Абразия эпителия роговицы — это состояние, при котором происходит потеря всей толщи эпителия роговицы. Также называется простой эрозией роговицы.
Эпителий роговицы состоит из 5–6 слоев многослойного плоского эпителия и располагается на базальной мембране. В норме обновление происходит примерно каждые 7 дней, защищая глаз от внешних механических и химических раздражителей. Когда весь этот слой эпителия утрачен, базальная мембрана обнажается, и чувствительные нервные окончания роговицы напрямую стимулируются, вызывая сильную боль, слезотечение и покраснение.
Травматическая абразия эпителия роговицы — одна из самых частых глазных травм в повседневной практике. Типичные механизмы включают механическое раздражение контактными линзами, царапины бумагой, ногтями, краями листьев растений, а также попадание инородных тел.
Клинически выделяют два типа в зависимости от механизма возникновения и течения заживления.
Простой дефект эпителия роговицы (простая эрозия роговицы): острый дефект эпителия вследствие однократной причины, такой как травма, с тенденцией к самозаживлению.
Персистирующий дефект эпителия (ПДЭ): состояние, при котором полнослойный дефект эпителия роговицы, вызванный различными причинами, сохраняется более недели (международные отчеты часто используют критерий более двух недель) [5]. Простое наблюдение не приводит к заживлению; требуется поиск основного заболевания и лечение.
Дефект всей толщи эпителия роговицы называется ссадиной роговицы (простая эрозия роговицы). Это практически синоним эрозии роговицы в узком смысле. С другой стороны, точечная поверхностная кератопатия (SPK) представляет собой частичное, точечное повреждение эпителия и отличается от ссадины роговицы, которая сопровождается полнослойным дефектом эпителия.
При ссадине роговицы часто наблюдаются боль, слезотечение и гиперемия. Боль обусловлена обнажением чувствительных нервных окончаний роговицы и может сопровождаться затруднением открывания век. У пациентов с предрасположенностью к инфекциям, например, с сахарным диабетом в анамнезе или при использовании стероидных глазных капель, необходимо особое внимание уделять инфекционным осложнениям.
Боль может усиливаться при повышении общего кровообращения, например, при приеме ванны или употреблении алкоголя. Рекомендуется посоветовать пациенту избегать ванн и алкоголя в день травмы.
При комбинации щелевой лампы с окрашиванием флуоресцеином четко визуализируется дефект эпителия с четкими краями. Флуоресцеин захватывается областью дефекта эпителия и дает яркую желто-зеленую флуоресценцию под кобальтово-синим светом.
Клинические признаки простой эрозии роговицы
Субъективные симптомы: Острая сильная боль, слезотечение, гиперемия
Результат окрашивания флуоресцеином: Дефект эпителия с четкими краями, типично одиночное поражение с четкими границами
Течение: Обычно эпителий регенерирует в течение 2–3 дней и заживает без помутнения
Клинические признаки персистирующего дефекта эпителия роговицы (PED)
Характерные признаки: Горизонтально-овальный дефект эпителия, образование закатанного края (rolled-up edge), помутнение по типу матового стекла
Дополнительные находки : снижение чувствительности роговицы (нейропаралитическая кератопатия), снижение слезоотделения
Течение : не заживает более недели. Без лечения основного заболевания становится рефрактерным
При PED типично наблюдается горизонтально вытянутый овальный дефект эпителия с приподнятым краем (rolled-up edge) по краю дефекта. При прогрессировании поражения может сопровождаться помутнением стромы по типу матового стекла.
Травма является наиболее частой причиной. Конкретно часто встречаются следующие механизмы травмы:
Причины PED разнообразны и подразделяются на следующие 7 категорий.
| Патология | Типичные заболевания/причины |
|---|---|
| Паралич тройничного нерва (нейропаралитическая кератопатия) | Сахарный диабет, глаз после пересадки роговицы, герпес роговицы, невринома слухового нерва, гипоплазия тройничного нерва |
| Дистрофия роговицы | Решетчатая дистрофия роговицы I типа (мутация R124C) |
| Инфекция/аллергия | Герпес роговицы, после лечения тяжелой инфекции, весенний катар |
| Сухость поверхности глаза | Тяжелый синдром сухого глаза, неполное смыкание век, лагофтальм |
| Аутоиммунное заболевание | Ревматоидный артрит |
| Лимбальная недостаточность стволовых клеток | Синдром Стивенса-Джонсона, глазной пемфигоид, реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ), химическая травма, термический ожог |
| Лекарственный | Бета-блокаторы в виде глазных капель, аминогликозиды, диклофенак натрия в виде глазных капель, частое применение оксибупрокаина, стероидные глазные капли, противоопухолевые препараты |
При нейротрофической кератопатии, вызванной параличом тройничного нерва, чувствительность роговицы снижается, поэтому боль слабая, и пациент поздно замечает заболевание. Она часто развивается после сахарного диабета, герпеса роговицы или резекции невриномы слухового нерва, и необходимо соблюдать осторожность, чтобы не пропустить ее.
При лимбальной недостаточности стволовых клеток истощение лимбальных эпителиальных стволовых клеток приводит к потере способности к регенерации эпителия, и прогноз особенно неблагоприятный. Поскольку она сочетается с синдромом Стивенса-Джонсона, глазным пемфигоидом, РТПХ и химическими травмами (щелочами/кислотами), эти заболевания в анамнезе обязательно должны быть подтверждены при опросе.
При лекарственно-индуцированном ПЭД особенно важно частое применение местных анестетиков (оксибупрокаина), так как оно оказывает прямое токсическое действие на эпителий роговицы. Частое применение с целью обезболивания приводит к токсической кератопатии, поэтому следует абсолютно избегать ненужных назначений пациентам.
Основными причинами являются механическое трение эпителия роговицы при ношении контактных линз (КЛ), нарушение метаболизма эпителия из-за плохой кислородной проницаемости и застревание инородных тел во время ношения. Неправильное использование (длительное ношение, недостаточное очищение, грязные линзы) увеличивает риск. Регулярная замена линз и использование подходящих средств ухода являются основой профилактики.
Окрашивание флуоресцеином является обязательным исследованием для диагностики ссадины эпителия роговицы. При окрашивании флуоресцеином под щелевой лампой с кобальтовым синим фильтром участок дефекта эпителия проявляется в виде яркой желто-зеленой флуоресценции. В простых случаях он выглядит как дефект с четкими краями.
Если заживление не наступает в течение более недели, проводится углубленное обследование при персистирующем эпителиальном дефекте (ПЭД) следующим образом.
| Заболевание | Ключевые моменты дифференциации |
|---|---|
| Рецидивирующая эрозия роговицы | Повторяющиеся приступы внезапной сильной боли во время сна или при пробуждении. Фоновые заболевания: дистрофия роговицы, диабет |
| Химический ожог (кислота/щелочь) | Четкая травма в анамнезе. Щелочи глубоко проникают в строму, плохой прогноз. Важно определение pH |
| Нейропаралитическая кератопатия | Рефрактерный дефект эпителия со снижением чувствительности. Боль часто незначительная |
| Герпес роговицы | Анамнез вирусного заболевания, дендритный или географический рисунок окрашивания |
Для профилактики инфекции используются антибактериальные глазные капли, а для стимуляции регенерации эпителия применяются препараты гиалуроновой кислоты. При сильной боли с целью облегчения используются антибактериальные глазные мази и наложение повязки на глаз. При недостаточности эффекта назначаются пероральные анальгетики. Эффективность профилактического применения антибиотиков была рассмотрена в Кокрейновском обзоре, однако в настоящее время доказательства недостаточны [1]. Также сообщается, что бессистемное использование давящей повязки с целью обезболивания повышает риск осложнений и не рекомендуется [2].
| Препарат | Способ применения | Цель |
|---|---|---|
| Глазные капли Кравит (левофлоксацин 1,5%) | 4 раза в день закапывать | Профилактика инфекции |
| Глазные капли Хиалин (гиалуронат натрия 0,1%) | 4 раза в день закапывать | Стимуляция регенерации эпителия |
| Глазная мазь Таривид (офлоксацин 0,3%) | 2 раза в день закладывать | Профилактика инфекции и облегчение боли |
| Таблетки Локсонин (Локсопрофен Na 60 мг) | При боли по требованию | Обезболивающее |
Глазная повязка используется при сильной боли для закрытия глаза. Повязка блокирует раздражение воздухом поверхности роговицы, что эффективно для уменьшения боли.
При простом дефекте эпителия роговицы эпителий обычно регенерирует в течение 2–3 дней и заживает без нарушения зрения или помутнения роговицы. Редко может перейти в рецидивирующую эрозию роговицы, поэтому после лечения необходимо наблюдать за отсутствием рецидива.
Стратегия лечения простой эрозии роговицы
Базовое лечение: антибактериальные глазные капли (Кравит 1,5%) + глазные капли с гиалуроновой кислотой (Виалейн 0,1%)
При сильной боли: антибактериальная глазная мазь (Таривид 0,3%) + закрытие глаза повязкой + пероральное обезболивающее (Локсонин 60 мг по требованию)
Прогноз: обычно заживает в течение 2–3 дней без помутнения
Стратегия лечения персистирующего дефекта эпителия роговицы (ПДЭР)
Наивысший приоритет: поиск и лечение основного заболевания
Нейропаралитическая кератопатия: ношение лечебных контактных линз, глазные капли с аутологичной сывороткой
Истощение стволовых клеток: трансплантация культивированного эпителиального листа, может потребоваться трансплантация лимба роговицы
Лекарственно-индуцированный: отмена причинного препарата является наиболее важным вмешательством
Лечение ПЭД (персистирующего дефекта эпителия роговицы) в первую очередь направлено на лечение основного заболевания. Стратегия лечения выбирается в зависимости от причины.
Нейротрофическая кератопатия: При заболеваниях, при которых можно улучшить чувствительность роговицы (например, улучшение контроля гликемии при диабете), проводится вмешательство по поводу основного заболевания. Местно эффективными считаются защита поверхности глаза с помощью лечебных контактных линз и стимуляция регенерации эпителия с помощью аутологичной сыворотки в виде глазных капель.
Истощение стволовых клеток: При истощении лимбальных стволовых клеток вследствие синдрома Стивенса-Джонсона, глазного пемфигоида, РТПХ и т.д. может потребоваться трансплантация культивированного эпителиального листка или трансплантация лимба роговицы. При циркулярном поражении стволовых клеток прогноз неблагоприятный, и требуется долгосрочное наблюдение в специализированном центре.
Лекарственно-индуцированный ПЭД: Отмена вызвавшего препарата является наиболее важным вмешательством. Отмена бета-блокаторов в виде глазных капель, аминогликозидов, диклофенака натрия и стероидных глазных капель может привести к улучшению.
Назначение местных анестетиков (например, оксибупрокаина) с целью обезболивания строго запрещено, так как вызывает токсическую кератопатию. Боль купируется пероральными анальгетиками, такими как локсопрофен натрия 60 мг, и антибактериальной глазной мазью с закрытием век. Пероральные анальгетики следует принимать по назначению и в соответствии с дозировкой.
В простых случаях поверхность дефекта покрывается за счет миграции и пролиферации эпителия обычно в течение 2-3 дней и заживает без помутнения или нарушения зрения. Если заживление не наступает в течение более недели, заподозрите персистирующий дефект эпителия роговицы (ПЭД) и необходимо обследование для выяснения причины.
Эпителий роговицы состоит из 5-6 слоев многослойного плоского эпителия, расположенного на базальной мембране (над слоем Боумена). Эпителиальные клетки поступают из эпителиальных стволовых клеток лимба, дифференцируются и мигрируют от базальных клеток к крыловидным клеткам и затем к поверхностным плоским клеткам, обновляясь примерно за 7 дней. Базальные клетки прикрепляются с помощью гемидесмосом и адгезионных комплексов базальной мембраны; если эта адгезия нарушается, отслойка эпителия происходит легче.
При потере всей толщи эпителия роговицы вследствие травмы обнажается базальная мембрана. Базальная мембрана содержит множество чувствительных нервных окончаний роговицы; обнажение позволяет физическим стимулам и химическим медиаторам действовать непосредственно, вызывая сильную боль.
В нормальном процессе заживления базальные клетки края дефекта мигрируют к поверхности эпителиального дефекта, затем пролиферируют и покрывают поверхность дефекта. Этот процесс миграции и пролиферации обычно покрывает поверхность дефекта эпителием в течение 2-3 дней. Препараты гиалуроновой кислоты способствуют миграции и адгезии эпителиальных клеток, ускоряя заживление.
В некоторых случаях даже после заживления адгезия между базальными клетками и базальной мембраной не восстанавливается нормально (аномальное восстановление гемидесмосом), и эпителий снова отслаивается при незначительных раздражителях (движения век во время сна или при пробуждении). Это называется рецидивирующей эрозией роговицы (Recurrent Corneal Erosion). Дистрофии роговицы и сахарный диабет являются предрасполагающими основными заболеваниями. Лечение рецидивирующей эрозии роговицы варьируется от консервативной терапии (увлажняющие капли, лечебные контактные линзы) до хирургических вмешательств (полировка алмазным бором, передняя стромальная пункция, эксимерлазерная PTK) [3,4].
При PED регенерация эпителия нарушается одним или несколькими из следующих механизмов.
Истощение эпителиальных стволовых клеток : При заболеваниях с истощением стволовых клеток (синдром Стивенса-Джонсона, РТПХ, химические травмы и т.д.) лимбальные эпителиальные стволовые клетки разрушаются и истощаются, что приводит к потере источника эпителиальных клеток.
Аномалии слезной жидкости : Тяжелая сухость глаза или неполное смыкание век ухудшают количество и качество слезной жидкости, ухудшая среду поверхности глаза и нарушая регенерацию эпителия.
Снижение трофических факторов из-за сенсорной нейропатии : При параличе тройничного нерва снижается высвобождение нейротрофических факторов из нервных окончаний (субстанция P, фактор роста нервов и т.д.), что нарушает пролиферацию и выживание эпителиальных клеток.
Лекарственная токсичность : Аминогликозиды, оксибупрокаин, диклофенак натрия и т.д. обладают прямой токсичностью для эпителия роговицы и ингибируют регенерацию эпителия.
Лечение рецидивирующей эрозии роговицы : При рецидивирующей эрозии роговицы сообщалось о передней стромальной пункции (ASP: Anterior Stromal Puncture) и лечении YAG-лазером. Они выполняются для укрепления адгезии между эпителием и базальной мембраной и считаются эффективными в некоторых случаях.
Глазные капли с фактором роста нервов (ценегермин) : Имеются сообщения о том, что глазные капли с рекомбинантным человеческим фактором роста нервов (ценегермин), применяющие компонент сенкью, эффективны при нейротрофической кератопатии. Это метод лечения, который, как ожидается, восстановит чувствительность роговицы и ускорит заживление эпителия.
Трансплантация амниотической мембраны: Имеются сообщения об эффективности трансплантации амниотической мембраны при рефрактерной PED. Амниотическая мембрана обладает противовоспалительными и антирубцовыми свойствами и используется для реконструкции поверхности глаза. Существует два подхода: временное закрытие в острой фазе (амниотический пластырь) и постоянная фиксация швами.
Аутологичные сывороточные капли: При PED, вызванной нейротрофической кератопатией или РТПХ, аутологичные сывороточные капли (разведенная сыворотка пациента) считаются эффективными для стимуляции регенерации эпителия. Считается, что EGF и фактор роста нервов, содержащиеся в сыворотке, способствуют пролиферации и миграции эпителиальных клеток.
Algarni AM, Guyatt GH, Turner A, Alamri S. Antibiotic prophylaxis for corneal abrasion. Cochrane Database Syst Rev. 2022;5(5):CD014617. PMID: 35622535. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35622535/
Yu CW, Kirubarajan A, Yau M, Armstrong D, Johnson DE. Topical pain control for corneal abrasions: A systematic review and meta-analysis. Acad Emerg Med. 2021;28(8):890-908. PMID: 33508879. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33508879/
Miller DD, Hasan SA, Simmons NL, Stewart MW. Recurrent corneal erosion: a comprehensive review. Clin Ophthalmol. 2019;13:325-335. PMID: 30809089. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30809089/
Watson SL, Leung V. Interventions for recurrent corneal erosions. Cochrane Database Syst Rev. 2018;7(7):CD001861. PMID: 29985545. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29985545/
Thia ZZ, Ho YT, Shih KC, Tong L. New developments in the management of persistent corneal epithelial defects. Surv Ophthalmol. 2023;68(6):1093-1114. PMID: 37301520. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37301520/
