양막 이식

한눈에 보는 포인트

양막 이식은 인간 양막을 이용한 안구 표면 재건술입니다.
양막은 항염증, 항섬유화, 항혈관신생 및 상처 치유 촉진 효과가 있으며, 항원성이 낮은 우수한 생체 보조 재료입니다.
수술 방법은 크게 이식법(기질 공급), 덮개법(상피 보호), 충전법(조직 충전)의 세 가지로 나뉩니다.
적응증으로는 재발성 익상편, 화학 화상, 스티븐스-존슨 증후군, 지속성 상피 결손, 각막 천공 등이 있습니다.
일본에서는 2014년에 건강보험 적용이 되었으며, 인증된 안구은행에서 양막을 공급받고 인증된 의사가 시행해야 합니다.
중증 안구건조증에 대한 냉동보존 양막 또는 건조 양막을 이용한 외래 치료도 보고되었습니다.

1. 양막 이식이란?

양막은 임산부의 자궁 내에서 태아와 태반을 감싸는 얇은 생체막입니다. 융모막 및 탈락막과 함께 태막을 구성합니다. 양막의 기저막은 체내에서 가장 두껍고 적절한 탄력성과 신장성을 가지며 생체 적합성이 우수합니다.

양막 이식(AMT)은 이 양막을 안구 표면에 이식하여 각막과 결막을 재건하는 수술법입니다. 안과 영역에서는 1940년 De Roth가 화학 화상으로 인한 안검 유착에 대해 처음 보고했습니다. 1995년 Tseng 등이 토끼 눈에서 안구 표면 재건에 있어 양막 이식의 유효성을 입증한 것을 계기로 국내외에서 널리 보급되었습니다.

일본에서는 임상 연구와 첨단 의료 제도를 거쳐 2014년(헤이세이 26년)에 건강보험 적용이 되었습니다. 양막 이식은 크게 다음 세 가지 방법으로 나뉩니다.

양막 이식법: 기질 공급을 목적으로 합니다.
양막 덮개법(패치법): 상피 결손의 피복을 목적으로 합니다.
양막 충전법: 조직 결손부의 충전을 목적으로 합니다.

Q 양막은 거부 반응을 일으키지 않나요?

양막은 항원성이 매우 낮아 거부 반응을 유발하지 않는 우수한 생체 보조 재료입니다. HLA 일치 없이 사용 가능하며, 각막 이식과는 다른 장점이 있습니다.

2. 적응 질환

양막 이식의 적응증은 다양합니다. 원칙적으로 다른 치료법으로 충분한 효과를 기대할 수 없는 안구 표면 질환이 대상이 됩니다.

결막 질환

재발성 익상편: 안구유착을 동반한 재발 예에서 특히 유용합니다. 광범위한 결막 결손부를 양막 이식편으로 덮습니다. 수술 중 마이토마이신 C(MMC) 도포와 병용하는 경우가 많습니다.
각결막 화학 화상 및 열상: 급성기의 광범위한 각결막 상피 결손에 대해 양막 커버법으로 상피화를 촉진합니다.
스티븐스-존슨 증후군 및 안구 반흔성 유천포창: 중증의 안구유착 및 각막 윤부 줄기세포 결핍을 동반한 예에 적용됩니다.
결막 종양: 광범위 절제 후 결막 결손부 재건에 사용됩니다.

각막 질환

지속성 각막 상피 결손: 일반적인 치료에 저항하는 상피 결손에 대해 양막 커버법으로 상피화를 촉진합니다.
각막 천공 및 각막 궤양: 양막 스터프법으로 천공 부위를 채우고 각막 실질의 대용으로 사용합니다.
각막 윤부 줄기세포 결핍: 결막 이식편을 얻을 수 없는 양안성 증례에서 양막을 대체물로 사용합니다.

안구건조증

중증 건성 각결막염에 대해 냉동 보존 양막의 단기 착용(2~7일)이 치료 옵션으로 떠오르고 있습니다¹⁾. 각막 염색 점수, 안구 불쾌감, 중증도의 유의한 개선이 보고되었습니다.

3. 양막의 생물학적 특성과 작용 기전

구조

양막은 다음 세 층으로 구성됩니다.

양막 상피: 단층 상피 세포층.
기저막: IV형 및 V형 콜라겐을 포함합니다. 각막 및 결막 상피에 좋은 기질 역할을 합니다.
융모막: 결합 조직층. 미끈거리는 조직이며, 이식 시 필요에 따라 제거합니다.

작용 기전

양막이 안구 표면 재건에 유용한 이유는 다음과 같은 다면적인 생물학적 작용 때문입니다.

기질로서의 작용: 기저막이 각막 및 결막 상피의 신장, 증식, 분화를 촉진합니다. 노출된 공막을 덮고 양막 주변부에 결막 절제 가장자리를 올려두면 좋은 상피화를 얻을 수 있습니다.
항염증 작용: 염증성 사이토카인의 생성을 억제합니다.
항섬유화 작용: 섬유아세포의 증식을 억제하고 수술 후 흉터 형성을 줄입니다.
항혈관신생 작용: 신생 혈관 형성을 억제합니다.
낮은 항원성: HLA 항원 발현이 매우 낮아 거부 반응을 유발하지 않습니다.

이러한 특성으로 인해 증식성 결막 질환의 재발이나 수술 후 흉터가 우려되는 증례에서 큰 효과를 발휘합니다. 마이토마이신 C도 유사하게 섬유아세포를 억제하지만, 양막은 상피의 기질로도 작용한다는 점에서 우수합니다.

Q 양막과 마이토마이신 C는 어떻게 구분하여 사용하나요?

둘 다 섬유아세포 증식을 억제하는 작용이 있습니다. 익상편 수술에서는 초발 증례로 젊고 두껍고 혈관이 풍부한 경우나 재발 증례에 대해 마이토마이신 C 수술 중 도포와 양막 이식을 적극적으로 병용합니다. 양막은 상피의 기질로 기능하는 이점도 있어 두 가지는 상호 보완적으로 작용합니다.

4. 수술 술기

Panigrahi S, Swain P, Nanda A, et al. Tenon’s patch graft to the rescue during COVID-19 pandemic. GMS Ophthalmol Cases. 2023 Mar 1;13:Doc10. Figure 1. PMCID: PMC10073980. License: CC BY.

A: 천공이 임박한 무렌 궤양의 수술 전; B: 수술 후 1일; C: 수술 후 1개월. 양막 이식 후 안구 표면이 재상피화되고, 천공 위험이 높은 상태에서 안정화로 진행되는 과정을 확인할 수 있습니다.

수술 방법의 분류

이식법

목적: 새로운 기질 공급. 상피의 정상적인 신장 촉진.

방향: 양막 상피 쪽을 표면(위), 융모막 쪽을 기저(아래)로.

고정: 8-0 Vicryl 또는 10-0 나일론으로 봉합.

특징: 숙주 상피가 양막 위로 신장. 이식된 양막은 제거하지 않고 유지.

덮개법

목적: 취약한 각결막 상피의 일시적 보호. 소염과 상피화 촉진.

방향: 양막 상피 쪽을 각막 면(아래)으로. 이식법과 반대 방향.

고정: 윤부 주위에 10-0 나일론으로 연속 봉합.

특징: 숙주 상피가 양막 아래로 신장. 보통 1~2주 후 양막 제거.

충전법

목적: 각막 실질 결손부 충전(“메우기”).

방법: 양막을 여러 겹 겹쳐 결손부에 채웁니다(다층 양막 이식).

특징: 채워진 양막은 각막 실질 섬유아세포로 대체됩니다.

익상편 수술에서의 술기 실제

익상편 수술에 병용하는 양막 이식술의 기본 절차는 다음과 같습니다.

양막 준비: 보관 용기에서 꺼내 항생제(플로목세프 나트륨 50mg/mL 생리식염수)로 세척한 후 생리식염수에 담급니다. 앞뒤를 확인하고 여분의 융모막을 제거합니다.
앞뒤 확인(스폰지 테크닉): 생리식염수를 적신 스폰지를 양막에 댑니다. 융모막 쪽에서는 스폰지에 양막이 부착되어 들리지만, 양막 상피 쪽에서는 들리지 않습니다.
양막 위치 설정 및 봉합: 양막 상피 쪽이 위로 오도록 공막 위에 놓고 10-0 나일론으로 봉합합니다. 바늘을 통과시킬 때 공막을 천공하지 않도록 주의합니다(공막 두께의 약 1/3 깊이).
트리밍: 위아래 양막을 트리밍한 후 윤부 근처를 절제합니다. 봉합 부위에 가깝게 트리밍하면 수술 후 양막이 말리는 원인이 됩니다.
결막 봉합: 7-0 흡수성 봉합사로 결막을 양막 및 공막에 봉합합니다.
보호용 소프트 콘택트렌즈 착용: 수술 후 통증 완화와 상피 재생 촉진에 사용합니다.

마이토마이신 C(0.04%, 3분 도포)는 양막 이식에 앞서 증식 조직 절제 후 공막 위와 결막 아래에留置합니다. 제거 후 200mL 생리식염수로 충분히 세척합니다.

수술 후 관리

항생제 및 스테로이드 점안액을 투여합니다. 스테로이드는 최소 1개월 이상 지속하고 상태에 따라 저효력 제제로 변경합니다.
플루오레세인 염색으로 상피 진행 정도를 평가합니다.
각막 상피 결손 부위가 사라지면 보호용 콘택트렌즈를 제거합니다.
결막 상피는 수주 내에 양막 위로 신장됩니다.
재발이 우려되는 경우 트라닐라스트 점안액을 장기간 사용합니다.

5. 일본에서의 시행 체계

보험 수가 및 시설·술자 기준

일본에서는 2014년에 양막 이식이 보험 수가에 포함되었습니다. 각막 이식은 「장기 이식에 관한 법률」에 따라 시행되는 반면, 양막의 취급은 법률의 직접적인 규제를 받지 않으며, 일본 조직 이식 학회의 가이드라인에 따라 운영됩니다.

시행을 위해서는 다음을 충족해야 합니다.

술자 기준: 일본 각막 학회·일본 각막 이식 학회가 정한 양막 이식 가이드라인에 따라 술자 인증을 받을 것.
시설 기준: 양막 이식술 시행 시설로 관할 지방 후생국에 신고할 것.
양막 공급: 일본 조직 이식 학회의 인증 뱅크에서 제공된 양막을 사용할 것.

양막 뱅크

일본조직이식학회의 인증을 받은 시설이 운영합니다. 카테고리Ⅰ 인증 뱅크는 다른 시설로 공급이 가능하며, 카테고리Ⅱ는 자체 시설에만 공급합니다. 인증 코디네이터가 기증자 설명·동의 획득·양막 처리 및 검사·보관 등의 업무를 담당합니다.

기증자 요건

기증 양막이 충족해야 하는 주요 요건은 다음과 같습니다.

기증자는 예정된 제왕절개를 받는 임산부
출산 예정일 3개월 이내 감염증 검사(HBV, HCV, HIV, HTLV-1, 매독) 음성
출산 후 60~90일의 윈도우 기간을 고려한 재검사 음성
채취 시 및 냉동보관 1개월 후 미생물 검사 음성
-80℃ 이하에서 냉동보관. 보존 기한은 채취 후 2년 이내.

Q 모든 시설에서 양막 이식을 받을 수 있습니까?

양막 이식은 인증 술자가 재직하는 인증 시설에서만 시행됩니다. 술자는 일본각막학회가 정한 기준을 충족하고 인증을 받아야 하며, 시설도 지방후생국에 신고해야 합니다.

6. 최신 연구와 향후 전망(연구 단계 보고)

외래에서의 무봉합 양막 장착

냉동보존 양막을 플라스틱 링에 장착한 장치(PROKERA®)가 개발되었습니다¹⁾. 공막 콘택트렌즈처럼 안구 표면에 착용할 수 있으며, 봉합이 필요 없어 외래에서 시행 가능합니다. 양막은 보통 3~~5일 내에 용해됩니다. 중증 안구건조증에 대한 두 개의 다기관 후향적 연구에서 착용 후 2~~7일째 각막 염색 점수와 안구 불편감이 유의하게 개선되었다고 보고되었습니다¹⁾.

건조·감마선 멸균 양막을 밴드지 콘택트렌즈와 함께 사용하는 방법도 보고되었습니다¹⁾. 56안의 후향적 검토에서 1~2주 내에 각막 상피 미란이 개선되는 것으로 나타났습니다. 중심부에 개구부를 둔 대직경(17mm) 건조 양막도 개발되어 착용 중 시력 저하를 줄이기 위한 노력이 이루어지고 있습니다.

신기술 개발

동결건조 양막: 기존의 −80°C 냉동 보관 대신 실온 보관이 가능한 동결건조 양막의 임상 적용이 진행되고 있습니다. 보관 및 운송의 편의성이 크게 향상됩니다.
약물 함침 양막: 항진균제 등을 양막에 함침시켜 이식하는 기술이 증례 보고 수준에서 보고되었습니다.
3D 프린팅 기술의 응용: 급성 스티븐스-존슨 증후군에 대해 3D 프린팅 링을 이용한 신속한 양막 고정법이 개발되어 수술 시간 단축이 보고되었습니다.
양막 추출물 점안액: 양막에서 추출한 성장인자 등을 포함한 점안액 연구가 진행 중입니다.

7. 참고문헌

Craig JP, et al. TFOS DEWS III Management and Therapy Report. Am J Ophthalmol. 2025;279:289-386.
Kirlew TJ. Amniotic membrane transplant. Cornea. 2006;25(3):368; author reply 368-9. PMID: 16633045.
McGhee CN, Patel DV. Mooren’s ulcer and amniotic membrane transplant: a simple surgical solution?. Clin Exp Ophthalmol. 2011;39(5):383-5. PMID: 21749593.