Dystrophie cornéenne stromale congénitale (CSCD)
1. Qu’est-ce que la dystrophie cornéenne stromale congénitale (CSCD) ?
Section intitulée « 1. Qu’est-ce que la dystrophie cornéenne stromale congénitale (CSCD) ? »La dystrophie cornéenne stromale congénitale (CSCD) est une dystrophie cornéenne autosomique dominante due à une mutation du gène de la décorine (DCN, 12q22). Elle se manifeste dès la naissance par des opacités stromales non progressives ou lentement progressives.
Dans la classification IC3D (révision 2015), elle est classée parmi les dystrophies stromales. Les dystrophies stromales comprennent les dystrophies grillagée et granuleuse liées à des mutations du gène TGFBI, mais la CSCD est une entité distincte due à une anomalie du gène de la décorine.
Épidémiologie
Section intitulée « Épidémiologie »La CSCD est extrêmement rare, avec seulement 5 familles rapportées dans le monde (France, 2 familles aux États-Unis, Norvège, Belgique) et une famille d’Asie de l’Est. Il n’existe pas de données statistiques précises sur l’incidence ou la prévalence. Le mode de transmission est autosomique dominant avec pénétrance complète.
Les deux maladies provoquent une opacité cornéenne congénitale, mais les gènes responsables et les sites de lésion diffèrent. La CSCD est due à une mutation autosomique dominante du gène de la décorine (12q22) affectant le stroma, avec des opacités en flocons. La CHED est due à une mutation autosomique récessive du gène SLC4A11 (20p13) affectant l’endothélium, avec un œdème cornéen diffus. L’œdème est caractéristique de la CHED mais pas de la CSCD.
2. Principaux symptômes et signes cliniques
Section intitulée « 2. Principaux symptômes et signes cliniques »Symptômes subjectifs
Section intitulée « Symptômes subjectifs »L’opacité cornéenne devient évidente dans les premiers mois après la naissance. En plus de la baisse de vision due à l’opacité, une amblyopie et un strabisme sont fréquemment associés. Dans les familles consanguines, une photophobie sévère et un nystagmus de recherche ont été rapportés. Un cas de forme légère avec une mutation nouvelle en 2012 a été rapporté, où le patient a consulté pour la première fois en raison d’une baisse de vision à partir de la trentaine.
Signes cliniques
Section intitulée « Signes cliniques »L’examen à la lampe à fente révèle de nombreuses petites opacités dans toute l’épaisseur de la cornée. L’aspect est caractéristique, décrit comme « floconneux » ou « tacheté », donnant une apparence trouble.
L’épaisseur cornéenne est augmentée, avec une moyenne de 673 μm (intervalle 658-704 μm) chez 11 membres d’une famille norvégienne1). Le diamètre cornéen est normal, la coloration à la fluorescéine est négative et il n’y a pas de néovascularisation. La pression intraoculaire est normale et la sensibilité cornéenne est normale ou légèrement diminuée2).
3. Causes et facteurs de risque
Section intitulée « 3. Causes et facteurs de risque »Mutation du gène de la décorine
Section intitulée « Mutation du gène de la décorine »Le gène responsable est le gène de la décorine (DCN) situé sur le chromosome 12 (12q21.33)1,2). Dans la plupart des cas, une mutation de décalage du cadre de lecture dans le gène de la décorine produit une décorine mutante tronquée de 33 acides aminés en C-terminal (par exemple, c.967delT, p.S323fsX5)1). Des modèles murins ont montré que le transport et le dépôt extracellulaires de la décorine tronquée sont nécessaires à la formation du phénotype CSCD3). En revanche, une substitution c.1036 T>G (p.Cys346Gly) a été rapportée dans une forme légère, où la réticulation du collagène est maintenue et les patients ne présentent pas de baisse significative de la vision jusqu’à l’âge moyen.
Facteurs de risque
Section intitulée « Facteurs de risque »Étant une maladie autosomique dominante à pénétrance complète, les enfants d’une personne atteinte ont 50 % de risque de développer la maladie. Des antécédents familiaux pertinents constituent le facteur de risque le plus important.
4. Diagnostic et méthodes d’examen
Section intitulée « 4. Diagnostic et méthodes d’examen »Examen à la lampe à fente
Section intitulée « Examen à la lampe à fente »Confirmer la présence d’opacités floconneuses dans toute l’épaisseur de la cornée. La surface cornéenne peut être légèrement irrégulière ou normale. En cas d’opacité sévère, l’évaluation de l’endothélium est difficile.
Microscopie électronique à transmission (MET)
Section intitulée « Microscopie électronique à transmission (MET) »La séparation des lamelles de fibres de collagène dans une matrice transparente aux électrons est caractéristique. Les fibres de collagène elles-mêmes sont normales, mais elles sont fines, hautement alignées et densément tassées. La membrane de Descemet et l’épithélium cornéen sont normaux.
Tests génétiques
Section intitulée « Tests génétiques »Le séquençage ciblé du gène DCN permet un diagnostic de confirmation. En cas d’antécédents familiaux positifs, si la mutation du cas index est connue, un diagnostic de porteur peut également être effectué.
Diagnostic différentiel
Section intitulée « Diagnostic différentiel »| Maladie différentielle | Principales différences |
|---|---|
| CHED | Hérédité autosomique récessive, œdème cornéen présent |
| PPCD | Affecte la membrane de Descemet et l’endothélium |
| Dystrophie maculaire de la cornée | Hérédité autosomique récessive, progressive |
Un diagnostic clinique est possible avec des antécédents familiaux typiques, des résultats à la lampe à fente et des résultats TEM, mais les tests génétiques (analyse du gène DCN) sont utiles pour un diagnostic de confirmation. Les tests génétiques sont recommandés en particulier pour les cas sporadiques sans antécédents familiaux clairs ou lorsque le diagnostic différentiel est difficile.
5. Traitement standard
Section intitulée « 5. Traitement standard »Traitement médical
Section intitulée « Traitement médical »Des lunettes ou des lentilles de contact sont utilisées pour la correction de la réfraction. En raison de la nature congénitale de la maladie, la détection précoce et le traitement de l’amblyopie (comme le patch oculaire) sont importants. Il n’existe actuellement aucun traitement médicamenteux pour améliorer l’opacité cornéenne elle-même.
Traitement chirurgical
Section intitulée « Traitement chirurgical »La greffe de cornée visant à améliorer la vision est le principal traitement chirurgical. Une intervention précoce avant l’âge de 7 ans peut contribuer à réduire l’incidence de l’amblyopie.
Kératoplastie transfixiante (PK) : Il s’agit de la technique standard conventionnelle. Une étude à long terme portant sur 18 yeux (suivi moyen de 19,5 ans, intervalle de 3 à 36 ans) a rapporté que 56 % des greffons restaient complètement transparents2). Cependant, chez les enfants, le rejet et la gestion des sutures posent problème.
Kératoplastie lamellaire antérieure profonde (DALK) : Dans la CSCD, l’endothélium cornéen étant normal, la DALK est théoriquement adaptée2). La DALK présente l’avantage d’éviter le risque de rejet endothélial, et dans la CSCD où l’endothélium est sain, la DALK est recommandée comme option thérapeutique préférable à la PK.
Dans la CSCD, l’endothélium cornéen étant normal, la kératoplastie lamellaire antérieure profonde, qui préserve l’endothélium, est théoriquement supérieure. La kératoplastie lamellaire antérieure profonde ne présente pas de risque de rejet endothélial et permet une survie à long terme du greffon. Cependant, l’application de la kératoplastie lamellaire antérieure profonde à la CSCD est encore au niveau de rapports de cas, et la PK dispose de données à long terme plus nombreuses. La décision est prise au cas par cas en tenant compte de l’expérience du chirurgien et de l’état du patient.
6. Physiopathologie et mécanisme détaillé de la maladie
Section intitulée « 6. Physiopathologie et mécanisme détaillé de la maladie »Fonction de la décorine
Section intitulée « Fonction de la décorine »La décorine est un protéoglycane à dermatane sulfate qui, dans le stroma cornéen, participe au maintien de l’espacement des fibres de collagène et à l’adhésion entre les lamelles. En interagissant avec le collagène de type I et IV, la fibronectine et le TGF-β, elle inhibe la croissance latérale des fibres de collagène. L’uniformité de cet espacement est essentielle au maintien de la transparence cornéenne.
La physiopathologie des dystrophies stromales de la cornée est variée, impliquant différentes voies moléculaires selon les maladies, comme les dystrophies grillagée et granulaire dues à des mutations du gène TGFBI. Dans la CSCD, la délétion du gène de la décorine entraîne l’accumulation d’un produit de décorine tronqué anormal dans la cornée.
Mécanisme de développement de la CSCD
Section intitulée « Mécanisme de développement de la CSCD »L’accumulation de décorine tronquée perturbe le maintien de l’espacement normal des fibres de collagène et provoque une fibrillogenèse anormale. Histologiquement, les lamelles de collagène normales sont séparées par une matrice électron-lucide et le stroma cornéen est nettement épaissi. La membrane de Descemet, l’endothélium cornéen et l’épithélium cornéen restent normaux.
Dans la forme légère due à la substitution c.1036 G>T, les ponts de collagène sont maintenus, ce qui suggère une possible corrélation génotype-phénotype entre le type de mutation de la décorine et la sévérité clinique.
7. Recherches récentes et perspectives futures
Section intitulée « 7. Recherches récentes et perspectives futures »Le CSCD est une maladie ultra-rare avec seulement 7 familles rapportées dans GeneReviews, et il n’existe pas d’études cliniques à grande échelle ni d’essais randomisés contrôlés2). La mutation faux-sens due à la substitution c.1036 T>G indique l’existence d’une forme légère de CSCD et a contribué à élargir le spectre phénotypique.
Les défis futurs incluent l’élucidation de la corrélation entre les mutations du gène DCN et la sévérité clinique, l’accumulation de données à long terme sur la DALK, et l’exploration des possibilités de thérapie génique. Des études sur modèles murins suggèrent que l’inhibition du transport extracellulaire de la décorine tronquée pourrait être une cible thérapeutique3).
8. Références
Section intitulée « 8. Références »- Bredrup C, Knappskog PM, Majewski J, Rødahl E, Boman H. Congenital stromal dystrophy of the cornea caused by a mutation in the decorin gene. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2005;46(2):420-426.
- Rødahl E, Knappskog PM, Bredrup C, Boman H. Congenital stromal corneal dystrophy. In: Adam MP, et al, eds. GeneReviews®. Seattle: University of Washington; updated 2018.
- Mellgren AEC, Bruland O, Vedeler A, et al. Development of congenital stromal corneal dystrophy is dependent on export and extracellular deposition of truncated decorin. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2015;56(5):2909-2915.