Ein Hornhautepithelabrieb bezeichnet einen Zustand, bei dem das gesamte Hornhautepithel verloren gegangen ist. Er wird auch als einfache Hornhauterosion bezeichnet.
Das Hornhautepithel besteht aus 5–6 Schichten mehrschichtigem Plattenepithel und liegt auf der Basalmembran. Im Normalzustand erfolgt ein Turnover etwa alle 7 Tage, der das Auge vor mechanischen und chemischen Reizen von außen schützt. Wenn diese gesamte Epithelschicht verloren geht, wird die Basalmembran freigelegt und die sensorischen Nervenendigungen der Hornhaut werden direkt stimuliert, was starke Schmerzen, Tränenfluss und Rötung verursacht.
Traumatische Hornhautepithelabriebe gehören zu den häufigsten Augenverletzungen in der täglichen Praxis. Typische Mechanismen sind mechanische Reizung durch Kontaktlinsen, Kratzer durch Papier, Fingernägel oder Pflanzenblätter sowie das Eindringen von Fremdkörpern.
Klinisch werden anhand des Entstehungsmechanismus und des Heilungsverlaufs zwei Typen unterschieden.
Einfacher Hornhautepitheldefekt (einfache Hornhauterosion): Akuter Epitheldefekt durch eine einmalige Ursache wie ein Trauma, mit Tendenz zur Selbstheilung.
Persistierender Epitheldefekt (PED): Ein Zustand, bei dem ein durch verschiedene Ursachen entstandener vollschichtiger Defekt des Hornhautepithels länger als eine Woche anhält (internationale Berichte verwenden oft eine Dauer von mehr als zwei Wochen als Kriterium) [5]. Eine einfache Beobachtung führt nicht zur Heilung; eine Suche nach der zugrunde liegenden Ursache und eine Behandlung sind erforderlich.
Ein Defekt der gesamten Dicke des Hornhautepithels wird als Hornhautabrasion (einfache Hornhauterosion) bezeichnet. Es ist weitgehend gleichbedeutend mit der Hornhauterosion im engeren Sinne. Die punktförmige oberflächliche Keratopathie (SPK) hingegen ist eine partielle, punktförmige Schädigung des Epithels und unterscheidet sich von der Hornhautabrasion, die einen vollständigen Epitheldefekt darstellt.
Bei einer Hornhautabrasion klagen die Patienten häufig über Schmerzen, Tränenfluss und Hyperämie. Die Schmerzen beruhen auf der Freilegung sensorischer Nervenendigungen der Hornhaut und können mit Schwierigkeiten beim Öffnen der Augenlider einhergehen. Bei Patienten mit erhöhter Infektanfälligkeit, wie z. B. bei Diabetes oder unter Steroid-Augentropfen, ist besonders auf infektiöse Komplikationen zu achten.
Bei erhöhter allgemeiner Durchblutung, z. B. durch Baden oder Alkoholkonsum, können die Schmerzen zunehmen. Es ist ratsam, den Patienten zu empfehlen, am Tag der Verletzung auf Baden und Alkohol zu verzichten.
Durch die Kombination von Spaltlampenmikroskopie und Fluorescein-Färbung wird ein Epitheldefekt mit scharfen Rändern deutlich sichtbar. Fluorescein wird im Bereich des Epitheldefekts aufgenommen und fluoresziert unter kobaltblauem Licht leuchtend gelb-grün.
Klinische Befunde der einfachen Hornhauterosion
Subjektive Symptome: Akute starke Schmerzen, Tränenfluss, Hyperämie
Fluorescein-Färbungsbefund: Epitheldefekt mit scharfen Rändern, typischerweise eine einzelne Läsion mit klaren Grenzen
Verlauf: Das Epithel regeneriert sich normalerweise innerhalb von 2–3 Tagen und heilt ohne Trübung ab
Klinische Befunde des persistierenden Hornhautepitheldefekts (PED)
Charakteristische Befunde: Horizontal ovaler Epitheldefekt, Bildung eines aufgerollten Randes (rolled-up edge), mattglasartige Trübung
Zusätzliche Befunde : verminderte Hornhautsensibilität (neuroparalytische Keratopathie), verminderte Tränensekretion
Verlauf : heilt nicht innerhalb einer Woche. Ohne Behandlung der Grunderkrankung wird es therapieresistent
Bei PED zeigt sich typischerweise ein horizontal länglicher ovaler Epitheldefekt mit einem aufgerollten Rand (rolled-up edge) am Defektrand. Bei Fortschreiten der Läsion kann eine mattglasartige Stromatrübung auftreten.
Trauma ist die häufigste Ursache. Im Einzelnen sind folgende Verletzungsmechanismen häufig:
Die Ursachen von PED sind vielfältig und werden in die folgenden 7 Kategorien eingeteilt.
| Pathologie | Repräsentative Erkrankungen/Ursachen |
|---|---|
| Trigeminuslähmung (neuroparalytische Keratopathie) | Diabetes, Hornhauttransplantat-Auge, Hornhautherpes, Akustikusneurinom, Trigeminushypoplasie |
| Hornhautdystrophie | Gitterförmige Hornhautdystrophie Typ I (R124C-Mutation) |
| Infektion/Allergie | Herpes corneae, nach Behandlung schwerer Infektionen, Frühlingskatarrh |
| Trockenheit der Augenoberfläche | Schweres trockenes Auge, Lidschlussinsuffizienz, Lagophthalmus |
| Autoimmunerkrankung | Rheumatoide Arthritis |
| Stammzellinsuffizienz der Limbusregion | Stevens-Johnson-Syndrom, okuläres Pemphigoid, Graft-versus-Host-Krankheit (GVHD), chemisches Trauma, Verbrennung |
| Medikamentös | Betablocker-Augentropfen, Aminoglykoside, Diclofenac-Natrium-Augentropfen, häufige Anwendung von Oxybuprocain, Steroid-Augentropfen, Antineoplastika |
Bei neurotropher Keratopathie infolge einer Trigeminuslähmung ist die Hornhautsensibilität herabgesetzt, sodass die Schmerzen gering sind und der Patient die Erkrankung spät bemerkt. Sie tritt häufig nach Diabetes, Herpes corneae oder Resektion eines Akustikusneurinoms auf, und es ist Vorsicht geboten, um sie nicht zu übersehen.
Bei der Stammzellinsuffizienz der Limbusregion führt die Erschöpfung der limbalen Epithelstammzellen zum Verlust der epithelialen Regenerationsfähigkeit, und die Prognose ist besonders ungünstig. Da sie mit Stevens-Johnson-Syndrom, okulärem Pemphigoid, GVHD und chemischen Traumata (Laugen/Säuren) einhergeht, müssen diese Erkrankungen in der Anamnese unbedingt erfragt werden.
Bei medikamentös bedingtem PED ist die häufige Anwendung von Lokalanästhetika (Oxybuprocain) besonders wichtig, da sie eine direkte Toxizität auf das Hornhautepithel ausübt. Die häufige Anwendung zur Schmerzlinderung führt zu toxischer Keratopathie, daher ist eine unnötige Verschreibung an den Patienten unbedingt zu vermeiden.
Die Hauptursachen sind mechanische Reibung am Hornhautepithel durch das Tragen von Kontaktlinsen (KL), epitheliale Stoffwechselstörungen aufgrund schlechter Sauerstoffdurchlässigkeit und das Einklemmen von Fremdkörpern während des Tragens. Unsachgemäße Anwendung (langes Tragen, unzureichende Reinigung, verschmutzte Linsen) erhöht das Risiko. Regelmäßiger Linsenwechsel und die Verwendung geeigneter Pflegeprodukte sind die Grundlage der Prävention.
Die Fluorescein-Färbung ist eine unverzichtbare Untersuchung zur Diagnose einer Hornhautepithelabschürfung. Unter einem Spaltlampenmikroskop mit Kobaltblaufilter zeigt die Fluorescein-Färbung den Epitheldefekt als leuchtend gelbgrüne Fluoreszenz. Bei einfachen Fällen erscheint er als scharf begrenzter Defekt.
Wenn die Heilung länger als eine Woche ausbleibt, wird ein persistierender Epitheldefekt (PED) angenommen und folgende Abklärung durchgeführt.
| Erkrankung | Differenzialdiagnostische Punkte |
|---|---|
| Rezidivierende Hornhauterosion | Wiederholte plötzliche starke Schmerzattacken während des Schlafs oder beim Aufwachen. Grunderkrankungen: Hornhautdystrophie, Diabetes |
| Chemische Verätzung (Säure/Laugen) | Klares Trauma in der Vorgeschichte. Laugen dringen tief ins Stroma ein, schlechte Prognose. pH-Bestimmung wichtig |
| Neuroparalytische Keratopathie | Therapieresistenter Epitheldefekt mit verminderter Sensibilität. Schmerzen oft gering |
| Hornhautherpes | Vorgeschichte einer Viruserkrankung, dendritische oder landkartenartige Anfärbemuster |
Zur Infektionsprophylaxe werden antibiotische Augentropfen eingesetzt, und zur Förderung der Epithelregeneration werden Hyaluronsäurepräparate verwendet. Bei starken Schmerzen wird eine antibiotische Augensalbe zur Linderung eingesetzt und ein Augenverband angelegt. Reicht dies nicht aus, werden orale Schmerzmittel verschrieben. Die Wirksamkeit der Antibiotikaprophylaxe wurde in einem Cochrane-Review untersucht, jedoch ist die Evidenz derzeit unzureichend [1]. Es wird auch berichtet, dass die wahllose Verwendung eines Druckverbandes zur Schmerzlinderung das Risiko von Komplikationen erhöht und daher nicht empfohlen wird [2].
| Medikament | Anwendung | Zweck |
|---|---|---|
| Cravit Augentropfen (Levofloxacin 1,5%) | 4-mal täglich eintropfen | Infektionsprophylaxe |
| Hyalein Augentropfen (Natriumhyaluronat 0,1%) | 4-mal täglich eintropfen | Förderung der Epithelregeneration |
| Tarivid Augensalbe (Ofloxacin 0,3%) | 2-mal täglich auftragen | Infektionsprophylaxe und Schmerzlinderung |
| Loxonin-Tabletten (Loxoprofen-Na 60 mg) | Bei Schmerzen nach Bedarf | Schmerzmittel |
Ein Augenverband wird bei starken Schmerzen verwendet, um das Auge zu schließen. Der Verband blockiert die Luftreizung auf der Hornhautoberfläche und ist wirksam zur Schmerzlinderung.
Bei einem einfachen Hornhautepitheldefekt regeneriert sich das Epithel normalerweise innerhalb von 2–3 Tagen und heilt ohne Sehstörungen oder Hornhauttrübung ab. Selten kann es zu einer rezidivierenden Hornhauterosion kommen, daher sollte nach der Behandlung auf ein Wiederauftreten geachtet werden.
Behandlungsstrategie für einfache Hornhauterosion
Basistherapie: Antibiotikum-Augentropfen (Cravit 1,5 %) + Hyaluronsäure-Augentropfen (Vialein 0,1 %)
Bei starken Schmerzen: Antibiotikum-Augensalbe (Tarivid 0,3 %) + Augenverband zum Schließen des Auges + orales Schmerzmittel (Loxonin 60 mg nach Bedarf)
Prognose: Heilt normalerweise innerhalb von 2–3 Tagen ohne Trübung ab
Behandlungsstrategie für persistierenden Hornhautepitheldefekt (PED)
Höchste Priorität: Suche und Behandlung der Grunderkrankung
Neurotrophe Keratopathie: Tragen therapeutischer Kontaktlinsen, Eigenblutserum-Augentropfen
Stammzellerschöpfung: Transplantation kultivierter Epithelblätter, ggf. Limbustransplantation erforderlich
Medikamentös bedingt: Absetzen des auslösenden Medikaments ist die wichtigste Maßnahme
Die Behandlung des PED priorisiert die Behandlung der Grunderkrankung. Die Behandlungsstrategie wird entsprechend der Ursache gewählt.
Neurotrophe Keratopathie: Bei Erkrankungen, bei denen die Hornhautsensibilität verbessert werden kann (z. B. Verbesserung der Blutzuckerkontrolle bei Diabetes), wird eine Intervention der Grunderkrankung durchgeführt. Lokal gelten der Schutz der Augenoberfläche durch therapeutische Kontaktlinsen und die Förderung der Epithelregeneration durch autologe Serum-Augentropfen als wirksam.
Stammzellerschöpfung: Bei Erschöpfung der limbalen Stammzellen durch Stevens-Johnson-Syndrom, okuläres Pemphigoid, GVHD usw. kann eine Transplantation von kultivierten Epithelblättern oder eine Hornhautlimbus-Transplantation erforderlich sein. Bei zirkumferentieller Stammzellschädigung ist die Prognose ungünstig und eine langfristige Betreuung in einem spezialisierten Zentrum erforderlich.
Medikamenteninduziertes PED: Das Absetzen des verursachenden Medikaments ist die wichtigste Maßnahme. Das Absetzen von Beta-Blocker-Augentropfen, Aminoglykosiden, Diclofenac-Natrium und Steroid-Augentropfen kann eine Besserung erwarten lassen.
Die Verschreibung von topischen Anästhetika (wie Oxybuprocain) zur Schmerzlinderung ist strengstens verboten, da sie eine toxische Keratopathie verursacht. Schmerzen werden mit oralen Analgetika wie Loxoprofen-Natrium 60 mg und antibiotischer Augensalbe mit Lidverschluss behandelt. Orale Analgetika sollten auf Rezept und gemäß der Dosierung eingenommen werden.
Bei einfachen Fällen wird die Defektoberfläche durch Epithelmigration und -proliferation normalerweise innerhalb von 2-3 Tagen bedeckt und heilt ohne Trübung oder Sehstörung ab. Wenn die Heilung länger als eine Woche ausbleibt, vermuten Sie ein persistierendes Hornhautepitheldefekt (PED) und eine Ursachenabklärung ist erforderlich.
Das Hornhautepithel besteht aus 5-6 Schichten mehrschichtigem Plattenepithel, das auf der Basalmembran (über der Bowman-Schicht) liegt. Die Epithelzellen werden von den epithelialen Stammzellen des Limbus bereitgestellt, differenzieren und wandern von Basalzellen über Flügelzellen zu oberflächlichen Plattenepithelzellen und erneuern sich in einem etwa 7-tägigen Zyklus. Basalzellen sind durch Hemi-Desmosomen und Basalmembran-Adhäsionskomplexe befestigt; wenn diese Adhäsion gestört ist, kommt es leichter zu einer Epithelablösung.
Wenn das gesamte Hornhautepithel durch ein Trauma verloren geht, wird die Basalmembran freigelegt. Die Basalmembran enthält reichlich sensorische Nervenendigungen der Hornhaut; die Freilegung ermöglicht es physikalischen Reizen und chemischen Mediatoren, direkt einzuwirken und starke Schmerzen zu verursachen.
Im normalen Heilungsprozess wandern die Basalzellen am Rand des Defekts zur epithelialen Defektoberfläche, vermehren sich dann und bedecken die Defektfläche. Dieser Migrations- und Proliferationsprozess bedeckt die Defektfläche normalerweise innerhalb von 2-3 Tagen mit Epithel. Hyaluronsäurepräparate fördern die Migration und Adhäsion von Epithelzellen und beschleunigen die Heilung.
In einigen Fällen erholt sich die Adhäsion zwischen Basalzellen und Basalmembran auch nach der Heilung nicht normal (abnormale Neubildung von Hemidesmosomen), und das Epithel löst sich bei geringfügigen Reizen (Lidbewegungen während des Schlafs oder beim Aufwachen) wieder ab. Dies wird als rezidivierende Hornhauterosion (Recurrent Corneal Erosion) bezeichnet. Hornhautdystrophien und Diabetes sind prädisponierende Grunderkrankungen. Die Behandlung der rezidivierenden Hornhauterosion reicht von konservativen Therapien (befeuchtende Augentropfen, therapeutische Kontaktlinsen) bis zu chirurgischen Eingriffen (Diamantbohrer-Politur, anteriore Stromapunktion, Excimer-Laser-PTK) [3,4].
Bei der PED ist die Epithelregeneration durch einen oder mehrere der folgenden Mechanismen beeinträchtigt.
Erschöpfung der epithelialen Stammzellen : Bei Stammzellerschöpfungserkrankungen (Stevens-Johnson-Syndrom, GVHD, chemische Traumata usw.) werden die limbalen epithelialen Stammzellen zerstört und erschöpft, sodass die Versorgungsquelle für Epithelzellen verloren geht.
Tränenflüssigkeitsanomalien : Schweres trockenes Auge oder unvollständiger Lidschluss verschlechtern die Menge und Qualität der Tränenflüssigkeit, verschlechtern die Augenoberflächenumgebung und beeinträchtigen die Epithelregeneration.
Verminderung trophischer Faktoren durch sensorische Neuropathie : Bei Trigeminuslähmung sind die von den Nervenenden freigesetzten neurotrophen Faktoren (Substanz P, Nervenwachstumsfaktor usw.) reduziert, was die Proliferation und das Überleben von Epithelzellen beeinträchtigt.
Medikamententoxizität : Aminoglykoside, Oxybuprocain, Diclofenac-Natrium usw. haben eine direkte Hornhautepitheltoxizität und hemmen die Epithelregeneration.
Behandlung der rezidivierenden Hornhauterosion : Für die rezidivierende Hornhauterosion wurden die anteriore Stromapunktion (ASP: Anterior Stromal Puncture) und die YAG-Laserbehandlung berichtet. Diese werden durchgeführt, um die Adhäsion zwischen Epithel und Basalmembran zu stärken, und gelten in einigen Fällen als wirksam.
Nervenwachstumsfaktor (Cenegermin) Augentropfen : Es gibt Berichte, dass rekombinanter menschlicher Nervenwachstumsfaktor (Cenegermin) Augentropfen, die die Senkyu-Komponente anwenden, bei neurotropher Keratopathie wirksam sind. Es wird erwartet, dass diese Behandlung die Hornhautsensibilität wiederherstellt und die Epithelheilung fördert.
Amnionmembrantransplantation: Es gibt Berichte, dass die Amnionmembrantransplantation bei refraktärem PED wirksam ist. Die Amnionmembran hat entzündungshemmende und narbenhemmende Eigenschaften und wird zur Rekonstruktion der Augenoberfläche eingesetzt. Es gibt zwei Ansätze: die temporäre Abdeckung in der Akutphase (Amnionpatch) und die permanente Fixierung durch Naht.
Autologe Serum-Augentropfen: Bei PED aufgrund von neurotropher Keratopathie oder GVHD gelten autologe Serum-Augentropfen (verdünntes Serum des Patienten) als wirksam zur Förderung der Epithelregeneration. Es wird angenommen, dass das im Serum enthaltene EGF und der Nervenwachstumsfaktor die Proliferation und Migration von Epithelzellen fördern.
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