ایجاد برش در جراحی آب مروارید

نکات کلیدی در یک نگاه

برش در جراحی آب مروارید مرحله‌ای حیاتی است که بر ثبات اتاق قدامی، پیشگیری از عفونت و کنترل آستیگماتیسم پس از عمل تأثیر می‌گذارد.
سه نوع اصلی برش عبارتند از: برش قرنیه شفاف (CCI)، برش قرنیه-صلبیه و برش یک‌سطحی ملتحمه-صلبیه.
CCI مزایایی مانند عدم نیاز به بخیه، زمان کوتاه‌تر و حفظ ملتحمه دارد، اما برخی گزارش‌ها خطر آندوفتالمیت را در مقایسه با برش صلبیه بالاتر می‌دانند.
انتخاب موقعیت، اندازه، ساختار و محور برش بر میزان آستیگماتیسم ناشی از جراحی (SIA) تأثیر می‌گذارد.
برش تمپورال نسبت به برش فوقانی SIA کمتری ایجاد می‌کند و در حال حاضر رایج‌ترین موقعیت است.
ایجاد یک برش خودبسته با قابلیت آب‌بندی مطمئن و مدیریت دقیق فشار داخل چشم در پایان جراحی کلید پیشگیری از عوارض است.

1. ایجاد برش چیست؟

در جراحی آب مروارید (فیکوامولسیفیکاسیون؛ PEA)، ایجاد برش مرحله‌ای اساسی برای تمام مراحل جراحی است. یک برش به‌درستی ساخته شده ثبات اتاق قدامی را حفظ می‌کند، مراحل جراحی را تسهیل می‌کند و به پیشگیری از عفونت و بهبودی سریع پس از عمل کمک می‌کند. برعکس، برش ناکافی خطر عوارض حین و پس از عمل مانند نشت زخم، آندوفتالمیت و آستیگماتیسم ناشی از جراحی (SIA) را افزایش می‌دهد ¹⁾.

روش‌های برش عمدتاً به برش قرنیه شفاف (CCI) و برش صلبیه تقسیم می‌شوند. در نظرسنجی سال 2003 انجمن جراحی آب مروارید و عیوب انکساری آمریکا (ASCRS)، میزان استفاده از CCI به 72% رسید که نسبت به 1.5% در سال 1992 افزایش چشمگیری داشت. در جراحی مدرن آب مروارید، CCI روش غالب است، اما برش صلبیه نیز مزایای خاص خود را دارد. همچنین، برش یک‌سطحی ملتحمه-صلبیه به عنوان روشی میانی به طور گسترده انجام می‌شود.

عرض برش معمولاً حدود 2.4 میلی‌متر است تا نوک اولتراسوند و اسلیو قابل عبور باشند. با ظهور لنزهای داخل چشمی تاشو (IOL)، برش‌ها کوچک‌تر شده و به کاهش SIA کمک کرده است.

2. انواع و ویژگی‌های روش‌های برش

برش قرنیه شفاف (CCI)

در این روش، یک تونل در استرومای قرنیه ایجاد شده و به اتاق قدامی وارد می‌شود. ویژگی‌های آن عبارتند از:

خودبسته و بدون بخیه: با افزایش فشار داخل چشم، زخم دریچه‌ای بسته می‌شود.
کوتاه‌تر شدن زمان جراحی: نیازی به دستکاری ملتحمه نیست و روش ساده‌تر است.
بهبود سریع: بینایی خوب از اوایل دوره پس از عمل به دست می‌آید.
حفظ ملتحمه: بزرگترین مزیت این است که نتایج جراحی فیلتراسیون گلوکوم در آینده را مختل نمی‌کند.
قابل انجام تحت بی‌حسی قطره‌ای: تهاجم بی‌حسی موضعی کم است.

از سوی دیگر، CCI محدودیت‌های زیر را دارد:

خطر اندوفتالمیت پس از عمل: نشت زخم ناشی از ساخت نامناسب زخم می‌تواند باعث ورود باکتری شود¹⁾. در مطالعه چندمرکزی ESCRS، CCI در مقایسه با برش تونل اسکلرال، خطر اندوفتالمیت را 5.88 برابر بیشتر گزارش کرد (95% CI 1.34–25.9)²⁾. با این حال، چندین مطالعه تجمعی در مقیاس بزرگ تفاوت معنی‌داری بین دو روش نشان نداده‌اند و ارزیابی قطعی نیست¹⁾.
افزایش SIA: از آنجایی که برش نزدیک به مرکز قرنیه ایجاد می‌شود، SIA تمایل به بزرگتر از برش اسکلرال دارد.
آسیب اندوتلیال قرنیه: خطر کاهش سلول‌های اندوتلیال و جداشدگی غشای دسمه وجود دارد.
سوختگی زخم: می‌تواند در اثر گرمای اصطکاک بین نوک اولتراسوند و غلاف ایجاد شود. در موارد هسته سخت نیاز به توجه ویژه است.

برش اسکلروقرنیه‌ای

این روش شامل برش ملتحمه، ایجاد برش نیمه‌ضخامت در صلبیه حدود 1.5 میلی‌متر پشت لیمبوس و ساخت یک تونل فلپ‌دار است. منشأ آن برش چهاروجهی است که Dobree در سال 1959 برای استخراج داخل کپسولی عدسی انجام داد.

خطر عفونت کمتر: زخم توسط ملتحمه پوشانده می‌شود و از ورود باکتری جلوگیری می‌کند.
خودبستن بالا: ساختار تونل محکم است و بسته شدن مطمئن است.
SIA کوچک: از آنجایی که برش دور از مرکز قرنیه ایجاد می‌شود، تأثیر کمی بر شکل قرنیه دارد.
محدودیت در قابلیت دستکاری: شامل برش ملتحمه و افزایش مراحل است. در زخم تنگ، قفل شدن کامل (محدودیت حرکت ابزار) ممکن است رخ دهد.
خطر خونریزی: خونریزی اتاق قدامی (هایفما) از عروق اسکلرا ممکن است رخ دهد.

در برش سه‌لایه اسکلروقرنیه، لایه اول با چاقوی الماسی در امتداد لیمبوس تا عمق حدود دو سوم صلبیه برش داده می‌شود، لایه دوم با چاقوی هلالی تونلی به طول حداقل ۲ میلی‌متر ایجاد می‌کند، و لایه سوم با چاقوی شکاف‌دار به داخل اتاق قدامی نفوذ می‌کند.

برش یک‌لایه اسکلروقرنیه از راه ملتحمه

این روش حد واسط بین برش اسکلروقرنیه و برش قرنیه است. چاقوی شکاف‌دار از روی ملتحمه در فاصله حدود ۰.۵ میلی‌متری لیمبوس وارد شده، در داخل صلبیه با طول تونل تقریباً برابر با عرض برش در امتداد قرنیه پیش می‌رود و در نهایت روی قرنیه وارد اتاق قدامی می‌شود.

مزایا:

نیازی به برش ملتحمه نیست و آسیب به کپسول تنون کم است
عمل ساده است و حس نزدیک به برش قرنیه دارد
دهانه زخم توسط ملتحمه پوشانده می‌شود و محافظت در برابر عفونت عالی است
قابلیت انبساط زخم بهتر از برش قرنیه است و می‌توان دهانه را برای ورود IOL کوچک‌تر نگه داشت

معایب:

اگر ملتحمه دو طرف برش داده نشود، مایع شستشو زیر ملتحمه رفته و ادم ملتحمه ایجاد می‌کند
تونل ممکن است کوتاه شود، به ویژه در موارد شکاف پلکی باریک باید احتیاط کرد

طول تونل ایده‌آل ۱.۷۵ تا ۲.۰ میلی‌متر است. تغییر آگاهانه زاویه چاقوی شکاف‌دار در سه مرحله (۱) کمی عمود بر صلبیه نزدیک لیمبوس، (۲) خواباندن برای پیشروی در لایه‌ها، (۳) کمی بلند کردن برای سوراخ کردن سمت اندوتلیوم) یک نکته مهم است.

برش قرنیه شفاف

حفظ ملتحمه: نتایج جراحی گلوکوم را مختل نمی‌کند

زمان جراحی: کوتاه. قابل انجام تحت بی‌حسی قطره‌ای

خطر عفونت: ممکن است در صورت بسته نشدن کامل زخم افزایش یابد

SIA: تمایل به کمی بزرگتر

برش اسکلروقرنیه

دفاع در برابر عفونت: به دلیل پوشش ملتحمه بهتر است

خودبستن: بالا

SIA: کوچک

قابلیت اجرا: مراحل زیاد و خطر خونریزی

برش یک صفحه‌ای اسکلروقرنیه از طریق ملتحمه

جایگاه: ویژگی‌های میانی بین دو روش

تهاجم به ملتحمه: حداقل

دفاع در برابر عفونت: دارای پوشش ملتحمه

نکته: زاویه تیغه را در سه مرحله تغییر دهید

مورد	برش قرنیه	برش اسکلروقرنیه
حفظ ملتحمه	ممکن	غیرممکن
خودبسته‌شوندگی	نیاز به عمل دقیق	بالا
تغییر شکل قرنیه	زیاد	کم

Q کدام روش برش بهترین است؟

هر روش مزایا و معایبی دارد و بهتر است با توجه به مورد و تجربه جراح انتخاب شود. اگر حفظ ملتحمه مهم است، برش قرنیه؛ اگر به حداقل رساندن خطر عفونت مد نظر است، برش اسکلروقرنیه؛ و اگر تعادل بین این دو خواسته می‌شود، برش یک‌سطحی اسکلروقرنیه از طریق ملتحمه انتخاب می‌شود.

3. اجزای تشکیل‌دهنده برش

پاراسنتز (پورت جانبی)

پاراسنتز یک مسیر ورودی کمکی به اتاق قدامی است که برای اهداف زیر ایجاد می‌شود:

تأمین مسیر تزریق مواد ویسکوالاستیک یا داروی بی‌حسی
محل ورود ابزار برای روش دو دستی

معمولاً دو عدد در لیمبوس قرنیه در موقعیت‌های ۲ و ۱۰ ساعت (فاصله ۲ تا ۳ ساعت از برش اصلی) ایجاد می‌شود. با هدف قرار دادن لبه قدامی عروق ملتحمه وارد شده و پس از عبور از اندوتلیوم، به موازات عنبیه پیش می‌روند. عرض برش حدود ۰.۸ میلی‌متر و طول تونل حدود ۰.۸ میلی‌متر است.

استفاده از چاقوی کند خطر جداشدن غشای دسمه را افزایش می‌دهد، بنابراین تیغه‌های آسیب‌دیده باید با تیغه جدید تعویض شوند.

موقعیت (Location)

موقعیت برش از نظر فاصله از محور بینایی مرکزی متفاوت است و بر میزان SIA تأثیر می‌گذارد.

برش تمپورال: کمترین SIA را دارد و در حال حاضر بیشترین استفاده را دارد. زیرا لیمبوس تمپورال نسبت به لیمبوس فوقانی از محور بینایی مرکزی دورتر است. همچنین مانع ابرو کمتر بوده و قابلیت دستکاری خوبی دارد و برای کاهش آستیگماتیسم معکوس که در افراد مسن شایع است، مفید است.
برش فوقانی: برای آستیگماتیسم مستقیم (بیشتر از ۱.۵ دیوپتر، نصف‌النهار قوی ۹۰ درجه) توصیه می‌شود.
برش نازال: برای آستیگماتیسم معکوس (بیشتر از ۰.۷۵ دیوپتر، نصف‌النهار قوی ۱۸۰ درجه) توصیه می‌شود. به عنوان پورت اصلی کاربردی نیست، اما به عنوان CCI روبرو استفاده می‌شود.
CCI روبرو: یک جفت CCI در سمت تمپورال و نازال ایجاد می‌شود و می‌تواند آستیگماتیسم قرنیه بزرگتر (بیشتر از ۱.۵ دیوپتر) را نسبت به یک CCI منفرد کاهش دهد.

موقعیت برش ۰.۵ تا ۱.۵ میلی‌متر جلوی لیمبوس است. برش قرنیه «نزدیک به شفاف» که اندکی عروق لیمبوس اطراف را آسیب می‌زند، ترجیح داده می‌شود. برش واقعی قرنیه شفاف که شامل عروق نیست، پاسخ فیبروبلاست را به تأخیر انداخته و بهبودی طولانی‌تری دارد.

اندازه

عرض برش: متناسب با نوک اولتراسوند، نوک آسپیراسیون-ایرگیشن و تزریق‌کننده IOL. با عرض ۱.۸ تا ۲.۲ میلی‌متر، SIA نسبتاً کم است و تفاوت معنی‌داری در دید یا آستیگماتیسم قرنیه وجود ندارد. کاهش از ۳.۲ به ۲.۲ میلی‌متر SIA را کاهش می‌دهد، اما کاهش از ۲.۲ به ۱.۸ میلی‌متر مزیت محدودی دارد¹⁾.
طول تونل: تونل کوتاه (کمتر از ۱.۷۵ میلی‌متر) نسبت به تونل بلند (بیشتر از ۱.۷۵ میلی‌متر) SIA کمتری دارد. اما اگر خیلی کوتاه باشد، خطر نشت زخم افزایش می‌یابد. در برش خطی، طول تونل حداقل ۶۰٪ عرض برش برای خودبسته‌شدن معیار است.

شکل، فرم و ساختار

شکل: CCI مربعی یا نزدیک به مربع نسبت به مستطیلی پایدارتر است.
ساختار (تعداد صفحات): گزینه‌های تک‌صفحه، دو صفحه و چند صفحه (سه صفحه) وجود دارد. برش چند صفحه نسبت به برش تک یا دو صفحه، بسته شدن زخم را بهبود می‌بخشد و خطر ورود مایعات آلوده به باکتری را کاهش می‌دهد¹⁾.

محور

اگر آستیگماتیسم قرنیه قبل از عمل بیش از 0.50 دیوپتر باشد، برش روی شیب‌دارترین نصف‌النهار، آستیگماتیسم بعد از عمل را کاهش می‌دهد¹⁾.

4. بسته شدن زخم و پیشگیری از اندوفتالمیت

بسته شدن زخم در پایان عمل

ایجاد زخم خودبسته‌شونده با قابلیت نگهداری آب، کلید پیشگیری از عفونت است¹⁾. روش‌های بسته شدن زخم عبارتند از:

هیدراتاسیون استروما: تزریق محلول نمکی متعادل (BSS) به داخل استرومای قرنیه در محل زخم برای متورم کردن قرنیه و تشویق به بسته شدن خودبه‌خودی.
بررسی فشار داخل چشم: طبق گزارش ارنست، عملکرد خودبسته‌شونده فلپ قرنیه داخلی در فشار داخل چشم بالای 10 میلی‌متر جیوه فعال می‌شود. از طریق پورت جانبی BSS تزریق کنید و مطمئن شوید که فشار داخل چشم به اندازه کافی بالا است، سپس عمل را پایان دهید. پایان ندادن عمل با فشار پایین، مهم‌ترین نکته در پیشگیری از اندوفتالمیت است.
بخیه زدن: اگر زخم با هیدراتاسیون بسته نشد، با نخ 10-0 پرولن بخیه بزنید.

عوامل خطر اندوفتالمیت

بروز اندوفتالمیت پس از جراحی آب مروارید در ایالات متحده در سال‌های 2013 تا 2017 حدود 0.04٪ تخمین زده شده است¹⁾. عوامل خطر اندوفتالمیت پس از عمل عبارتند از:

نشت زخم در روز اول پس از جراحی¹⁾
پارگی کپسول خلفی و افتادگی زجاجیه در حین جراحی¹⁾
طولانی شدن زمان جراحی¹⁾
عدم استفاده پیشگیرانه از آنتی‌بیوتیک داخل اتاق قدامی (سفوروکسیم 1 میلی‌گرم/0.1 میلی‌لیتر)²⁾

در مطالعه آینده‌نگر چندمرکزی ESCRS، خطر اندوفتالمیت در صورت عدم تجویز سفوروکسیم داخل اتاق قدامی 4.92 برابر (95% CI 1.87–12.9) بود²⁾. استفاده از لنز داخل چشمی سیلیکونی نیز با افزایش خطر همراه بود (OR 3.13; 95% CI 1.47–6.67)²⁾.

Q آیا خطر اندوفتالمیت در برش قرنیه و برش صلبیه متفاوت است؟

در مطالعه ESCRS، برش قرنیه شفاف با افزایش خطر 5.88 برابری گزارش شد²⁾، اما چندین مطالعه بزرگ تفاوت معنی‌داری بین دو روش نشان نداده‌اند¹⁾. نوع برش کمتر از بسته شدن آب‌بند زخم و اقدامات پیشگیری از عفونت اهمیت دارد.

5. عوارض و مدیریت آنها

پرفوراسیون زودرس

این عارضه در برش کورنئواسکلرال شایع‌تر است. علل شامل برش در فاصله دور از لیمبوس، و جهت نوک چاقوی هلالی به سمت اتاق قدامی در حین تشریح لایه‌ای است. با بالا نگه داشتن نوک چاقو می‌توان از آن پیشگیری کرد.

عدم توجه به تفاوت شعاع انحنای قرنیه و صلبیه باعث کوتاه شدن بیش از حد تونل قرنیه و پرفوراسیون زودرس می‌شود.

پرولاپس عنبیه

اغلب به دنبال پرفوراسیون زودرس رخ می‌دهد. سندرم شلی عنبیه حین عمل (IFIS) و ساختار ناقص زخم (طول ناکافی تونل یا فلپ داخلی کوتاه) نیز از علل هستند.

در موارد خفیف، با ماده ویسکوالاستیک به عقب برگردانده شود
در صورت دشواری، از پورت جانبی مقابل یک قلاب وارد کرده و از داخل چشم جااندازی شود
دهانه زخم در ناحیه بیرون‌زدگی را با اسپاتول و با دوری از عنبیه بخیه بزنید و یک دهانه اصلی در جای دیگر ایجاد کنید.

سوختگی زخم

ناشی از گرمای اصطکاک بین نوک اولتراسوند و غلاف است. علل شامل نوسان طولانی مدت اولتراسوند با توان بالا، پرفیوژن ناکافی، و نوسان اولتراسوند در اتاق قدامی پر از مواد ویسکوالاستیک است. با هیدراتاسیون بسته شدن خودبه‌خودی را تشویق کنید و در صورت ناکافی بودن، بخیه بزنید.

سایر موارد

شامل جداشدگی غشای دسمه، فرسایش قرنیه، باز شدن زخم ناشی از ضربه خفیف، و خونریزی اتاق قدامی است.

Q اگر زخم بسته نشود چه باید کرد؟

ابتدا هیدراتاسیون (تورم استرومای قرنیه با تزریق BSS) را برای تشویق بسته شدن خودبه‌خودی انجام دهید. اگر همچنان نشت داشت، با نخ 10-0 پرولن بخیه بزنید. اگر در حین عمل تردید دارید، بخیه زدن انتخاب ایمن‌تری است.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

این بخش به توضیح روند بهبود برش و مکانیسم بسته شدن خودبه‌خودی می‌پردازد.

اصل بسته شدن خودبه‌خودی

بسته شدن خودبه‌خودی در برش قرنیه با فشار دادن دریچه داخلی قرنیه به دریچه خارجی توسط فشار داخل چشمی حاصل می‌شود. هرچه تونل طولانی‌تر باشد، سطح تماس بین دریچه‌ها بیشتر و نیروی بسته‌شدن قوی‌تر است. برای عملکرد بسته‌شدن، فشار داخل چشمی حداقل 10 میلی‌متر جیوه لازم است.

در برش چندصفحه‌ای، ساختار پله‌ای باعث تقویت درگیری دریچه‌ها می‌شود و بسته‌شدن زخم نسبت به برش تک‌صفحه‌ای بهتر است. برش با شکل نزدیک به مربع کمتر دچار جابجایی دریچه می‌شود و پایداری بیشتری دارد.

ارتباط نشت زخم و اندوفتالمیت

بسته شدن ناقص زخم اجازه ورود مایع خارج چشمی به اتاق قدامی را می‌دهد. در آزمایش‌های انجام‌شده بر روی چشم‌های جسد، نشان داده شده است که جوهر هندی از طریق برش قرنیه بدون بخیه به اتاق قدامی نفوذ می‌کند که مسیر عفونت از طریق مایع آلوده را تأیید می‌کند. نشت زخم مستقیماً با خطر اندوفتالمیت در روز اول پس از جراحی مرتبط است ¹⁾.

برش‌های قرنیه «نیمه شفاف» که شامل عروق هستند، نسبت به برش‌های «شفاف واقعی» بدون عروق، مهاجرت سریع‌تر فیبروبلاست‌ها و بهبود سریع‌تر را دارند.

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

برش با کمک لیزر فمتوثانیه

در جراحی آب مروارید با کمک لیزر فمتوثانیه (FLACS)، می‌توان از لیزر برای برش اصلی، برش شل‌کننده، کپسولوتومی قدامی و تقسیم هسته استفاده کرد ¹⁾. در مقایسه با برش قرنیه دستی، می‌توان برش‌هایی با شکل و یکپارچگی بهتر ایجاد کرد و انتظار می‌رود که نشت زخم با برش قرنیه معکوس کاهش یابد.

در یک متاآنالیز در سال 2020 (73 مطالعه، 12,769 چشم در گروه FLACS در مقابل 12,274 چشم در روش سنتی)، بهبود معنی‌دار در دید بدون اصلاح و دید اصلاح‌شده در 1 تا 3 ماه پس از جراحی، کاهش انرژی تجمعی اولتراسوند، بهبود گردی کپسولوتومی قدامی و کاهش ضخامت مرکزی قرنیه گزارش شد ¹⁾.

با این حال، هنوز شواهد قطعی برای برتری از نظر هزینه-اثربخشی وجود ندارد. همچنین، در برخی موارد باز کردن برش اصلی ایجاد شده با لیزر فمتوثانیه دشوار است و بسیاری از جراحان فقط از کراتوم فلزی یا الماسی برای پورت اصلی استفاده می‌کنند.

8. منابع

American Academy of Ophthalmology Cataract/Anterior Segment Preferred Practice Pattern Panel. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129:P1-P126.
Endophthalmitis Study Group, European Society of Cataract and Refractive Surgeons. Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: results of the ESCRS multicenter study and identification of risk factors. J Cataract Refract Surg. 2007;33:978-988.