Distrofia Corneal Estromal Congénita (CSCD)
1. ¿Qué es la Distrofia Corneal Estromal Congénita (CSCD)?
Sección titulada «1. ¿Qué es la Distrofia Corneal Estromal Congénita (CSCD)?»La distrofia corneal estromal congénita (CSCD) es una distrofia corneal autosómica dominante causada por mutaciones en el gen decorina (DCN, 12q22). Se presenta con opacidades estromales corneales no progresivas o lentamente progresivas desde el nacimiento.
En la clasificación IC3D (revisión de 2015), se clasifica como una distrofia estromal. Las distrofias corneales estromales incluyen distrofias reticuladas y granulares asociadas con mutaciones en el gen TGFBI, pero la CSCD es una entidad patológica independiente debida a una anomalía del gen decorina.
Epidemiología
Sección titulada «Epidemiología»La CSCD es extremadamente rara, con solo 5 familias (Francia, 2 en EE. UU., Noruega, Bélgica) y una familia de Asia Oriental reportadas hasta la fecha. No existen datos estadísticos precisos de incidencia o prevalencia. El patrón de herencia es autosómico dominante con penetrancia completa.
Ambas enfermedades causan opacidades corneales congénitas, pero los genes causantes y los sitios afectados difieren. La CSCD es causada por una mutación autosómica dominante en el gen decorina (12q22), que afecta al estroma corneal y presenta opacidades escamosas. La CHED es causada por una mutación autosómica recesiva en el gen SLC4A11 (20p13), que afecta al endotelio corneal y presenta edema corneal difuso. La CHED se caracteriza por edema corneal, mientras que el edema no es prominente en la CSCD.
2. Síntomas Principales y Hallazgos Clínicos
Sección titulada «2. Síntomas Principales y Hallazgos Clínicos»Síntomas Subjetivos
Sección titulada «Síntomas Subjetivos»Las opacidades corneales se hacen evidentes dentro de los primeros meses después del nacimiento. Además de la disminución de la visión debido a las opacidades, son comunes las complicaciones de ambliopía y estrabismo. En familias consanguíneas, también se han reportado fotofobia severa y nistagmo de búsqueda. Un caso de 2012 con una mutación novedosa reportó una forma leve en la que el paciente consultó por primera vez por pérdida de visión a los 30 años.
Hallazgos clínicos
Sección titulada «Hallazgos clínicos»El examen con lámpara de hendidura revela numerosas opacidades pequeñas en todo el espesor corneal. La apariencia se describe característicamente como “escamosa” o “punteada”, dando un aspecto turbio.
El grosor corneal está aumentado, con un promedio de 673 μm (rango 658–704 μm) en 11 individuos de una familia noruega1). El diámetro corneal es normal, la tinción con fluoresceína es negativa y no se observa neovascularización. La presión intraocular es normal y la sensibilidad corneal es normal o ligeramente reducida2).
3. Causas y factores de riesgo
Sección titulada «3. Causas y factores de riesgo»Mutación del gen de decorina
Sección titulada «Mutación del gen de decorina»El gen causante es el gen de decorina (DCN) en el cromosoma 12 (12q21.33)1,2). En la mayoría de los casos, una mutación de cambio de marco en el gen de decorina produce una decorina truncada que carece de los 33 aminoácidos del extremo C (p. ej., c.967delT, p.S323fsX5)1). Modelos de ratón han demostrado que el transporte y depósito extracelular de la decorina truncada son necesarios para la formación del fenotipo CSCD3). En contraste, una sustitución c.1036 T>G (p.Cys346Gly) se ha reportado en una forma leve, donde el entrecruzamiento de colágeno se mantiene y los pacientes no experimentan pérdida significativa de la visión hasta la mediana edad.
Factores de riesgo
Sección titulada «Factores de riesgo»Debido a que es un trastorno autosómico dominante con penetrancia completa, los hijos de un individuo afectado tienen un 50% de probabilidad de desarrollar la afección. Los antecedentes familiares relevantes son el factor de riesgo más importante.
4. Diagnóstico y métodos de examen
Sección titulada «4. Diagnóstico y métodos de examen»Examen con lámpara de hendidura
Sección titulada «Examen con lámpara de hendidura»Se observan opacidades escamosas en todo el espesor corneal. La superficie corneal puede ser ligeramente irregular o normal. Si las opacidades son severas, la evaluación del endotelio se vuelve difícil.
Microscopía electrónica de transmisión (TEM)
Sección titulada «Microscopía electrónica de transmisión (TEM)»Un hallazgo característico es la separación de las láminas de fibras de colágeno dentro de una matriz electrónicamente lúcida. Las fibras de colágeno en sí son normales, pero son delgadas, altamente alineadas y densamente empaquetadas. La membrana de Descemet y el epitelio corneal son normales.
Pruebas genéticas
Sección titulada «Pruebas genéticas»La secuenciación dirigida del gen DCN puede proporcionar un diagnóstico definitivo. Si hay antecedentes familiares positivos y se conoce la mutación del probando, también se puede realizar la prueba de portadores.
Diagnóstico diferencial
Sección titulada «Diagnóstico diferencial»| Diagnóstico diferencial | Diferencias principales |
|---|---|
| CHED | Herencia AR, edema corneal presente |
| PPCD | Afecta la membrana de Descemet y el endotelio |
| Distrofia corneal macular | Herencia AR, progresiva |
Un diagnóstico clínico es posible con antecedentes familiares típicos, hallazgos en la lámpara de hendidura y hallazgos de TEM, pero la prueba genética (análisis del gen DCN) es útil para un diagnóstico definitivo. Se recomienda la prueba genética especialmente en casos esporádicos con antecedentes familiares poco claros o cuando la diferenciación es difícil.
5. Tratamiento estándar
Sección titulada «5. Tratamiento estándar»Tratamiento médico
Sección titulada «Tratamiento médico»Se utilizan gafas o lentes de contacto para la corrección refractiva. Al ser una enfermedad congénita, es importante la detección y el tratamiento tempranos de la ambliopía (como el parche ocular). Actualmente no existe un tratamiento farmacológico que mejore la opacidad corneal en sí misma.
Tratamiento quirúrgico
Sección titulada «Tratamiento quirúrgico»El trasplante de córnea para mejorar la visión es el principal tratamiento quirúrgico. La intervención temprana antes de los 7 años puede contribuir a reducir la incidencia de ambliopía.
Queratoplastia penetrante (PK): Es el procedimiento estándar tradicional. Un estudio a largo plazo de 18 ojos (seguimiento medio de 19.5 años, rango 3–36 años) informó que el 56% mantuvo injertos completamente transparentes 2). Sin embargo, en niños, el rechazo y el manejo de las suturas son desafíos.
Queratoplastia lamelar anterior profunda (DALK): Dado que el endotelio corneal es normal en la CSCD, la DALK es teóricamente adecuada 2). La DALK tiene la ventaja de evitar el riesgo de rechazo endotelial, y en la CSCD con endotelio sano, se recomienda la DALK como una opción de tratamiento preferible sobre la PK.
En la CSCD, dado que el endotelio corneal es normal, la queratoplastia lamelar anterior profunda, que preserva el endotelio, es teóricamente superior. La queratoplastia lamelar anterior profunda no tiene riesgo de rechazo endotelial y se espera una supervivencia del injerto a largo plazo. Sin embargo, su aplicación en la CSCD aún está a nivel de reporte de casos, mientras que la PK tiene más datos a largo plazo. La decisión se toma caso por caso, considerando la experiencia del cirujano y el estado del paciente.
6. Fisiopatología y mecanismo detallado
Sección titulada «6. Fisiopatología y mecanismo detallado»Función de la decorina
Sección titulada «Función de la decorina»La decorina es un proteoglicano de dermatán sulfato que participa en el mantenimiento del espaciado de las fibras de colágeno y la adhesión entre las láminas en el estroma corneal. A través de interacciones con colágeno tipo I y IV, fibronectina y TGF-β, inhibe el crecimiento lateral de las fibras de colágeno. Esta uniformidad en el espaciado es esencial para mantener la transparencia corneal.
La fisiopatología de las distrofias del estroma corneal es diversa, involucrando diferentes vías moleculares en cada enfermedad, como las distrofias reticular y granular causadas por mutaciones en el gen TGFBI. En la CSCD, la deleción del gen de la decorina conduce a la acumulación de productos anormales truncados de decorina en la córnea.
Mecanismo de desarrollo de la CSCD
Sección titulada «Mecanismo de desarrollo de la CSCD»La acumulación de decorina truncada altera el mantenimiento del espaciado normal de las fibras de colágeno e induce una fibrilogénesis anormal. Histológicamente, las láminas de colágeno normales están separadas por un material electrón-lúcido, y el estroma corneal está marcadamente engrosado. La membrana de Descemet, el endotelio corneal y el epitelio corneal permanecen normales.
En la forma leve causada por la sustitución c.1036 G>T, se mantiene el entrecruzamiento del colágeno, lo que sugiere una posible correlación genotipo-fenotipo entre el tipo de mutación de decorina y la gravedad clínica.
7. Investigación reciente y perspectivas futuras
Sección titulada «7. Investigación reciente y perspectivas futuras»CSCD es una enfermedad ultra rara reportada en solo 7 familias en GeneReviews, y no existen estudios clínicos a gran escala ni ensayos controlados aleatorizados2). La mutación sin sentido causada por la sustitución c.1036 T>G indica la existencia de una forma leve de CSCD y ha contribuido a expandir el espectro fenotípico.
Los desafíos futuros incluyen dilucidar la correlación entre las mutaciones del gen DCN y la gravedad clínica, acumular resultados a largo plazo de DALK y explorar el potencial de la terapia génica. Estudios en modelos de ratón sugieren que la inhibición del transporte extracelular de decorina truncada podría ser un objetivo terapéutico3).
8. Referencias
Sección titulada «8. Referencias»- Bredrup C, Knappskog PM, Majewski J, Rødahl E, Boman H. Congenital stromal dystrophy of the cornea caused by a mutation in the decorin gene. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2005;46(2):420-426.
- Rødahl E, Knappskog PM, Bredrup C, Boman H. Congenital stromal corneal dystrophy. In: Adam MP, et al, eds. GeneReviews®. Seattle: University of Washington; updated 2018.
- Mellgren AEC, Bruland O, Vedeler A, et al. Development of congenital stromal corneal dystrophy is dependent on export and extracellular deposition of truncated decorin. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2015;56(5):2909-2915.