L’abrasione dell’epitelio corneale si riferisce a una perdita a tutto spessore dell’epitelio corneale. È anche chiamata erosione corneale semplice.
L’epitelio corneale è composto da 5-6 strati di epitelio squamoso stratificato e si trova sulla membrana basale. In condizioni normali, il turnover avviene con un ciclo di circa 7 giorni, proteggendo l’occhio da stimoli meccanici e chimici esterni. Quando questo intero strato epiteliale viene perso, la membrana basale viene esposta e le terminazioni nervose sensitive della cornea vengono direttamente stimolate, causando forte dolore, lacrimazione e arrossamento.
L’abrasione traumatica dell’epitelio corneale è uno dei traumi oculari più frequenti nella pratica quotidiana. I meccanismi tipici includono irritazione meccanica da lenti a contatto, graffi da carta, unghie, bordi di foglie di piante e penetrazione di corpi estranei.
Clinicamente, si distinguono due tipi in base al meccanismo di insorgenza e al decorso di guarigione.
Difetto epiteliale corneale semplice (erosione corneale semplice): difetto epiteliale acuto dovuto a una causa singola come un trauma, con tendenza alla guarigione spontanea.
Difetto epiteliale persistente (PED): condizione in cui un difetto a tutto spessore dell’epitelio corneale causato da varie cause persiste per più di una settimana (a livello internazionale, molti rapporti usano come criterio una durata superiore a due settimane) [5]. La semplice osservazione non porta alla guarigione; è necessaria la ricerca della causa sottostante e il trattamento.
Un difetto a tutto spessore dell’epitelio corneale è chiamato abrasione corneale (erosione corneale semplice). È praticamente sinonimo di erosione corneale in senso stretto. D’altra parte, la cheratopatia epiteliale puntata (SPK) è un danno parziale e puntiforme dell’epitelio, distinto dall’abrasione corneale che comporta una perdita a tutto spessore dell’epitelio.
L’abrasione corneale si manifesta spesso con dolore, lacrimazione e iperemia. Il dolore è dovuto all’esposizione delle terminazioni nervose sensitive della cornea e può essere accompagnato da difficoltà ad aprire le palpebre. Nei pazienti con suscettibilità alle infezioni, come quelli con storia di diabete o in uso di colliri steroidei, è necessaria particolare attenzione alle complicanze infettive.
Il dolore può intensificarsi quando la circolazione sanguigna generale è aumentata, ad esempio durante il bagno o il consumo di alcol. È consigliabile istruire il paziente a evitare bagni e alcol il giorno della lesione.
L’esame con lampada a fessura combinato con la colorazione con fluoresceina consente di osservare chiaramente un difetto epiteliale con bordi netti. La fluoresceina viene captata dall’area del difetto epiteliale ed emette una fluorescenza giallo-verde brillante sotto luce blu cobalto.
Segni clinici dell'erosione corneale semplice
Sintomi soggettivi: Dolore intenso acuto, lacrimazione, iperemia
Risultato della colorazione con fluoresceina: Difetto epiteliale con bordi netti, tipicamente una lesione singola con confini netti
Decorso: L’epitelio si rigenera solitamente in 2-3 giorni e guarisce senza opacità residua
Segni clinici del difetto epiteliale corneale persistente (PED)
Segni caratteristici: Difetto epiteliale ovalare orizzontale, formazione di un bordo arrotolato (rolled-up edge), opacità a vetro smerigliato
Reperti aggiuntivi : diminuzione della sensibilità corneale (cheratopatia neuroparalitica), diminuzione della secrezione lacrimale
Decorso : non guarisce per più di una settimana. Senza trattamento della malattia di base diventa refrattario
Nel PED si osserva tipicamente un difetto epiteliale ovale allungato orizzontalmente, con un bordo arrotolato (rolled-up edge) alla periferia del difetto. Quando la lesione progredisce, può essere accompagnata da un’opacità stromale a vetro smerigliato.
Il trauma è la causa più frequente. Nello specifico, sono comuni i seguenti meccanismi di lesione:
Le cause del PED sono molteplici e sono organizzate nelle seguenti 7 categorie.
| Patologia | Malattie/cause rappresentative |
|---|---|
| Paralisi del trigemino (cheratopatia neuroparalitica) | Diabete, occhio trapiantato di cornea, herpes corneale, neurinoma dell’acustico, ipoplasia del trigemino |
| Distrofia corneale | Distrofia corneale reticolare di tipo I (mutazione R124C) |
| Infezione/allergia | Herpes corneale, post-trattamento di infezione grave, catarro primaverile |
| Secchezza della superficie oculare | Occhio secco grave, chiusura palpebrale incompleta, lagoftalmo |
| Malattia autoimmune | Artrite reumatoide |
| Insufficienza limbica | Sindrome di Stevens-Johnson, pemfigoide oculare, malattia del trapianto contro l’ospite (GVHD), trauma chimico, ustione termica |
| Farmaco-indotto | Colliri beta-bloccanti, aminoglicosidi, collirio al diclofenac sodico, uso frequente di ossibuprocaina, colliri steroidei, agenti antineoplastici |
Nella cheratopatia neurotrofica dovuta a paralisi del nervo trigemino, la sensibilità corneale è ridotta, quindi il dolore è lieve e il paziente se ne accorge tardivamente. Si verifica spesso dopo diabete, herpes corneale o resezione di neurinoma dell’acustico, e bisogna prestare attenzione a non trascurarla.
Nell’insufficienza limbica, l’esaurimento delle cellule staminali epiteliali limbiche porta alla perdita della capacità di rigenerazione epiteliale e la prognosi è particolarmente sfavorevole. Poiché è associata a sindrome di Stevens-Johnson, pemfigoide oculare, GVHD e traumi chimici (alcali/acidi), è obbligatorio verificare queste patologie nell’anamnesi durante il colloquio.
Nel PED farmaco-indotto, l’uso frequente di anestetici topici (ossibuprocaina) è particolarmente importante perché esercita una tossicità diretta sull’epitelio corneale. L’uso frequente a scopo analgesico porta a cheratopatia tossica, quindi si deve assolutamente evitare qualsiasi prescrizione non necessaria al paziente.
Le cause principali sono l’attrito meccanico sull’epitelio corneale dovuto all’uso di lenti a contatto (LC), i disturbi metabolici epiteliali causati da una scarsa permeabilità all’ossigeno e l’incarceramento di corpi estranei durante l’uso. Un uso improprio (porto prolungato, pulizia insufficiente, lenti sporche) aumenta il rischio. La sostituzione regolare delle lenti e l’uso di prodotti per la cura adeguati sono alla base della prevenzione.
La colorazione con fluoresceina è un esame indispensabile per la diagnosi di abrasione dell’epitelio corneale. Sotto un microscopio a lampada a fessura, utilizzando un filtro blu cobalto, la colorazione con fluoresceina mostra l’area di difetto epiteliale come una fluorescenza giallo-verde brillante. Nei casi semplici, appare come un difetto dai bordi netti.
Se la guarigione non avviene dopo più di una settimana, si procede con il seguente approfondimento per PED (difetto epiteliale persistente).
| Malattia | Punti chiave per la diagnosi differenziale |
|---|---|
| Erosione corneale ricorrente | Attacchi improvvisi di dolore intenso ricorrenti durante il sonno o al risveglio. Malattie di base: distrofia corneale, diabete |
| Ustione chimica (acido/alcali) | Trauma con anamnesi chiara. Gli alcali penetrano in profondità nello stroma, prognosi sfavorevole. Importante la verifica del pH |
| Cheratopatia neuroparalitica | Difetto epiteliale persistente con ipoestesia. Il dolore è spesso lieve |
| Herpes corneale | Anamnesi di malattia virale, pattern di colorazione dendritico o geografico |
Per prevenire l’infezione si usano colliri antibiotici e per favorire la rigenerazione epiteliale si usano preparati a base di acido ialuronico. In caso di dolore intenso, si usa un unguento oftalmico antibiotico a scopo palliativo e si applica una benda sull’occhio. Se ciò non è sufficiente, si prescrivono analgesici orali. L’efficacia della profilassi antibiotica è stata esaminata in una revisione Cochrane, ma al momento le prove sono insufficienti [1]. Inoltre, è stato riportato che l’uso indiscriminato di una benda compressiva a scopo analgesico aumenta il rischio di complicanze e non è raccomandato [2].
| Farmaco | Posologia | Scopo |
|---|---|---|
| Collirio Cravit (levofloxacina 1,5%) | 4 volte al giorno in instillazione | Prevenzione delle infezioni |
| Collirio Hyalein (ialuronato di sodio 0,1%) | 4 volte al giorno in instillazione | Promozione della rigenerazione epiteliale |
| Unguento oftalmico Tarivid (ofloxacina 0,3%) | 2 volte al giorno in applicazione | Prevenzione delle infezioni e sollievo dal dolore |
| Compresse di Loxonin (Loxoprofene Na 60 mg) | Al bisogno in caso di dolore | Analgesico |
La benda oculare viene utilizzata in caso di dolore intenso per chiudere l’occhio. La benda blocca la stimolazione dell’aria sulla superficie corneale, risultando efficace per ridurre il dolore.
Nel difetto epiteliale corneale semplice, l’epitelio si rigenera solitamente in 2-3 giorni e guarisce senza lasciare deficit visivi o opacità corneale. Raramente può evolvere in erosione corneale ricorrente, pertanto dopo il trattamento è necessario verificare l’assenza di recidive.
Strategia terapeutica per l'erosione corneale semplice
Trattamento di base: collirio antibiotico (Cravit 1,5%) + collirio a base di acido ialuronico (Vialein 0,1%)
In caso di dolore intenso: unguento oftalmico antibiotico (Tarivid 0,3%) + chiusura dell’occhio con benda + analgesico orale (Loxonin 60 mg al bisogno)
Prognosi: solitamente guarisce in 2-3 giorni senza lasciare opacità
Strategia terapeutica per il difetto epiteliale corneale persistente (PED)
Priorità assoluta: ricerca e trattamento della malattia causale
Cheratopatia neurotrofica: utilizzo di lenti a contatto terapeutiche, collirio con siero autologo
Esaurimento delle cellule staminali: trapianto di foglietto epiteliale coltivato, talvolta necessario trapianto di limbo corneale
Farmaco-indotto: la sospensione del farmaco causale è l’intervento più importante
Il trattamento del PED dà la priorità al trattamento della malattia causale. La strategia terapeutica viene scelta in base alla causa.
Cheratopatia neurotrofica: Nelle malattie in cui è possibile migliorare la sensibilità corneale (ad esempio, miglioramento del controllo glicemico nel diabete), si interviene sulla malattia di base. Localmente, la protezione della superficie oculare mediante l’uso di lenti a contatto terapeutiche e la promozione della rigenerazione epiteliale con colliri di siero autologo sono considerate efficaci.
Esaurimento delle cellule staminali: In caso di deplezione delle cellule staminali limbali dovuta a sindrome di Stevens-Johnson, pemfigoide oculare, GVHD, ecc., può essere necessario un trapianto di foglietto epiteliale coltivato o un trapianto di limbo corneale. Se il danno alle cellule staminali è circonferenziale, la prognosi è sfavorevole ed è necessaria una gestione a lungo termine in un centro specializzato.
PED farmaco-indotto: La sospensione del farmaco causale è l’intervento più importante. La sospensione di colliri beta-bloccanti, aminoglicosidi, diclofenac sodico e colliri steroidei può portare a un miglioramento.
La prescrizione di anestetici topici (come l’ossibuprocaina) a scopo analgesico è severamente vietata perché provoca cheratopatia tossica. Il dolore viene trattato con analgesici orali come il loxoprofene sodico 60 mg e un unguento oftalmico antibatterico con occlusione palpebrale. Gli analgesici orali devono essere prescritti e assunti secondo il dosaggio.
Nei casi semplici, la superficie del difetto viene ricoperta dalla migrazione e proliferazione epiteliale di solito in 2-3 giorni e guarisce senza opacità o deficit visivo. Se la guarigione non avviene dopo più di una settimana, sospettare un difetto epiteliale corneale persistente (PED) ed è necessaria un’indagine sulla causa.
L’epitelio corneale è costituito da 5-6 strati di epitelio squamoso stratificato, situato sulla membrana basale (sopra lo strato di Bowman). Le cellule epiteliali sono fornite dalle cellule staminali epiteliali del limbo, si differenziano e migrano dalle cellule basali alle cellule alate e poi alle cellule squamose superficiali, con un turnover di circa 7 giorni. Le cellule basali sono ancorate da complessi di adesione di emidesmosomi e membrana basale; se questa adesione viene interrotta, si verifica più facilmente un distacco epiteliale.
Quando l’intero spessore dell’epitelio corneale viene perso a causa di un trauma, la membrana basale viene esposta. La membrana basale contiene abbondanti terminazioni nervose sensitive corneali; l’esposizione consente a stimoli fisici e mediatori chimici di agire direttamente, causando un forte dolore.
Nel normale processo di guarigione, le cellule basali del bordo del difetto migrano verso la superficie epiteliale del difetto, quindi proliferano per coprire la superficie del difetto. Questo processo di migrazione e proliferazione di solito ricopre la superficie del difetto con epitelio in 2-3 giorni. I preparati a base di acido ialuronico promuovono la migrazione e l’adesione delle cellule epiteliali, accelerando la guarigione.
In alcuni casi, anche dopo la guarigione, l’adesione tra le cellule basali e la membrana basale non si ripristina normalmente (riformazione anomala degli emidesmosomi), e l’epitelio si stacca nuovamente a causa di stimoli minori (movimenti palpebrali durante il sonno o al risveglio). Questa è chiamata erosione corneale ricorrente (Recurrent Corneal Erosion). Le distrofie corneali e il diabete sono malattie di base predisponenti. Il trattamento dell’erosione corneale ricorrente spazia dalla terapia conservativa (lacrime lubrificanti, lenti a contatto terapeutiche) agli interventi chirurgici (lucidatura con fresa diamantata, puntura stromale anteriore, PTK con laser ad eccimeri) [3,4].
Nella PED, la rigenerazione epiteliale è compromessa da uno o più dei seguenti meccanismi.
Esaurimento delle cellule staminali epiteliali : Nelle malattie da esaurimento delle cellule staminali (sindrome di Stevens-Johnson, GVHD, traumi chimici, ecc.), le cellule staminali epiteliali limbari vengono distrutte ed esaurite, con conseguente perdita della fonte di approvvigionamento di cellule epiteliali.
Anomalie del film lacrimale : L’occhio secco grave o la chiusura incompleta delle palpebre riducono la quantità e la qualità delle lacrime, peggiorando l’ambiente della superficie oculare e compromettendo la rigenerazione epiteliale.
Riduzione dei fattori trofici dovuta a neuropatia sensoriale : Nella paralisi del trigemino, i fattori neurotrofici rilasciati dalle terminazioni nervose (sostanza P, fattore di crescita nervoso, ecc.) sono ridotti, compromettendo la proliferazione e la sopravvivenza delle cellule epiteliali.
Tossicità farmacologica : Aminoglicosidi, ossibuprocaina, diclofenac sodico, ecc. hanno una tossicità diretta per l’epitelio corneale e inibiscono la rigenerazione epiteliale.
Trattamento dell’erosione corneale ricorrente : Per l’erosione corneale ricorrente, sono state riportate la puntura stromale anteriore (ASP: Anterior Stromal Puncture) e il trattamento con laser YAG. Questi vengono eseguiti per rafforzare l’adesione tra epitelio e membrana basale e sono considerati efficaci in alcuni casi.
Collirio al fattore di crescita nervoso (cenegermin) : Esistono segnalazioni che il collirio al fattore di crescita nervoso umano ricombinante (cenegermin), che applica il componente Senkyu, sia efficace per la cheratopatia neurotrofica. Questo è un metodo di trattamento che si prevede ripristini la sensibilità corneale e promuova la guarigione epiteliale.
Trapianto di membrana amniotica: Esistono segnalazioni che il trapianto di membrana amniotica sia efficace per la PED refrattaria. La membrana amniotica ha proprietà antinfiammatorie e anti-cicatriziali ed è utilizzata per la ricostruzione della superficie oculare. Esistono due approcci: l’occlusione temporanea in fase acuta (patch amniotico) e la fissazione permanente con sutura.
Collirio di siero autologo: Per la PED dovuta a cheratopatia neurotrofica o GVHD, il collirio di siero autologo (siero del paziente diluito) è considerato efficace nel promuovere la rigenerazione epiteliale. Si ritiene che l’EGF e il fattore di crescita nervoso presenti nel siero promuovano la proliferazione e la migrazione delle cellule epiteliali.
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