Kornea epitel defekti, kornea epitelinin tüm katmanının kaybı durumudur. Basit kornea erozyonu olarak da adlandırılır.
Kornea epiteli, 5-6 katlı yassı çok katlı epitelden oluşur ve bazal membran üzerinde yer alır. Normalde yaklaşık 7 günde bir yenilenir ve gözü mekanik ve kimyasal uyaranlardan korur. Bu epitel tabakasının tamamı kaybolduğunda bazal membran açığa çıkar ve kornea duyu sinir uçları doğrudan uyarılır, bu da şiddetli ağrı, göz yaşarması ve kızarıklığa neden olur.
Travmatik kornea epitel defekti, günlük pratikte en sık görülen göz travmalarından biridir. Kontakt lensin mekanik tahrişi, kağıt, tırnak, bitki yaprağı kenarı ile sıyrık, yabancı cisim girişi tipik yaralanma mekanizmalarıdır.
Klinik olarak başlangıç mekanizması ve iyileşme sürecine göre iki tipe ayrılır:
Basit kornea epitel defekti (basit kornea erozyonu): Travma gibi tek bir nedene bağlı akut epitel defekti olup kendiliğinden iyileşme eğilimi vardır.
Kalıcı epitel defekti (PED): Çeşitli nedenlerle oluşan kornea epitelinin tüm katman defektinin bir haftadan uzun sürmesi (uluslararası bazı kaynaklar iki haftadan uzun süreyi kriter alır) [5]. Basit izlemle iyileşme beklenemez, altta yatan hastalığın araştırılması ve tedavisi gerekir.
Kornea epitelinin tüm katmanlarının kaybı durumuna kornea epitel defekti (basit kornea erozyonu) denir. Dar anlamda kornea erozyonu ile neredeyse eş anlamlıdır. Öte yandan, punktat yüzeyel keratopati (SPK), epitelin kısmi ve noktasal bir hasarıdır ve tüm epitel katman kaybının eşlik ettiği kornea epitel defektinden ayrılır.
Kornea epitel defektinde sıklıkla ağrı, göz yaşarması ve kızarıklık şikayeti olur. Ağrı, kornea duyu sinir uçlarının açığa çıkmasından kaynaklanır ve bazen göz kapağını açmada zorluk eşlik edebilir. Diyabet öyküsü veya steroid damla kullanımı gibi enfeksiyona yatkınlığı olan hastalarda özellikle enfeksiyon komplikasyonlarına dikkat edilmelidir.
Banyo yapma veya alkol alma gibi genel kan dolaşımının arttığı durumlarda ağrı şiddetlenebilir. Hastalara yaralanma günü banyo yapmaktan ve alkol almaktan kaçınmaları önerilmelidir.
Yarık lamba muayenesi ile flororesein boyamanın birleştirilmesiyle, kenarları belirgin epitel defekti net olarak gözlenir. Flororesein, epitel defekti bölgesine alınır ve kobalt mavisi ışığı altında parlak sarı-yeşil floresans verir.
Basit kornea erozyonunun klinik bulguları
Subjektif belirtiler: Akut şiddetli ağrı, göz yaşarması, kızarıklık
Flororesein boyama bulgusu: Kenarları belirgin epitel defekti, tipik olarak sınırları net tek lezyon
Seyir: Genellikle 2-3 gün içinde epitel yenilenir ve bulanıklık bırakmadan iyileşir
Persistan kornea epitel defekti (PED) klinik bulguları
Karakteristik bulgular: Yatay uzun oval epitel defekti, yuvarlanmış kenar (rolled-up edge) oluşumu, buzlu cam görünümünde bulanıklık
Ek bulgular: Kornea hissinde azalma (nöroparalitik keratopati), gözyaşı salgısında azalma
Seyir: Bir haftadan uzun süre iyileşmez. Altta yatan hastalık tedavi edilmezse dirençli hale gelir
PED’de tipik olarak yatay oval epitel defekti görülür ve defekt kenarlarında yuvarlanmış kenar (rolled-up edge) oluşur. Lezyon ilerledikçe buzlu cam görünümünde stromal opasite eşlik edebilir.
En sık neden travmadır. Spesifik olarak aşağıdaki yaralanma mekanizmaları sıktır:
PED’nin nedenleri çeşitlidir ve aşağıdaki 7 kategoride sınıflandırılır:
| Patoloji | Temsili Hastalıklar/Nedenler |
|---|---|
| Trigeminal sinir felci (nöroparalitik keratopati) | Diyabet, kornea nakli gözü, kornea herpesi, akustik nörinom, trigeminal sinir agenezisi |
| Kornea distrofisi | Latis kornea distrofisi tipi (R124C mutasyonu) |
| Enfeksiyon ve alerji | Kornea herpesi, ağır enfeksiyon tedavisi sonrası, vernal konjonktivit |
| Göz yüzeyi kuruluğu | Ağır kuru göz, kapak kapanamaması, lagoftalmi |
| Otoimmün hastalık | Romatoid artrit |
| Kök hücre yetmezliği | Stevens-Johnson sendromu, oküler sikatrisyel pemfigoid, graft versus host hastalığı (GVHD), kimyasal travma, yanık |
| İlaca bağlı | Beta bloker damlalar, aminoglikozidler, diklofenak sodyum damla, oksibuprokain sık kullanımı, steroid damla, antineoplastik ilaçlar |
Trigeminal sinir felcine bağlı nörotrofik keratopatide, kornea hissi azaldığı için ağrı hafif olur ve hasta geç fark eder. Diyabet, kornea herpesi sonrası veya akustik nörinom rezeksiyonu sonrası sık görülür ve gözden kaçırılmamasına dikkat edilmelidir.
Kök hücre yetmezliğinde, limbal epitel kök hücrelerinin tükenmesi nedeniyle epitel rejenerasyon yeteneği kaybolur ve prognoz özellikle kötüdür. Stevens-Johnson sendromu, oküler sikatrisyel pemfigoid, GVHD ve kimyasal travma (alkali/asit) ile birlikte görüldüğü için bu hastalıkların öyküsü mutlaka sorgulanmalıdır.
İlaca bağlı PED’de, anestezik damlaların (oksibuprokain) sık kullanımı kornea epiteli üzerinde doğrudan toksik etki gösterdiği için özellikle önemlidir. Ağrı kesme amacıyla sık kullanım toksik keratopatiye yol açar, bu nedenle hastaya gereksiz reçeteden kesinlikle kaçınılmalıdır.
Kontakt lens (KL) kullanımına bağlı kornea epitelinde mekanik sürtünme, zayıf oksijen geçirgenliğine bağlı epitel metabolizma bozukluğu ve kullanım sırasında yabancı cisim sıkışması başlıca nedenlerdir. Uygun olmayan kullanım yöntemleri (uzun süreli kullanım, yetersiz ovalayarak temizleme, kirli lens kullanımı) riski artırır. Düzenli lens değişimi ve uygun bakım ürünlerinin kullanımı önlemenin temelidir.
Floresein boyama, kornea epitel defekti tanısı için gerekli bir testtir. Yarık lamba mikroskobu altında kobalt mavisi filtre kullanılarak floresein boyama yapıldığında, epitel defekti bölgesi parlak sarı-yeşil floresans gösterir. Basit vakalarda, net kenarlı bir defekt olarak görülür.
Bir haftadan uzun süre iyileşmeyen yaralar PED olarak kabul edilir ve aşağıdaki ayrıntılı incelemeler yapılır.
| Hastalık | Ayırıcı Noktalar |
|---|---|
| Tekrarlayan kornea erozyonu | Uyku sırasında veya uyanırken tekrarlayan ani şiddetli ağrı atakları. Altta yatan hastalıklar: kornea distrofisi, diyabet |
| Kimyasal yanık (asit/alkali) | Belirgin travma öyküsü. Alkali, stromaya derinlemesine nüfuz eder ve prognoz kötüdür. pH kontrolü önemlidir |
| Nöroparalitik keratopati | Duyarlılık azalması ile birlikte tedaviye dirençli epitel defekti. Ağrı genellikle hafiftir |
| Kornea herpesi | Viral hastalık öyküsü, dendritik veya coğrafik boyanma paterni |
Enfeksiyonu önlemek için antibiyotikli göz damlaları kullanılır ve epitel rejenerasyonunu hızlandırmak için hyaluronik asit preparatları kullanılır. Ağrı şiddetliyse, rahatlama amacıyla antibiyotikli göz merhemi kullanılır ve göz bandı ile kapatılır. Yeterli olmazsa ağızdan ağrı kesici reçete edilir. Antibiyotik profilaksisinin etkinliği Cochrane incelemesinde değerlendirilmiştir, ancak şu anda kanıtlar yetersizdir [1]. Ayrıca, ağrıyı gidermek için basınçlı göz bandının gelişigüzel kullanımının komplikasyon riskini artırdığı bildirilmiş ve önerilmemektedir [2].
| İlaç | Kullanım Şekli | Amaç |
|---|---|---|
| Cravit Göz Damlası (Levofloksasin %1.5) | Günde 4 kez, göz damlası | Enfeksiyon önleme |
| Bialin Göz Damlası (Sodyum Hyaluronat %0.1) | Günde 4 kez, göz damlası | Epitel rejenerasyonunu hızlandırma |
| Tarivid Göz Merhemi (Ofloksasin %0.3) | Günde 2 kez, merhem | Enfeksiyon önleme ve ağrı giderme |
| Loxonin tablet (Loxoprofen sodyum 60 mg) | Ağrı durumunda gerektiğinde kullanılır | Ağrı kesici |
Göz bandı, ağrı şiddetli olduğunda göz kapağını kapatmak amacıyla kullanılır. Göz bandı, kornea yüzeyine hava uyarısını engelleyerek ağrının azalmasında etkilidir.
Basit kornea epitel defekti genellikle 2-3 günde epitel yenilenir ve görme bozukluğu veya kornea bulanıklığı bırakmadan iyileşir. Nadiren tekrarlayan kornea erozyonuna dönüşebileceğinden, tedaviden sonra nüks olup olmadığı kontrol edilmelidir.
Basit kornea erozyonu tedavi yaklaşımı
Temel tedavi: Antibiyotik göz damlası (Cravit %1.5) + Hyaluronik asit göz damlası (Vialein %0.1)
Şiddetli ağrı durumunda: Antibiyotik göz merhemi (Tarivid %0.3) + Göz bandı ile kapama + Ağızdan ağrı kesici (Loxonin 60 mg gerektiğinde)
Prognoz: Genellikle 2-3 günde bulanıklık bırakmadan iyileşir
Persistan epitel defekti (PED) tedavi yaklaşımı
Öncelik: Altta yatan hastalığın araştırılması ve tedavisi
Nörotrofik keratopati: Terapötik kontakt lens kullanımı, otolog serum göz damlası
Kök hücre yetmezliği: Kültüre epitel grefti, korneal limbal transplantasyon gerekebilir
İlaca bağlı: Nedensel ilacın kesilmesi en önemli müdahaledir
PED tedavisinde altta yatan hastalığın tedavisi önceliklidir. Nedene göre tedavi stratejisi seçilir.
Nörotrofik keratopati: Kornea hissinin iyileştirilebildiği hastalıklarda (diyabette kan şekeri kontrolünün iyileştirilmesi gibi) altta yatan hastalığa müdahale edilir. Lokal olarak, terapötik kontakt lens ile oküler yüzeyin korunması ve otolog serum damlaları ile epitel rejenerasyonunun desteklenmesi etkilidir.
Kök hücre yetmezliği: Stevens-Johnson sendromu, oküler sikatrisyel pemfigoid ve GVHD gibi durumlarda limbal kök hücreler tükendiğinde, kültüre epitel grefti veya korneal limbal transplantasyon gerekebilir. Kök hücre hasarı çevresel ise prognoz kötüdür ve uzun süreli uzman merkez takibi gerekir.
İlaca bağlı PED: Nedensel ilacın kesilmesi en önemli müdahaledir. Beta bloker damlalar, aminoglikozidler, diklofenak sodyum ve steroid damlaların kesilmesi ile iyileşme beklenir.
Ağrı kesici amaçlı topikal anestezik damlaların (oksibuprokain gibi) reçete edilmesi toksik keratopatiye neden olacağından kesinlikle yasaktır. Ağrı için oral analjezikler (loksoprofen sodyum 60 mg gibi) ve antibiyotikli göz merhemi ile göz kapaklarının kapatılması kullanılır. Oral analjezikler reçete edilir ve doza göre alınmalıdır.
Basit vakalarda epitel göçü ve çoğalması ile genellikle 2-3 günde defekt yüzeyi örtülür ve bulanıklık veya görme kaybı olmadan iyileşir. Bir haftadan uzun süren iyileşmeyen durumlarda PED’den şüphelenilmeli ve neden araştırılmalıdır.
Kornea epiteli 5-6 katlı yassı çok katlı epitelden oluşur ve bazal membran (Bowman tabakası üzerinde) üzerinde yer alır. Epitel hücreleri limbal epitel kök hücrelerinden sağlanır ve bazal hücreler → kanat hücreleri → yüzeyel yassı hücrelere farklılaşarak yaklaşık 7 günlük bir döngü ile yenilenir. Bazal hücreler hemidesmozom ve bazal membran adezyon kompleksleri ile tutunur; bu adezyon bozulduğunda epitel soyulması kolaylaşır.
Travma sonucu kornea epitelinin tüm katmanları kaybolduğunda bazal membran açığa çıkar. Bazal membranda bol miktarda kornea duyu sinir uçları bulunur; açığa çıkma ile fiziksel uyaranlar ve kimyasal mediyatörler doğrudan etki ederek şiddetli ağrıya neden olur.
Normal iyileşme sürecinde, defekt kenarındaki bazal hücreler epitel defekt yüzeyine göç eder, ardından çoğalarak defekt yüzeyini kaplar. Bu göç ve çoğalma süreci genellikle 2-3 gün içinde defektin epitel ile örtülmesini sağlar. Hyaluronik asit preparatları epitel hücrelerinin göçünü ve yapışmasını hızlandırarak iyileşmeyi hızlandırır.
Bazı vakalarda, iyileşmeden sonra bile bazal hücreler ile bazal membran arasındaki yapışma normal şekilde düzelmez (hemidesmozomların anormal yeniden oluşumu) ve hafif uyaranlar (uyku sırasında veya uyanırken göz kapağı hareketleri) epitelin tekrar ayrılmasına neden olur. Buna tekrarlayan kornea erozyonu (Recurrent Corneal Erosion) denir. Kornea distrofisi ve diyabet yatkınlaştırıcı temel hastalıklardır. Tekrarlayan kornea erozyonunun tedavisi, konservatif tedaviler (kayganlaştırıcı damlalar, terapötik kontakt lensler) cerrahi müdahalelere (elmas bant aşındırma, ön stromal ponksiyon, excimer lazer PTK) kadar çeşitlilik gösterir [3,4].
PED’de, aşağıdaki mekanizmalardan biri veya birkaçı nedeniyle epitel rejenerasyonu bozulur.
Epitel kök hücrelerinin tükenmesi: Kök hücre yetmezliği hastalıklarında (Stevens-Johnson sendromu, GVHD, kimyasal travma vb.) limbal epitel kök hücreleri tahrip olur ve tükenir, böylece epitel hücrelerinin kaynağı kaybolur.
Gözyaşı anormalliği: Şiddetli kuru göz veya kapak kapanma yetersizliği, gözyaşı miktarını ve kalitesini düşürerek oküler yüzey ortamını kötüleştirir ve epitel rejenerasyonunu bozar.
Duyusal sinir hasarına bağlı trofik faktör azalması: Trigeminal felçte, sinir uçlarından salınan nörotrofik faktörler (substance P, sinir büyüme faktörü vb.) azalır ve epitel hücrelerinin çoğalması ile hayatta kalması bozulur.
İlaç toksisitesi: Aminoglikozidler, oksibuprokain, diklofenak sodyum vb. doğrudan kornea epitel toksisitesine sahiptir ve epitel rejenerasyonunu inhibe eder.
Tekrarlayan kornea erozyonunun tedavisi: Tekrarlayan kornea erozyonu için ön stromal ponksiyon (ASP) ve YAG lazer tedavisi rapor edilmiştir. Bunlar epitel ile bazal membran arasındaki yapışmayı güçlendirmek için yapılır ve bazı vakalarda etkili olduğu düşünülmektedir.
Sinir büyüme faktörü (cenegermin) damlası: Senkyu bileşeninden uyarlanan rekombinant insan sinir büyüme faktörü (cenegermin) damlasının nörotrofik keratopati için etkili olduğu rapor edilmiştir. Kornea duyusunun geri kazanılması ve epitel iyileşmesinin hızlandırılması beklenen bir tedavi yöntemidir.
Amniyon membran transplantasyonu: Dirençli PED’de amniyon membran transplantasyonunun etkili olduğuna dair raporlar vardır. Amniyon, anti-inflamatuar ve anti-skarlaşma özelliklerine sahiptir ve oküler yüzey rekonstrüksiyonunda kullanılır. Akut dönemde geçici örtü (amniyon yaması) ve kalıcı sütür fiksasyonu olmak üzere iki yaklaşım vardır.
Otolog serum damlası: Nörotrofik keratopati ve GVHD’ye bağlı PED’de, hastanın kendi serumunun seyreltilmesiyle hazırlanan otolog serum damlasının epitel rejenerasyonunu hızlandırmada etkili olduğu düşünülmektedir. Serumdaki EGF ve sinir büyüme faktörünün epitel hücre proliferasyonunu ve migrasyonunu uyardığına inanılmaktadır.
Algarni AM, Guyatt GH, Turner A, Alamri S. Antibiotic prophylaxis for corneal abrasion. Cochrane Database Syst Rev. 2022;5(5):CD014617. PMID: 35622535. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35622535/
Yu CW, Kirubarajan A, Yau M, Armstrong D, Johnson DE. Topical pain control for corneal abrasions: A systematic review and meta-analysis. Acad Emerg Med. 2021;28(8):890-908. PMID: 33508879. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33508879/
Miller DD, Hasan SA, Simmons NL, Stewart MW. Recurrent corneal erosion: a comprehensive review. Clin Ophthalmol. 2019;13:325-335. PMID: 30809089. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30809089/
Watson SL, Leung V. Interventions for recurrent corneal erosions. Cochrane Database Syst Rev. 2018;7(7):CD001861. PMID: 29985545. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29985545/
Thia ZZ, Ho YT, Shih KC, Tong L. New developments in the management of persistent corneal epithelial defects. Surv Ophthalmol. 2023;68(6):1093-1114. PMID: 37301520. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37301520/
