Descemet membran ayrılması (DMD), Descemet membranının kornea stromasının arka yüzeyinden ayrılmasıdır. Çoğunlukla göz içi cerrahisinin bir komplikasyonu olarak ortaya çıkar; göz travması veya nadiren kendiliğinden de görülebilir. ICD-10 kodu H18.33’tür.
En sık görüldüğü durum katarakt cerrahisidir. Ekstrakapsüler katarakt ekstraksiyonu (ECCE) sonrası görülme sıklığı %2,5, PEA sonrası ise %0,5 olarak bildirilmiştir. Son yıllarda PEA tekniklerindeki ilerlemelerle klinik olarak anlamlı geniş DMD sıklığı %0,044’e düşmüştür. Öte yandan, OCT ile yapılan detaylı incelemede postoperatif 1. günde %37,1 oranında mikroskobik DMD saptanırken, 1-3 ayda %4,5’e düşer ve 3 aydan sonra kaybolur.
Katarakt cerrahisi sonrası görme iyileşmesinde yetersizlik veya ani görme azalması ana şikayettir. Kornea ödemine bağlı bulanık görme ve kornea epitel düzensizliğine bağlı yabancı cisim hissi olabilir.
Yarık Lamba Bulguları
DM çizgisi: Kornea bulanıklığı alanına uygun olarak ön kamarada Descemet membran ayrılma çizgisi görülür.
Kornea ödemi: Lokal veya yaygın kornea stroma ve epitel ödemi
Çift ön kamara: Yaygın ve santral DMD’de tipik «çift ön kamara» görünümü
Descemet kıvrımları: Descemet membranında kıvrımlar görülebilir
Sınıflandırma ve özellikler
Lokal DMD: ≤1 mm’lik kesi çevresinde lokal ayrılma. Görme fonksiyonunu etkilemez, takip yeterlidir
Yaygın DMD: Kornea stromasında yaygın ödem, ön kamara görünürlüğü azalır
Hemoraijk DMD: Schlemm kanalı cerrahisi sonrası kanın ayrılma boşluğuna girmesi. Kanalloplasti sonrası %1.6-9.1 oranında görülür2)
Non-hemorajik DMD: Viskoelastik madde veya aköz hümör içeren şeffaf ayrılma
DMD genellikle Descemet membranındaki bir yırtık boyunca aköz hümörün pre-Descemet boşluğuna girmesiyle oluşur.
| Cerrahi | Özellik |
|---|---|
| Katarakt cerrahisi | En sık. Kesiye fiziksel etki |
| Kanalloplasti | Viskoelastik maddenin alt kadranda birikmesi 2) |
| Nd:YAG LPI | Şok dalgasına bağlı Desme membranı yırtığı 8) |
Katarakt cerrahisinde oluşum mekanizması: Kör bıçakla kesi yapılması, dar kesiden cerrahi aletlerin dikkatsizce sokulup çıkarılması, hidrasyon sırasında OVD veya perfüzyon sıvısının kornea stromasına yanlışlıkla enjekte edilmesi. Hidrasyon tünel iç kapakçığı yakınında (Desme membranına yakın) yapıldığında DMD riski yüksektir.
DALK sonrası katarakt cerrahisi: DALK sonrası korneada donör stroması ile konak Desme ön tabakası arasında bir ayrılma düzlemi (cleavage plane) bulunur. Yara hidrasyonu sırasında BSS bu ayrılma düzlemine ulaşabilir ve su basıncıyla DMD oluşabilir 7).
Kanalloplasti: Mikrokateter çekilirken enjekte edilen viskoelastik madde Schlemm kanalının alt kadranında birikir ve Schwalbe çizgisinde Desme membranının sonlanma noktasını aşan basınç oluşturarak DMD’ye neden olur. Kombine cerrahide (fakokanalloplasti) görülme sıklığı daha yüksektir 2).
Nd:YAG lazer iridotomi sonrası: Fotodisrüpsiyona bağlı şok dalgası Desme membranı seviyesinde lineer çatlaklara neden olarak DMD’ye yol açabilir. Sığ ön kamara ve psödoeksfoliasyon risk faktörleridir 8).
DALK’te donör kornea stroması, konakçının Descemet ön tabakasına kadar değiştirilir. Bu cerrahi, donör stroması ile konakçının Descemet ön tabakası arasında bir ayrılma düzlemi (cleavage plane) oluşturur. Katarakt cerrahisi sırasında hidrasyonla perfüzyon sıvısı bu düzleme ulaştığında, su basıncı kolayca DMD’ye neden olur 7). Bu DMD, DALK grefti ile sınırlıdır ve konakçının periferik korneasına yayılmaz 7).
Tanı öykü ve yarık lamba biyomikroskopisine dayanır, ancak belirgin kornea ödemi varsa görüntüleme zorunludur.
AS-OCT’ye dayalı yapılandırılmış bir DMD yönetim yaklaşımı olarak HELP algoritması önerilmiştir 5). Yükseklik, yaygınlık, uzunluk ve pupilla ile ilişki değerlendirilerek tedavi planı belirlenir.
Korneal stromal ödemden ayırt edilmesi önemlidir. Stromal ödem, sağlıklı kornea ile belirsiz ve düzensiz bir sınıra sahipken, DMD belirgin ve kavisli bir sınıra sahiptir.
Yaygın DMD’de kornea ödemi yarık lamba ile değerlendirmeyi zorlaştırır. AS-OCT, temassız ve hızlı bir şekilde korneanın kesitsel görüntüsünü sağlar ve DMD’nin kesin konumunu, yüksekliğini ve yaygınlığını değerlendirir 4). HELP algoritmasına dayalı tedavi planlaması için de gereklidir 5) ve tedavi sonrası yeniden yapışmanın doğrulanmasında faydalıdır.
1 mm veya daha küçük sınırlı DMD gözlem ile yönetilebilir. Konservatif tedavide topikal steroid damlaları (iltihabı azaltmak ve fibrozu önlemek için) ve hipertonik damlalar (stromayı dehidrate etmek için) kullanılır. Kendiliğinden yeniden yapışma oranı yaklaşık %60 olarak bildirilmiştir.
Kalıcı DMD için altın standarttır. Ön kamaraya gaz enjekte edilerek ayrılmış Descemet membranı kornea stromasının arka yüzeyine yeniden yapıştırılır. Yeniden yapışma başarı oranı %90-100’dür, ancak vakaların %4-7’sinde yeniden enjeksiyon gerekir.
Kullanılan gazlar:
Teknik: Gaz, 27-30 G iğne ile enjekte edilir. Ön kamara 15-20 dakika gazla doldurulduktan sonra pupil bloğunu önlemek için balonun üçte biri boşaltılır. Ameliyat sonrası sırtüstü pozisyon korunur.
Bu, kıvrılmış DMD için yeni bir tekniktir 1). Önce küçük bir balonla DM’nin kıvrılması açılır (unrolling), ardından büyük bir balonla DM yeniden yapıştırılır. Katarakt cerrahisi sonrası yaygın DMD (kıvrılma ile birlikte) olan 62 yaşındaki bir kadında bu yöntemle 6 hafta sonra BCVA 6/9’a ulaşıldı 1).
Descemetopeksi sonrası Descemet membranı üzerindeki rezidüel sıvıyı boşaltmak için DMD’nin en derin noktasına 23G iğne ile korneaya kısmi bir kesi uygulanması yöntemidir5). Beş olguluk bir çalışmada, geleneksel yönteme göre daha erken (bir hafta içinde) görme iyileşmesi sağlanmıştır5). Bir olguda tekrarlayan DMD nedeniyle kornea nakli gerekmiştir5).
Tam kat kornea naklinden 45 yıl sonra gelişen geç DMD’de hava/SF₆ ile descemetopeksinin etkili olmadığı bir olguda, greft-host sınırının santral tarafında DM’nin parsiyel descemetorheksisi yapılarak traksiyonun kaldırılmasıyla DM’nin tam yeniden yapışması sağlanmıştır6). Bu, Descemet membranı yırtığı olmayan traksiyonel DMD için yeni bir tedavi seçeneğidir6).
Tekrarlayan gaz enjeksiyonlarına rağmen nüks eden olgularda veya büllöz keratopati geliştiğinde kornea nakli düşünülür. Tüm olguların %7-8’inde kornea nakli gerekir. DMEK veya DSAEK tercih edilir.
Descemetopeksi komplikasyonları
Kalıcı DMD: En sık görülen komplikasyon
Göz içi basınç artışı: Özellikle C₃F₈ kullanımında daha sık
Pupil blok glokomu: Olguların en fazla %13’ünde bildirilmiştir. Alt iridotomi ile önlenir
Üveit: Nadir
Tedavi stratejisinde nüks yönetimi
Kornea saydamlaştıktan sonra tekrar bulanıklaşma: DMD nüksünden kuvvetle şüphelenilir ve hemen tekrar gaz enjeksiyonu yapılır
Çoklu nüksler: Havadan SF₆ veya C₃F₈’ye geçiş düşünülür
Dirençli olgular: Descemet membranı sütürasyonu veya parsiyel descemetorhexis6) düşünülür
Temel olarak ilk seferde hava tercih edilir. Hava güvenliği yüksektir ve kornea endoteline daha az zarar verir. Nüks durumunda SF₆ veya C₃F₈ düşünülür. Bu gazlar daha uzun süre kalıcıdır ve etkilidir, ancak genişleme özellikleri nedeniyle pupil bloğu ve sekonder glokom riski vardır. Nüks vakalarda bile gazın uzun süreli kalışına bağlı endotel hasarı göz önüne alındığında, havanın tekrarlanmasının daha güvenli olduğunu savunan görüşler de vardır.
DMD’nin oluşum mekanizması, Descemet membranındaki yırtık bölgesinden aköz hümörün pre-descemetik boşluğa girmesidir. Kornea kesisi sırasında stroma ile Descemet membranı arasında bir boşluk oluşur ve bu boşluktan perfüzyon sıvısı veya OVD girer.
Descemet membranı, kornea endotelinin bazal membranıdır ve ön bantlı tabaka (ABL, yaklaşık 3 μm kalınlık, doğum öncesi oluşur) ile arka bantsız tabakadan (PNBL, endotel hücreleri tarafından yaşam boyu salgılanır, 20 yaşında yaklaşık 3 μm, 80 yaşında yaklaşık 10 μm) oluşur.
DALK sonrası korneada, donör stroması ile konak pre-descemetik tabakası arasında bir ayrılma düzlemi (cleavage plane) bulunur 7). Katarakt cerrahisi sırasında hidrasyonla BSS bu düzleme ulaşırsa, su basıncı DMD’ye neden olur. Karakteristik olarak DMD greft içinde sınırlıdır ve konak periferik korneasına uzanmaz 7).
PK sonrası geç DMD’de, greft-konak sınırındaki uzun yıllar süren skar dokusu yeniden şekillenmesi ve konak tarafta keratokonus ilerlemesi, sınırın her iki tarafında dengesiz çekme kuvvetleri oluşturarak DMD’ye yol açabilir 6). Bu çekme mekanizması Descemet membran yırtığı içermez ve hava/gaz descemetopeksi ile tekrarlayan nüksler görülür 6).
Fotodisrüksiyon sonucu oluşan şok dalgaları ve akustik basınç dalgaları, Descemet membran seviyesinde lineer çatlaklara neden olur 8). Sığ ön kamarada, kornea ile plazma arasındaki mesafenin kısa olması nedeniyle aşırı enerji kornea endoteline iletilir. Psödoeksfoliyasyonda, Descemet membranında diffüz ve düzensiz kalınlaşma ile psödoeksfoliyatif materyal birikimi DMD’ye karşı kırılganlığı artırır 8).
DSAEK sırasında Sheets glide ile lentikül yerleştirilirken düzensiz glide kenarı Descemet membranını takarak DMD’ye neden olabilir 3). Oldukça nadir bir komplikasyondur, ancak erken tanı ve hızlı descemetopeksi, primer greft yetmezliğini önlemek için önemlidir 3).
Köppe MK ve ark. (2024), yüksek çözünürlüklü swept-source OCT (Anterion) kullanarak DMD tanısı ve tedavi etkinliği değerlendirmesi yapmış ve 71 yaşındaki bir erkekte katarakt cerrahisi sonrası DMD için hava tamponadının anında başarısını doğrulamıştır. Yüksek çözünürlüklü SS-OCT’nin klinik karar vermeyi yönlendirmede yararlı bir araç olduğunu göstermişlerdir 4).
Kundan S ve ark. (2025), katarakt cerrahisi sonrası 5 DMD olgusunda descemetopeksi (C₃F₈ veya SF₆) ile korneal havalandırma insizyonunun kombinasyonunu bildirmiştir. Dört olguda bir hafta içinde iyi görme iyileşmesi elde edilmiştir. Descemet membranı üzerindeki boşlukta kalan sıvının boşaltılmasının erken DM yeniden yapışmasına katkıda bulunduğunu tartışmaktadırlar 5).
Sharma A ve ark. (2023), kıvrılmış DMD için çift kabarcık pnömodescemetopeksiyi bildirmiştir. Küçük kabarcıkla DM kıvrılmasının açıldığı ve büyük kabarcıkla yeniden yapışmanın sağlandığı, yüksek kontrollü bir tekniktir ve kornea endotel transplantasyonunu önlemiştir 1).
Hasan SM ve ark. (2021), tam kat kornea naklinden 45 yıl sonra geç başlangıçlı DMD’de hava ve SF₆ ile descemetopeksinin başarısız olmasının ardından kısmi descemetoreksis ile tam yeniden yapışma sağlamıştır. Traksiyonel bir mekanizma öne sürmüş ve traksiyonun giderilmesinin tedavinin anahtarı olduğunu göstermişlerdir 6).
- Sharma A, Sharma R, Kulshreshta A, Nirankari VS. Double bubble pneumodescemetopexy for the management of Descemet membrane detachment: An innovative technique. Indian J Ophthalmol. 2023;71(5):2234-2236.
- Orejudo de Rivas M, Martínez Morales J, Pardina Claver E, et al. Descemet’s Membrane Detachment during Phacocanaloplasty: Case Series and In-Depth Literature Review. J Clin Med. 2023;12(17):5461.
- Bevara A, Murthy SI. Iatrogenic Descemet membrane detachment in the donor lenticule during Descemet stripping automated endothelial keratoplasty. BMJ Case Rep. 2023;16(12):e256380.
- Köppe MK, Khoramnia R, Auffarth GU, Augustin VA. Pseudophakic corneal edema caused by Descemet membrane detachment using high-resolution swept-source OCT imaging. GMS Ophthalmol Cases. 2024;14:Doc12.
- Kundan S, Sahu PK, Sharma A, Das GK, Aamir PA. Descemet Membrane Detachment Assessed by Anterior Segment-Optical Coherence Tomography and Managed With Descemetopexy and Corneal Venting Incision: A Case Series. Cureus. 2025;17(6):e86631.
- Hasan SM, Jakob-Girbig J, Pateronis K, Meller D. Partial descemetorhexis for delayed Descemet membrane detachment following penetrating keratoplasty, suggestion of a pathomechanism. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;22:101077.
- Das AK, Panigrahi A, Gupta N. Central and bullous Descemet membrane detachment during cataract wound hydration: an insightful complication in a post-DALK eye. BMJ Case Rep. 2022;15(3):e249260.
- Turaga K, Kalary J, Velamala IP. Descemet’s membrane detachment after Nd:YAG laser iridotomy in a patient with pseudoexfoliation. BMJ Case Rep. 2022;15(2):e246071.
