Конъюнктивальный инородный объект — это состояние, при котором инородное тело прилипает к верхней и нижней тарзальной конъюнктиве, бульбарной конъюнктиве и конъюнктиве свода или внедряется в них. На него приходится 4,4% новых пациентов офтальмологического амбулаторного приема, и 75% из них — мужчины. В отличие от инородного тела роговицы, болевая чувствительность конъюнктивы относительно низкая, и особенно в своде даже крупные инородные тела могут вызывать лишь слабые симптомы.
Средний размер конъюнктивального инородного тела составляет 0,52 мм в длину, 0,34 мм в ширину и 0,25 мм в толщину. Инородные тела толщиной более 0,5 мм часто приподнимаются слезой и обычно выходят сами при моргании.
жгучие волоски (из ядовитых гусениц, коконов и сброшенных оболочек)
3%
звездчатые волоски (волоски на листьях и стеблях растений)
0.4%
Большинство составляют мелкие неорганические или органические инородные тела, такие как древесная стружка, железо и песок. Жгучие волоски встречаются редко, их доля составляет 3%, но если они остаются, могут вызвать серьезные осложнения. Звездчатые волоски (волоски на листьях и стеблях растений) — самые редкие, 0.4%, но они могут быть причиной ophthalmia nodosa.
QЧто мне сначала сделать, если что-то попало в глаз?
A
Прежде всего не трите глаз. При трении можно повредить роговицу и сместить инородное тело в верхнюю тарзальную конъюнктиву или свод. Промойте глаз чистой водой или попробуйте осторожно удалить его влажной ватной палочкой. Если оно не выходит или боль сохраняется, обратитесь к офтальмологу. Не пытайтесь удалять его силой, так как это может повредить роговицу.
Инородное тело (фрагмент крыла насекомого), видимое на верхней тарзальной конъюнктиве при вывороте верхнего века, с окружающей конъюнктивальной гранулемой
Babu K, Maralihalli RE. Insect wing tarsal foreign body causing conjunctival granuloma and marginal keratitis. Indian J Ophthalmol. 2009;57(6):473-474. Figure 2. PMID: 19861755. PMCID: PMC2812772. License: CC BY.
Черный фрагмент крыла насекомого внедрен в верхнюю тарзальную конъюнктиву, обнаженную при вывороте верхнего века, вокруг которого сформировалась приподнятая конъюнктивальная гранулема. Это соответствует признаку, рассматриваемому в разделе «2. Основные симптомы и клинические признаки» для подтверждения инородного тела в верхней тарзальной конъюнктиве при вывороте верхнего века.
Основные субъективные симптомы — боль в глазу, ощущение инородного тела и слезотечение. Если внедряется колючее семя травы или колосок, боль может быть сильной. Свод менее чувствителен, поэтому даже крупное инородное тело может вызывать сравнительно мало жалоб.
Если окрашивание флуоресцеином показывает ссадину роговицы, часто инородное тело находится на противоположной конъюнктиве.
Симптомы обычного инородного тела конъюнктивы
Боль в глазу и ощущение инородного тела: появляются сразу после попадания. Выраженность зависит от размера и формы инородного тела.
Слезотечение: рефлекторное слезотечение выражено, с повторным морганием.
Инородное тело в своде: из-за сниженной чувствительности даже крупное инородное тело может вызывать сравнительно мало жалоб.
Ссадина роговицы: при окрашивании флуоресцеином видна линейная окраска. На противоположной стороне конъюнктивы находится инородное тело.
Признаки, указывающие на жгучие волоски
Линейные эпителиальные эрозии роговицы: при окраске флуоресцеином выявляются многочисленные мелкие линейные эпителиальные эрозии.
Сильная боль в глазу: постоянная сильная боль сохраняется из-за раздражения жгучими волосками с обратными зазубринами.
Желобок инородного тела и черные волоски на нижней тарзальной конъюнктиве: видны черные волоски толщиной около 0,03 мм и длиной 0,5–1,5 мм.
Не улучшается после промывания: жгучие волоски не растворяются в воде, кислоте или щелочи, поэтому промыванием глаза их удалить нельзя.
QКак жгучие волоски попадают в глаз?
A
Жгучие волоски ядовитых гусениц (チャドクガ・マッカレハ・ヒロヘリアオイラガ и др.) также осыпаются со сброшенной кожи и коконов. Их может разносить ветер, они могут прилипать к белью или попадать в глаз во время обрезки садовых деревьев. Поскольку их толщина всего 0,03 мм, можно не заметить момент попадания.
При работе на открытом воздухе (сельское хозяйство, лесное хозяйство и садоводство) часто разлетаются древесная стружка, солома и фрагменты растений. В металлообработке и строительстве нередки травмы от железной стружки и металлических фрагментов. В повседневной жизни в глаз также могут попасть песок, мелкие камешки, зола и уголь. Скраб-мыло может способствовать попаданию частиц в глаз во время умывания.
Жгучие волоски ядовитых гусениц попадают в глаз следующими путями.
Чадокуга (обычно обитает на нижней стороне листьев камелии и сазанки)
Маккарэха (паразитирует на растениях семейства розовых)
Хирохэриаоирага (паразитирует на дубе, конara-дубе и других деревьях)
Даже без прямого контакта с самой ядовитой гусеницей волоски могут попасть в глаз косвенно через линьки, коконы или бельё, вывешенное на улице. Риск особенно высок в сезон гусениц (с весны до лета).
Звёздчатые волоски происходят от растений (это волоски на листьях и стеблях растений, а не у гусениц). Если они проникают в конъюнктиву, они могут вызвать гранулематозное воспаление (ophthalmia nodosa). Частота низкая — 0,4%, но обнаружить их только с помощью щелевой лампы трудно, поэтому окраска флуоресцеином необходима.
При одной только микроскопии в щелевой лампе трудно обнаружить застрявшие в верхней тарзальной конъюнктиве жгучие волоски или мелкие прозрачные частицы. Чтобы ничего не пропустить, обязательно закапывают флуоресцеин. Следы ссадины роговицы, окрашивающиеся флуоресцеином, указывают на наличие инородного тела, и оно часто находится на противоположной стороне.
58% инородных тел конъюнктивы находятся в верхней тарзальной конъюнктиве. Без выворота верхнего века можно пропустить более половины таких инородных тел. Выворот верхнего века для осмотра всей тарзальной конъюнктивы и верхнего свода — обязательная процедура1. Сообщалось, что инородные тела, долго оставшиеся под тарзальной конъюнктивой, могут вызывать конъюнктивальную гранулему и краевой кератит2.
Тщательное обследование при подозрении на жгучие волоски
Если в конъюнктивальном мешке обнаружен жгучий волосок, необходимо тщательное обследование сетчатки и стекловидного тела, чтобы исключить проникновение в стекловидное тело. Жгучие волоски не растворяются в воде, кислоте или щелочи, а их обратные зазубрины на поверхности позволяют им продвигаться в тканях только в одном направлении, поэтому они могли достигнуть стекловидного тела34.
Инородное тело роговицы: прикреплено к роговице или внедрено в нее. Часто вызывает более сильную боль.
Рецидивирующая эрозия роговицы: следует учитывать, если симптомы сохраняются после удаления инородного тела.
Гранулема от жгучих волосков (ophthalmia nodosa): гранулематозное воспаление, вызванное жгучими волосками. Может также распространяться на роговицу и увею.
QКак осматривают заднюю поверхность верхнего века?
A
Выворот верхнего века — это прием, при котором верхнее веко выворачивают наружу, чтобы осмотреть его внутреннюю поверхность. Поскольку 58% инородных тел конъюнктивы находятся в верхней тарзальной конъюнктиве, без этой процедуры их можно пропустить. Это стандартный метод осмотра, который выполняют офтальмологи. Пациента просят посмотреть вниз, а кожу верхнего века тянут наружу, одновременно выворачивая веко.
Большинство конъюнктивальных инородных тел можно удалить без капельной анестезии, протерев их углом влажной ваты, сложенной в восемь слоёв. Если развернуть вату, инородное тело останется в центре, поэтому его можно показать пациенту и использовать для информированного согласия.
При металлической стружке после капельной анестезии удалите её с помощью иглы для удаления инородных тел. Осевшую ржавчину соскоблите кончиком иглы.
Метод удаления обычных инородных тел
Капельная анестезия: в принципе не требуется.
Инструмент: влажная вата (сложить в восемь слоёв и использовать угол).
Метод: Удалите инородное тело углом влажной ваты. Развернутую вату можно показать пациенту для получения информированного согласия.
При металлической стружке: после капельной анестезии удалите её иглой для удаления инородных тел. Ржавчину соскоблите кончиком иглы.
Метод удаления жалящих волосков
Капельная анестезия: обязательна.
Инструмент: пинцет без зубцов.
Метод: Захватите выступающее основание и осторожно вытяните.
Меры предосторожности по типу: Makkareha легко удаляется. У Hiroheria Oiraga крючковидные шипы острые и легко ломаются, поэтому их выскабливают, одновременно делая надрез иглой для удаления инородного тела. Ядовитые волоски под бульбарной конъюнктивой могут попасть внутрь глаза, поэтому необходимо полное удаление.
После анестезии каплями попросите пациента посмотреть вниз, затем выверните верхнее веко и слегка надавите на него, и часть инородного тела покажется наружу. Колючие инородные тела, например травяные колоски, следует захватить за выступающий конец неострыми щипцами и извлечь в том же направлении, в котором они вошли, не тянув против колючек.
После удаления инородного тела во всех случаях необходимо вывернуть веко, промыть флуоресцеин и оставшееся инородное тело конъюнктивы, а затем нанести антибактериальную глазную мазь. Если при удалении был выполнен разрез, назначают повторный визит и выписывают антибактериальные глазные капли (3 раза в день) и антибактериальную глазную мазь (перед сном).
QЧто будет, если на глазу останутся жгучие волоски гусеницы?
A
Из-за своей зазубренной структуры жгучие волоски перемещаются в тканях только в одном направлении. Они движутся от конъюнктивы к склере и далее к стекловидному телу; достигнув стекловидного тела, они могут вызвать тяжелый увеит в течение нескольких лет. Если жгучие волоски обнаружены в конъюнктивальном мешке, необходим осмотр сетчатки и стекловидного тела и полное удаление.
Когда инородное тело попадает в глаз, боль вызывает сильное слезотечение и моргание. Инородные тела толщиной 0,5 мм и более поднимаются слезой и вымываются при моргании. Если тереть глаз, крупное инородное тело может сместиться в свод конъюнктивы.
Среди инородных тел, оставшихся на поверхности роговицы, те, у которых шероховатая поверхность, перемещаются в тарзальную конъюнктиву и фиксируются там. Круглые инородные тела располагаются в борозде для инородных тел между тарзальной конъюнктивой и глазным яблоком. Это объясняет частоту распределения: 58% в верхней тарзальной конъюнктиве и 23% в борозде для инородных тел.
Особенности жгучих волосков можно свести к трем пунктам.
Химическая нерастворимость: они не растворяются ни в воде, ни в кислоте, ни в щелочи. Химическое удаление промыванием глаза или растворами невозможно.
Физическое продвижение вперед: на поверхности есть бесчисленные зазубрины, направленные в сторону, противоположную кончику. При каждом движении века или глазного яблока зазубрины цепляются за ткань и продвигаются в одном направлении (спереди→назад).
Проникновение в ткань: они продвигаются в направлении конъюнктива → склера → стекловидное тело → сетчатка. Жгучие волоски, попавшие в стекловидное тело, через несколько лет вызывают тяжелый увеит (caterpillar-induced ophthalmia)45.
Этот механизм однонаправленного продвижения объясняет клиническое течение, при котором жгучие волоски, изначально обнаруженные в конъюнктиве, через несколько лет находят в стекловидном теле3. В последние годы также было сообщено об обсервационном исследовании, которое проследило клиническое течение глазных повреждений, вызванных жгучими волосками дубовой походной гусеницы (oak processionary caterpillar), в течение до 1 года6.
Образование гранулемы, вызванное растительными волосками
Когда звездчатые волоски (тонкие растительные волоски) внедряются в конъюнктиву, вокруг инородного тела образуется гранулёма (ophthalmia nodosa). Гранулёма может распространяться на роговицу, радужку и стекловидное тело, и хроническое воспаление может сохраняться. Из-за своей прозрачности и малого размера их трудно обнаружить только при исследовании в щелевой лампе, поэтому окраска флуоресцеином необходима для диагностики.
Со всего мира накопились сообщения о случаях ophthalmia, вызванной гусеницами, но систематические рекомендации по лечению и основанные на доказательствах данные о прогнозе по-прежнему ограничены. Проводятся исследования показаний и сроков витрэктомии при жалящих волосках, которые остаются в стекловидном теле или перемещаются в нём.
Классификация и ведение повреждений глаз, вызванных растительными волосками
На международном уровне обсуждается стандартизация классификации тяжести ophthalmia nodosa (конъюнктивальный, роговичный, увеальный и панофтальмический типы). В частности, необходим консенсус по показаниям и методам хирургического лечения звездчатых волосков в роговице и передней камере.
Неинвазивная альтернативная проба к выворачиванию верхнего века
В настоящее время выворачивание верхнего века является стандартной процедурой для диагностики инородных тел, но требует навыка и может вызывать дискомфорт у пациента. Изучается бесконтактный метод наблюдения за верхней тарзальной конъюнктивой с помощью ОКТ переднего отрезка.
Stevens S. Ophthalmic practice. Community Eye Health. 2005;18(55):109-110. PMID: 17491771. PMCID: PMC1705681. ↩
Babu K, Maralihalli REY. Insect wing tarsal foreign body causing conjunctival granuloma and marginal keratitis. Indian J Ophthalmol. 2009;57(6):473-474. PMID: 19861755. PMCID: PMC2812772. ↩
Ascher KW. Mechanism of locomotion observed on caterpillar hairs. Br J Ophthalmol. 1968;52(2):210. PMID: 5300404. PMCID: PMC506555. ↩↩2
Joshi D. Ophthalmia nodosa with intraocular caterpillar setae. Med J Armed Forces India. 2011;67(2):167-168. PMID: 27365792. PMCID: PMC4920753. ↩↩2
Al Somali AI, Otaif W, Afifi TM, et al. Ophthalmia nodosa secondary to multiple intraocular caterpillar hairs in a 2-year-old girl. Saudi J Ophthalmol. 2021;34(3):230-232. PMID: 34085024. PMCID: PMC8081091. ↩
Leclaire MD, Vietmeier FE, Treder M, Eter N, Baydoun L. Ocular involvement of oak processionary caterpillar hairs: Clinical outcome up to one year. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2024;263:771-779. PMID: 39532718. PMCID: PMC11953161. ↩
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
