Amniyon, hamile bir kadının rahminde fetüsü ve plasentayı saran ince bir biyolojik zardır. Koryon ve desidua ile birlikte fetal membranları oluşturur. Amniyonun bazal membranı vücuttaki en kalın bazal membrandır, uygun elastikiyet ve gerilebilirliğe sahiptir ve biyouyumluluğu mükemmeldir.
Amniyon membran transplantasyonu (AMT), kornea ve konjonktivanın rekonstrüksiyonu için amniyonun oküler yüzeye nakledildiği bir cerrahi yöntemdir. Oftalmolojide ilk kez 1940 yılında De Roth tarafından kimyasal yanığa bağlı göz kapağı yapışıklığı için bildirilmiştir. 1995 yılında Tseng ve arkadaşlarının tavşan gözünde oküler yüzey rekonstrüksiyonunda amniyon transplantasyonunun etkinliğini göstermesiyle yurt içinde ve dışında yaygınlaşmıştır.
Japonya’da klinik araştırmalar ve ileri tıp sistemi sonrasında 2014 yılında sigorta kapsamına alınmıştır. Amniyon transplantasyonu aşağıdaki üç yönteme ayrılır:
Amniyon greft yöntemi: Matriks sağlamayı amaçlar.
Amniyon kapak yöntemi (yama yöntemi): Epitel defektini örtmeyi amaçlar.
Amniyon son derece düşük antijeniteye sahiptir ve red reaksiyonunu tetiklemeyen mükemmel bir biyolojik yardımcı malzemedir. HLA uyumu olmadan kullanılabilir ve kornea transplantasyonundan farklı avantajlara sahiptir.
Amniyon transplantasyonunun endikasyonları çeşitlidir. Genel olarak, diğer tedavi yöntemleriyle yeterli etki beklenmeyen oküler yüzey hastalıkları hedeflenir.
Tekrarlayan pterjium: Özellikle semblefaron ile komplike olan nükslerde faydalıdır. Geniş konjonktiva defekti amniyon grefti ile örtülür. Sıklıkla intraoperatif mitomisin C (MMC) uygulaması ile birlikte kullanılır.
Kornea ve konjonktiva kimyasal yanıkları ve termal yanıklar: Akut dönemdeki geniş kornea ve konjonktiva epitel defektlerinde amniyon örtme yöntemi ile epitelizasyon hızlandırılır.
Stevens-Johnson sendromu ve oküler sikatrisyel pemfigoid: Şiddetli semblefaron ve korneal limbal yetmezlik ile seyreden vakalarda uygulanır.
Konjonktiva tümörleri: Geniş eksizyon sonrası konjonktiva defektinin rekonstrüksiyonunda kullanılır.
Şiddetli keratokonjonktivitis sikka için kriyoprezerve amniyonun kısa süreli (2-7 gün) uygulanması bir tedavi seçeneği haline gelmektedir1). Kornea boyanma skoru, göz rahatsızlığı ve şiddette anlamlı iyileşme bildirilmiştir.
3. Amniyonun Biyolojik Özellikleri ve Etki Mekanizması
Amniyotik membranın oküler yüzey rekonstrüksiyonunda yararlı olmasının nedeni aşağıdaki çok yönlü biyolojik etkileridir.
Substrat olarak etki: Bazal membran, kornea ve konjonktiva epitelinin yayılmasını, çoğalmasını ve farklılaşmasını destekler. Açıkta kalan sklerayı örter ve amniyotik membranın çevresine konjonktiva rezeksiyon kenarı yerleştirilirse iyi bir epitelizasyon elde edilir.
Anti-fibrotik etki: Fibroblast proliferasyonunu baskılar ve postoperatif skar oluşumunu azaltır.
Anti-anjiyogenik etki: Yeni damar oluşumunu baskılar.
Düşük antijenite: HLA antijen ekspresyonu çok düşüktür ve red reaksiyonunu tetiklemez.
Bu özellikler, proliferatif konjonktival hastalıkların nüksü veya postoperatif skar endişesi olan vakalarda büyük etki sağlar. Mitomisin C de benzer şekilde fibroblastları baskılar, ancak amniyotik membran ayrıca epitel için substrat görevi görmesi açısından üstündür.
QAmniyotik membran ve mitomisin C nasıl ayırt edilir?
A
Her ikisi de fibroblast proliferasyonunu baskılama etkisine sahiptir. Pterjiyum cerrahisinde, genç yaşta, kalın ve damardan zengin primer olgularda veya nüks olgularda, intraoperatif mitomisin C uygulaması ve amniyotik membran transplantasyonu aktif olarak birlikte kullanılır. Amniyotik membran ayrıca epitel için substrat işlevi görme avantajına sahiptir ve ikisi tamamlayıcı olarak etki eder.
Amniyon membran transplantasyonu öncesi ve sonrası ön segment fotoğrafları
Panigrahi S, Swain P, Nanda A, et al. Tenon’s patch graft to the rescue during COVID-19 pandemic. GMS Ophthalmol Cases. 2023 Mar 1;13:Doc10. Figure 1. PMCID: PMC10073980. License: CC BY.
A: Perforasyon tehdidi olan Mooren ülseri ameliyat öncesi, B: Ameliyat sonrası 1. gün, C: 1 ay sonra. Amniyon transplantasyonu sonrası oküler yüzeyin reepitelize olduğu ve yüksek perforasyon riskinden stabilizasyona doğru ilerlediği görülmektedir.
Pterjiyum cerrahisi ile birlikte uygulanan amniyon greft yönteminin temel adımları aşağıda verilmiştir.
Amniyonun hazırlanması: Saklama kabından çıkarın, antibiyotik (flomoksef sodyum 50 mg/mL serum fizyolojik) ile yıkayın ve ardından serum fizyolojik içinde bekletin. Yönünü kontrol edin ve fazla koryonu çıkarın.
Yön kontrolü (sünger tekniği): Serum fizyolojik emdirilmiş bir süngeri amniyona yapıştırın. Koryon tarafında amniyon süngere yapışarak kalkar, ancak amniyon epitel tarafında kalkmaz.
Amniyonun yerleştirilmesi ve sütürasyonu: Amniyonu epitel yüzü yukarı bakacak şekilde sklera üzerine yerleştirin ve 10-0 naylon ile sütüre edin. İğne geçirilirken skleranın delinmemesine dikkat edin (skleranın yaklaşık 1/3 derinliği).
Trimming: Üst ve alt amniyonu kırptıktan sonra limbus yakınındaki bölgeyi kesin. Sütür hattına yakın bir yerde kırpma yapılmazsa, postoperatif dönemde amniyonun kıvrılmasına neden olabilir.
Konjonktiva sütürasyonu: Konjonktivayı 7-0 emilebilir sütür ile amniyon ve skleraya dikin.
Koruyucu yumuşak kontakt lens takılması: Postoperatif ağrının azaltılması ve epitel rejenerasyonunun hızlandırılması için kullanılır.
Mitomisin C (%0.04, 3 dakika uygulama) amniyon transplantasyonundan önce, proliferatif doku eksizyonu sonrası sklera üzerine ve konjonktiva altına yerleştirilir. Çıkarıldıktan sonra 200 mL serum fizyolojik ile iyice yıkanır.
Japonya’da amniyon transplantasyonu 2014 yılında sigorta kapsamına alındı. Kornea nakli “Organ Nakli Yasası” kapsamında yapılırken, amniyon doğrudan yasal düzenlemeye tabi değildir ve Japonya Doku Nakli Derneği’nin kılavuzlarına göre yönetilir.
Uygulama için aşağıdakilerin karşılanması gerekir:
Cerrah kriteri: Japonya Kornea Derneği ve Japonya Kornea Nakli Derneği tarafından belirlenen amniyon transplantasyonu kılavuzuna göre cerrah sertifikasına sahip olmak.
Merkez kriteri: Merkez, amniyon transplantasyonu uygulama merkezi olarak yetkili bölgesel sağlık müdürlüğüne bildirilmiş olmalıdır.
Amniyon temini: Japonya Doku Nakli Derneği tarafından onaylanmış bankalardan sağlanan amniyon kullanılmalıdır.
Bu bankalar, Japonya Doku Nakli Derneği tarafından akredite edilmiş tesisler tarafından işletilmektedir. Kategori I akredite bankalar diğer tesislere tedarik sağlayabilirken, Kategori II bankalar yalnızca kendi tesislerine tedarik sağlar. Sertifikalı koordinatörler, donörlere bilgi verme, onam alma, amniyotik membranın işlenmesi ve test edilmesi ile saklanması gibi görevleri üstlenir.
Donör amniyotik membranının karşılaması gereken başlıca koşullar şunlardır:
Donör, planlı sezaryen ile doğum yapacak hamile bir kadındır
Doğum tarihinden önceki 3 ay içinde yapılan enfeksiyon testleri (HBV, HCV, HIV, HTLV-1, sifiliz) negatif olmalıdır
Doğumdan 60-90 gün sonraki pencere dönemi dikkate alınarak yapılan yeniden test negatif olmalıdır
Alım sırasında ve dondurarak saklamadan 1 ay sonra yapılan mikrobiyolojik testler negatif olmalıdır
-80°C veya altında dondurularak saklanır. Raf ömrü alımdan itibaren 2 yıldır.
QHerhangi bir tesiste amniyotik membran nakli yapılabilir mi?
A
Amniyotik membran nakli, yalnızca sertifikalı cerrahların bulunduğu akredite tesislerde gerçekleştirilir. Cerrah, Japon Kornea Derneği tarafından belirlenen kriterleri karşılamalı ve sertifika almalıdır; tesisin de bölgesel sağlık müdürlüğüne bildirim yapması gerekir.
6. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)
Plastik bir halkaya monte edilmiş dondurulmuş amniyon içeren bir cihaz (PROKERA®) geliştirilmiştir 1). Skleral kontakt lens gibi göz yüzeyine yerleştirilebilir ve dikiş gerektirmediği için ayakta tedavi olarak uygulanabilir. Amniyon genellikle 3-5 gün içinde erir. Şiddetli kuru göz üzerine yapılan iki çok merkezli retrospektif çalışmada, yerleştirmeden 2-7 gün sonra kornea boyama skoru ve göz rahatsızlığında anlamlı iyileşme bildirilmiştir 1).
Kurutulmuş ve gama ışını ile sterilize edilmiş amniyonun bandaj kontakt lens ile birlikte kullanıldığı bir yöntem de bildirilmiştir 1). 56 gözün retrospektif incelemesinde, 1-2 hafta içinde kornea epitel erozyonunda iyileşme gösterilmiştir. Merkezinde bir açıklık bulunan büyük çaplı (17 mm) kuru amniyon da geliştirilmiş olup, takılıyken görme azalmasını azaltacak şekilde tasarlanmıştır.
LiYofilize amniyon: Geleneksel -80°C dondurarak saklamanın yerine, oda sıcaklığında saklanabilen liyofilize amniyonun klinik uygulaması ilerlemektedir. Saklama ve nakliye kolaylığı önemli ölçüde artar.
3B baskı teknolojisinin uygulanması: Akut Stevens-Johnson sendromu için, 3B baskı halka kullanılarak hızlı amniyon fiksasyonu yöntemi geliştirilmiş ve ameliyat süresinin kısaldığı bildirilmiştir.
Amniyon ekstresi göz damlası: Amniyondan ekstrakte edilen büyüme faktörleri vb. içeren göz damlası üzerinde araştırmalar devam etmektedir.
