익상편

한눈에 보는 핵심 포인트

군날개(익상편)는 결막에서 유래한 섬유혈관 증식 조직이 각막 위로 삼각형 모양으로 침범하는 만성 진행성 각결막 변성 질환입니다.
자외선(UV-B) 노출이 가장 큰 위험 인자이며, 옥외 노동자나 적도 부근 거주자에게 흔합니다.
코쪽(비측) 발생이 대부분을 차지하며, 코쪽+귀쪽(이측) 양측 발생은 2~~3%, 귀쪽 단독 발생은 1~~2%에 불과합니다.
각막 중심부로 진행되면 부정난시와 시력 저하를 초래하며, 시축에 영향을 미치면 수술 적응증이 됩니다.
약물 요법은 대증 치료에 그치며 진행 억제 효과는 없습니다. 치료의 중심은 외과적 절제입니다.
단순 절제(공막 노출법)는 재발률이 30~89%로 높아 현재는 권장되지 않습니다.
결막 자가이식(CAG) 및 윤부결막 자가이식(LCAG)이 현재의 표준 수술법입니다.
적절한 초회 수술을 통해 재발률을 1.5~5% 정도로 억제할 수 있습니다.

1. 익상편이란

익상편(pterygium)은 결막에서 기원한 섬유혈관성 증식 조직이 각막 내로 침입하는 만성 변성 질환이다. 대부분 각막 비측(코 쪽)에 발생하며 각막 중심을 향해 삼각형을 이룬다¹⁾. ‘익상(날개 모양)’이라는 이름은 날개를 편 듯한 삼각형 형태에서 유래했다. 병리조직학적으로는 결막하 결합조직의 증생과 콜라겐 섬유의 탄성 변성(elastoid degeneration), 림프구를 주체로 한 만성 염증 세포 침윤이 특징이다. 노화 관련 변화를 기반으로 만성적인 자외선 자극과 건조 자극이 축적되어 발병·진행된다.

익상편은 결막 상피 세포가 각막 위로 이동·증식할 뿐만 아니라 상피하 섬유혈관 조직의 증생을 동반한다. 단순한 결막의 연장이 아니라 활동성 있는 증식 병변이라는 점이 노화 관련 검열반(pinguecula)과 다른 중요한 특징이다.

익상편은 비측(코 쪽)에 발생하는 경우가 압도적으로 많다. 비측과 이측(귀 쪽) 양측 발생은 2~~3%, 이측 단독은 1~~2%에 불과하다. 단안성인 경우가 많지만 약 10%는 양안성이다¹⁾. 양안성인 경우 양안의 자외선 노출량에 큰 차이가 없는 경우가 대부분이다.

익상편은 해부학적으로 다음과 같이 4구분으로 나뉜다.

cap（선단）：각막 위로 진행한 무혈관 백색 조직. 각막 실질과 강력하게 유착됨
head（두부）：각막 위에서 가장 돌출된 부분
neck（경부）：각막 위의 융기된 증식 조직
body（체부）：공막 위의 증식 조직

cap부의 각막 측에는 철침착이 궁상으로 관찰되는 Stocker’s line이 나타날 수 있으며, 이는 만성 경과를 보이는 중요한 소견이다. cap부에서는 각막 실질과 강하게 유착되어 있지만, 윤부 부근에서는 유착이 적어 병변 아래로 프로브를 통과시킬 수 있다. 이 소견은 가성익상편과의 감별점이 된다.

역학

익상편은 전 세계적으로 널리 인정되는 안구표면 질환으로, 특히 적도 부근의 자외선 노출량이 많은 지역에서 유병률이 높다¹⁾. 전 세계 집단 연구에서는 다음과 같은 유병률이 보고되었다¹⁾.

티베트(중국): 약 14.5%
호주 빅토리아: 6.7%
중국 Beijing Eye Study: 10.1%(10년 발생률)
스페인 일반 인구: 5.9%
인도 Andhra Pradesh Eye Disease Study: 9.5%
미얀마중부 Meiktila Eye Study: 19.6%

남성은 여성보다 약 2배 더 자주 발생하며, 연령이 높을수록 유병률이 증가합니다. 치료를 위해 내원하는 환자는 50~70대가 가장 많습니다. 익상편 수술은 전 세계에서 가장 빈번하게 시행되는 안과 수술 중 하나입니다¹⁾²⁾. 일본에서도 익상편은 결막 질환의 대표적인 질환 중 하나이며, 특히 농업, 어업, 임업 등 옥외 작업에 종사하는 중장년층에서 진료 건수가 많습니다. 자외선 노출량의 지역적 차이가 반영되어 오키나와현이나 규슈 남부 등 자외선량이 많은 지역에서는 상대적으로 유병률이 높은 것으로 생각됩니다.

역학적으로 연령, 성별, 직업, 거주지의 위도가 주요 결정 요인이며, 중장년 남성 옥외 근로자에서는 유병률이 10%를 초과하는 지역도 있습니다. 젊은 연령층에서는 드물지만 오키나와, 남부 규슈 등 자외선량이 많은 지역에서는 30대 발병 사례도 산발적으로 관찰됩니다. 젊은 연령 발병례는 재발률이 높은 것으로 알려져 있어 수술 적응 판단과 수술 후 관리가 특히 중요합니다.

미국 IRIS Registry를 이용한 Oke 등의 대규모 연구(102,138건의 익상편 수술)에서는 조직 이식(결막 자가 이식, 윤부결막 자가 이식, 양막 이식)이 83.0%, bare sclera법이 15.3%에서 시행되었습니다. 각막 전문의는 조직 이식을 사용하는 비율이 높았으며, 근거에 기반한 수술 방식 선택의 보급이 과제라고 지적되었습니다²⁾.

Q 익상편과 익상반의 차이는 무엇입니까?

익상편은 결막의 섬유혈관조직이 각막 위로 침범하는 반면, 검열반은 윤부에 접한 결막 위의 황백색 작은 융기로 각막까지 침범하지 않는다. 검열반이 진행되면 익상편으로 이행될 수 있다. 자세한 내용은 「원인 및 위험 요인」 항을 참조하시오.

2. 주요 증상 및 임상 소견

Jmvaras José Miguel Varas, MD. Pterygium Slitlamp.jpg. Wikimedia Commons. License: CC BY 3.0.

눈꺼풀틈새 결막에서 각막 중앙을 향해 혈관을 동반한 흰색 섬유성 조직이 삼각형으로 뻗어 있다. 진행되면 동공 영역에 근접하여 불규칙 난시와 시력 저하를 유발한다.

자각 증상

익상편 환자의 주소는 크게 3가지로 분류된다.

이물감: 익상편 두부의 융기가 심한 경우 발생하기 쉽다. 눈물 분포 이상으로 인한 안구건조증 유사 증상을 동반하기도 한다.
충혈: 익상편 체부의 혈관이 풍부한 경우 두드러진다. 미용상의 이유로 내원하는 환자도 많다.
시기능 장애: 각막 내 침범이 2 mm를 초과할 무렵부터 직난시와 불규칙 난시가 발생하여 시력 저하의 원인이 된다.

익상편 두부의 융기가 심한 경우, 눈물 분포 이상을 초래하여 인접한 각막 주변부에 상피 장애나 델렌(dellen)을 형성할 수 있다. 진행된 예에서는 안구 운동 제한으로 인한 복시도 발생할 수 있다.

초기에는 ‘흰자위가 약간 융기되어 보인다’ ‘거울을 보면 코 쪽 흰자위에 붉은 혈관이 눈에 띈다’는 등의 미용적 문제로 발견되는 경우가 많다. 충혈은 일시적으로 악화되며, 강한 햇빛·꽃가루·건조·담배 연기 등의 자극으로 더 심해지는 경향이 있다.

임상 소견

세극등현미경 검사상 내안각을 기저부로 하여 각막 중심부로 향하는 풍부한 혈관을 가진 삼각형 모양의 흰색 막상 조직이 관찰된다. 전형적인 예에서는 진단이 비교적 쉬우며, 몇 예의 진찰 경험으로 진단이 가능하다. 익상편은 일반적으로 비측 구결막의 충혈, 익상편 체부의 융기, 두부의 각막 내 침습, cap 선단의 회백색화라는 일련의 소견으로 설명되며, 이들을 조합하여 병기와 활동성을 판정한다.

체부의 충혈이 심하고 혈관이 확장되어 주행이 거친 경우 활동성이 높아 진행 및 재발 위험이 높은 것으로 평가된다. 반대로, 혈관이 가늘고 체부가 얇고 반투명하며 진행이 거의 정지된 ‘위축형’ 익상편은 경과 관찰만으로 수술을 서두르지 않는 선택지도 타당하다.

선단부가 삼각형을 띠지 않는 경우, 선단부가 2개의 두부를 형성하는 경우 등 비전형적인 예도 존재한다. 또한 언뜻 익상편처럼 보여도 자세히 관찰하면 편평상피암 등의 종양인 경우가 드물게 있으므로, 소견에 이상이 있으면 감별을 요한다.

병리조직학적 특징

병리조직에서 다음과 같은 소견이 관찰된다.

결막하 결합조직의 증생
교원섬유의 유탄성 변성（elastoid degeneration）
림프구를 주체로 한 만성 염증세포 침윤
상피하 구형 변성

진행도 분류

임상에서는 병변의 진행도에 기반한 분류가 수술 적응 판단에 사용됩니다.

등급	진행 범위
1등급	각막 윤부 근처에 국한됨
2등급	윤부를 넘어 증식
3등급	동공까지 확장됨
4등급	동공을 초과함

Eguchi 분류는 병변의 범위와 활동성의 지표로 사용된다. 국제적으로는 Tan 분류가 널리 사용되며, 상공막 혈관의 투시 정도에 따라 익상편의 두께를 평가한다¹¹⁾.

T1（위축형）：상공막 혈관이 익상편을 통해 선명하게 투시되는 얇은 익상편
T2（중간형）：중간형
T3（육성형）：상공막 혈관이 투시되지 않는 두꺼운 익상편. 재발률이 높음

육성형 여부와 환자의 연령은 수술 적응증 및 재발 위험 평가에 중요한 정보이다. 젊은 환자, 육성형 증례, 모반이나 색소 침착을 동반한 증례에서 재발률이 높다¹⁾. Tan 분류에 더하여 혈관 밀도와 섬유화 정도도 평가하여 수술 전에 재발 위험을 계층화하려는 시도가 이루어지고 있다¹¹⁾.

임상적으로는 익상편이 각막 중심에서 얼마나 떨어져 있는지를 각막 침입 길이(head apex에서 윤부까지의 거리)로 mm 단위로 기록한다. 침입 길이가 2mm를 초과하면 불규칙 난시가 발생하기 시작하고, 3mm를 초과하면 시축에 영향을 미치기 시작하는 것으로 알려져 있다. 각막 지형 검사에서는 익상편 두부에서 방사상으로 뻗어나가는 편평한 경선이 나타나며, 수술 후 각막 형태 정상화의 지표가 된다.

3. 원인과 위험 요인

익상편 발생의 가장 유력한 원인은 자외선(UV-B) 노출입니다¹⁾. 만성적인 자외선 자극으로 각막윤부줄기세포가 손상되고 결막하 조직의 증식이 가속화되며, 보우만막(Bowman membrane) 장벽을 넘어 각막상피기저세포층과 보우만막 사이로 침투합니다. 선단부 부근에서는 보우만막을 파괴하고 실질 천층 조직과 유착을 형성합니다.

비측에 호발하는 이유로 ‘알베도(albedo) 가설’이 있습니다. 안면 비측에서 입사한 자외선이 각막을 투과하고, 각막의 렌즈 효과로 비측 윤부에 집광되므로 비측의 윤부줄기세포가 더 많은 손상을 받는 것으로 생각됩니다. 컴퓨터 시뮬레이션에서도 측방에서 입사한 자외선이 반대쪽(내안각측) 윤부에 집속되는 것으로 나타났습니다. 또한, 눈물언덕, 반달주름, 비측 결막은 해부학적으로 눈꺼풀에 의한 보호가 약하여 자외선에 직접 노출되기 쉬운 요인도 관여합니다.

자외선 이외의 악화 인자로는 노화, 남성, 옥외 근무자, 담배 연기 노출 등이 알려져 있습니다. 북극권이나 적도 지역에서 유병률이 높은 점에서도 자외선 노출과의 강한 연관성이 뒷받침됩니다. 인유두종바이러스나 헤르페스바이러스의 관여도 시사되고 있습니다.

주요 위험 인자

자외선 노출: 가장 큰 위험 인자입니다. 옥외 근무자, 적도 부근 거주자에게 많음¹⁾
연령 및 성별: 고령자일수록 유병률이 높고, 남성은 여성의 약 2배
기후 및 환경: 건조, 바람, 먼지 노출
유전적 소인: 가족력이 보고됨
흡연/담배 연기 노출: 니코틴·코티닌 노출이 익상편 세포의 증식·이동을 변화시킨다는 보고가 있음¹⁾
바이러스 감염: HPV, HSV의 연관성이 시사됨 재발 위험인자로는 젊은 연령, 육질이고 불투명한 익상편(Tan T3), 염증이 심한 경우가 꼽힌다¹⁾¹¹⁾. 특히 40세 미만의 젊은 환자에서는 노년 환자에 비해 조직 증식능이 높아 수술 후 재발률이 수배로 증가한다는 보고가 있다. 수술 적응 판단에 있어 ‘젊다고 해서 수술을 서두르는’ 것이 아니라, ‘젊기 때문에 오히려 재발 위험을 설명하고 신중히 판단하는’ 것이 중요하다.

환자 배경별 주의사항

야외 노동자: 농업, 어업, 건설업, 임업 등 장시간 야외에서 보내는 직업은 자외선 노출량이 많아 진행이 빠른 경향이 있다. 직업상 선글라스를 항상 착용할 수 없는 경우에도 챙이 있는 모자나 방풍 고글형 보호안경을 통한 대책을 권장한다.
고령자: 노화로 인한 눈물 감소·안구건조증을 동반하는 경우가 많아 익상편의 자극 증상이 악화되기 쉽다.
굴절교정수술 병력: LASIK이나 PRK 후 각막에 익상편이 발생하면 수술 계획이 복잡해진다. 사전 각막 형태 평가가 특히 중요하다.
향후 녹내장 수술 가능성：결막을 많이 사용하는 수술은 향후 섬유주절제술의 성공률을 낮출 수 있습니다. 위쪽 결막을 보존하는 수술법 선택이 바람직합니다.

Q 익상편은 양안에 발생하나요?

익상편은 단안성인 경우가 많지만, 약 10%는 양안성으로 발생합니다. 코쪽과 귀쪽 양측에 생기는 경우는 2~3%에서 나타납니다. 자외선 노출이 양안에 동일하게 작용하므로, 한쪽 눈에 발생한 경우 반대쪽 눈의 경과 관찰도 중요합니다.

4. 진단 및 검사 방법

익상편의 진단은 세극등현미경 검사로 쉽게 할 수 있습니다. 전형적인 코쪽 삼각형 모양의 섬유혈관 증식 조직의 형태로 진단은 비교적 쉽습니다. 다만 수술을 고려하는 경우에는 병변의 범위나 윤부 기능의 손상 등을 자세히 관찰할 필요가 있습니다. 세극등 소견으로 익상편 체부의 혈관 확장·충혈 정도, 두부의 육후도, cap 선단의 위치(각막 중심으로부터의 거리), Stocker’s line의 유무, dellen 형성 유무 등을 기록합니다.

검사

시력 및 굴절 검사：등가구면도수 확인. 익상편이 시력 장애를 일으키는 안표면 질환이므로 필수적입니다.
각막토포그래피(각막 지형도)：불규칙 난시의 정도를 정량적으로 평가합니다. 수술 적응증 판단에 유용합니다.
각막곡률측정(케라토메트리)：각막 곡률의 변화를 파악합니다.
전안부 빛간섭단층촬영(전안부 OCT)：각막이 얇아졌는지 여부를 평가합니다. 가성군날개와의 감별 및 수술 계획에 유용합니다.
탐침 통과성 확인：윤부 근처에서 탐침이 병변 아래로 통과할 수 있는지 확인합니다(군날개는 통과 가능, 가성군날개는 통과 불가능).

감별 진단

가성군날개：각결막의 화학적 외상, 안과 수술 후, 외상, 각막 궤양, 지속성 각막 상피 미란, 각막 감염증, 반흔성 결막 질환 등에 속발합니다. 군날개는 비측에 발생하는 반면, 가성군날개는 비측뿐만 아니라 모든 방향에서 나타날 수 있습니다. 또한 증식 조직이 각막 표면 전체에 걸쳐 유착되어 있어 탐침을 병변 아래로 통과시킬 수 없습니다- 결막황반(핑게큘라)：윤부에 인접한 황백색의 작은 융기입니다. 각막을 침범하지 않습니다.
결막 상피내 신생물(CIN)/편평세포암：군날개에 병존할 수 있으며, 비전형적 소견에서는 감별이 필요합니다- 결막 모반：군날개에 병존할 수 있습니다.
안 점막 유천포창：결막의 반흔 형성 및 안검구 유착을 동반합니다. 양안성인 경우가 많습니다.
테리엔 각막 변성：주변부 각막이 얇아지는 만성 변성으로, 진행된 경우 각막 위에 섬유혈관성 증식을 동반하여 군날개와 유사한 외관을 보일 수 있습니다.
윤부각결막염: 윤부의 염증성 결절과 충혈을 동반하며, 익상편 체부의 충혈과 유사합니다. 병력과 아토피 소인 유무로 감별합니다.
결막이완증: 아래쪽 구결막이 여유로워져 충혈과 이물감을 유발하는 상태로, 익상편 유무와 관계없이 독립적으로 존재할 수 있습니다. 동시에 있는 경우 두 상태를 구별하여 평가합니다.

익상편의 동반 질환 및 감별 질환을 파악하는 것은 수술 계획에 중요합니다. 가성익상편에서는 각막이 심하게 얇아져 있는 경우가 있어 수술 중이나 수술 후 각막 천공이 발생할 수 있습니다. 전안부 OCT에서 각막 얇아짐이 확인되면 보존 각막을 이용한 표층 각막 이식술을 동시에 시행하는 것도 고려합니다.

세극등 검사에서 익상편의 형태가 비전형적(머리가 두 갈래로 갈라짐, 끝이 불규칙함, 표면이 결절성, 출혈·괴사 동반 등)인 경우, 결막 상피내암이나 편평세포암의 가능성을 염두에 두고 절제 검체의 병리조직학적 검사를 반드시 시행합니다. 드물지만 익상편 모양으로 내원한 환자가 실제로는 안표면 편평상피 종양(OSSN)이었던 사례가 보고되어 있습니다.

5. 표준적 치료법

보존적 치료

무증상 익상편은 경과 관찰로 무방합니다. 충혈이나 이물감에 대해서는 다음과 같은 대증 요법을 시행합니다.

저농도 스테로이드 점안액: 충혈·염증 감소
NSAID 점안액: 이물감·충혈 감소
인공누액·히알루론산 점안액: 눈물 분포 이상으로 인한 안구건조증 증상 대응

그러나 약물 요법으로는 병변의 진행을 막을 수 없으며, 진행된 경우 수술이 필요하다. 선글라스와 챙이 있는 모자를 통한 자외선 차단, 인공눈물을 통한 눈물막 안정화, 안구건조증이 동반된 경우 히알루론산 점안액이나 3% 디쿠아포솔나트륨 점안액 등이 병용된다. 장기간의 스테로이드 점안은 안압 상승, 후낭하 백내장, 감염 위험을 동반하므로, 무분별하게 사용하지 말고 정기적으로 안압과 수정체를 평가해야 한다.

수술 적응증

다음과 같은 경우 수술을 고려한다.

병변이 시축에 걸린 경우
각막 침범이 진행되어 불규칙 난시나 시력 저하가 발생한 경우
안구 운동 제한이 발생한 경우
미용적 요인

수술의 이점과 수술 후 재발 위험을 충분히 설명하고, 환자와 상의하여 적응증을 결정한다. 환자의 나이가 어릴수록 재발하기 쉽다는 점을 염두에 두고 환자에게 설명할 필요가 있다.

수술 방법

익상편 수술은 증식 조직의 절제와 안구 표면 재건으로 이루어진다. 현재 표준 술식은 결막 자가이식술(conjunctival autograft; CAG) 또는 윤부결막 자가이식술(limbal-conjunctival autograft; LCAG)이다¹⁾¹¹⁾. 결막 재건과 증식 조직 억제를 병합하는 방법이 재발 예방의 원칙으로 간주되며, 유경 결막판, 유리 결막판, 또는 양막 피복 중 하나가 선택된다.

일반적인 수술 절차는 다음과 같다.

점안마취와 결막하 침윤마취를 시행한다.
익상편 두부를 결막 및 테논낭과 함께 각막에서 박리한다.
각막 표면의 잔여 조직을 최대한 제거하고 다이아몬드 버(bur) 또는 유구겸자로 평활화한다.
체부의 테논낭을 광범위하게 제거한다(「왓타누키」).
필요시 마이토마이신 C(0.02~~0.04%)를 1~~3분간 도포하고 생리식염수로 충분히 세척한다.
상부 구결막에서 결막판 또는 LCAG판을 채취한다.
이식판을 절제 부위에 봉합 또는 피브린 접착제로 고정한다.
채취 부위 결막 결손은 자연 상피화를 기다리거나 소편인 경우 봉합한다.

결막 자가이식(CAG/LCAG)

유경 결막판 이식: 절제 부위에 인접한 결막을 이동시켜 피복한다. 혈류를 유지한 채 재건이 가능하며 안전성이 높다.

유리 결막판 이식(CAG): 다른 부위(주로 상이측 구결막)에서 결막판을 채취하여 이식한다. 원하는 부위에 봉합할 수 있는 장점이 있다.

윤부결막 자가이식(LCAG): 윤부 조직을 포함한 결막 자가이식. 윤부 기능의 회복으로 재발률이 더욱 낮다¹⁾⁹⁾.

기타 재건 방법

양막 이식: 광범위한 결막 결손을 피복할 수 있다. 소염 작용, 신생혈관 억제 작용, 섬유아세포 증식 억제 작용을 가진다. 재발 익상편 및 광범위 절제 예에 유용하다¹⁰⁾.

결막 회전 피판：절제 부위에 인접한 결막을 회전시켜 피복합니다¹¹⁾.

피브린 접착제：봉합을 대체하는 이식편 고정법으로 사용됩니다. 수술 시간 단축과 수술 후 염증 감소가 보고되었습니다.

익상편 수술의 각 술식에 따른 재발률은 아래와 같습니다¹⁾⁹⁾¹⁰⁾.

술식	재발률
공막 노출법（bare sclera）	30~89%
결막 자가이식（CAG）	1.9~8%
윤부결막 자가이식（LCAG）	0–17%
양막 이식술	3.7–40.9%

공막 노출법은 재발률이 매우 높아 현재는 권장되지 않습니다¹⁾. 결막 자가 이식술이 현재의 표준 치료(gold standard)이며, 그중에서도 각막윤부결막 자가 이식술(LCAG)이 가장 낮은 재발률을 보입니다¹⁾⁹⁾. Zheng 등의 메타분석에 따르면, LCAG는 공막 노출법(bare sclera), 구결막 자가 이식술, 수술 중 MMC 요법과 비교하여 재발률이 유의하게 낮은 것으로 보고되었습니다(양막 이식술과의 차이는 유의하지 않았습니다)⁹⁾.

양막 이식술의 재발률은 Li 등의 메타분석에서 3.7–40.9%로 결막 자가 이식술(2.6–17.7%)보다 높습니다. 그러나 광범위한 결막 반흔이 있는 환자나 향후 녹내장 수술이 필요할 수 있는 환자에서는 유용한 선택지가 됩니다¹⁰⁾.

미국 IRIS Registry의 102,138건을 분석한 Oke 등의 보고에 따르면, 조직 이식군의 5년 재수술률은 7.7%, 공막 노출군은 11.0%였습니다. 공막 노출법은 여전히 미국 익상편 수술의 약 15%를 차지하고 있었습니다²⁾.

유리 결막판 이식 시 이식편의 안과 겉을 구별하는 것이 문제가 될 수 있습니다. 이식편의 올바른 방향을 유지하는 이중 뒤집기(double-flip)법도 보고되었습니다³⁾.

Öztürk 등은 결막 자가이식에서 이식편의 3변을 절단한 후 절단되지 않은 변에서 뒤집어 2바늘로 고정하고, 이후 4번째 변을 절단하여 다시 뒤집는 이중 뒤집기법(double-flip technique)을 보고하였다. 이 술기는 이식편의 상피면과 윤부-원개부 방향을 확실하게 유지할 수 있다³⁾.

보조 요법

재발률을 더욱 낮추기 위해 다음과 같은 보조 요법이 병용된다¹⁾¹¹⁾.

마이토마이신 C (MMC): 0.02~~0.04% 용액을 스펀지에 적셔 공막 위에 1~~5분간 도포한 후 충분히 세척한다. 결막하 섬유아세포 증식을 억제한다. 일본에서는 보험 적용이 되지 않으며, 사용 시 충분한 설명과 동의가 필요하다. Lam 등의 RCT에서는 0.02~~0.04% MMC를 5분 도포한 군의 재발률이 8.3~~8.6%, 3분 도포에서는 22.9~42.9%로 도포 시간의 영향이 보고되었다⁸⁾. Young 등의 10년 장기 RCT에서는 MMC군의 재발률 25.5%에 비해 LCAG군은 6.9%로, LCAG가 장기적으로도 우월하였다⁷⁾.
5-플루오로우라실 (5-FU): MMC나 베타선 조사보다 합병증이 적은 것으로 보고되었다. Silva 등의 비교 연구에서 5-FU군의 재발률은 5.83%였고, 비사용군은 25.5%였다¹⁵⁾.
β선 조사: 재발률 0~11.8%로 효과적이지만, 공막 얇아짐, 공막 용해, 천공, 감염성 안내염, 백내장 진행 등의 심각한 합병증이 보고되어 현재 권장도가 낮습니다¹³⁾
항VEGF 요법(베바시주맙): 결막하 주사 및 수술 후 점안이 시도되고 있습니다. Sun 등의 2018년 메타분석에서는 12개월 추적 관찰에서 재발률 감소가 보고되었으나, 최적의 투여 방법은 아직 확립되지 않았습니다¹⁴⁾
사이클로스포린 점안액: Fonseca 등의 2017년 네트워크 메타분석(14개 중재, 24건의 RCT)에서는 결막 자가이식과 사이클로스포린 0.05% 점안액 병용이 재발 예방에 가장 효과적이었습니다⁶⁾

수술 후 관리와 처방

수술 후 염증 완화 및 결막하 증식 조직 억제를 위해 다음과 같은 점안 처방 예시가 사용됩니다.

레보플록사신 점안액(크라비트®) 1.5%: 하루 4회, 수술 후 1주~1개월
베타메타손 인산에스테르나트륨 점안액(린데론®) 0.1%: 하루 4회, 수술 후 약 6개월간 지속
트라닐라스트 점안액(리자벤®) 0.5%: 하루 4회, 수술 후 6개월간 지속하여 결막하 증식 조직을 억제

기관에 따라 베타메타손 대신 플루오로메톨론 0.1% 점안액을 사용하여 안압 상승 위험을 낮추기도 합니다. 히알루론산 점안액으로 상피 보호도 병용합니다. 봉합사 제거는 약 2주 후에 시행합니다. 방치하면 염증이 지속되어 재발을 유발할 수 있습니다.

적절한 초기 수술을 시행하면 재발률을 1.5~5%로 억제할 수 있다. 재발한 경우 즉시 재수술을 하지 않고, 스테로이드 점안액과 트라닐라스트 점안액을 약 6개월간 지속하면서 재증식 진행을 경과 관찰한 후 재수술 필요 여부를 판단한다. 재발한 증식 조직은 6개월에서 1년의 경과 관찰 중에 자연적으로 활동성이 낮아지는 경우도 있어, 그 시점에서 재수술의 난이도가 낮아지기 때문이다.

수술 후 지속성 상피 결손에 대해 치료용 소프트 콘택트렌즈(국내 승인품은 Alcon Air Optix®)를 착용하는 경우가 있다. 30일간 연속 착용이 가능한 실리콘 하이드로겔 소재로, 상피 접착 촉진 효과와 안통 완화 효과를 기대할 수 있다. 착용 중 오염이나 건조가 심한 경우 생리식염수로 세척하거나 새 렌즈로 교체하며, 활동성 감염이 있는 경우 원칙적으로 사용하지 않는다.

수술 후 경과 관찰은 다음 날, 1주, 2주(봉합사 제거), 1개월, 3개월, 6개월을 표준으로 한다. 6개월 이내 재발의 대부분이 이 기간에 발생하므로, 이 시기의 통원 준수가 매우 중요하다. 재발의 초기 징후로는 이식편의 변연이나 절제 부위에서 미세한 혈관이 각막 쪽으로 침입하는 소견이 있으며, 조기에 발견된 경우 스테로이드 점안액 강화로 진행을 억제할 수 있는 경우가 있다.

재발 시 대응

익상편이 재발한 경우 각막에서 내직근에 이르기까지 활동성이 높은 증식 조직이 강하게 유착되므로 첫 수술보다 난이도가 높다. 내직근 주변을 포함한 광범위한 병소 절제가 필요한 경우가 많으며, 양막 이식, 마이토마이신 C 도포, 자가 윤부 이식의 병용이 필요한 경우가 많다. 재발 익상편 수술에서는 내직근 박리 및 재고정 술기, 결막 결손 크기에 따른 양막 부착, 필요에 따른 표층 각막 이식 병용 등 여러 술식을 조합한 복합 수술이 되는 경우가 많다.

재발 익상편에서 재수술 시기 판단에 대해서는 염증과 증식의 활동성이 높은 단계에서 쉽게 재수술을 시행하면 추가 재발을 초래할 수 있으므로, 스테로이드 점안액으로 소염을 먼저 시행하고 활동성이 안정된 단계에서 재수술을 하는 것이 합리적이다. 환자에게는 “재발하면 바로 수술”이 아니라 “재발하면 약 6개월간 관찰한 후 재수술을 검토한다”는 방침이 공유되는 것이 중요하다.

Q 익상편 수술 후 재발을 예방하려면 어떻게 해야 합니까?

결막 자가이식(CAG 또는 LCAG)을 시행하는 것이 가장 중요합니다. 네트워크 메타분석에서는 CAG와 사이클로스포린 0.05% 점안액의 병용이 재발 예방에 가장 효과적인 것으로 보고되었습니다. 수술 후 스테로이드 및 트라닐라스트 점안액을 6개월간 지속하는 것도 재발률을 낮출 수 있습니다. 적절한 초회 수술로 재발률을 1.5~5% 정도로 억제할 수 있습니다. 자외선 차단도 장기적인 재발 예방에 효과적입니다.

6. 병태생리학 및 상세한 발병 기전

자외선에 의한 각막윤부줄기세포 손상은 익상편 발생에 핵심적인 역할을 한다¹⁾. 정상적인 윤부 조직은 결막 조직이 각막으로 침입하는 것을 막는 장벽 역할을 하지만, 만성적인 UV-B 노출로 이 기능이 손상되면 익상편이 발생한다. 익상편은 단순한 연령 관련 결막 변성이 아니라, 국소적 상피줄기세포 손상, 섬유혈관증식, 만성 염증이 결합된 복합적인 병태로 이해되고 있다.

분자 수준 기전

p53 돌연변이와 MDM2: 자외선에 의한 DNA 손상으로 p53 유전자에 돌연변이가 발생한다. 익상편 조직에서는 p53과 MDM2(mouse double minute 2)의 발현이 모두 증가하지만, p53은 주로 세포질에 국한되고 핵 내에는 거의 존재하지 않는다¹²⁾. 이로 인해 세포자멸사가 유도되지 않으며, p53의 전사 표적인 p21도 검출되지 않는다. p53-MDM2 경로의 기능 장애가 익상편 세포의 생존과 증식을 뒷받침하는 것으로 생각된다¹⁾¹²⁾
기질금속단백분해효소(MMP) 활성화: MMP-1, MMP-2, MMP-9 등이 활성화되어 보우만막과 세포외기질을 분해하고 조직 침입을 촉진한다
혈관신생인자: VEGF, bFGF 등이 과발현되어 익상편의 풍부한 신생혈관 형성을 촉진한다¹⁾
HIF-1α: 저산소유도인자의 발현이 증가하여 저산소 반응을 통해 혈관신생을 촉진한다
산화 스트레스: 8-OHdG(산화적 DNA 손상 마커)의 축적이 보고되어 있으며, 산화 스트레스의 관련이 시사된다¹⁾
상피하 이상 단백 침착: 당화 및 라세미화를 거쳐 변성된 이상 응집 단백질이 상피하에 침착되며, 상피하 결합조직의 이상이 병태 본질이라는 견해도 있다- 상피-간엽 이행(EMT): 익상편 상피세포에서는 결막 상피 고유의 상피 마커가 감소하고 간엽 마커가 증가하는 소견이 보고되었다. 상피-간엽 이행을 통해 이동능과 증식능을 획득한 세포가 각막 위를 기어 나아가는 것으로 생각된다
텔로머라제 활성 및 세포자멸사 억제: 익상편 상피세포에서 텔로머라제 활성의 변화가 보고되었으며, 세포의 지속적 증식이 가능해진다- 바이러스 관련: HPV 및 HSV 등의 바이러스가 익상편 조직에서 검출된 보고가 있으며, 바이러스 감염이 상피 변성과 면역 반응을 유도하여 병태 형성에 관여할 가능성이 지적되고 있다

병리조직학적 특징

결막하 결합조직의 증식과 콜라겐 섬유의 탄력섬유변성(elastoid degeneration)이 특징적이다. 림프구를 주체로 한 만성 염증세포 침윤이 관찰된다. 익상편 조직은 각막윤부의 보우만막(Bowman membrane) 장벽을 넘어 각막상피 기저세포층과 보우만막 사이로 침투하여, 선단부 부근에서 보우만막을 파괴하고 실질 천층 조직과 유착을 형성한다. 진행에 따라 상피하에는 당화 및 라세미화를 겪은 비정상 응집 단백질이 침착되고, 콜라겐 섬유의 변성과 혈관신생이 상피하 결합조직의 개변을 촉진한다. 이와 같은 복잡한 조직 개변은 단순 절제만으로는 잔존하는 활성 세포가 다시 증식하게 되는 이유를 설명해 준다고 생각된다.

7. 최신 연구와 향후 전망（연구 단계 보고）

대규모 레지스트리 기반 근거

Oke 등은 미국 IRIS Registry의 102,138건의 익상편 수술을 분석하여, bare sclera법이 여전히 15.3%에서 시행되고 있음을 보고했다. 조직 이식군과 비교하여 bare sclera군의 5년 재수술률이 유의하게 높았으며(11.0% vs 7.7%), 근거에 기반한 수술법 선택의 보급이 과제라고 지적했다²⁾.

네트워크 메타분석을 통한 수술법 비교

Fonseca 연구진은 14개 중재를 포함한 24건의 RCT를 대상으로 네트워크 메타분석을 시행한 결과, 결막 자가이식과 사이클로스포린 0.05% 점안액의 병용이 재발 예방에 가장 효과적이었으며, 단순 공막노출술(bare sclera)의 재발률이 가장 높았다고 보고하였다. 다만 관찰 기간이 3개월 이상인 연구만 포함되었고, 장기 추적 관찰의 부족이 한계점으로 지적되었다⁶⁾.

분자표적치료 후보: MDM2 억제제 Nutlin

기초 연구에서는 MDM2-p53 상호작용을 억제하는 Nutlin이 익상편 세포에 대해 선택적 독성을 나타내는 것으로 보고되었다.

Cao 연구진의 시험관 내 연구에서 Nutlin 처리는 p53의 핵 내 이동을 촉진하여 p21 발현 증가와 세포자멸사 유도가 확인되었다. Nutlin을 사용하여 익상편 세포의 50%를 사멸시키는 농도에서 결막 세포의 생존율은 95%였다. 반면, 동등한 세포 살상 효과를 나타내는 MMC 농도에서는 결막 세포의 생존율이 63%에 그쳤다¹²⁾.

이 결과는 Nutlin이 MMC에 비해 익상편 세포 선택성이 높을 가능성을 시사하며, 새로운 보조 요법으로서의 개발이 기대된다.

콜라겐 매트릭스 임플란트

콜라겐 매트릭스 임플란트(90~180일 내 생분해)는 MMC 및 LCAG와 비교하여 결막 염증 및 통증이 적은 것으로 보고되었다¹⁾. MMC로 인한 공막 얇아짐 증례에서 결막 자가이식과의 병용도 보고되었다.

익상편 수술 후 합병증에 관한 보고

익상편 수술 후 단순포진각막염(HSK)이 발생할 수 있다고 보고되었다.

Cui 등은 익상편 수술 후 약 30일째 발생한 HSK 5예를 보고했다. 전례가 남성이었으며, 5예 중 4예가 실질형 HSK였다. 눈물 내 HSV-sIgA, PCR, 메타게놈 차세대 시퀀싱(mNGS)이 진단에 유용하였다⁴⁾.

익상편 절제 후 공막염은 드물지만 심각한 합병증이며, 감염성과 자가면역성의 감별이 어려운 경우가 있다.

Mabrouki 등은 익상편 절제 7일 후 중증 공막염이 발생한 70세 남성 증례를 보고했다. 배양검사는 음성이었으나 항균제에 대한 반응이 좋지 않았고, 항진균제(보리코나졸) 투여로 극적으로 호전되었다. 감염이 자가면역 반응을 유발했을 가능성이 고려되었다⁵⁾.

새로운 수술법 및 재료의 탐색

절제 후 안구 표면 재건에서는 자가 결막을 대체할 재료로 배양 결막 상피 시트, 배양 윤부 상피 시트, 탈세포화 조직 등의 응용 연구가 진행되고 있습니다. 일본에서는 배양 표피 및 배양 각막 상피의 임상 적용 경험이 축적되어 있으며, 향후 광범위 절제 후 복잡한 익상편 재건에도 적용될 가능성이 있습니다. 또한 재생의학의 관점에서 윤부 줄기세포의 기능적 재건이 익상편의 근본적 치료로 이어질 가능성도 지적되고 있습니다.

향후 전망

항VEGF 요법의 최적화: 베바시주맙의 최적 투여법 및 투여 시기 확립이 기대됩니다¹⁴⁾
분자 표적 치료: MDM2-p53 경로에 대한 규명이 진행 중이며, Nutlin 등의 선택적 약물 개발이 기대됩니다¹²⁾
사이클로스포린 점안액의 병용: 결막 자가이식과의 병용으로 재발률 감소 가능성이 보고되었으며, 향후 임상 보급이 기대됩니다⁶⁾
수술 기구 및 고정법의 발전: 피브린 접착제 고정법 및 더블 플립법 등이 수술 시간 단축과 재현성 향상을 위해 개발되고 있습니다³⁾
수술 전 위험 계층화: Tan 분류 및 혈관 밀도를 이용한 재발 위험의 정량화를 통해, 두꺼운 익상편에 대해 보조 요법을 적극적으로 병용하는 개별화 치료가 확산되고 있습니다¹¹⁾}
유전자 발현 분석：익상편 조직의 전사체 분석을 통해 VEGF 경로, 염증 경로, 상피-간엽 전환(EMT) 경로 등의 관여가 시사되었으며, 분자 진단 및 치료 표적의 동정이 진행되고 있습니다¹⁾¹²⁾

Q 익상편을 방치하면 어떻게 됩니까?

익상편은 점차 각막 중앙을 향해 진행됩니다. 각막 침범이 2 mm를 초과하면 불규칙 난시가 발생하기 시작하고, 시축에 도달하면 현저한 시력 저하를 초래합니다. 진행된 경우에는 안구 운동 제한이나 복시가 나타날 수도 있습니다. 다만 진행 속도는 개인차가 크며, 장기간 변화가 없는 경우도 있습니다. 증상이 경미한 경우에도 자외선 차단 등의 예방이 중요합니다.

8. 참고문헌

Chu WK, Choi HL, Bhat AK, Jhanji V. Pterygium: new insights. Eye (Lond). 2020;34:1047-1050.
Oke I, Buxton IL, Golas L, et al. The prevalence and recurrence risk of bare sclera pterygium surgery in the United States. Ocul Surf. 2023;30:56-62.
Öztürk E, Gündüz A. Double Flip Technique for Graft Transfer in Autograft Pterygium Surgery. Turk J Ophthalmol. 2023;53:67-69.
Cui Y, Wei H, Hu Y, et al. Herpes Simplex Keratitis as a Complication of Pterygium Surgery. Am J Case Rep. 2024;25:e942828.
Mabrouki FZ, Sekhsoukh R. Scleritis Following Pterygium Excision: Infection, Autoimmunity, or Both? Cureus. 2021;13(9):e17736.
Fonseca EC, Rocha EM, Arruda GV. Comparison among adjuvant treatments for primary pterygium: a network meta-analysis. Br J Ophthalmol. 2018;102:748-756.
Young AL, Ho M, Jhanji V, Cheng LL. Ten-year results of a randomized controlled trial comparing 0.02% mitomycin C and limbal conjunctival autograft in pterygium surgery. Ophthalmology. 2013;120:2390-2395.
Lam DS, Wong AK, Fan DS, Chew S, Kwok PS, Tso MS. Intraoperative mitomycin C to prevent recurrence of pterygium after excision: a 30-month follow-up study. Ophthalmology. 1998;105:901-904.
Zheng K, Cai J, Jhanji V, Chen H. Comparison of pterygium recurrence rates after limbal conjunctival autograft transplantation and other techniques: meta-analysis. Cornea. 2012;31:1422-1427.
Li M, Zhu M, Yu Y, et al. Comparison of conjunctival autograft transplantation and amniotic membrane transplantation for pterygium: a meta-analysis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2012;250:375-381.
Kaufman SC, Jacobs DS, Lee WB, Deng SX, Rosenblatt MI, Shtein RM. Options and adjuvants in surgery for pterygium: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2013;120(1):201-208. PMID: 23062647. doi:10.1016/j.ophtha.2012.06.066.
Cao D, Ng TK, Yip YWY, Young AL, Pang CP, Chu WK. p53 inhibition by MDM2 in human pterygium. Exp Eye Res. 2018;175:142-147.
Ali AM, Thariat J, Bensadoun RJ, Thyss A, Rostom Y, El-Haddad S, et al. The role of radiotherapy in the treatment of pterygium: a review of the literature including more than 6000 treated lesions. Cancer Radiother. 2011;15:140-147.
Sun Y, Zhang B, Jia X, Ling S, Deng J. Efficacy and safety of bevacizumab in the treatment of pterygium: an updated meta-analysis of randomized controlled trials. J Ophthalmol. 2018;2018:4598173.
Silva RSC, Avila MP, Rassi AR, Ximenes L, Silva DS Jr, Paula AC. Intra-operative use of 5-Fluorouracil in pterygium surgery: a comparative study. Semin Ophthalmol. 2013;28:34-36. PMID: 23305439. doi:10.3109/08820538.2012.730101.