جداشدگی غشای دسمه (DMD) وضعیتی است که در آن غشای دسمه از سطح خلفی استرومای قرنیه جدا میشود. این عارضه عمدتاً به عنوان عارضه جراحی داخل چشمی رخ میدهد، اما ممکن است در اثر تروما یا به ندرت خودبهخود نیز ایجاد شود. کد ICD-10 آن H18.33 است.
شایعترین موقعیت بروز، جراحی آب مروارید است. میزان بروز پس از استخراج خارج کپسولی آب مروارید (ECCE) ۲.۵٪ و پس از PEA ۰.۵٪ گزارش شده است. با پیشرفت تکنیکهای PEA در سالهای اخیر، فراوانی DMD گسترده قابل توجه بالینی به ۰.۰۴۴٪ کاهش یافته است. از سوی دیگر، در بررسی دقیق با OCT، DMD میکروسکوپی در ۳۷.۱٪ موارد در روز اول پس از جراحی تشخیص داده میشود، اما در ۱ تا ۳ ماه به ۴.۵٪ کاهش یافته و پس از ۳ ماه ناپدید میشود.
شکایت اصلی پس از جراحی آب مروارید، بهبود ضعیف بینایی یا کاهش ناگهانی بینایی است. ممکن است بیمار از تاری دید ناشی از ادم قرنیه و احساس جسم خارجی به دلیل ناهمواری اپیتلیوم قرنیه شکایت کند.
یافتههای لامپ شکافی
خط DM: خط جداشدگی غشای دسمه در اتاق قدامی مطابق با ناحیه کدورت قرنیه مشاهده میشود.
ادم قرنیه: ادم موضعی یا منتشر پارانشیم و اپیتلیوم قرنیه
اتاق قدامی دوگانه: در DMD گسترده و مرکزی، ظاهر کلاسیک «اتاق قدامی دوگانه» دیده میشود
چینهای غشای دسمه: ممکن است چینهای غشای دسمه مشاهده شود
طبقهبندی و ویژگیها
DMD موضعی: جداشدگی موضعی اطراف زخم به اندازه ≤1 میلیمتر. بر عملکرد بینایی تأثیر نمیگذارد و پیگیری کافی است
DMD گسترده: ادم گسترده در پارانشیم قرنیه ایجاد میشود و دید داخل اتاق قدامی کاهش مییابد
DMD هموراژیک: نوعی که پس از جراحی کانال اشلم، خون وارد فضای جداشدگی میشود. در 1.6 تا 9.1٪ موارد پس از کانالوپلاستی رخ میدهد2)
DMD غیرهموراژیک: جداشدگی شفاف حاوی ماده ویسکوالاستیک یا زلالیه
DMD معمولاً در اثر نفوذ زلالیه به فضای پیشغشای دسمه از طریق شکاف در غشای دسمه ایجاد میشود.
| جراحی | ویژگی |
|---|---|
| جراحی آب مروارید | شایعترین. اثر فیزیکی بر روی برش |
| کانالوپلاستی | تجمع ماده ویسکوالاستیک در پایین 2) |
| Nd:YAG LPI | ترک غشای دسمه ناشی از موج ضربهای 8) |
مکانیسم بروز در جراحی آب مروارید: ایجاد برش با چاقوی کند، ورود و خروج بیدقت ابزار جراحی از برش کوچک، تزریق نادرست OVD یا مایع پرفیوژن به داخل استرومای قرنیه در هنگام هیدراسیون. انجام هیدراسیون در نزدیکی دریچه داخلی تونل (نزدیک غشای دسمه) خطر DMD را افزایش میدهد.
جراحی آب مروارید پس از DALK: در قرنیه پس از DALK، یک صفحه جدایش (cleavage plane) بین استرومای دهنده و لایه پیشدسمه میزبان وجود دارد. در هنگام هیدراسیون زخم، BSS میتواند به این صفحه جدایش برسد و با فشار آب باعث DMD شود 7).
کانالوپلاستی: ماده ویسکوالاستیک تزریق شده در حین کشیدن میکروکاتتر در ربع تحتانی کانال اشلم تجمع یافته و فشاری فراتر از انتهای غشای دسمه در خط اشوالبه ایجاد میکند که منجر به DMD میشود. بروز در جراحی ترکیبی (فاکوکانالوپلاستی) بیشتر است 2).
پس از ایریدوتومی لیزری Nd:YAG: موج ضربهای ناشی از فوتودیسروپشن میتواند ترکهای خطی در سطح غشای دسمه ایجاد کرده و منجر به DMD شود. اتاق قدامی کم عمق و سودواکسفولیشن عوامل خطر هستند 8).
در DALK، استرومای قرنیه اهداکننده تا لایه پیش از دسمه میزبان جایگزین میشود. این جراحی یک صفحه جدایش (cleavage plane) بین استرومای اهداکننده و لایه پیش از دسمه میزبان ایجاد میکند. هنگامی که مایع شستشو در حین هیدراسیون جراحی آب مروارید به این صفحه میرسد، فشار آب به راحتی باعث DMD میشود 7). این DMD محدود به پیوند DALK است و به قسمتهای محیطی قرنیه میزبان گسترش نمییابد 7).
تشخیص بر اساس تاریخچه پزشکی و معاینه با لامپ شکاف است، اما در صورت وجود ادم قرنیه شدید، تصویربرداری ضروری است.
یک رویکرد ساختاریافته برای مدیریت DMD بر اساس AS-OCT به عنوان الگوریتم HELP پیشنهاد شده است 5). ارتفاع، وسعت، طول و موقعیت نسبت به مردمک ارزیابی میشود تا برنامه درمانی تعیین شود.
تشخیص افتراقی از ادم استرومای قرنیه مهم است. ادم استرومایی مرز نامشخص و نامنظم با قرنیه سالم دارد، در حالی که DMD مرز مشخص و قوسی شکل دارد.
در DMD گسترده، ادم قرنیه ارزیابی با لامپ شکاف را دشوار میکند. AS-OCT یک روش غیرتماسی است که به سرعت تصویر مقطعی از قرنیه به دست میدهد و موقعیت دقیق، ارتفاع و وسعت DMD را ارزیابی میکند 4). همچنین برای تعیین برنامه درمانی بر اساس الگوریتم HELP ضروری است 5) و برای تأیید چسبندگی مجدد پس از درمان مفید است.
DMD موضعی با اندازه ۱ میلیمتر یا کمتر را میتوان با نظارت مدیریت کرد. درمان محافظهکارانه شامل قطرههای استروئیدی موضعی (برای کاهش التهاب و جلوگیری از فیبروز) و قطرههای هیپرتونیک (برای دهیدراته کردن استروما) است. میزان اتصال مجدد خودبهخودی حدود ۶۰٪ گزارش شده است.
این روش استاندارد طلایی برای DMD پایدار است. گاز به داخل اتاق قدامی تزریق میشود تا غشای دسمه جدا شده را به سطح خلفی استرومای قرنیه بچسباند. میزان موفقیت اتصال مجدد ۹۰ تا ۱۰۰٪ است، اما در ۴ تا ۷٪ موارد نیاز به تزریق مجدد وجود دارد.
گازهای مورد استفاده:
روش: گاز با سوزن ۲۷ تا ۳۰ گیج تزریق میشود. پس از پر کردن اتاق قدامی با گاز به مدت ۱۵ تا ۲۰ دقیقه، یک سوم حباب برای جلوگیری از بلوک مردمکی تخلیه میشود. پس از عمل، بیمار وضعیت طاق باز را حفظ میکند.
این یک روش جدید برای DMD با لبههای پیچیده شده است 1). ابتدا یک حباب کوچک برای باز کردن پیچ خوردگی غشای دسمه (unrolling) استفاده میشود، سپس یک حباب بزرگ برای اتصال مجدد غشا. در یک زن ۶۲ ساله با DMD گسترده پس از جراحی آب مروارید (با پیچ خوردگی)، این روش منجر به دستیابی به BCVA 6/9 پس از ۶ هفته شد 1).
روشی است که در آن پس از دسمتوپکسی، برای تخلیه مایع باقیمانده در فضای بالای غشای دسمه، با سوزن 23G یک برش جزئی در قرنیه در عمیقترین ناحیه DMD ایجاد میشود5). در بررسی 5 مورد، بهبود بینایی زودتر (در عرض یک هفته) نسبت به روش سنتی حاصل شد5). در یک مورد به دلیل DMD عودکننده، پیوند قرنیه لازم شد5).
در یک مورد DMD دیررس 45 سال پس از پیوند تماملایه قرنیه که دسمتوپکسی با هوا/SF₆ مؤثر نبود، با انجام دسمتورکسیس جزئی در سمت مرکزی مرز پیوند-میزبان و رفع کشش، چسبندگی کامل غشای دسمه حاصل شد6). این یک گزینه درمانی جدید برای DMD کششی بدون پارگی غشای دسمه است6).
در موارد عود مکرر با وجود تزریق مکرر گاز، یا در مواردی که به کراتوپاتی بولوز منجر شده باشد، پیوند قرنیه مد نظر قرار میگیرد. در 7 تا 8 درصد از کل موارد، پیوند قرنیه لازم میشود. DMEK یا DSAEK انتخاب میشوند.
عوارض دسمتوپکسی
DMD پایدار: شایعترین عارضه
افزایش فشار داخل چشم: به ویژه با استفاده از C₃F₈ شایعتر است
گلوکوم ناشی از بلوک مردمک: در حداکثر 13% موارد گزارش شده است. با ایریدوتومی تحتانی پیشگیری میشود
یووئیت: نادر
مدیریت عود در رویکرد درمانی
کدورت مجدد پس از شفاف شدن قرنیه: به شدت به عود DMD مشکوک شده و سریعاً تزریق مجدد گاز انجام میشود
عودهای متعدد: تغییر از هوا به SF₆ یا C₃F₈ مد نظر قرار میگیرد
موارد مقاوم: دوخت غشای دسمه یا دسمتورکسیس جزئی6) در نظر گرفته میشود
اساساً در اولین بار انتخاب هوا است. هوا ایمنی بالایی دارد و آسیب کمتری به اندوتلیوم قرنیه وارد میکند. در صورت عود، SF₆ یا C₃F₈ بررسی میشوند. این گازها مدت ماندگاری طولانیتری دارند و مؤثر هستند، اما به دلیل انبساط، خطر بلوک مردمک و گلوکوم ثانویه وجود دارد. برخی معتقدند حتی در موارد عود، با توجه به آسیب اندوتلیوم ناشی از ماندگاری طولانی گاز، تکرار هوا ایمنتر است.
مکانیسم بروز DMD نفوذ زلالیه به فضای پیشدسمه (pre-descemetic space) از طریق محل پارگی غشای دسمه است. در هنگام برش قرنیه، شکافی بین استروما و غشای دسمه ایجاد میشود و مایع پرفیوژن یا OVD از این شکاف وارد میشود.
غشای دسمه غشای پایه اندوتلیوم قرنیه است و از لایه مخطط قدامی (ABL، ضخامت حدود 3 میکرومتر، قبل از تولد تشکیل میشود) و لایه غیرمخطط خلفی (PNBL، که توسط سلولهای اندوتلیال در طول زندگی ترشح میشود، در 20 سالگی حدود 3 میکرومتر و در 80 سالگی حدود 10 میکرومتر) تشکیل شده است.
در قرنیه پس از DALK، یک صفحه شکاف (cleavage plane) بین استرومای دهنده و لایه پیشدسمه گیرنده وجود دارد 7). در هنگام هیدراسیون در جراحی آب مروارید، اگر BSS به این صفحه برسد، فشار آب باعث ایجاد DMD میشود. مشخصه آن این است که DMD محدود به گرافت است و به قرنیه محیطی گیرنده گسترش نمییابد 7).
در DMD تأخیری پس از PK، بازسازی طولانیمدت بافت اسکار در مرز پیوند-گیرنده و پیشرفت قوز قرنیه در سمت گیرنده باعث ایجاد نیروهای کششی نامتعادل در دو طرف مرز شده و ممکن است منجر به DMD شود 6). این مکانیسم کششی با پارگی غشای دسمه همراه نیست و با دسمتوپکس با هوا/گاز عود میکند 6).
امواج ضربهای و فشار صوتی ناشی از فروپاشی نوری باعث ایجاد ترکهای خطی در سطح غشای دسمه میشوند 8). در اتاق قدامی کم عمق، به دلیل فاصله کم بین قرنیه و پلاسما، انرژی اضافی به اندوتلیوم قرنیه منتقل میشود. در سودواکسفولیشن، ضخیمشدن منتشر و نامنظم غشای دسمه و تجمع مواد سودواکسفولیاتیو باعث افزایش آسیبپذیری به DMD میشود 8).
در حین جراحی DSAEK، هنگام وارد کردن لنتیکول با Sheets glide، لبه نامنظم glide ممکن است غشای دسمه را گیر کرده و باعث DMD شود 3). این عارضه بسیار نادر است، اما تشخیص زودهنگام و دسمتوپکس سریع برای جلوگیری از نارسایی اولیه گرافت مهم است 3).
Köppe MK و همکاران (2024) با استفاده از OCT با منبع جاروبی با وضوح بالا (Anterion) به تشخیص و ارزیابی اثربخشی درمان DMD پرداختند و موفقیت فوری تامپوناد هوا را برای DMD پس از جراحی آب مروارید در یک مرد 71 ساله تأیید کردند. آنها نشان دادند که SS-OCT با وضوح بالا ابزاری مفید برای هدایت تصمیمگیری بالینی است 4).
Kundan S و همکاران (2025) ترکیب دسمتوپکسی (C₃F₈ یا SF₆) با برش تهویه قرنیه را در 5 مورد DMD پس از جراحی آب مروارید گزارش کردند. در 4 مورد، بهبود بینایی خوبی در عرض یک هفته حاصل شد. آنها استدلال میکنند که تخلیه مایع باقیمانده در فضای فوقغشای دسمه به چسبندگی مجدد زودهنگام غشای دسمه کمک میکند 5).
Sharma A و همکاران (2023) پنومودسمتوپکسی حباب دوتایی را برای DMD پیچیده گزارش کردند. این روش بسیار کنترلشده است که در آن حباب کوچک پیچیدگی غشای دسمه را باز میکند و حباب بزرگ چسبندگی مجدد را ایجاد میکند و از پیوند اندوتلیال قرنیه جلوگیری میکند 1).
Hasan SM و همکاران (2021) در یک مورد DMD دیررس 45 سال پس از پیوند تماملایه قرنیه، پس از شکست دسمتوپکسی با هوا و SF₆، با دسمتورکسیس جزئی به چسبندگی مجدد کامل دست یافتند. آنها مکانیسم کششی را مطرح کردند و نشان دادند که رفع کشش کلید درمان است 6).
- Sharma A, Sharma R, Kulshreshta A, Nirankari VS. Double bubble pneumodescemetopexy for the management of Descemet membrane detachment: An innovative technique. Indian J Ophthalmol. 2023;71(5):2234-2236.
- Orejudo de Rivas M, Martínez Morales J, Pardina Claver E, et al. Descemet’s Membrane Detachment during Phacocanaloplasty: Case Series and In-Depth Literature Review. J Clin Med. 2023;12(17):5461.
- Bevara A, Murthy SI. Iatrogenic Descemet membrane detachment in the donor lenticule during Descemet stripping automated endothelial keratoplasty. BMJ Case Rep. 2023;16(12):e256380.
- Köppe MK, Khoramnia R, Auffarth GU, Augustin VA. Pseudophakic corneal edema caused by Descemet membrane detachment using high-resolution swept-source OCT imaging. GMS Ophthalmol Cases. 2024;14:Doc12.
- Kundan S, Sahu PK, Sharma A, Das GK, Aamir PA. Descemet Membrane Detachment Assessed by Anterior Segment-Optical Coherence Tomography and Managed With Descemetopexy and Corneal Venting Incision: A Case Series. Cureus. 2025;17(6):e86631.
- Hasan SM, Jakob-Girbig J, Pateronis K, Meller D. Partial descemetorhexis for delayed Descemet membrane detachment following penetrating keratoplasty, suggestion of a pathomechanism. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;22:101077.
- Das AK, Panigrahi A, Gupta N. Central and bullous Descemet membrane detachment during cataract wound hydration: an insightful complication in a post-DALK eye. BMJ Case Rep. 2022;15(3):e249260.
- Turaga K, Kalary J, Velamala IP. Descemet’s membrane detachment after Nd:YAG laser iridotomy in a patient with pseudoexfoliation. BMJ Case Rep. 2022;15(2):e246071.
