โรคจอประสาทตาเสื่อมแต่กำเนิด (CSCD)

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

โรคจอตาพร่าชั้นสโตรมาชนิดแต่กำเนิด (CSCD) เป็นโรคจอตาพร่าที่ถ่ายทอดแบบออโตโซมัลโดมิแนนต์ เกิดจากการกลายพันธุ์ของยีนดีคอริน (DCN) บนโครโมโซมที่ 12 เป็นโรคที่หายากมาก มีรายงานเพียง 5 ครอบครัวทั่วโลก ตั้งแต่แรกเกิดจะมีลักษณะขุ่นขาวคล้ายเกล็ดในชั้นสโตรมาของกระจกตา เนื่องจากชั้นเอนโดทีเลียมของกระจกตาปกติ การรักษาจึงเลือกปลูกถ่ายกระจกตาทั้งชั้น (PK) หรือปลูกถ่ายกระจกตาชั้นหน้าส่วนลึก (DALK)

1. โรคจอตาพร่าชั้นสโตรมาชนิดแต่กำเนิด (CSCD) คืออะไร?

โรคจอตาพร่าชั้นสโตรมาชนิดแต่กำเนิด (CSCD) เป็นโรคจอตาพร่าที่ถ่ายทอดแบบออโตโซมัลโดมิแนนต์ เกิดจากการกลายพันธุ์ของยีนดีคอริน (DCN, 12q22) ตั้งแต่แรกเกิดจะมีลักษณะขุ่นขาวในชั้นสโตรมาที่ไม่ลุกลามหรือลุกลามช้า

ในการจำแนกประเภท IC3D (ปรับปรุงปี 2015) จัดอยู่ในกลุ่มจอตาพร่าชั้นสโตรมา จอตาพร่าชั้นสโตรมารวมถึงโรคจอตาพร่าแบบร่างแหและแบบเม็ดที่เกี่ยวข้องกับการกลายพันธุ์ของยีน TGFBI แต่ CSCD เป็นหน่วยโรคอิสระที่เกิดจากความผิดปกติของยีนดีคอริน

ระบาดวิทยา

CSCD พบได้น้อยมาก มีรายงานเพียง 5 ครอบครัวทั่วโลก (2 ครอบครัวในฝรั่งเศส 2 ในสหรัฐอเมริกา 1 ในนอร์เวย์ 1 ในเบลเยียม) และ 1 ครอบครัวในเอเชียตะวันออก ไม่มีข้อมูลทางสถิติที่แน่นอนเกี่ยวกับอุบัติการณ์หรือความชุก รูปแบบการถ่ายทอดทางพันธุกรรมเป็นแบบออโตโซมัลโดมิแนนต์ที่มีการแทรกซึมสมบูรณ์

Q CSCD แตกต่างจาก CHED (โรคจอตาพร่าชั้นเอนโดทีเลียมชนิดถ่ายทอดทางพันธุกรรมแต่กำเนิด) อย่างไร?

A

โรคทั้งสองทำให้เกิดกระจกตาขุ่นแต่กำเนิด แต่ยีนก่อโรคและตำแหน่งที่เสียหายต่างกัน ใน CSCD การกลายพันธุ์แบบโดมิแนนต์ในยีนดีคอริน (12q22) ทำให้ชั้นสโตรมาของกระจกตาเสียหาย เกิดความขุ่นคล้ายเกล็ด ใน CHED การกลายพันธุ์แบบรีเซสซีฟในยีน SLC4A11 (20p13) ทำให้ชั้นเอนโดทีเลียมของกระจกตาเสียหาย เกิดอาการบวมน้ำของกระจกตาแบบกระจาย CHED มีลักษณะเด่นคือกระจกตาบวมน้ำ ในขณะที่ CSCD ไม่มีอาการบวมน้ำที่เด่นชัด

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

ความขุ่นของกระจกตาจะปรากฏชัดภายในไม่กี่เดือนหลังคลอด นอกจากจะทำให้การมองเห็นลดลงจากความขุ่นแล้ว มักมีภาวะตามัวและตาเหล่ร่วมด้วย ในครอบครัวที่มีการแต่งงานในเครือญาติ มีรายงานอาการกลัวแสงรุนแรงและอาตาแบบค้นหา ในปี 2012 มีรายงานผู้ป่วยชนิดไม่รุนแรงที่มีการกลายพันธุ์ใหม่ ซึ่งมาพบแพทย์ครั้งแรกเนื่องจากสายตาเสื่อมในช่วงอายุ 30 ปี

อาการแสดงทางคลินิก

การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (slit-lamp) พบจุดขุ่นเล็กๆ จำนวนมากทั่วทุกชั้นของกระจกตา ลักษณะที่อธิบายว่า “เป็นแผ่น” หรือ “เป็นจุด” เป็นลักษณะเฉพาะ ทำให้มีลักษณะขุ่นมัว

ความหนาของกระจกตาเพิ่มขึ้น โดยเฉลี่ย 673 ไมโครเมตร (ช่วง 658–704 ไมโครเมตร) ในสมาชิกครอบครัวชาวนอร์เวย์ 11 คน¹⁾ เส้นผ่านศูนย์กลางกระจกตาปกติ การย้อมฟลูออเรสซีนเป็นลบ ไม่พบเส้นเลือด新生 ความดันลูกตาปกติ ความรู้สึกของกระจกตาปกติหรือลดลงเล็กน้อย²⁾

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

การกลายพันธุ์ของยีน Decorin

ยีนที่เป็นสาเหตุคือยีน decorin (DCN) บนโครโมโซม 12 (12q21.33)^1,2) ผู้ป่วยส่วนใหญ่เกิดจากการกลายพันธุ์แบบ frameshift ในยีน decorin ซึ่งทำให้เกิดการผลิต decorin ที่ถูกตัดปลาย C 33 กรดอะมิโน (ตัวอย่าง: c.967delT, p.S323fsX5)¹⁾ แบบจำลองหนูแสดงให้เห็นว่าการขนส่งนอกเซลล์และการสะสมของ decorin ที่ถูกตัดนั้นจำเป็นต่อการสร้างฟีโนไทป์ของ CSCD³⁾ ในทางกลับกัน มีรายงานการกลายพันธุ์แบบแทนที่ c.1036 T>G (p.Cys346Gly) ในผู้ป่วยชนิดไม่รุนแรง ซึ่งการเชื่อมขวางของคอลลาเจนยังคงอยู่ และผู้ป่วยไม่มีการมองเห็นลดลงอย่างมีนัยสำคัญจนถึงวัยกลางคน

ปัจจัยเสี่ยง

เนื่องจากเป็นโรคถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal dominant ที่มีความสมบูรณ์ในการแสดงออก (complete penetrance) บุตรของผู้ป่วยมีโอกาส 50% ที่จะเป็นโรค ประวัติครอบครัวที่เกี่ยวข้องเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุด

การให้คำปรึกษาทางพันธุกรรม

CSCD เป็นโรคถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal dominant ที่มีความสมบูรณ์ในการแสดงออก หากมีประวัติครอบครัว เราขอแนะนำให้เข้ารับการให้คำปรึกษาทางพันธุกรรม สิ่งสำคัญคือต้องประเมินทางจักษุวิทยาตั้งแต่แรกเกิดและพยายามป้องกันภาวะตามัว

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด

ยืนยันการมีอยู่ของความขุ่นแบบแผ่นทั่วทุกชั้นกระจกตา ผิวกระจกตาผิดปกติเล็กน้อยหรือปกติ หากความขุ่นรุนแรง การประเมินเยื่อบุผนังกระจกตาจะทำได้ยาก

กล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอนแบบส่องผ่าน (TEM)

ลักษณะเฉพาะคือการแยกตัวของชั้นเส้นใยคอลลาเจนภายในเนื้อพื้นโปร่งใสต่ออิเล็กตรอน เส้นใยคอลลาเจนเองปกติ แต่มีเส้นผ่านศูนย์กลางเล็ก เรียงตัวเป็นระเบียบสูงและอัดแน่น เยื่อหุ้มเดสเซเม็ทและเยื่อบุผิวกระจกตาปกติ

การตรวจทางพันธุกรรม

การวินิจฉัยที่แน่นอนสามารถทำได้โดยการหาลำดับเป้าหมายของยีน DCN หากประวัติครอบครัวเป็นบวกและทราบการกลายพันธุ์ของผู้ป่วยรายแรก ก็สามารถวินิจฉัยพาหะได้

การวินิจฉัยแยกโรค

โรคที่ต้องแยก	ความแตกต่างหลัก
CHED	ถ่ายทอดแบบออโตโซมอลด้อย มีอาการบวมน้ำที่กระจกตา
PPCD	ส่งผลต่อเยื่อหุ้มเดสเซเม็ทและเอ็นโดทีเลียม
โรคกระจกตาเสื่อมชนิดจุด	ถ่ายทอดแบบออโตโซมอลด้อย ดำเนินโรค

Q จำเป็นต้องตรวจทางพันธุกรรมเพื่อวินิจฉัย CSCD หรือไม่?

A

หากมีประวัติครอบครัวที่ชัดเจนและผลการตรวจด้วยกล้องกรีดและ TEM ก็สามารถวินิจฉัยทางคลินิกได้ แต่การตรวจทางพันธุกรรม (การวิเคราะห์ยีน DCN) มีประโยชน์ในการยืนยัน แนะนำให้ตรวจทางพันธุกรรมโดยเฉพาะในกรณีที่ไม่มีประวัติครอบครัวชัดเจนหรือเมื่อการวินิจฉัยแยกโรคทำได้ยาก

5. การรักษามาตรฐาน

การรักษาทางอายุรกรรม

แว่นตาและคอนแทคเลนส์ใช้เพื่อแก้ไขค่าสายตา เนื่องจากเป็นโรคแต่กำเนิด การตรวจพบและการรักษาภาวะตาขี้เกียจตั้งแต่เนิ่นๆ (เช่น การปิดตา) จึงมีความสำคัญ ปัจจุบันยังไม่มีการรักษาด้วยยาเพื่อทำให้กระจกตาขุ่นมัวดีขึ้น

การรักษาทางศัลยกรรม

การปลูกถ่ายกระจกตาเพื่อปรับปรุงการมองเห็นเป็นการรักษาทางศัลยกรรมหลัก การแทรกแซงตั้งแต่เนิ่นๆ ก่อนอายุ 7 ปีอาจช่วยลดอุบัติการณ์ของภาวะตาขี้เกียจได้

การปลูกถ่ายกระจกตาแบบทะลุทะลวง (PK): เป็นวิธีการมาตรฐานดั้งเดิม ในการศึกษาระยะยาวใน 18 ตา (ติดตามเฉลี่ย 19.5 ปี ช่วง 3-36 ปี) รายงานว่า 56% ของชิ้นปลูกถ่ายยังคงใสสมบูรณ์²⁾ อย่างไรก็ตาม ในเด็ก การปฏิเสธชิ้นปลูกถ่ายและการจัดการไหมเย็บเป็นความท้าทาย

การปลูกถ่ายกระจกตาชั้นหน้าส่วนลึก (DALK): เนื่องจากเซลล์บุผนังกระจกตาชั้นในเป็นปกติใน CSCD ดังนั้น DALK จึงเหมาะสมในทางทฤษฎี²⁾ DALK มีข้อดีในการหลีกเลี่ยงความเสี่ยงของการปฏิเสธเซลล์บุผนังกระจกตา และใน CSCD ที่เซลล์บุผนังกระจกตาปกติ DALK ได้รับการแนะนำเป็นทางเลือกการรักษาที่ดีกว่า PK

ข้อควรระวังในการติดตามผลหลังผ่าตัด

ในการปลูกถ่ายกระจกตาในเด็ก มีความเสี่ยงที่ไหมเย็บจะขาดจากการขยี้ตา การยึดติดของม่านตากับกระจกตาจากการอักเสบรุนแรง และความเสี่ยงของการติดเชื้อหลังผ่าตัด การให้ความรู้แก่ผู้ปกครองและการตรวจหลังผ่าตัดบ่อยครั้งเป็นสิ่งจำเป็น

Q การรักษา CSCD ควรเลือก PK หรือ DALK ดีกว่า?

A

ใน CSCD เนื่องจากเซลล์บุผนังกระจกตาชั้นในเป็นปกติ การปลูกถ่ายกระจกตาชั้นหน้าส่วนลึกที่รักษาเซลล์บุผนังกระจกตาจึงดีกว่าในทางทฤษฎี การปลูกถ่ายกระจกตาชั้นหน้าส่วนลึกไม่มีความเสี่ยงต่อการปฏิเสธเซลล์บุผนังกระจกตา และคาดว่าชิ้นปลูกถ่ายจะอยู่ได้ในระยะยาว อย่างไรก็ตาม การนำ DALK มาใช้ใน CSCD ยังอยู่ในระดับรายงานผู้ป่วย ในขณะที่ PK มีข้อมูลระยะยาวมากกว่า การตัดสินใจจะทำเป็นรายกรณีโดยพิจารณาจากประสบการณ์ของศัลยแพทย์และสภาพของผู้ป่วย

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

หน้าที่ของ Decorin

Decorin เป็นโปรตีโอไกลแคนชนิดเดอร์มาแทนซัลเฟต ซึ่งเกี่ยวข้องกับการรักษาระยะห่างระหว่างเส้นใยคอลลาเจนและการยึดเกาะระหว่างชั้นในสโตรมาของกระจกตา ผ่านการทำปฏิกิริยากับคอลลาเจนชนิดที่ 1 และ IV ไฟโบรเนกติน และ TGF-β decorin ยับยั้งการเจริญเติบโตด้านข้างของเส้นใยคอลลาเจน ความสม่ำเสมอของระยะห่างนี้จำเป็นต่อการรักษาความใสของกระจกตา

พยาธิสภาพของโรคจอตาพรุนที่สโตรมากระจกตามีความหลากหลาย โดยมีวิถีโมเลกุลที่แตกต่างกันในแต่ละโรค เช่น โรคจอตาพรุนแบบร่างแหและแบบเม็ดเนื่องจากการกลายพันธุ์ของยีน TGFBI ใน CSCD การขาดหายของยีน decorin ทำให้เกิดการสะสมของผลิตภัณฑ์ decorin ที่ถูกตัดทอนผิดปกติภายในกระจกตา

กลไกการเกิด CSCD

การสะสมของเดคอรินที่ถูกตัดขัดขวางการรักษาระยะห่างปกติของเส้นใยคอลลาเจน และทำให้เกิดการสร้างเส้นใยที่ผิดปกติ ทางจุลกายวิภาคศาสตร์ แผ่นคอลลาเจนปกติจะถูกแยกออกโดยสารที่โปร่งแสงต่ออิเล็กตรอน และสโตรมาของกระจกตาหนาขึ้นอย่างเห็นได้ชัด เยื่อเดสเซเมต เอนโดทีเลียมกระจกตา และเยื่อบุกระจกตายังคงปกติ

ในชนิดไม่รุนแรงจากการแทนที่ c.1036 G>T พันธะเชื่อมขวางของคอลลาเจนยังคงอยู่ ซึ่งบ่งชี้ว่าอาจมีความสัมพันธ์ระหว่างจีโนไทป์และฟีโนไทป์ระหว่างชนิดของการกลายพันธุ์ของเดคอรินกับความรุนแรงทางคลินิก

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

CSCD เป็นโรคที่หายากมาก โดยมีรายงานเพียง 7 ครอบครัวใน GeneReviews และไม่มีการศึกษาทางคลินิกขนาดใหญ่หรือการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม²⁾ การกลายพันธุ์แบบ missense จากการแทนที่ c.1036 T>G แสดงให้เห็นถึงการมีอยู่ของ CSCD ชนิดไม่รุนแรง และมีส่วนช่วยในการขยายสเปกตรัมฟีโนไทป์

ความท้าทายในอนาคต ได้แก่ การอธิบายความสัมพันธ์ระหว่างการกลายพันธุ์ของยีน DCN กับความรุนแรงทางคลินิก การสะสมผลลัพธ์ระยะยาวของ DALK และการสำรวจความเป็นไปได้ของการบำบัดด้วยยีน การศึกษาในแบบจำลองหนูชี้ให้เห็นว่าการยับยั้งการขนส่งเดคอรินที่ถูกตัดออกนอกเซลล์อาจเป็นเป้าหมายในการรักษา³⁾

ข้อจำกัดความรับผิดชอบ

บทความนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อให้ข้อมูลทางการศึกษาแก่บุคลากรทางการแพทย์และนักศึกษาแพทย์ และไม่ใช่แนวทางในการวินิจฉัยหรือรักษาผู้ป่วยแต่ละราย ในการปฏิบัติทางคลินิกจริง โปรดปฏิบัติตามแนวทางล่าสุดและการตัดสินใจของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ

8. เอกสารอ้างอิง

1. Bredrup C, Knappskog PM, Majewski J, Rødahl E, Boman H. Congenital stromal dystrophy of the cornea caused by a mutation in the decorin gene. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2005;46(2):420-426.
2. Rødahl E, Knappskog PM, Bredrup C, Boman H. Congenital stromal corneal dystrophy. In: Adam MP, et al, eds. GeneReviews®. Seattle: University of Washington; updated 2018.
3. Mellgren AEC, Bruland O, Vedeler A, et al. Development of congenital stromal corneal dystrophy is dependent on export and extracellular deposition of truncated decorin. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2015;56(5):2909-2915.