حثل القرنية الخلقي (CSCD)
1. ما هو حثل القرنية الخلقي اللحمي (CSCD)؟
Section titled “1. ما هو حثل القرنية الخلقي اللحمي (CSCD)؟”حثل القرنية الخلقي اللحمي (CSCD) هو حثل قرنية وراثي سائد ناتج عن طفرة في جين الديكورين (DCN، 12q22). يظهر منذ الولادة على شكل عتامة سدوية غير تقدمية أو تقدمية ببطء.
في تصنيف IC3D (مراجعة 2015)، يُصنف ضمن حثل السدى. تشمل حثل السدى حالات مثل الحثل الشبكي والحبيبي المرتبط بطفرات جين TGFBI، لكن CSCD هو وحدة مرضية مستقلة ناتجة عن خلل في جين الديكورين.
علم الأوبئة
Section titled “علم الأوبئة”CSCD نادر للغاية، وقد تم الإبلاغ عن 5 عائلات فقط في العالم (عائلتان في فرنسا، عائلتان في الولايات المتحدة، عائلة في النرويج، عائلة في بلجيكا) وعائلة واحدة في شرق آسيا. لا توجد إحصائيات دقيقة عن معدل الإصابة أو الانتشار. نمط الوراثة هو وراثة سائدة مع نفاذية كاملة.
كلا المرضين يسببان عتامة قرنية خلقية، لكن الجينات المسببة والموقع المصاب مختلفان. في CSCD، تحدث طفرة سائدة في جين الديكورين (12q22) تؤثر على سدى القرنية، مما يسبب عتامة رقائقية. في CHED، تحدث طفرة متنحية في جين SLC4A11 (20p13) تؤثر على بطانة القرنية، مما يسبب وذمة قرنية منتشرة. تتميز CHED بالوذمة القرنية، بينما لا تكون الوذمة بارزة في CSCD.
2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية
Section titled “2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية”الأعراض الذاتية
Section titled “الأعراض الذاتية”يظهر عتامة القرنية خلال الأشهر القليلة الأولى بعد الولادة. بالإضافة إلى انخفاض الرؤية بسبب العتامة، غالبًا ما يصاحبها الحول والغمش. في العائلات التي يوجد بها زواج أقارب، تم الإبلاغ عن حالات شديدة من رهاب الضوء ورأرأة بحثية. في عام 2012، تم الإبلاغ عن حالة خفيفة من طفرة جديدة حيث تمت زيارة الطبيب لأول مرة بسبب انخفاض الرؤية في الثلاثينيات من العمر.
النتائج السريرية
Section titled “النتائج السريرية”يكشف فحص المصباح الشقي عن العديد من العتامات الصغيرة في جميع طبقات القرنية. المظهر الموصوف بأنه “رقائقي” أو “مرقط” هو سمة مميزة، ويعطي مظهرًا ضبابيًا.
يزداد سمك القرنية، وكان متوسط سمك القرنية لدى 11 فردًا من عائلة نرويجية 673 ميكرومتر (المدى 658-704 ميكرومتر)1). قطر القرنية طبيعي، وصبغة الفلوريسين سلبية، ولا يوجد تكوين أوعية دموية جديدة. ضغط العين طبيعي، وحساسية القرنية طبيعية أو منخفضة قليلاً2).
3. الأسباب وعوامل الخطر
Section titled “3. الأسباب وعوامل الخطر”طفرة جين الديكورين
Section titled “طفرة جين الديكورين”الجين المسبب هو جين الديكورين (DCN) على الكروموسوم 12 (12q21.33)1,2). في معظم الحالات، تؤدي طفرة إزاحة الإطار في جين الديكورين إلى إنتاج بروتين ديكورين مبتور في النهاية الكربوكسيلية بمقدار 33 حمضًا أمينيًا (مثل c.967delT، p.S323fsX5)1). أظهرت نماذج الفئران أن النقل خارج الخلية وترسب الديكورين المبتور ضروريان لتشكيل النمط الظاهري لـ CSCD3). من ناحية أخرى، تم الإبلاغ عن حالة خفيفة مع طفرة استبدال c.1036 T>G (p.Cys346Gly)، حيث تم الحفاظ على الروابط المتقاطعة للكولاجين ولم يعاني المريض من انخفاض كبير في الرؤية حتى منتصف العمر.
عوامل الخطر
Section titled “عوامل الخطر”نظرًا لأنه وراثة جسمية سائدة مع اختراق كامل، فإن أطفال الشخص المصاب لديهم احتمال 50٪ للإصابة. التاريخ العائلي المرتبط هو أهم عامل خطر.
4. التشخيص وطرق الفحص
Section titled “4. التشخيص وطرق الفحص”فحص المصباح الشقي
Section titled “فحص المصباح الشقي”يتم تأكيد وجود عتامات رقائقية في جميع طبقات القرنية. سطح القرنية غير منتظم قليلاً أو طبيعي. إذا كانت العتامة شديدة، يصبح تقييم البطانة صعبًا.
المجهر الإلكتروني النافذ (TEM)
Section titled “المجهر الإلكتروني النافذ (TEM)”تتميز بوجود انفصال في صفائح ألياف الكولاجين داخل المادة الشفافة للإلكترون. ألياف الكولاجين نفسها طبيعية، ولكنها رفيعة ومنظمة بشكل كبير ومتراصة بكثافة. غشاء ديسيميت والظهارة القرنية طبيعيان.
الاختبار الجيني
Section titled “الاختبار الجيني”يمكن تأكيد التشخيص عن طريق التسلسل المستهدف لجين DCN. إذا كان التاريخ العائلي إيجابيًا وكانت طفرة الحالة المؤشرة معروفة، يمكن إجراء تشخيص الحامل.
التشخيص التفريقي
Section titled “التشخيص التفريقي”| المرض التفريقي | الاختلافات الرئيسية |
|---|---|
| CHED | وراثة جسمية متنحية، وجود وذمة قرنية |
| PPCD | يصيب غشاء ديسيميت والبطانة |
| حثل القرنية البقعي | وراثة جسمية متنحية، تقدمي |
إذا كان هناك تاريخ عائلي نموذجي ونتائج فحص المصباح الشقي وTEM، يمكن التشخيص السريري، لكن الاختبار الجيني (تحليل جين DCN) مفيد للتأكيد. يُوصى بالاختبار الجيني خاصة في الحالات المتفرقة ذات التاريخ العائلي غير الواضح أو عندما يكون التشخيص التفريقي صعبًا.
5. العلاج القياسي
Section titled “5. العلاج القياسي”العلاج الطبي
Section titled “العلاج الطبي”تُستخدم النظارات والعدسات اللاصقة لتصحيح النظر. نظرًا لأنه مرض خلقي، فإن الاكتشاف المبكر للحول وعلاجه (مثل رقعة العين) مهم. لا يوجد حاليًا علاج دوائي لتحسين عتامة القرنية نفسها.
العلاج الجراحي
Section titled “العلاج الجراحي”العلاج الجراحي الرئيسي هو زرع القرنية بهدف تحسين الرؤية. قد يساهم التدخل المبكر قبل سن 7 سنوات في تقليل حدوث الحول.
زرع القرنية النافذ (PK): هو الإجراء القياسي التقليدي. في دراسة طويلة الأمد لـ 18 عينًا (متوسط متابعة 19.5 سنة، المدى 3-36 سنة)، تم الحفاظ على طعم شفاف تمامًا في 56% من الحالات2). ومع ذلك، فإن رفض الطعم وإدارة الغرز يمثلان تحديات لدى الأطفال.
زرع القرنية الأمامي العميق (DALK): نظرًا لأن بطانة القرنية طبيعية في CSCD، فإن DALK مناسب نظريًا2). يتمتع DALK بميزة تجنب خطر رفض البطانة، ويُوصى به كخيار علاجي مفضل على PK في CSCD حيث تكون البطانة سليمة.
في CSCD، نظرًا لأن بطانة القرنية طبيعية، فإن زرع القرنية الأمامي العميق الذي يحافظ على البطانة يعتبر أفضل نظريًا. يتجنب زرع القرنية الأمامي العميق خطر رفض البطانة، ويُتوقع بقاء الطعم على المدى الطويل. ومع ذلك، فإن تطبيق زرع القرنية الأمامي العميق على CSCD لا يزال على مستوى تقارير الحالات، بينما تتوفر بيانات طويلة الأمد أكثر لـ PK. يتم اتخاذ القرار لكل حالة بناءً على خبرة الجراح وحالة المريض.
6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية
Section titled “6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية”وظيفة الديكورين
Section titled “وظيفة الديكورين”الديكورين هو بروتيوغليكان كبريتات الديرماتان، ويشارك في الحفاظ على تباعد ألياف الكولاجين والتصاق الصفائح في سدى القرنية. من خلال التفاعل مع الكولاجين من النوع الأول والرابع، والفيبرونيكتين، وTGF-β، يثبط نمو ألياف الكولاجين الجانبي. هذا التجانس في التباعد ضروري للحفاظ على شفافية القرنية.
تتنوع أمراض سدى القرنية، وتشمل مسارات جزيئية مختلفة لكل مرض، مثل الحثل الشبكي والحبيبي الناتج عن طفرات جين TGFBI. في CSCD، يؤدي حذف جين الديكورين إلى تراكم منتجات ديكورين مقطوعة غير طبيعية داخل القرنية.
آلية حدوث CSCD
Section titled “آلية حدوث CSCD”تراكم الديكورين المقطوع يعطل الحفاظ على التباعد الطبيعي لألياف الكولاجين، ويسبب تكون ألياف غير طبيعي. نسيجياً، تنفصل الصفائح الطبيعية للكولاجين بواسطة مادة شفافة إلكترونياً، وتزداد سماكة السدى القرنية بشكل ملحوظ. تبقى غشاء ديسميه والبطانة القرنية والظهارة القرنية طبيعية.
في النمط الخفيف الناتج عن استبدال c.1036 G>T، يتم الحفاظ على الروابط المتقاطعة للكولاجين، مما يشير إلى وجود ارتباط محتمل بين النمط الجيني والنمط الظاهري من حيث شدة المرض.
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية
Section titled “7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية”CSCD هو مرض نادر جداً، حيث ذكر في GeneReviews أنه تم الإبلاغ عن 7 عائلات فقط، ولا توجد دراسات سريرية كبيرة أو تجارب عشوائية محكومة2). أظهرت طفرة الاستبدال c.1036 T>G وجود نمط خفيف من CSCD، وساهمت في توسيع الطيف الظاهري.
تشمل التحديات المستقبلية توضيح العلاقة بين طفرات جين DCN وشدة المرض، وتجميع النتائج طويلة المدى لجراحة DALK، واستكشاف إمكانية العلاج الجيني. تشير الدراسات على نماذج الفئران إلى أن تثبيط نقل الديكورين المقطوع خارج الخلية قد يكون هدفاً علاجياً3).
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”- Bredrup C, Knappskog PM, Majewski J, Rødahl E, Boman H. Congenital stromal dystrophy of the cornea caused by a mutation in the decorin gene. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2005;46(2):420-426.
- Rødahl E, Knappskog PM, Bredrup C, Boman H. Congenital stromal corneal dystrophy. In: Adam MP, et al, eds. GeneReviews®. Seattle: University of Washington; updated 2018.
- Mellgren AEC, Bruland O, Vedeler A, et al. Development of congenital stromal corneal dystrophy is dependent on export and extracellular deposition of truncated decorin. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2015;56(5):2909-2915.