возникает с носовой стороны, ложная крыловидная плева может наблюдаться не только с носовой стороны, но и во всех направлениях. Кроме того, пролиферативная ткань сращена со всей поверхностью роговицы, и зонд невозможно провести под поражением- Пингвекула：желтовато-белое небольшое возвышение, прилегающее к лимбу. Не проникает в роговицу
Интраэпителиальная неоплазия конъюнктивы (CIN) / плоскоклеточный рак：могут сосуществовать с птеригиумом; при нетипичных находках требуется дифференциальная диагностика- Невус конъюнктивы：может сосуществовать с птеригиумом
Глазной пемфигоид：сопровождается рубцеванием конъюнктивы и симблефароном. Часто бывает двусторонним
Дегенерация роговицы Террьена：хроническая дегенерация с истончением периферической роговицы; в запущенных случаях может сопровождаться фиброваскулярной пролиферацией на роговице, что придает вид, схожий с птеригиумом
Лимбальный кератоконъюнктивит：сопровождается воспалительными узелками и гиперемией в области лимба, что напоминает гиперемию тела птеригиума. Дифференциация проводится на основании анамнеза и наличия атопического диатеза
Конъюнктивохалазис：состояние, при котором нижняя бульбарная конъюнктива становится избыточной, вызывая гиперемию и ощущение инородного тела; может существовать независимо от наличия птеригиума. При сочетанном наличии оба состояния следует оценивать раздельно
Понимание сопутствующих заболеваний и дифференциальных диагнозов птеригиума важно для планирования операции. При ложной крыловидной плеве роговица может быть значительно истончена, что может привести к перфорации роговицы во время или после операции. Если при ПОКТ выявлено истончение роговицы, следует рассмотреть одномоментную послойную кератопластику с использованием донорской роговицы.
Если при биомикроскопии форма птеригиума атипична (головка раздвоена, кончик неправильной формы, поверхность узловатая, сопровождается кровоизлиянием или некрозом), следует учитывать возможность конъюнктивальной интраэпителиальной неоплазии или плоскоклеточного рака и обязательно провести патогистологическое исследование удаленного препарата. Хотя это редко, описаны случаи, когда пациенты, обратившиеся с картиной птеригиума, на самом деле имели плоскоклеточную неоплазию поверхности глаза (ocular surface squamous neoplasia; OSSN).
Однако медикаментозная терапия не может остановить прогрессирование поражения; в запущенных случаях требуется хирургическое вмешательство. Дополнительно используются защита от ультрафиолета с помощью солнцезащитных очков и шляп с козырьком, стабилизация слезной пленки искусственными слезами, а при сопутствующем синдроме сухого глаза — капли с гиалуроновой кислотой или диквафосола натрия 3%. Поскольку длительное применение стероидных капель сопряжено с риском повышения внутриглазного давления, заднекапсулярной катаракты и инфекций, их не следует использовать бесконтрольно; необходимо регулярно оценивать внутриглазное давление и состояние хрусталика.
Хирургическое вмешательство рассматривается в следующих случаях.
При вовлечении поражения в зрительную ось
При прогрессирующем врастании в роговицу, вызывающем неправильный астигматизм или снижение зрения
При возникновении ограничения подвижности глаза
Косметические причины
Преимущества операции и риск послеоперационного рецидива подробно объясняются, и показания определяются совместно с пациентом после консультации. Необходимо разъяснить пациенту, что чем моложе возраст, тем выше риск рецидива.
Операция при птеригиуме состоит из удаления пролиферативной ткани и реконструкции поверхности глаза. Текущим стандартным вмешательством является аутологичная трансплантация конъюнктивы (conjunctival autograft; CAG) или лимбально-конъюнктивальная аутологичная трансплантация (limbal-conjunctival autograft; LCAG)1)11). Комбинация реконструкции конъюнктивы и подавления пролиферативной ткани считается принципом профилактики рецидива, при этом выбирается либо лоскут конъюнктивы на ножке, свободный конъюнктивальный лоскут, либо покрытие амниотической мембраной.
Общая последовательность операции следующая.
Провести инстилляционную анестезию и субконъюнктивальную инфильтрационную анестезию
Отделить головку птеригиума вместе с конъюнктивой и теноновой капсулой от роговицы
Максимально удалить остаточную ткань с поверхности роговицы и сгладить алмазным буром или крючковатым пинцетом
Широко удалить тенонову капсулу в области тела («выщипывание ваты»)
При необходимости нанести митомицин С (0,02–0,04%) на 1–3 минуты и тщательно промыть физиологическим раствором
Взять конъюнктивальный или LCAG-лоскут с верхней бульбарной конъюнктивы
Зафиксировать трансплантат в зоне резекции швами или фибриновым клеем
Оставить конъюнктивальный дефект в месте забора для самостоятельной эпителизации или ушить при небольших размерах
Лоскут конъюнктивы на ножке: Конъюнктива, прилегающая к зоне резекции, смещается и покрывает ее. Реконструкция возможна с сохранением кровотока и является высокобезопасной.
Свободный конъюнктивальный лоскут (CAG): Конъюнктивальный лоскут берется из другого участка (чаще всего верхневисочной бульбарной конъюнктивы) и пересаживается. Преимуществом является возможность фиксации в любом месте.
Лимбально-конъюнктивальная аутологичная трансплантация (LCAG): Аутологичная трансплантация конъюнктивы с включением лимбальной ткани. Благодаря восстановлению лимбальной функции частота рецидивов еще ниже1)9).
Другие методы реконструкции
Трансплантация амниотической мембраны: Может покрывать обширные дефекты конъюнктивы. Обладает противовоспалительным, антиангиогенным и антифибробластическим действием. Полезна при рецидивирующих птеригиумах и обширных резекциях10).
Ротационный конъюнктивальный лоскут: Конъюнктива, прилегающая к зоне резекции, ротируется и покрывает ее11).
Фибриновый клей: Используется как альтернатива швам для фиксации трансплантата. Сообщается о сокращении времени операции и уменьшении послеоперационного воспаления.
Частота рецидивов при различных методах операции птеригиума представлена ниже1)9)10).
Метод операции
Частота рецидивов
Метод обнажения склеры (bare sclera)
30–89%
Аутопластика конъюнктивы (CAG)
1.9–8%
Лимбально-конъюнктивальная аутопластика (LCAG)
0–17%
Трансплантация амниотической мембраны
3.7–40.9%
Метод обнажения склеры имеет чрезвычайно высокую частоту рецидивов и в настоящее время не рекомендуется1). Аутопластика конъюнктивы является текущим золотым стандартом, при этом LCAG показывает самую низкую частоту рецидивов1)9). В метаанализе Zheng и соавт. было сообщено, что LCAG имеет значительно более низкую частоту рецидивов по сравнению с bare sclera, бульбарной аутопластикой конъюнктивы и интраоперационной MMC-терапией (разница с трансплантацией амниотической мембраны не была статистически значимой)9).
Частота рецидивов при трансплантации амниотической мембраны в метаанализе Li и соавт. составляет 3.7–40.9%, что выше, чем при аутопластике конъюнктивы (2.6–17.7%). Однако это полезный вариант для пациентов с обширными рубцами конъюнктивы или для пациентов, которым в будущем может потребоваться операция по поводу глаукомы10).
В отчете Oke и соавт., проанализировавшем 102,138 случаев из американского регистра IRIS Registry, 5-летняя частота повторных операций составила 7.7% в группе трансплантации ткани и 11.0% в группе bare sclera. Метод bare sclera по-прежнему составлял около 15% операций по поводу птеригиума в США2).
При трансплантации свободного конъюнктивального лоскута может возникнуть проблема различения внутренней и наружной сторон. Также описан метод двойного переворачивания (double-flip) для поддержания правильной ориентации трансплантата3).
Öztürk и другие сообщили о методе двойного переворота (double-flip) при аутологичной трансплантации конъюнктивы: после разреза трёх сторон трансплантата его переворачивают на неразрезанной стороне и фиксируют двумя швами, затем разрезают четвёртую сторону и снова переворачивают. Эта методика надёжно сохраняет эпителиальную сторону и ориентацию лимб–свод3).
Для дальнейшего снижения частоты рецидивов применяются следующие вспомогательные методы лечения1)11).
Митомицин C (MMC): Раствор 0,02–0,04% наносят на губку и прикладывают к склере на 1–5 минут, затем тщательно промывают. Подавляет пролиферацию субконъюнктивальных фибробластов. В Японии не покрывается страховкой и требует надлежащего информирования и согласия. В РКИ Lam и других частота рецидивов при аппликации 0,02–0,04% MMC в течение 5 минут составила 8,3–8,6%, а при аппликации в течение 3 минут — 22,9–42,9%, что указывает на влияние времени аппликации8). В 10-летнем долгосрочном РКИ Young и других частота рецидивов в группе MMC составила 25,5% по сравнению с 6,9% в группе LCAG, при этом LCAG показала долгосрочное преимущество7)
5-Фторурацил (5-FU): Считается, что он вызывает меньше осложнений, чем MMC или β-облучение. В сравнительном исследовании Silva и других частота рецидивов в группе 5-FU составила 5,83% против 25,5% в группе без его применения15)
β-облучение: Эффективно с частотой рецидивов 0–11,8%, однако были зарегистрированы серьёзные осложнения, такие как истончение склеры, расплавление склеры, перфорация, инфекционный эндофтальмит и прогрессирование катаракты, поэтому в настоящее время рекомендуется с осторожностью13)
Анти-VEGF терапия (бевацизумаб): Применяются субконъюнктивальные инъекции и послеоперационные глазные капли. Метаанализ Sun и других 2018 года показал снижение частоты рецидивов при 12-месячном наблюдении, однако оптимальный метод введения ещё не установлен14)
Циклоспориновые глазные капли: Согласно сетевому мета-анализу Fonseca и соавт. 2017 г. (14 вмешательств, 24 РКИ), аутологичная трансплантация конъюнктивы + циклоспорин 0,05% в виде глазных капель были наиболее эффективны для профилактики рецидива6)
Для послеоперационного подавления воспаления и субконъюнктивальной пролиферативной ткани используются следующие примеры рецептов глазных капель.
Левофлоксацин глазные капли (Кравит®) 1,5%: 4 раза в день в течение 1 недели – 1 месяца после операции
Бетаметазона натрия фосфат глазные капли (Риндерон®) 0,1%: 4 раза в день в течение примерно 6 месяцев после операции
Траниласт глазные капли (Ризабен®) 0,5%: 4 раза в день в течение 6 месяцев после операции для подавления субконъюнктивальной пролиферативной ткани
В некоторых учреждениях вместо бетаметазона используют фторметолон 0,1% глазные капли для снижения риска повышения внутриглазного давления. Также дополнительно применяют глазные капли с гиалуроновой кислотой для защиты эпителия. Снятие швов проводится примерно через 2 недели. Без лечения воспаление может затянуться и спровоцировать рецидив.
При правильном проведении первичной операции частота рецидивов может быть снижена до 1,5–5%. В случае рецидива повторную операцию проводят не сразу, а продолжают стероидные глазные капли и траниласт в течение примерно полугода, наблюдая за прогрессированием повторной пролиферации, прежде чем принимать решение о необходимости повторной операции. Это связано с тем, что активность рецидивирующей пролиферативной ткани может естественным образом снизиться в течение 6–12 месяцев наблюдения, что снижает сложность повторной операции на тот момент.
При послеоперационных персистирующих дефектах эпителия может использоваться лечебная мягкая контактная линза (одобренный в Японии продукт — Air Optix® от Alcon). Это силикон-гидрогелевый материал, который можно носить непрерывно до 30 дней, и он способствует адгезии эпителия и облегчению глазной боли. При сильном загрязнении или сухости во время ношения линзу промывают физиологическим раствором или заменяют на новую; при активных инфекциях она в принципе не используется.
Стандартное послеоперационное наблюдение проводится на следующий день, через 1 неделю, 2 недели (снятие швов), 1 месяц, 3 месяца и 6 месяцев. Поскольку большинство рецидивов в течение 6 месяцев происходят именно в этот период, соблюдение режима посещений крайне важно. Ранними признаками рецидива являются мелкие сосуды, прорастающие в роговицу с края трансплантационного лоскута или зоны резекции. При раннем выявлении усиление стероидной терапии глазными каплями может остановить прогрессирование.
При рецидиве птеригиума операция сложнее, чем первичное вмешательство, поскольку высокоактивная пролиферативная ткань плотно срастается от роговицы до медиальной прямой мышцы. Часто требуется обширное иссечение, включая область вокруг медиальной прямой мышцы, и нередко необходима комбинация трансплантации амниотической мембраны, аппликации митомицина C и аутологичной трансплантации лимбальных стволовых клеток. Хирургия рецидивного птеригиума часто представляет собой комбинированное вмешательство, включающее отслойку и рефиксацию медиальной прямой мышцы, наложение амниотической мембраны в зависимости от размера конъюнктивального дефекта и, при необходимости, ламеллярную кератопластику.
Что касается сроков повторной операции при рецидивном птеригиуме, разумно сначала провести противовоспалительную терапию стероидными глазными каплями и оперировать только после стихания активности, поскольку поспешное вмешательство на фоне высокой воспалительной и пролиферативной активности может привести к повторному рецидиву. Важно, чтобы пациент понимал: стратегия заключается не в “немедленной операции при рецидиве”, а в “наблюдении в течение примерно полугода после рецидива с последующим рассмотрением повторной операции”.
QКак предотвратить рецидив после операции по удалению птеригиума?
A
Наиболее важным является выполнение аутологичной трансплантации конъюнктивы (CAG или LCAG). Согласно сетевому мета-анализу, комбинация CAG с инстилляциями циклоспорина 0,05% наиболее эффективна для профилактики рецидивов. Продолжение послеоперационных инстилляций стероидов и траниласта в течение шести месяцев также позволяет снизить частоту рецидивов. При правильно выполненной первичной операции частота рецидивов составляет около 1,5–5%. Защита от ультрафиолетового излучения также эффективна для долгосрочной профилактики рецидивов.
В развитии птеригиума ключевую роль играет повреждение лимбальных стволовых клеток роговицы под действием ультрафиолетового излучения1). Нормальная лимбальная ткань функционирует как барьер, предотвращающий проникновение субконъюнктивальной ткани в роговицу. При хроническом воздействии UV-B эта функция нарушается, что приводит к возникновению птеригиума. В настоящее время птеригиум понимается не как простое возрастное перерождение конъюнктивы, а как комплексное патологическое состояние, сочетающее в себе «локализованное повреждение эпителиальных стволовых клеток + фиброваскулярную пролиферацию + хроническое воспаление».
Мутация p53 и MDM2: Повреждение ДНК под действием УФ-излучения приводит к мутациям гена p53. В ткани птеригиума наблюдается повышенная экспрессия как p53, так и MDM2 (mouse double minute 2), однако p53 локализуется в основном в цитоплазме и практически не обнаруживается в ядре12). Вследствие этого апоптоз не индуцируется, и p21, являющийся транскрипционной мишенью p53, также не обнаруживается. Предполагается, что дисфункция сигнального пути p53-MDM2 поддерживает выживание и пролиферацию клеток птеригиума1)12)
Активация матриксных металлопротеиназ (MMP): Активируются MMP-1, MMP-2, MMP-9 и другие, которые разрушают мембрану Боумена и внеклеточный матрикс, способствуя инвазии ткани
Факторы ангиогенеза: VEGF, bFGF и другие гиперэкспрессируются, способствуя обильному неоангиогенезу в птеригиуме1)
HIF-1α: Фактор, индуцируемый гипоксией, повышается и стимулирует ангиогенез через гипоксический ответ
Окислительный стресс: Сообщалось о накоплении 8-OHdG (маркера окислительного повреждения ДНК), что указывает на участие окислительного стресса1)
Субэпителиальное отложение аномальных белков: Измененные в результате гликирования и рацемизации аномальные агрегированные белки откладываются субэпителиально; существует также мнение, что аномалия субэпителиальной соединительной ткани является сущностью патологии – Эпителиально-мезенхимальный переход (ЭМП): В эпителиальных клетках птеригиума сообщалось об ослаблении исходных эпителиальных маркеров конъюнктивального эпителия и усилении мезенхимальных маркеров. Считается, что клетки, приобретшие способность к миграции и пролиферации посредством ЭМП, ползут по роговице.
Активность теломеразы и подавление апоптоза: В эпителиальных клетках птеригиума сообщалось об изменениях активности теломеразы, что обеспечивает непрерывную пролиферацию клеток – Вирусное участие: Имеются сообщения об обнаружении таких вирусов, как ВПЧ и ВПГ, в ткани птеригиума, что указывает на возможную роль вирусной инфекции в индукции эпителиальной дегенерации и иммунного ответа, способствуя патогенезу.
Характерными признаками являются разрастание субконъюнктивальной соединительной ткани и эластоидная дегенерация коллагеновых волокон. Наблюдается хроническая воспалительная клеточная инфильтрация с преобладанием лимфоцитов. Ткань птеригиума преодолевает барьер мембраны Боумена в области лимба роговицы, проникает между базальным слоем эпителиальных клеток роговицы и мембраной Боумена, разрушает мембрану Боумена вблизи верхушки и образует спайки с поверхностной стромой. По мере прогрессирования измененные в результате гликирования и рацемизации аномальные агрегированные белки откладываются субэпителиально, а дегенерация коллагеновых волокон и ангиогенез способствуют перестройке субэпителиальной соединительной ткани. Считается, что эта сложная тканевая перестройка объясняет, почему остаточные активные клетки могут снова пролиферировать после простого иссечения.
7. Новейшие исследования и перспективы (сообщения на этапе исследований)
Oke и коллеги проанализировали 102 138 операций по поводу птеригиума из американского регистра IRIS Registry и сообщили, что метод bare sclera все еще применяется в 15,3% случаев. По сравнению с группой трансплантации тканей, 5-летняя частота повторных операций в группе bare sclera была значительно выше (11,0% против 7,7%), и они указали, что распространение доказательного выбора метода операции остается проблемой2).
Сравнение методов операции с помощью сетевого мета-анализа
Fonseca и коллеги провели сетевой мета-анализ 24 РКИ, включающих 14 вмешательств, и сообщили, что аутологичная трансплантация конъюнктивы с инстилляциями циклоспорина 0,05% наиболее эффективна для профилактики рецидивов, а простая эксцизия (bare sclera) имеет самую высокую частоту рецидивов. Однако включались только исследования с периодом наблюдения не менее 3 месяцев, и недостаточность долгосрочного наблюдения была отмечена как ограничение6).
Кандидаты таргетной терапии: ингибитор MDM2 Нутлин
В фундаментальных исследованиях сообщается, что Нутлин, ингибирующий взаимодействие MDM2-p53, проявляет селективную токсичность в отношении клеток птеригиума.
В исследовании Cao и коллег in vitro обработка Нутлином способствовала ядерной транслокации p53, повышению экспрессии p21 и индукции апоптоза. При концентрации, вызывающей гибель 50% клеток птеригиума, выживаемость клеток конъюнктивы составила 95%. При концентрации ММС с сопоставимым цитотоксическим эффектом выживаемость клеток конъюнктивы составила лишь 63%12).
Этот результат позволяет предположить, что Нутлин может обладать более высокой селективностью в отношении клеток птеригиума по сравнению с ММС, и ожидается его разработка в качестве нового вспомогательного метода лечения.
Сообщается, что импланты коллагеновой матрицы (биоразлагаемые за 90–180 дней) вызывают меньше воспаления и боли конъюнктивы по сравнению с ММС и LCAG1). Также сообщалось о случаях их комбинирования с аутологичной трансплантацией конъюнктивы при истончении склеры, вызванном ММС.
Сообщения об осложнениях после операции по поводу птеригиума
Сообщается, что после операции по удалению птеригиума может развиться герпетический кератит (HSK).
Cui и соавт. сообщили о 5 случаях HSK, развившегося примерно через 30 дней после операции по удалению птеригиума. Все пациенты были мужчинами, у 4 из 5 случаев была стромальная форма HSK. HSV-sIgA в слезной жидкости, ПЦР и метагеномное секвенирование нового поколения (mNGS) были полезны для диагностики4).
Склерит после иссечения птеригиума является редким, но серьезным осложнением, и дифференциация между инфекционной и аутоиммунной природой может быть затруднительной.
Mabrouki и соавт. сообщили о случае 70-летнего мужчины, у которого развился тяжелый склерит через 7 дней после иссечения птеригиума. Посевы были отрицательными, но реакция на антибиотики была слабой, тогда как назначение противогрибкового препарата вориконазола привело к значительному улучшению. Была высказана гипотеза, что инфекция могла спровоцировать аутоиммунную реакцию5).
При реконструкции глазной поверхности после иссечения ведутся исследования по применению культивированных конъюнктивальных эпителиальных трансплантатов, культивированных лимбальных эпителиальных трансплантатов и децеллюляризированных тканей в качестве альтернативы аутологичной конъюнктиве. В Японии накоплен опыт клинического применения культивированного эпидермиса и культивированного роговичного эпителия, который в будущем может быть применен для сложной реконструкции птеригиума после обширного иссечения. С точки зрения регенеративной медицины также отмечается, что функциональное восстановление лимбальных стволовых клеток может привести к этиологическому лечению птеригиума.
Оптимизация анти-VEGF-терапии: Ожидается установление оптимального метода и сроков введения бевацизумаба14)
Таргетная терапия: Продолжается изучение пути MDM2-p53, и ожидается разработка селективных препаратов, таких как нутлины12)
Комбинация с циклоспориновыми глазными каплями: Сообщается о возможности снижения частоты рецидивов при комбинации с аутологичной трансплантацией конъюнктивы, и ожидается будущее клиническое внедрение6)
Прогресс в хирургических инструментах и методах фиксации: Методы фиксации фибриновым клеем и техника двойного лоскута направлены на сокращение времени операции и повышение воспроизводимости3)
Предоперационная стратификация риска: Количественная оценка риска рецидива с использованием классификации Tan и плотности сосудов способствует распространению индивидуального подхода, при котором адъювантная терапия активно применяется при мясистых птеригиумах11)
Анализ экспрессии генов: Транскриптомный анализ ткани птеригиума указывает на вовлечение VEGF-пути, воспалительных путей и эпителиально-мезенхимального перехода (ЭМП); продолжается идентификация молекулярных диагностических и терапевтических мишеней1)12)
QЧто произойдет, если не лечить птеригиум?
A
Птеригиум постепенно прогрессирует к центру роговицы. При проникновении в роговицу более чем на 2 мм начинает развиваться неправильный астигматизм, а при вовлечении зрительной оси возникает значительное снижение остроты зрения. В запущенных случаях возможно ограничение подвижности глаза и двоение. Скорость прогрессирования сильно варьируется: у некоторых пациентов птеригиум остается неизменным в течение длительного времени. Даже при легких симптомах важны профилактические меры, такие как защита от ультрафиолета.
Chu WK, Choi HL, Bhat AK, Jhanji V. Pterygium: new insights. Eye (Lond). 2020;34:1047-1050.
Oke I, Buxton IL, Golas L, et al. The prevalence and recurrence risk of bare sclera pterygium surgery in the United States. Ocul Surf. 2023;30:56-62.
Öztürk E, Gündüz A. Double Flip Technique for Graft Transfer in Autograft Pterygium Surgery. Turk J Ophthalmol. 2023;53:67-69.
Cui Y, Wei H, Hu Y, et al. Herpes Simplex Keratitis as a Complication of Pterygium Surgery. Am J Case Rep. 2024;25:e942828.
Mabrouki FZ, Sekhsoukh R. Scleritis Following Pterygium Excision: Infection, Autoimmunity, or Both? Cureus. 2021;13(9):e17736.
Fonseca EC, Rocha EM, Arruda GV. Comparison among adjuvant treatments for primary pterygium: a network meta-analysis. Br J Ophthalmol. 2018;102:748-756.
Young AL, Ho M, Jhanji V, Cheng LL. Ten-year results of a randomized controlled trial comparing 0.02% mitomycin C and limbal conjunctival autograft in pterygium surgery. Ophthalmology. 2013;120:2390-2395.
Lam DS, Wong AK, Fan DS, Chew S, Kwok PS, Tso MS. Intraoperative mitomycin C to prevent recurrence of pterygium after excision: a 30-month follow-up study. Ophthalmology. 1998;105:901-904.
Zheng K, Cai J, Jhanji V, Chen H. Comparison of pterygium recurrence rates after limbal conjunctival autograft transplantation and other techniques: meta-analysis. Cornea. 2012;31:1422-1427.
Li M, Zhu M, Yu Y, et al. Comparison of conjunctival autograft transplantation and amniotic membrane transplantation for pterygium: a meta-analysis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2012;250:375-381.
Kaufman SC, Jacobs DS, Lee WB, Deng SX, Rosenblatt MI, Shtein RM. Options and adjuvants in surgery for pterygium: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2013;120(1):201-208. PMID: 23062647. doi:10.1016/j.ophtha.2012.06.066.
Cao D, Ng TK, Yip YWY, Young AL, Pang CP, Chu WK. p53 inhibition by MDM2 in human pterygium. Exp Eye Res. 2018;175:142-147.
Ali AM, Thariat J, Bensadoun RJ, Thyss A, Rostom Y, El-Haddad S, et al. The role of radiotherapy in the treatment of pterygium: a review of the literature including more than 6000 treated lesions. Cancer Radiother. 2011;15:140-147.
Sun Y, Zhang B, Jia X, Ling S, Deng J. Efficacy and safety of bevacizumab in the treatment of pterygium: an updated meta-analysis of randomized controlled trials. J Ophthalmol. 2018;2018:4598173.
Silva RSC, Avila MP, Rassi AR, Ximenes L, Silva DS Jr, Paula AC. Intra-operative use of 5-Fluorouracil in pterygium surgery: a comparative study. Semin Ophthalmol. 2013;28:34-36. PMID: 23305439. doi:10.3109/08820538.2012.730101.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
