جسم خارجی ملتحمه وضعیتی است که در آن جسم خارجی به ملتحمه تارسال بالایی و پایینی، ملتحمه صلبی و ملتحمه فورنیکس میچسبد یا در آن فرو میرود. این حالت 4.4% از بیماران جدید درمانگاه چشمپزشکی را تشکیل میدهد و 75% آنها مرد هستند. برخلاف جسم خارجی قرنیه، حس درد در ملتحمه نسبتا کم است و بهویژه در فورنیکس، حتی جسم خارجی بزرگ هم ممکن است فقط علائم خفیف ایجاد کند.
اندازه متوسط جسم خارجی ملتحمه 0.52 میلیمتر طول، 0.34 میلیمتر عرض و 0.25 میلیمتر ضخامت است. اجسام خارجی با ضخامت بیش از 0.5 میلیمتر اغلب با اشک بالا میآیند و همراه با پلک زدن خودبهخود خارج میشوند.
| محل | درصد |
|---|---|
| ملتحمه تارسال فوقانی | 58% |
| فورنیکس | 23% |
| ملتحمه صلبی | 7% |
| ملتحمه تارسال تحتانی | 5% |
| ملتحمه فورنیکس | 4% |
ملتحمه تارسال فوقانی شایعترین است (58٪) و اگر پلک بالا برنگردانده شود ممکن است از دست برود.
| نوع | درصد |
|---|---|
| خردههای چوب، کاه، پوست درخت | 27% |
| آهن | 26% |
| شن و ریگ | 16% |
| خاکستر و زغال | 5% |
| صابون لایهبردار | 5% |
| موهای گزنده (از کرمهای سمی، پیلهها و پوستاندازیها) | 3% |
| موهای ستارهای (موهای روی برگها و ساقههای گیاهان) | 0.4% |
بیشتر آنها اجسام خارجی کوچکِ غیرآلی یا آلی مانند تراشههای چوب، آهن و شن هستند. موهای گزنده با 3٪ کمتر شایعاند، اما اگر باقی بمانند میتوانند باعث عوارض جدی شوند. موهای ستارهای (موهای روی برگها و ساقههای گیاهان) با 0.4٪ نادرتریناند، اما میتوانند باعث ophthalmia nodosa شوند.
نخستین و مهمترین نکته این است که چشم را نمالید. مالیدن میتواند قرنیه را خراش دهد و جسم خارجی را به ملتحمه تارسال فوقانی یا فورنیکس جابهجا کند. چشم را با آب تمیز بشویید یا سعی کنید آن را بهآرامی با یک گوشپاککن مرطوب خارج کنید. اگر خارج نشد یا درد ادامه داشت، به چشمپزشک مراجعه کنید. از خارج کردن اجباری خودداری کنید، چون ممکن است به قرنیه آسیب بزند.
علائم اصلی احساسشده توسط بیمار درد چشم، احساس جسم خارجی و اشکریزش است. اگر دانه یا خوشهٔ علفِ خاردار فرو برود، درد میتواند شدید باشد. فورنیکس حس کمتری دارد، بنابراین حتی جسم خارجی بزرگ هم ممکن است علائم کمی ایجاد کند.
اگر رنگآمیزی با فلورسئین خراش قرنیه را نشان دهد، اغلب جسم خارجی در ملتحمهٔ مقابل وجود دارد.
علائم جسم خارجی معمول ملتحمه
درد چشم و احساس جسم خارجی: بلافاصله پس از ورود جسم ظاهر میشود. شدت آن به اندازه و شکل جسم خارجی بستگی دارد.
اشکریزش: اشکریزش رفلکسی واضح است و پلکزدن مکرر دیده میشود.
جسم خارجی در فورنیکس: به دلیل کاهش حس، حتی جسم خارجی بزرگ هم ممکن است علائم نسبتاً کمی ایجاد کند.
خراش قرنیه: در رنگآمیزی با فلورسئین، رنگپذیری خطی دیده میشود. جسم خارجی در سمت مقابل ملتحمه وجود دارد.
یافتههایی که به موهای گزنده اشاره دارند
ساییدگیهای خطی اپیتلیوم قرنیه: با فلورسئین، تعداد زیادی ساییدگی خطی ظریف اپیتلیوم دیده میشود.
درد شدید چشم: بهدلیل تحریک موهای گزنده با خارهای برگشته، درد شدید و مداوم ادامه مییابد.
شیار جسم خارجی و موهای سیاه روی ملتحمهٔ تارسال تحتانی: موهای سیاه با ضخامت حدود ۰٫۰۳ میلیمتر و طول ۰٫۵ تا ۱٫۵ میلیمتر دیده میشوند.
با شستوشو بهتر نمیشود: موهای گزنده در آب، اسید یا قلیا حل نمیشوند، بنابراین با شستن چشم نمیتوان آنها را برداشت.
موهای گزندهٔ لاروهای سمی (チャドクガ・マッカレハ・ヒロヘリアオイラガ و غیره) از پوستاندازی و پیلهها نیز جدا میشوند. این موها میتوانند با باد پخش شوند، به لباسهای آویزان بچسبند یا هنگام هرس درختان باغ وارد چشم شوند. چون تنها ۰٫۰۳ میلیمتر ضخامت دارند، ممکن است ورودشان متوجه نشود.
در کارهای فضای باز (کشاورزی، جنگلداری و باغبانی)، تراشههای چوب، کاه و قطعات گیاهی زیاد پخش میشوند. در فلزکاری و ساختمان، آسیبهای ناشی از برادهٔ آهن و قطعات فلزی شایعتر است. در زندگی روزمره هم ماسه، سنگریزه، خاکستر و زغال میتوانند وارد چشم شوند. صابون اسکراب ممکن است هنگام شستن صورت ذرات را وارد چشم کند.
موهای گزندهٔ لاروهای سمی از راههای زیر به چشم میرسند.
حتی بدون تماس مستقیم با خودِ کرم سمی، موها میتوانند بهطور غیرمستقیم از راه پوستاندازی، پیله یا لباسهای پهنشده در بیرون وارد چشم شوند. خطر در فصل فراوانی کرمها (از بهار تا تابستان) بهویژه بالاست.
موهای ستارهای منشأ گیاهی دارند (موهای روی برگها و ساقههای گیاه، نه از کرمها). اگر به ملتحمه فرو بروند، میتوانند التهاب گرانولوماتوز (ophthalmia nodosa) ایجاد کنند. شیوع آن ۰٫۴٪ و کم است، اما تشخیص آن فقط با میکروسکوپ اسلیتلمپ دشوار است و رنگآمیزی فلورسئین ضروری است.
با استفاده از میکروسکوپ شکافدار بهتنهایی، تشخیص موهای گزنده یا ذرات کوچک و شفاف که در ملتحمهٔ تارسی فوقانی فرو رفتهاند دشوار است. برای جلوگیری از از قلم افتادن، باید همیشه فلورسئین را در چشم چکانْد. آثار ساییدگی قرنیه که با فلورسئین رنگ میگیرند، وجود جسم خارجی را مطرح میکنند و اغلب جسم خارجی در سمت مقابل قرار دارد.
۵۸٪ از اجسام خارجی ملتحمه در ملتحمهٔ تارسی فوقانی قرار دارند. بدون برگرداندن پلک بالا ممکن است بیش از نیمی از آنها از دست بروند. برگرداندن پلک بالا برای مشاهدهٔ تمام ملتحمهٔ تارسی و فورنیکس فوقانی، یک اقدام ضروری است1. گزارش شده است که اجسام خارجیای که مدت طولانی زیر ملتحمهٔ تارسی باقی بمانند، میتوانند باعث گرانولوم ملتحمه و کراتیت حاشیهای شوند2.
اگر موی گزندهای در ساک ملتحمه پیدا شود، برای رد نفوذ به زجاجیه، بررسی دقیق شبکیه و زجاجیه لازم است. موهای گزنده در آب، اسید یا قلیا حل نمیشوند و خارهای برگشتهٔ سطح آنها باعث میشود در بافت فقط در یک جهت پیش بروند، بنابراین ممکن است به زجاجیه رسیده باشند34.
برگرداندن پلک بالا روشی است که در آن پلک بالا به بیرون برگردانده میشود تا سطح داخلی آن دیده شود. چون ۵۸٪ از اجسام خارجی ملتحمه در ملتحمهٔ تارسی فوقانی قرار دارند، اگر این اقدام انجام نشود ممکن است از قلم بیفتند. این یک روش استاندارد معاینه است که توسط چشمپزشکان انجام میشود. از بیمار خواسته میشود به پایین نگاه کند و همزمان پوست پلک بالا به سمت بیرون کشیده میشود و پلک برگردانده میشود.
بیشتر اجسام خارجی ملتحمه را میتوان بدون بیحسی موضعی، با گوشهٔ پنبهٔ مرطوبِ تاخورده در هشت لایه و با مالیدن آن برداشت. وقتی پنبه باز شود، جسم خارجی در وسط میماند، بنابراین میتوان آن را به بیمار نشان داد و برای رضایت آگاهانه از آن استفاده کرد.
در مورد برادهٔ آهن، پس از بیحسی موضعی آن را با سوزنِ خارج کردن جسم خارجی بردارید. زنگزدگیِ تهنشینشده را با نوک سوزن بتراشید.
روش برداشتن اجسام خارجی معمولی
بیحسی موضعی: در اصل لازم نیست.
ابزار: پنبهٔ مرطوب (هشت لایه تا شده و از گوشهٔ آن استفاده شود).
روش: جسم خارجی را با گوشهٔ پنبهٔ مرطوب بمالید و بردارید. پنبهٔ بازشده را میتوان به بیمار نشان داد تا به رضایت آگاهانه کمک کند.
در مورد برادهٔ آهن: پس از بیحسی موضعی، با سوزنِ خارج کردن جسم خارجی بردارید. زنگزدگی را با نوک سوزن بتراشید.
روش برداشتن موهای گزنده
بیحسی موضعی: لازم است.
ابزار: پنس بدون دندانه.
روش: پایهٔ بیرونزده را بگیرید و بهآرامی بیرون بکشید.
نکات بر اساس نوع: Makkareha بهراحتی خارج میشود. Hiroheria Oiraga خارهای قلابدارِ تیز دارد و بهراحتی میشکند، بنابراین همزمان با ایجاد برش با سوزنِ جسم خارجی، آن را میتراشند و خارج میکنند. موهای سمی زیر ملتحمهٔ صلبیه خطر ورود به داخل چشم را دارند، بنابراین خارجسازی کامل ضروری است.
| نوع لاروِ سمی | ویژگی خارهای قلابدار | سختی خارجکردن | روش |
|---|---|---|---|
| Makkareha | کوتاه، با نوک کند | آسان | با پنسِ بدون قلاب بیرون کشیده میشود |
| Hiroheria Oiraga | تیز، با نوک نوکتیز | دشوار (بهراحتی میشکند) | همزمان با ایجاد برش با سوزنِ جسم خارجی تراشیده میشود |
| اگر در زیر ملتحمهٔ صلبیهای باشد | — | دشوار | خطر ورود به داخل چشم وجود دارد. خارجکردن کامل ضروری است |
پس از بیحسی با قطرهٔ چشمی، از بیمار بخواهید به پایین نگاه کند؛ سپس پلک بالا را برگردانید و کمی روی پلک فشار دهید تا بخشی از جسم خارجی بیرون بزند. اجسام خارجی خاردار مانند سنبلکهای علف را باید از انتهای نمایان با پنس بدون دندانه گرفت و در همان جهتی که وارد شدهاند، بدون مقابله با خارها، بیرون کشید.
پس از خارج کردن جسم خارجی، در همهٔ موارد باید پلک را برگردانید، فلورسئین و هر جسم خارجی باقیماندهٔ ملتحمه را شستوشو دهید، و پماد چشمی آنتیبیوتیک بمالید. اگر هنگام خارج کردن جسم خارجی برش داده شده است، پیگیری را توصیه کنید و قطرهٔ چشمی آنتیبیوتیک (روزی 3 بار) و پماد چشمی آنتیبیوتیک (قبل از خواب) تجویز کنید.
بهدلیل ساختار قلابدارشان، موهای گزنده در بافت فقط در یک جهت پیش میروند. آنها از ملتحمه به صلبیه و سپس به زجاجیه حرکت میکنند و وقتی به زجاجیه برسند، میتوانند در طی چند سال باعث یووئیت شدید شوند. اگر موهای گزنده در کیسهٔ ملتحمه پیدا شوند، بررسی شبکیه و زجاجیه و برداشت کامل لازم است.
وقتی جسم خارجی وارد چشم میشود، درد باعث اشکریزش شدید و پلکزدن میشود. اجسام خارجی با ضخامت 0.5 میلیمتر یا بیشتر با اشک بالا میآیند و همراه پلکزدن بیرون رانده میشوند. مالیدن چشم میتواند جسم خارجی بزرگ را به فورنیکس جابهجا کند.
از میان اجسام خارجی باقیمانده روی سطح قرنیه، آنهایی که سطح زبر دارند به ملتحمهٔ تارسال منتقل میشوند و در آنجا ثابت میمانند. اجسام خارجی گرد در شیار جسم خارجی بین ملتحمهٔ تارسال و کرهٔ چشم جا میگیرند. این امر به توزیع مشاهدهشدهٔ 58٪ در ملتحمهٔ تارسال فوقانی و 23٪ در شیار جسم خارجی منجر میشود.
ویژگیهای ویژهٔ موهای گزنده را میتوان در سه نکته خلاصه کرد.
این سازوکار پیشروی یکطرفه توضیح میدهد که چرا موهای گزندهای که هنگام یافتن در ملتحمه بودند، سالها بعد در زجاجیه پیدا میشوند3. در سالهای اخیر، یک مطالعهٔ مشاهدهای که سیر بالینی آسیب چشمی ناشی از موهای گزندهٔ کرم processionary oak (oak processionary caterpillar) را تا 1 سال دنبال کرده بود نیز گزارش شده است6.
وقتی موهای ستارهای (موهای بسیار ریز گیاهی) وارد ملتحمه میشوند، گرانولوم در اطراف جسم خارجی تشکیل میشود (ophthalmia nodosa). این گرانولوم ممکن است تا قرنیه، عنبیه و زجاجیه گسترش یابد و التهاب مزمن ممکن است ادامه پیدا کند. چون این موها شفاف و بسیار کوچک هستند، پیدا کردنشان فقط با معاینه با اسلیتلمپ دشوار است و رنگآمیزی با فلوئورسئین برای تشخیص ضروری است.
گزارشهای موردی ophthalmia ناشی از کرمهای پروانه از سراسر جهان جمع شدهاند، اما راهنماهای نظاممند درمان و دادههای پیشآگهی مبتنی بر شواهد هنوز محدود هستند. پژوهشهایی درباره اندیکاسیون و زمانبندی ویترکتومی برای موهای گزندهای که در زجاجیه باقی میمانند یا در آن حرکت میکنند، در حال انجام است.
استانداردسازی طبقهبندی شدت ophthalmia nodosa (انواع ملتحمهای، قرنیهای، یووئال و پانوفتالمیک) در سطح بینالمللی در حال بحث است. بهویژه، درباره اندیکاسیونها و روشهای درمان جراحی برای موهای ستارهای در قرنیه و اتاقک قدامی به توافق نیاز است.
در حال حاضر، برگرداندن پلک بالایی روش استاندارد برای تشخیص جسم خارجی است، اما به مهارت نیاز دارد و میتواند برای بیمار ناراحتکننده باشد. روشی بدون تماس برای مشاهده ملتحمه تارسال پلک بالا با استفاده از OCT سگمان قدامی در حال بررسی است.
Stevens S. Ophthalmic practice. Community Eye Health. 2005;18(55):109-110. PMID: 17491771. PMCID: PMC1705681. ↩
Babu K, Maralihalli REY. Insect wing tarsal foreign body causing conjunctival granuloma and marginal keratitis. Indian J Ophthalmol. 2009;57(6):473-474. PMID: 19861755. PMCID: PMC2812772. ↩
Ascher KW. Mechanism of locomotion observed on caterpillar hairs. Br J Ophthalmol. 1968;52(2):210. PMID: 5300404. PMCID: PMC506555. ↩ ↩2
Joshi D. Ophthalmia nodosa with intraocular caterpillar setae. Med J Armed Forces India. 2011;67(2):167-168. PMID: 27365792. PMCID: PMC4920753. ↩ ↩2
Al Somali AI, Otaif W, Afifi TM, et al. Ophthalmia nodosa secondary to multiple intraocular caterpillar hairs in a 2-year-old girl. Saudi J Ophthalmol. 2021;34(3):230-232. PMID: 34085024. PMCID: PMC8081091. ↩
Leclaire MD, Vietmeier FE, Treder M, Eter N, Baydoun L. Ocular involvement of oak processionary caterpillar hairs: Clinical outcome up to one year. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2024;263:771-779. PMID: 39532718. PMCID: PMC11953161. ↩
