انفصال غشاء ديسيميه (Descemet membrane detachment: DMD) هو حالة ينفصل فيها غشاء ديسيميه عن السطح الخلفي لسدى القرنية. يحدث بشكل رئيسي كمضاعفات لجراحة العين الداخلية، ويمكن أن يحدث أيضًا بسبب صدمة العين أو نادرًا بشكل تلقائي. رمز ICD-10 هو H18.33.
جراحة الساد هي أكثر حالات الحدوث شيوعًا، حيث يُبلغ عن معدل حدوث بعد استخراج العدسة خارج المحفظة (ECCE) بنسبة 2.5%، وبعد PEA بنسبة 0.5%. مع التقدم الحديث في تقنيات PEA، انخفض تواتر انفصال ديسيميه الواسع النطاق الهام سريريًا إلى 0.044%. من ناحية أخرى، يكشف الفحص التفصيلي باستخدام التصوير المقطعي التوافقي عن انفصال ديسيميه دقيق في 37.1% من الحالات في اليوم الأول بعد الجراحة، لكنه ينخفض إلى 4.5% بعد 1-3 أشهر ويختفي بعد 3 أشهر.
الشكوى الرئيسية هي تحسن ضعيف في الرؤية أو انخفاض مفاجئ في الرؤية بعد جراحة الساد. قد يشكو المريض من ضبابية الرؤية بسبب وذمة القرنية أو إحساس بجسم غريب بسبب عدم انتظام ظهارة القرنية.
نتائج الفحص بالمصباح الشقي
خط ديسيميه: يُلاحظ خط انفصال غشاء ديسيميه في الغرفة الأمامية متوافقًا مع منطقة عتامة القرنية.
وذمة القرنية: تظهر وذمة موضعية أو منتشرة في حمة القرنية وظهارتها
الغرفة الأمامية المزدوجة: في حالات DMD الواسعة والمركزية، يظهر مظهر نموذجي يُعرف بـ “الغرفة الأمامية المزدوجة”
ثنيات غشاء دسميه: قد تظهر ثنيات في غشاء دسميه
التصنيف والخصائص
DMD الموضعي: انفصال موضعي حول فتحة الجرح بقطر 1 مم أو أقل. لا يؤثر على الوظيفة البصرية ويمكن متابعته دون علاج
DMD الواسع: يسبب وذمة واسعة في حمة القرنية، مما يقلل من وضوح الرؤية داخل الغرفة الأمامية
DMD النزفي: نوع يتدفق فيه الدم إلى تجويف الانفصال بعد جراحة قناة شليم. يحدث في 1.6-9.1% من حالات رأب القناة2)
DMD غير النزفي: انفصال شفاف يحتوي على مادة لزجة مرنة أو الخلط المائي
يحدث DMD عادةً عندما يدخل الخلط المائي إلى الحيز أمام غشاء دسميه على طول تمزق في الغشاء.
| الجراحة | الخصائص |
|---|---|
| جراحة الساد | الأكثر شيوعًا. تأثير ميكانيكي على شق الجرح |
| كانالوبلاستي | تراكم المادة اللزجة المرنة في الأسفل2) |
| بضع القزحية بالليزر Nd:YAG | شق في غشاء ديسيميه بسبب موجة الصدمة8) |
آلية الحدوث في جراحة الساد: استخدام مشرط غير حاد لإنشاء الشق، وإدخال وإخراج الأدوات الجراحية بشكل غير حذر من شق صغير، والحقن الخاطئ للسائل المتدفق أثناء الري أو الترطيب داخل سدى القرنية. يكون خطر انفصال غشاء ديسيميه مرتفعًا عند إجراء الترطيب بالقرب من الصمام الداخلي للنفق (بالقرب من غشاء ديسيميه).
جراحة الساد بعد رأب القرنية المخترق الأمامي العميق (DALK): بعد DALK، توجد طبقة انفصال بين سدى المتبرع والطبقة الأمامية لغشاء ديسيميه للمضيف. أثناء ترطيب الجرح، قد يصل المحلول الملحي المتوازن (BSS) إلى هذه الطبقة ويسبب انفصال غشاء ديسيميه بسبب الضغط المائي7).
كانالوبلاستي: تتراكم المادة اللزجة المرنة المحقونة أثناء سحب القسطرة الدقيقة في الربع السفلي من قناة شليم، مما يسبب ضغطًا يتجاوز نهاية غشاء ديسيميه عند خط شفالبه، مما يؤدي إلى انفصال غشاء ديسيميه. يحدث بشكل متكرر في الجراحة المركبة (فاكو-كانالوبلاستي)2).
بعد بضع القزحية بالليزر Nd:YAG: يمكن أن تسبب موجة الصدمة الناتجة عن التفكك الضوئي شقًا خطيًا على مستوى غشاء ديسيميه، مما يؤدي إلى انفصاله. الغرفة الأمامية الضحلة والتقشر الكاذب هما عاملان خطران8).
في DALK، يتم استبدال سدى القرنية المانحة حتى الطبقة الأمامية لغشاء ديسيميت للمضيف. يؤدي هذا الإجراء إلى تكوين مستوى انفصال (cleavage plane) بين سدى المانحة والطبقة الأمامية لغشاء ديسيميت للمضيف. عندما يصل سائل الري أثناء عملية إعتام عدسة العين إلى هذا المستوى، يحدث انفصال غشاء ديسيميت (DMD) بسهولة بسبب الضغط المائي 7). يتميز هذا الانفصال بأنه يقتصر على طعم DALK ولا يمتد إلى محيط القرنية المضيفة 7).
يعتمد التشخيص على تاريخ المرض وفحص المصباح الشقي، ولكن في حالة وجود وذمة قرنية شديدة، يكون التصوير ضروريًا.
تم اقتراح خوارزمية HELP كنهج منظم لإدارة DMD بناءً على AS-OCT 5). يتم تقييم الارتفاع (Height) والمدى (Extent) والطول (Length) والعلاقة مع الحدقة (Pupil) لتحديد خطة العلاج.
من المهم التمييز بين وذمة سدى القرنية. وذمة السدى تكون غير واضحة الحدود وغير منتظمة مقارنة بالقرنية السليمة، بينما DMD يكون واضح الحدود ومقوس الشكل.
في DMD الواسع، تصبح وذمة القرنية صعوبة التقييم بالمصباح الشقي. يوفر AS-OCT صورًا مقطعية للقرنية بسرعة وبدون تلامس، مما يسمح بتقييم دقيق لموقع DMD وارتفاعه ومداه 4). وهو ضروري أيضًا لتحديد خطة العلاج بناءً على خوارزمية HELP 5)، ومفيد لتأكيد إعادة الالتصاق بعد العلاج.
يمكن المراقبة لـ DMD الموضعي الذي يقل عن 1 مم. يشمل العلاج التحفظي استخدام قطرات الستيرويد الموضعية (لتثبيط الالتهاب ومنع التليف) وقطرات مفرطة التوتر (لتجفيف السدى). يُبلغ عن معدل إعادة الالتصاق التلقائي بحوالي 60%.
هو المعيار الذهبي لـ DMD المستمر. يتم حقن غاز في الحجرة الأمامية لإعادة التصاق غشاء ديسميه المنفصل بالسطح الخلفي لسدى القرنية. يتراوح معدل نجاح إعادة الالتصاق بين 90-100%، ولكن 4-7% من الحالات تحتاج إلى إعادة الحقن.
الغازات المستخدمة:
التقنية: يتم حقن الغاز بإبرة 27-30G. بعد ملء الحجرة الأمامية بالغاز لمدة 15-20 دقيقة، يتم إخراج ثلث الفقاعة لمنع انسداد الحدقة. بعد الجراحة، يُحافظ على وضعية الاستلقاء.
هي تقنية جديدة لـ DMD المنقلب 1). أولاً، يتم فك انقلاب DM بفقاعة صغيرة، ثم يتم إعادة التصاق DM بفقاعة كبيرة. في حالة DMD واسع النطاق بعد جراحة الساد لامرأة تبلغ 62 عامًا (مع انقلاب)، تم تحقيق أفضل حدة بصرية مصححة 6/9 بعد 6 أسابيع بهذه الطريقة 1).
هذه تقنية يتم فيها إجراء شق جزئي للقرنية بإبرة 23G في أعمق جزء من DMD لتصريف السوائل المتبقية في الفراغ فوق غشاء ديسيميه بعد عملية تثبيت الغشاء 5). أظهرت دراسة على 5 حالات تحسنًا في الرؤية في وقت مبكر (خلال أسبوع واحد) مقارنة بالطريقة التقليدية 5). تطلبت حالة واحدة زرع قرنية بسبب DMD المتكرر 5).
في حالة DMD متأخر بعد 45 عامًا من زرع القرنية كامل السمك ولم يستجب لتثبيت الغشاء بالهواء/SF₆، تم إجراء استئصال جزئي لغشاء ديسيميه على الجانب المركزي من حدود الطعم-المضيف، مما أدى إلى تحرير الشد وتحقيق إعادة التصاق كامل للغشاء 6). هذا خيار علاجي جديد لـ DMD الشدي دون تمزق في غشاء ديسيميه 6).
يتم النظر في زرع القرنية في الحالات التي تتكرر فيها الانتكاسات رغم الحقن المتعدد للغاز، أو عند الوصول إلى اعتلال القرنية الفقاعي. يحتاج 7-8% من جميع الحالات إلى زرع القرنية. يتم اختيار DMEK أو DSAEK.
مضاعفات تثبيت غشاء ديسيميه
DMD المستمر: المضاعف الأكثر شيوعًا
ارتفاع ضغط العين: شائع بشكل خاص عند استخدام C₃F₈
الجلوكوما الناتجة عن انسداد الحدقة: تم الإبلاغ عنها في ما يصل إلى 13% من الحالات. يتم الوقاية منها بفتح القزحية السفلي
التهاب العنبية: نادر
إجراءات التعامل مع الانتكاس
إعادة العتامة بعد شفاء القرنية: اشتباه قوي في تكرار DMD، وإعادة حقن الغاز فورًا
انتكاسات متعددة: النظر في التغيير من الهواء إلى SF₆ أو C₃F₈
الحالات المقاومة: النظر في خياطة غشاء ديسيميه أو استئصال جزئي للغشاء 6)
المبدأ الأساسي هو اختيار الهواء في المرة الأولى. الهواء آمن ويسبب ضررًا أقل للبطانة القرنية. في حالة الانتكاس، يتم النظر في استخدام SF₆ أو C₃F₈. هذه الغازات فعالة ولها فترة بقاء طويلة، ولكنها تحمل خطر انسداد الحدقة والزرق الثانوي بسبب تمددها. حتى في حالات الانتكاس، هناك رأي بأن تكرار استخدام الهواء أكثر أمانًا نظرًا لتأثير الغازات على البطانة القرنية مع بقائها لفترة طويلة.
تحدث آلية DMD بدخول الخلط المائي إلى حيز ما قبل غشاء دسميه (pre-descemetic space) عبر موقع تمزق غشاء دسميه. أثناء شق القرنية، يتشكل فجوة بين السدى وغشاء دسميه، ومن خلال هذه الفجوة يتسرب سائل الري أو OVD.
غشاء دسميه هو الغشاء القاعدي للبطانة القرنية، ويتكون من الطبقة الشريطية الأمامية (ABL، سمكها حوالي 3 ميكرومتر، تتشكل قبل الولادة) والطبقة غير الشريطية الخلفية (PNBL، تفرزها الخلايا البطانية طوال الحياة، حوالي 3 ميكرومتر في سن 20، وحوالي 10 ميكرومتر في سن 80).
في القرنية بعد DALK، يوجد مستوى انفصال (cleavage plane) بين سدى المتبرع والطبقة الأمامية لغشاء دسميه للمضيف 7). أثناء عملية الساد، عندما يصل BSS إلى هذا المستوى عبر الترطيب (hydration)، يحدث DMD بسبب الضغط المائي. يتميز DMD بأنه محدود داخل الطعم ولا يمتد إلى محيط قرنية المضيف 7).
في DMD المتأخر بعد PK، يؤدي إعادة تشكيل النسيج الندبي على المدى الطويل عند حدود الطعم-المضيف وتقدم القرنية المخروطية في جانب المضيف إلى قوى جر غير متوازنة على جانبي الحدود، مما قد يسبب DMD 6). هذه الآلية الجرية لا تتضمن تمزق غشاء دسميه، وتتكرر الانتكاسات مع إعادة تثبيت غشاء دسميه بالهواء/الغاز 6).
تسبب موجة الصدمة الناتجة عن التفكك الضوئي وموجة الضغط الصوتي شقوقًا خطية على مستوى غشاء دسميه 8). في حالة الغرفة الأمامية الضحلة، تكون المسافة بين القرنية والبلازما قصيرة، مما يؤدي إلى نقل طاقة زائدة إلى البطانة القرنية. في التقشر الكاذب، يؤدي التسمك المنتشر وغير المنتظم لغشاء دسميه وتراكم مواد التقشر الكاذب إلى زيادة القابلية للإصابة بـ DMD 8).
أثناء جراحة DSAEK، عند إدخال العدسة باستخدام Sheets glide، قد تعلق حافة الانزلاق غير المنتظمة بغشاء دسميه وتسبب DMD 3). هذه مضاعفة نادرة جدًا، ولكن الاكتشاف المبكر وإعادة تثبيت غشاء دسميه بسرعة مهمان لمنع فشل الطعم الأولي 3).
استخدم Köppe MK وآخرون (2024) التصوير المقطعي التوافقي البصري عالي الدقة (Anterion) لتشخيص ومراقبة علاج انفصال غشاء ديسيميه (DMD)، وأكدوا نجاح الدكاك الهوائي الفوري لانفصال DMD بعد جراحة الساد لدى رجل يبلغ من العمر 71 عامًا. أظهرت الدراسة أن التصوير المقطعي التوافقي البصري عالي الدقة هو أداة مفيدة لتوجيه القرارات السريرية 4).
أبلغ Kundan S وآخرون (2025) عن استخدام تقنية تثبيت غشاء ديسيميه (descemetopexy) باستخدام C₃F₈ أو SF₆ مع شقوق قرنية تهوية في 5 حالات من انفصال DMD بعد جراحة الساد. تحقق استرداد بصري جيد في غضون أسبوع في 4 حالات. وخلصوا إلى أن إزالة السوائل المتبقية في حيز فوق غشاء ديسيميه تساهم في إعادة التصاق مبكر لغشاء ديسيميه 5).
أبلغ Sharma A وآخرون (2023) عن تقنية الدكاك الهوائي المزدوج (double bubble pneumodescemetopexy) لانفصال DMD الملتوي. هذه التقنية عالية التحكم تستخدم فقاعة صغيرة لفك التواء غشاء ديسيميه وفقاعة كبيرة لإعادة التصاقه، مما يتجنب الحاجة إلى زرع بطانة القرنية 1).
أبلغ Hasan SM وآخرون (2021) عن حالة انفصال DMD متأخر بعد 45 عامًا من زرع القرنية كامل السمك، حيث فشل تثبيت غشاء ديسيميه بالهواء وSF₆، ثم تحقق إعادة التصاق كامل بعد استئصال جزئي لغشاء ديسيميه (descemetorhexis). اقترحوا آلية شدية وأظهروا أن تحرير الشد هو مفتاح العلاج 6).
- Sharma A, Sharma R, Kulshreshta A, Nirankari VS. Double bubble pneumodescemetopexy for the management of Descemet membrane detachment: An innovative technique. Indian J Ophthalmol. 2023;71(5):2234-2236.
- Orejudo de Rivas M, Martínez Morales J, Pardina Claver E, et al. Descemet’s Membrane Detachment during Phacocanaloplasty: Case Series and In-Depth Literature Review. J Clin Med. 2023;12(17):5461.
- Bevara A, Murthy SI. Iatrogenic Descemet membrane detachment in the donor lenticule during Descemet stripping automated endothelial keratoplasty. BMJ Case Rep. 2023;16(12):e256380.
- Köppe MK, Khoramnia R, Auffarth GU, Augustin VA. Pseudophakic corneal edema caused by Descemet membrane detachment using high-resolution swept-source OCT imaging. GMS Ophthalmol Cases. 2024;14:Doc12.
- Kundan S, Sahu PK, Sharma A, Das GK, Aamir PA. Descemet Membrane Detachment Assessed by Anterior Segment-Optical Coherence Tomography and Managed With Descemetopexy and Corneal Venting Incision: A Case Series. Cureus. 2025;17(6):e86631.
- Hasan SM, Jakob-Girbig J, Pateronis K, Meller D. Partial descemetorhexis for delayed Descemet membrane detachment following penetrating keratoplasty, suggestion of a pathomechanism. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;22:101077.
- Das AK, Panigrahi A, Gupta N. Central and bullous Descemet membrane detachment during cataract wound hydration: an insightful complication in a post-DALK eye. BMJ Case Rep. 2022;15(3):e249260.
- Turaga K, Kalary J, Velamala IP. Descemet’s membrane detachment after Nd:YAG laser iridotomy in a patient with pseudoexfoliation. BMJ Case Rep. 2022;15(2):e246071.
