โรคฟุคส์เอนโดทีเลียลคอร์เนียลดิสโทรฟี (Fuchs Endothelial Corneal Dystrophy)

โรคเสื่อมของเยื่อบุผิวดวงตาชั้นในของฟุคส์ (FECD) เป็นความผิดปกติของเซลล์เยื่อบุผิวดวงตาชั้นในทั้งสองข้าง โดยมี guttae ปรากฏที่บริเวณกลางกระจกตาและค่อยๆ ขยายไปยังส่วนรอบนอก
เมื่อการทำงานของสิ่งกีดขวางและปั๊มของเซลล์เยื่อบุผิวลดลง จะเกิดอาการบวมน้ำของสโตรมาและเยื่อบุผิวกระจกตา ซึ่งในที่สุดนำไปสู่โรคกระจกตาพุพอง
การถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบออโตโซมอลโดมิแนนท์เป็นหลัก และการขยายตัวของลำดับเบสซ้ำ CTG ในยีน TCF4 เป็นสาเหตุหลักประการหนึ่ง (26-79% ของผู้ป่วย แตกต่างกันตามเชื้อชาติ) ^1,8)
พบในผู้หญิงมากกว่า (อัตราส่วนเพศ 1:4) และอาการจะปรากฏชัดในช่วงอายุ 50-60 ปี ในคนญี่ปุ่น เนื่องจากความหนาแน่นของเซลล์เยื่อบุผิวสูงกว่าคนผิวขาว การเกิดโรคจึงมักช้ากว่า
การรักษาที่หายขาดคือการปลูกถ่ายเยื่อบุผิวดวงตาชั้นใน (DMEK หรือ DSAEK) ในญี่ปุ่น DSAEK ได้รับความคุ้มครองจากประกันตั้งแต่ปี 2009 และ DMEK ตั้งแต่ปี 2016
การรวมกันของการลอกเยื่อ Descemet (DSO) และยาหยอดตาที่ยับยั้ง ROCK (ripasudil) กำลังได้รับความสนใจในฐานะทางเลือกใหม่ ¹⁴⁾
ทั่วโลก โรคนี้เป็นหนึ่งในสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของการปลูกถ่ายกระจกตา ^1,6)

1. โรคเสื่อมของเยื่อบุผิวดวงตาชั้นในของฟุคส์คืออะไร

โรคเสื่อมของเยื่อบุผิวดวงตาชั้นในของฟุคส์ (FECD) เป็นโรคที่ลุกลามซึ่งส่งผลต่อเซลล์เยื่อบุผิวดวงตาชั้นในทั้งสองข้าง ในปี 1910 Ernst Fuchs รายงานผู้ป่วย 13 รายในชื่อ “dystrophia epithelialis corneae” และต่อมาพบว่าเป็นโรคของเยื่อบุผิวชั้นใน จึงได้ชื่อปัจจุบัน ¹⁾

Guttae (guttata) ปรากฏบนพื้นผิวเยื่อบุผิวชั้นในบริเวณกลางกระจกตาและค่อยๆ แพร่กระจายไปยังส่วนรอบนอก เมื่อการทำงานของสิ่งกีดขวางและปั๊ม (Na⁺/K⁺-ATPase) ของเซลล์เยื่อบุผิวลดลง จะเกิดอาการบวมน้ำของสโตรมากระจกตา ตามด้วยอาการบวมน้ำของเยื่อบุผิวและการเกิดตุ่มพอง เยื่อ Descemet หนาขึ้นและไม่สม่ำเสมอ ทำให้กระจกตาสูญเสียความใส

ประวัติและตำแหน่งในการจำแนกประเภท

ใน IC3D (การจำแนกโรคกระจกตาเสื่อมระหว่างประเทศ) ฉบับที่ 2 (Weiss 2015) FECD จัดอยู่ในหมวด “โรคกระจกตาเสื่อมชนิดเยื่อบุผิวนอก” ¹⁵⁾ แบ่งออกเป็น 2 ชนิดหลักตามอายุที่เริ่มมีอาการ:

ชนิดเริ่มมีอาการเร็ว (FECD1): เกิดในวัยเด็กถึงวัยหนุ่มสาว สาเหตุหลักคือการกลายพันธุ์แบบจุด (L450W, Q455K ฯลฯ) ในยีน COL8A2 (1p34.3-p32.3) ซึ่งถอดรหัสสาย α2 ของคอลลาเจนชนิด VIII ¹⁾
ชนิดเริ่มมีอาการช้า (FECD2 ขึ้นไป): เกิดช้าในทศวรรษที่ 5-6 ของชีวิต สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือการขยายตัวของลำดับซ้ำไตรนิวคลีโอไทด์ CTG ในยีน TCF4 (79% ในประเทศตะวันตก) ¹⁾

ระบาดวิทยา (เปรียบเทียบญี่ปุ่นและนานาชาติ)

ตัวชี้วัด	ค่า	แหล่งอ้างอิง
ความถี่ของ guttae กระจกตาในผู้ป่วยก่อนผ่าตัดต้อกระจก	1.2%	การสำรวจหลายศูนย์ในประเทศ
ความชุกในญี่ปุ่น (การศึกษา Kumejima) อายุ ≥40 ปี	4.1%	Higa 2011⁷⁾
ความชุกในผู้หญิงญี่ปุ่น (อายุ ≥40 ปี)	5.8%	Higa 2011⁷⁾
ญี่ปุ่น - ความชุกในเพศชาย (อายุ 40 ปีขึ้นไป)	2.4%	Higa 2011⁷⁾
ไอซ์แลนด์ - การศึกษาดวงตาเรคยาวิก อายุ 55 ปีขึ้นไป	หญิง 11%, ชาย 7%	Zoega 2006¹⁰⁾
อัตราส่วนเพศ (นานาชาติ)	2.5:1 ถึง 3.5:1 (หญิงเด่น)	Matthaei 2019¹⁾
ความถี่ของการขยายซ้ำ TCF4 ในคนญี่ปุ่น	12 จาก 47 ราย (26%)	Nakano 2015⁸⁾

คนญี่ปุ่นซึ่งเป็นเชื้อชาติเอเชีย มีแนวโน้มอุบัติการณ์ของ FECD ต่ำกว่าเมื่อเทียบกับเชื้อชาติผิวขาวและผิวดำ อย่างไรก็ตาม ในญี่ปุ่น คาดว่าจำนวนผู้ป่วยจะเพิ่มขึ้นตามสังคมสูงอายุ คนญี่ปุ่นมีความหนาแน่นของเซลล์เยื่อบุผิวจอประสาทตาสูงกว่าคนผิวขาว จึงเชื่อว่าการเกิดโรคจะช้ากว่า

ในคนญี่ปุ่นซึ่งมักมีมุมแคบ ไม่ใช่เรื่องแปลกที่เซลล์เยื่อบุผิวจะลดลงหลังการตัดม่านตาด้วยเลเซอร์ (LI) ดังนั้นจึงต้องระวังในการตรวจพบ FECD ตั้งแต่เนิ่นๆ

Q โรคนี้เกิดขึ้นบ่อยแค่ไหน?

ในการศึกษาประชากรที่ดำเนินการในโอกินาว่า/เกาะคูเมจิมะ (Kumejima Study) พบ corneal guttae ใน 4.1% ของผู้ที่มีอายุ 40 ปีขึ้นไป ในเพศหญิง 5.8% และเพศชาย 2.4% ⁷⁾ นอกจากนี้ยังมีข้อมูลในประเทศที่แสดงว่า 1.2% ของผู้ป่วยที่ได้รับการตรวจก่อนการผ่าตัดต้อกระจกมีกระจกตาแบบ guttata ชาวญี่ปุ่นถือว่ามีความถี่ต่ำกว่าชาวยุโรป/อเมริกา แต่แนวโน้มเพิ่มขึ้นตามสังคมผู้สูงอายุ

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

ภาพจาก slit-lamp, specular microscope และ AS-OCT ของ Fuchs endothelial corneal dystrophy แสดง guttae ของ endothelial และการสะท้อนแสงสูงที่ผิวด้านหลัง

Iovino C, et al. Corneal endothelium features in Fuchs’ Endothelial Corneal Dystrophy: A preliminary 3D anterior segment optical coherence tomography study. PLoS One. 2018. Figure 2. PMCID: PMC6264151. License: CC BY.

ภาพประกอบที่แสดงความผิดปกติของ endothelial cornea ใน Fuchs endothelial corneal dystrophy slit-lamp แสดงลักษณะ beaten metal, specular และ AS-OCT แสดงการสูญเสียเซลล์ endothelial และจุดสะท้อนแสงสูงที่ผิวด้านหลังของกระจกตา

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้

โดยปกติแล้ว ไม่มีอาการในผู้ที่มีอายุต่ำกว่า 50 ปี อาการจะค่อยๆ ดำเนินไปตามความรุนแรงของอาการบวมน้ำ

ตามัวในตอนเช้า: อาการบวมน้ำของกระจกตาแย่ลงเมื่อหลับตาตอนกลางคืน ทำให้การมองเห็นแย่ที่สุดเมื่อตื่นนอน เมื่อลืมตาระหว่างวัน อาการบวมน้ำจะดีขึ้นและการมองเห็นกลับมาในตอนเย็น ซึ่งเป็นรูปแบบที่มีลักษณะเฉพาะ ¹⁾
การมองเห็นลดลงตลอดทั้งวัน: เมื่ออาการบวมน้ำรุนแรง จะเกิดการมองเห็นลดลงตลอดทั้งวัน ²⁾
กลัวแสงและอาการแสบตา: รุนแรงขึ้นจากการกระเจิงแสงจากเยื่อ Descemet ที่ไม่สม่ำเสมอ ¹⁾
ปวดตาและน้ำตาไหล: เมื่ออาการบวมน้ำของเยื่อบุผิวรุนแรง จะเกิดตุ่มน้ำ และการแตกของตุ่มน้ำทำให้เกิดอาการปวดตาอย่างรุนแรงและน้ำตาไหล ¹⁾

อาการแสดงทางคลินิก (สิ่งที่แพทย์ตรวจพบจากการตรวจ)

การตรวจพื้นฐานคือการใช้ slit-lamp ใช้การส่องสว่างโดยตรง การส่องสว่างแบบกระเจิงกลับ และวิธีสะท้อนแบบ specular เพื่อสังเกต

Grade 0-1 (ไม่มีถึงเล็กน้อย)

อาการแสดง: guttae 12 จุดหรือน้อยกว่าที่ศูนย์กลาง (Grade 0) หรือมากกว่า 12 จุดที่ไม่รวมกัน (Grade 1)

อาการ: โดยปกติไม่มีอาการ ตรวจพบเป็นจุดดำในกล้องจุลทรรศน์ specular

ระดับ 2-3 (ปานกลาง)

สิ่งที่พบ: Guttae รวมตัวกันตรงกลาง 1-5 มม. ลักษณะ beaten-metal เล็กน้อย

อาการ: มองเห็นไม่ชัดในตอนเช้า ภาพเยื่อบุผิวยังไม่ชัดเจนเมื่อใช้กล้องส่อง

ระดับ 4 (รุนแรง)

สิ่งที่พบ: Guttae รวมตัวกันกว้าง >5 มม. ตรงกลาง ลักษณะ beaten-metal ร่วมกับเม็ดสี

อาการ: มองเห็นไม่ชัดต่อเนื่องและกลัวแสงตั้งแต่เช้าถึงกลางวัน

ระดับ 4+ บวมน้ำ (รุนแรงมาก)

สิ่งที่พบ: อาการบวมน้ำของสโตรมาและเยื่อบุผิว การเกิดตุ่มน้ำ กระจกตาขุ่นอย่างชัดเจน

อาการ: การมองเห็นลดลงอย่างรุนแรงตลอดวัน ปวดตา น้ำตาไหล คุณภาพชีวิตลดลงอย่างมาก

การจำแนกทางคลินิกนี้ขึ้นอยู่กับการจำแนกที่ปรับปรุงโดย Krachmer และคณะ (1978)⁵⁾

รายละเอียดการตรวจด้วย Slit-lamp:

Guttae: ส่วนนูนครึ่งวงกลมบนผิวด้านหลังของเยื่อ Descemet ประกอบด้วยสารคอลลาเจนผิดปกติที่ผลิตโดยเซลล์เยื่อบุผิวที่เสื่อมสภาพ ปรากฏเป็นเม็ดสีเทาหรือน้ำตาลที่ผิวด้านหลังของกระจกตา
ลักษณะ beaten-metal (คล้ายโลหะถูกตี): ลักษณะเฉพาะที่เกิดจากการรวมตัวและเพิ่มขึ้นของ guttae ร่วมกับเม็ดสี สังเกตได้ดีที่สุดด้วยวิธีสะท้อนแสงแบบ specular
อาการบวมน้ำของกระจกตา: ดำเนินจากความผิดปกติของเยื่อ Descemet → การบวมของสโตรมา (stromal edema) → การสะสมของของเหลวใต้เยื่อบุผิว (epithelial edema)

Q ทำไมตอนเช้าถึงมองไม่ชัด แต่ตอนกลางวันกลับมองเห็นได้?

กระจกตาที่แข็งแรงจะคงความใสไว้ได้เนื่องจากเซลล์เอนโดทีเลียมจะสูบน้ำออกไปยังช่องหน้าม่านตาอย่างต่อเนื่อง ใน FECD การทำงานของปั๊มเอนโดทีเลียมลดลง ดังนั้นระหว่างนอนหลับ (เมื่อหลับตา) การระเหยของน้ำก็หยุดลง และกระจกตาจะบวมมากที่สุดในตอนเช้า ทำให้ตามัวอย่างรุนแรง เมื่อลืมตา น้ำจะระเหยจากผิวกระจกตา และอาการบวมจะดีขึ้นบ้างในตอนกลางวัน ทำให้การมองเห็นกลับคืนมา เมื่อโรคดำเนินไป ความผันแปรในแต่ละวันนี้จะหายไป และตามัวจะคงอยู่ตลอดทั้งวัน

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ปัจจัยทางพันธุกรรม

FECD ส่วนใหญ่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบออโตโซมอลโดมิแนนต์ แต่มีความแปรปรวนในการแทรกซึมและการแสดงออก และมีกรณีที่ประวัติครอบครัวไม่ชัดเจน

ยีนหลักที่ทำให้เกิดโรค:

ยีน TCF4 (18q21.2): การขยายตัวของลำดับซ้ำไตรนิวคลีโอไทด์ CTG (CTG18.1) เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด จำนวนซ้ำมากกว่า 50 ถือว่าก่อโรค พบในประมาณ 79% ของผู้ป่วย FECD ในตะวันตก^1,9) ในผู้ป่วยญี่ปุ่น 47 ราย พบใน 12 ราย (26%) ซึ่งมีความถี่ต่ำกว่าตะวันตก⁸⁾ และสัมพันธ์กับความรุนแรงในตะวันตก แต่ความสัมพันธ์อ่อนในคนญี่ปุ่น¹⁾
ยีน COL8A2 (1p34.3-p32.3): เข้ารหัสสาย α2 ของคอลลาเจนชนิดที่ 8 การกลายพันธุ์แบบจุด เช่น L450W, Q455K, Q455V ทำให้เกิดชนิดเริ่มต้นเร็ว (FECD1)¹⁾
ยีนที่เป็นตัวเลือกอื่นๆ: มีรายงาน SLC4A11, TCF8/ZEB1, AGBL1, LOXHD1, TGFBI, CLU และอื่นๆ¹⁾

ในคนญี่ปุ่น ความถี่ของการขยายตัวซ้ำของ TCF4 ต่ำกว่าในตะวันตก ดังนั้นจึงจำเป็นต้องอธิบายพื้นฐานทางพันธุกรรมอื่นๆ⁸⁾

ปัจจัยเสี่ยงที่ไม่ใช่พันธุกรรม

เพศหญิง: ความเสี่ยงสูงกว่า อัตราส่วนเพศทั่วโลก 2.5:1 ถึง 3.5:1^1,2)
อายุที่มากขึ้น: อาการปรากฏชัดในทศวรรษที่ 5-6¹⁾
ประวัติครอบครัว: การมีญาติสายตรงป่วยเพิ่มความเสี่ยง²⁾
การสูบบุหรี่: กระตุ้นการเกิดโรคผ่านการเพิ่มความเครียดออกซิเดชัน²⁾
เบาหวาน: ความผิดปกติของเมตาบอลิซึมส่งผลต่อเซลล์เอนโดทีเลียม²⁾
โรคพื้นทางตา: กลุ่มอาการเทียมหลุดลอก (PEX), มุมแคบ, การลดลงของเซลล์เยื่อบุผนังหลังการตัดม่านตาด้วยเลเซอร์ (LI)
ภาวะแทรกซ้อนทางระบบ: มีรายงานความสัมพันธ์กับโรคกล้ามเนื้อเสื่อมชนิดไมโอโทนิก (DM1) ¹⁾

Q เป็นกรรมพันธุ์หรือไม่? ส่งผลต่อเด็กหรือไม่?

FECD ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal dominant เป็นหลัก ตามทฤษฎีแล้ว ความน่าจะเป็นในการถ่ายทอดสู่เด็กคือ 50% อย่างไรก็ตาม มีความแปรปรวนอย่างมากในระยะเวลาเริ่มต้นและความรุนแรง (penetrance ไม่สมบูรณ์) และหลายคนที่ได้รับยีนนี้ใช้ชีวิตทั้งชีวิตโดยมีอาการเพียงเล็กน้อย โดยเฉพาะในคนญี่ปุ่น สัดส่วนของความผิดปกติของยีน TCF4 ซึ่งเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดในตะวันตกนั้นต่ำ ⁸⁾ แสดงให้เห็นถึงพื้นฐานทางพันธุกรรมที่แตกต่างกัน หากคุณกังวล แนะนำให้ปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านพันธุศาสตร์

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

ไม่มีเกณฑ์การวินิจฉัยที่เป็นมาตรฐานในญี่ปุ่น แต่การวินิจฉัยทางคลินิกทำได้โดยการตรวจหลายอย่างร่วมกันดังต่อไปนี้

การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (Slit Lamp)

ประเมิน guttae และอาการบวมน้ำที่ผิวด้านหลังของกระจกตาด้วยการส่องสว่างโดยตรง
วิธีการสะท้อนแบบกระจก (specular reflection) สำคัญที่สุด จำเป็นอย่างยิ่งในการยืนยันลักษณะ beaten-metal appearance
ประเมินระดับอาการบวมน้ำและความขุ่นของเนื้อกระจกตาด้วยการส่องสว่างแบบกระเจิงกลับ
เนื่องจากความหนาแน่นของเซลล์เยื่อบุผนังกระจกตาในคนญี่ปุ่นสูงกว่าคนผิวขาว ควรสังเกตว่าอาการอาจไม่ปรากฏชัดเจนแม้จะมีการลดลงของเซลล์เยื่อบุผนังในระดับเดียวกัน

กล้องจุลทรรศน์ชนิด Specular (เครื่องถ่ายภาพเซลล์เยื่อบุผนังแบบสะท้อนกระจก)

นี่คือการตรวจที่สำคัญที่สุดสำหรับการวินิจฉัยและติดตาม FECD

พารามิเตอร์	ค่าปกติ	เกณฑ์ความผิดปกติ
ความหนาแน่นของเซลล์เยื่อบุผิวดวงตา (ช่วงทารกแรกเกิด)	3,500–4,000 เซลล์/ตร.มม.	—
ความหนาแน่นของเซลล์เยื่อบุผิวดวงตา (อายุ 20 ปี)	2,700 เซลล์/ตร.มม.	—
ความหนาแน่นของเซลล์เยื่อบุผิวดวงตา (อายุ 70 ปีขึ้นไป)	เฉลี่ย 2,200 เซลล์/ตร.มม.	—
ขีดจำกัดในการคงความใส	—	400–500 เซลล์/ตร.มม. หรือน้อยกว่า
ค่า CV (สัมประสิทธิ์ความแปรปรวน)	0.2–0.3	≥ 0.35
อัตราการปรากฏของเซลล์รูปหกเหลี่ยม (hexagonality)	60-70%	≤ 50%

จุดดำ: ส่วนนูนของ guttae หลุดออกจากระนาบการสะท้อนแบบ specular และสังเกตเห็นเป็นบริเวณวงกลมสีดำบน specular เซลล์เยื่อบุผิวยังไม่หายไปจริง แต่ไม่ปรากฏเนื่องจากไม่ได้อยู่ในระนาบเดียวกันเนื่องจากส่วนนูน
ในกรณีที่มีอาการบวมและขุ่นมัวรุนแรง กล้องจุลทรรศน์แบบ specular แบบสัมผัสมีประโยชน์มากกว่าแบบไม่สัมผัส โดยให้ภาพเยื่อบุผิวที่กว้างขึ้นและชัดเจนขึ้น
อัตราการสูญเสียเซลล์เยื่อบุผิวปกติคือ 0.5%/ปี หลังการผ่าตัดต้อกระจกเป็น 2%/ปี หลังการผ่าตัดต้อหินเป็น 10%/ปี

การตรวจอื่นๆ

กล้องจุลทรรศน์คอนโฟคอล: สามารถสังเกตชั้นกระจกตาทั้งหมดเป็นชั้นๆ สามารถประเมินสัณฐานวิทยาของ guttae และรายละเอียดของเยื่อหุ้ม Descemet ได้¹⁾
OCT ส่วนหน้าของตา: สามารถวัดความหนาของกระจกตา ความหนาของเยื่อหุ้ม Descemet และอาการบวมใต้เยื่อบุผิวได้แบบไม่รุกราน¹⁾
การวัดความหนากระจกตาด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (pachymetry): มาตรฐานทองคำสำหรับการประเมินก่อนผ่าตัด ความหนากระจกตาส่วนกลาง >640 μm เป็นตัวบ่งชี้ความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการเสื่อมสภาพของกระจกตาหลังผ่าตัด¹⁾
ภาพ Scheimpflug: สามารถประเมินอัตราส่วนความหนาจากส่วนกลางถึงส่วนรอบนอกได้¹⁾
การจำแนก Krachmer ที่ปรับปรุงแล้ว (Krachmer et al. 1978)⁵⁾: ใช้สำหรับการกำหนดระยะของโรคและการตัดสินใจในการผ่าตัด

การวินิจฉัยแยกโรค

โรค	จุดที่ใช้แยกโรค
โรคกระจกตาเสื่อมชนิดพอลิมอร์ฟัสส่วนหลัง (PPCD)	ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ AD, เป็นทั้งสองข้าง, ความขุ่นแบบแถบหรือตุ่มน้ำที่เยื่อเดสเซเมท (Descemet membrane) ยีน: PPCD1 (20p11.2-q11.2), PPCD2 (COL8A2), PPCD3 (ZEB1)
โรคกระจกตาเสื่อมชนิดเยื่อบุผนังชั้นในแต่กำเนิด (CHED)	ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ AR (การกลายพันธุ์ของ SLC4A11), เริ่มมีอาการตั้งแต่แรกเกิดถึงวัยทารก, มีอาการบวมน้ำและขุ่นของกระจกตาตั้งแต่แรกเกิด
โรคกระจกตาพุพองเทียม (PBK)	ความผิดปกติของเยื่อบุผนังชั้นในหลังการผ่าตัดต้อกระจก ไม่มี guttae มีประวัติการผ่าตัด
โรคกระจกตาจากกลุ่มอาการเทียมลอก (pseudoexfoliation syndrome)	การสะสมของสาร PEX, ความดันลูกตาสูง, สาร PEX ที่ผิวหน้าของเลนส์ตาเป็นกุญแจสำคัญในการวินิจฉัยแยกโรค
กลุ่มอาการ ICE (ม่านตา-กระจกตา-เยื่อบุผนังชั้นใน)	เป็นข้างเดียว, ร่วมกับม่านตาฝ่อ, การยึดเกาะด้านหน้า, และต้อหิน ไม่มี guttae
การเปลี่ยนแปลงของเยื่อบุผนังชั้นในในตาที่มีมุมแคบ	บางครั้งอาจมีลักษณะคล้าย guttae ของกระจกตา แยกโรคโดยใช้ความดันลูกตาและลักษณะของมุมห้องหน้า

Q กล้องจุลทรรศน์สเปคคูลาร์ (specular microscope) คืออะไร? บอกอะไรได้บ้าง?

กล้องจุลทรรศน์สเปคคูลาร์ (เครื่องถ่ายภาพเซลล์เยื่อบุผนังชั้นในกระจกตาแบบสะท้อนแสง) เป็นอุปกรณ์ที่ถ่ายภาพและวัดเซลล์เยื่อบุผนังชั้นในของกระจกตาชั้นในสุดแบบไม่รุกล้ำ โดยใช้การสะท้อนแสงพิเศษ การตรวจวัดจำนวนเซลล์เยื่อบุผนังชั้นใน (ความหนาแน่นของเซลล์), ความแปรผันของขนาด (ค่า CV), และความสม่ำเสมอของรูปร่าง (เปอร์เซ็นต์ของเซลล์รูปหกเหลี่ยม) ในโรค FECD guttae จะปรากฏเป็นจุดดำ (dark spot) ซึ่งช่วยในการประเมินระยะของโรค การถ่ายภาพใช้เวลาไม่กี่นาทีและไม่เจ็บปวด

5. วิธีการรักษามาตรฐาน

เป้าหมายของการรักษาคือการฟื้นฟูความใสของกระจกตาและรักษาการมองเห็น การรักษาตามอาการหรือการผ่าตัดจะถูกเลือกตามระยะของโรค

การรักษาตามอาการ (การรักษาด้วยยา)

มีเป้าหมายเพื่อบรรเทาอาการก่อนการผ่าตัด ไม่มีผลต่อการฟื้นฟูจำนวนเซลล์เอนโดทีเลียมหรือชะลอการดำเนินของโรค

ยาหยอดตาและยาทาขี้ผึ้ง NaCl 5%: ดึงน้ำออกจากกระจกตาด้วยความแตกต่างของแรงดันออสโมติกเพื่อลดอาการบวมน้ำ มีประโยชน์หลักในการลดอาการตามัวในตอนเช้า
คอนแทคเลนส์รักษาโรค: ใช้เพื่อลดอาการปวดตาและน้ำตาไหลจากการแตกของตุ่มน้ำ
การทำให้กระจกตาแห้งด้วยไดร์เป่าผม: เป่าลมอุ่นไปที่ตาที่หลับเพื่อส่งเสริมการระเหยของความชื้นจากผิวกระจกตา ¹⁾ ช่วยลดอาการบวมน้ำชั่วคราว

การรักษาโดยการผ่าตัด (การรักษาที่ถอนรากถอนโคน)

DMEK (การปลูกถ่ายเยื่อบุผิวดิสเซเมท)

กราฟต์: เยื่อดิสเซเมท + เยื่อบุผิวเท่านั้น (ความหนาประมาณ 15 ไมครอน)

ลักษณะเด่น: รายงานครั้งแรกโดย Melles ในปี 2006 ¹¹⁾ ฟื้นฟูการมองเห็นเร็ว อัตราการปฏิเสธต่ำ ต้องใช้ศัลยแพทย์ที่มีความชำนาญ

การครอบคลุมของประกันในญี่ปุ่น: ตั้งแต่ปี 2016

DSAEK (การปลูกถ่ายเยื่อบุผิวกระจกตาด้วยเครื่องลอกเยื่อดิสเซเมทอัตโนมัติ)

กราฟต์: สโตรมาชั้นบาง + เยื่อดิสเซเมท + เยื่อบุผิว (ความหนา 50-150 ไมครอน)

ลักษณะเด่น: บางพิเศษ (UT-DSAEK <130 ไมครอน), นาโนบาง (<70 ไมครอน) ให้ผลการมองเห็นใกล้เคียงกับ DMEK ขั้นตอนง่ายกว่าและมีช่วงการเรียนรู้สั้น ^4,12)

การครอบคลุมของประกันในญี่ปุ่น: ตั้งแต่ปี 2009

PKP (การปลูกถ่ายกระจกตาทั้งชั้น)

กราฟต์: กระจกตาทั้งชั้น (เส้นผ่านศูนย์กลาง 7.0–8.5 มม.)

ลักษณะ: ทางเลือกแบบดั้งเดิม ความท้าทาย ได้แก่ การเย็บ การจัดการสายตาเอียง และความเสี่ยงต่อการปฏิเสธในระยะยาว ในสาขา FECD กำลังถูกแทนที่ด้วยการปลูกถ่ายเยื่อบุผนังกระจกตาชั้นในอย่างค่อยเป็นค่อยไป

DSO (การลอกเยื่อเดสเซเม็ทโดยไม่ปลูกถ่ายเยื่อบุผนังกระจกตา)

ขั้นตอน: ลอกเฉพาะส่วนกลางของเยื่อเดสเซเม็ทขนาด 4 มม. โดยเลือก ไม่ต้องใช้กราฟต์

ข้อบ่งชี้: กรณีที่เซลล์เยื่อบุผนังกระจกตาส่วนปลายที่เหลือสามารถเคลื่อนย้ายและเพิ่มจำนวนไปยังส่วนกลางได้ ประมาณ 75% กระจกตาใสขึ้น¹⁴⁾

ยาหยอดตายับยั้ง ROCK: การใช้ ripasudil หลังผ่าตัดช่วยส่งเสริมความใสแม้ในกรณีที่ไม่ตอบสนอง¹⁴⁾

เปรียบเทียบ DMEK กับ UT-DSAEK

ตัวชี้วัด	DMEK	UT-DSAEK	แหล่งอ้างอิง
BCVA ที่ 12 เดือน (ความแตกต่าง logMAR)	−0.06 (DMEK เหนือกว่า)	—	Sela 2023 การวิเคราะห์อภิมาน³⁾
อัตราการบรรลุ 20/25 หรือดีกว่า	66%	33% (p=0.02)	Dunker 2020 RCT⁴⁾
Odds ratio ของการรีบับเบิล	—	2.76 (DSAEK เหนือกว่า)	Sela 2023³⁾
ECD ที่ 12 เดือน	ไม่แตกต่าง	ไม่แตกต่าง	Dunker 2020⁴⁾
ความหนาของกราฟต์ <70 μm	—	ไม่แตกต่างด้านการมองเห็นกับ DMEK	Sela 2023³⁾

การวิเคราะห์อภิมานโดย Sela และคณะ (2023) (8 การศึกษา 376 ตา) พบว่า BCVA ที่ 12 เดือนดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญใน DMEK (−0.06 logMAR) ³⁾ การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมหลายศูนย์โดย Dunker และคณะ (2020) ยังพบว่า DMEK มีอัตราการบรรลุ 20/25 หรือดีกว่าสูงกว่า UT-DSAEK (66% เทียบกับ 33%, p=0.02) ⁴⁾ อย่างไรก็ตาม UT-DSAEK ที่มีความหนาของกราฟต์ <70 μm ทำให้ความแตกต่างกับ DMEK ลดลง ³⁾

การบำบัดด้วยการฉีดเซลล์เยื่อบุผิวก้อนกระจกตาของมนุษย์ที่เพาะเลี้ยง (พิธีสารเกียวโต)

กลุ่มมหาวิทยาลัยเกียวโต (Kinoshita 2018) ได้พัฒนาการบำบัดโดยการฉีดเซลล์เยื่อบุผิวก้อนกระจกตาจากผู้บริจาคที่มีสุขภาพดีซึ่งเพาะเลี้ยงร่วมกับสารยับยั้ง ROCK (Y-27632) เข้าไปในช่องหน้าม่านตา ¹³⁾

ใน 10 จาก 11 ตา (91%) ความหนาแน่นของเซลล์ฟื้นตัวเป็น >1,000 เซลล์/ตร.มม. ที่ 24 สัปดาห์หลังผ่าตัด
ใน 10 จาก 11 ตา ความหนาของกระจกตาดีขึ้นเป็น <630 μm
ไม่จำเป็นต้องใช้กราฟต์ มีศักยภาพในการรักษาผู้ป่วยจำนวนมากด้วยเซลล์ผู้บริจาคจำนวนน้อย

สารยับยั้ง ROCK ออกฤทธิ์โดยส่งเสริมการยึดเกาะของเซลล์เยื่อบุผิวก้อน ยับยั้งการตายของเซลล์แบบอะพอพโทซิส และส่งเสริมการดำเนินไปของวัฏจักรเซลล์ ¹³⁾

การผ่าตัดร่วมกับการผ่าตัดต้อกระจก

ใน FECD มักมีต้อกระจกร่วมด้วย จึงต้องเลือกเวลาและวิธีการผ่าตัดอย่างระมัดระวัง

ความหนากระจกตาส่วนกลางก่อนผ่าตัด >640 μm มีความเสี่ยงสูงต่อการเสื่อมของกระจกตาหลังการผ่าตัดต้อกระจกเพียงอย่างเดียว ดังนั้นจึงแนะนำให้ผ่าตัดพร้อมกันกับการปลูกถ่ายเยื่อบุผิวก้อน ^1,16)
ในระดับ Krachmer 2.5–4 ผู้ป่วยประมาณ 20% จำเป็นต้องปลูกถ่ายเยื่อบุผิวก้อนหลังการผ่าตัดต้อกระจกเพียงอย่างเดียว ดังนั้นจึงแนะนำให้ผ่าตัดพร้อมกัน ¹⁾
ระหว่างการผ่าตัด ให้ใช้เทคนิคการปกป้องเยื่อบุผิวก้อน เช่น วิธี Soft-shell ด้วยวัสดุที่มีความหนืดยืดหยุ่น ¹⁾

Q ควรเลือก DMEK หรือ DSAEK?

DMEK มีกราฟต์ที่บางที่สุด (ประมาณ 15 μm) จึงฟื้นฟูการมองเห็นได้เร็วกว่าและมีการเปลี่ยนแปลงค่าสายตาหลังผ่าตัดน้อยกว่า การวิเคราะห์อภิมานยังแสดงให้เห็นว่า BCVA ที่ 12 เดือนดีกว่าใน DMEK ³⁾ ในทางกลับกัน DSAEK จัดการกราฟต์ได้ง่ายกว่าเล็กน้อยและมีช่วงการเรียนรู้ที่สั้นกว่า และมีการทำอย่างแพร่หลายในประเทศ DSAEK แบบบางพิเศษ (<70 μm) มีรายงานว่าให้ผลการมองเห็นใกล้เคียงกับ DMEK ³⁾ การเลือกขึ้นอยู่กับการประเมินอย่างครอบคลุมถึงประสบการณ์ของศัลยแพทย์ ประสบการณ์ของสถานพยาบาล และสภาพกระจกตาของผู้ป่วย ทั้งสองหัตถการได้รับการคุ้มครองโดยประกันสุขภาพในประเทศตั้งแต่ปี 2016 (DMEK) หรือ 2009 (DSAEK)

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

การสูญเสียเซลล์เอนโดทีเลียมแบบก้าวหน้าและการเปลี่ยนแปลงของเยื่อหุ้มเดสเซเมท

เซลล์เอนโดทีเลียมกระจกตาปกติจะไม่แบ่งตัวในช่องหน้าม่านตา เมื่อเอนโดทีเลียมบกพร่อง เซลล์ข้างเคียงจะขยายใหญ่และเคลื่อนที่เพื่อชดเชยส่วนที่ขาด ทำให้ความหนาแน่นของเซลล์ลดลงอย่างถาวรตามอายุ เมื่อต่ำกว่า 400-500 เซลล์/ตร.มม. การรักษาความใสของกระจกตาจะทำได้ยาก

ใน FECD เซลล์เอนโดทีเลียมที่เสื่อมสภาพจะผลิตและสะสมสารคล้ายคอลลาเจนที่ผิดปกติบนผิวด้านหลังของเยื่อหุ้มเดสเซเมท เกิดเป็น guttae เยื่อหุ้มเดสเซเมทหนาขึ้นและไม่สม่ำเสมอ สร้างวงจรอุบาทว์ที่ทำให้การทำงานของเอนโดทีเลียมบกพร่องยิ่งขึ้น

แบบจำลองวงจรอุบาทว์ (Ong Tone 2021) ²⁾

วิถีความเครียดออกซิเดชัน: การได้รับรังสี UV การสูบบุหรี่ และความชรา → การผลิตอนุมูลอิสระ (ROS) → ความผิดปกติของไมโทคอนเดรีย → การผลิต ROS เพิ่มขึ้น → ความเสียหายของดีเอ็นเอและการตายของเซลล์แบบอะพอพโทซิส
วิถีความเครียดของเอนโดพลาสมิกเรติคูลัม (ER): การสะสมของโปรตีนกลายพันธุ์ (เช่น COL8A2) ภายในเอนโดพลาสมิกเรติคูลัม → การกระตุ้นการตอบสนองต่อโปรตีนที่ผิดรูป (UPR) → การส่งเสริมอะพอพโทซิส
การเปลี่ยนสภาพเอนโดทีเลียมเป็นมีเซนไคม์ (EndMT): การเปลี่ยนรูปของเซลล์เอนโดทีเลียมเป็นเซลล์คล้ายไฟโบรบลาสต์ → การสะสมของสารนอกเซลล์ (ECM) ผิดปกติ → การส่งเสริมการเกิด guttae
ความเครียดทุติยภูมิจาก guttae: ความเสียหายเชิงกลและความเครียดจากการสัมผัสของ guttae → การตายแบบอะพอพโทซิสเพิ่มเติมของเซลล์เอนโดทีเลียมที่เหลือ → การเร่งวงจรอุบาทว์

ความชรา การได้รับรังสี UV และการสูบบุหรี่ล้วนเพิ่มความเครียดออกซิเดชัน และเป็นประตูสู่วงจรอุบาทว์ ²⁾

กลไกระดับโมเลกุลของการขยายลำดับซ้ำ CTG ของ TCF4 ¹⁾

การเกิด foci ของ RNA ในนิวเคลียส: RNA ที่ถอดรหัสจากลำดับซ้ำ CTG ที่ขยายตัวจะรวมตัวกันในนิวเคลียสเกิดเป็น foci
การกักเก็บโปรตีน MBNL1: RNA foci ดักจับและกักเก็บปัจจัยการต่อเชื่อม (splicing) MBNL1
การต่อเชื่อม mRNA ผิดปกติ: การสูญเสียการทำงานของ MBNL1 → การต่อเชื่อม mRNA หลายชนิดผิดปกติ → ความผิดปกติของเซลล์เอนโดทีเลียม
การแปลรหัสที่เกี่ยวข้องกับลำดับซ้ำ (RAN translation): เปปไทด์ที่เป็นพิษถูกผลิตขึ้นผ่านการแปลรหัสที่ไม่ขึ้นกับ ATG ที่เกี่ยวข้องกับลำดับซ้ำ (RAN translation) ทำให้เซลล์เอนโดทีเลียมเสียหาย

ความผิดปกติของปั๊มและสิ่งกีดขวาง

การทำงานของปั๊มของเอ็นโดทีเลียมกระจกตาขึ้นอยู่กับ Na⁺/K⁺-ATPase เมื่อเซลล์เอ็นโดทีเลียมเสียหาย อาการบวมน้ำจะเกิดขึ้นผ่านทางเดินต่อไปนี้

การทำงานของปั๊มเอ็นโดทีเลียมลดลง → การเคลื่อนที่ของน้ำจากอารมณ์ขันที่เป็นน้ำไปยังสโตรมาของกระจกตา → การบวมของสโตรมา (อาการบวมน้ำที่สโตรมา)
อาการบวมน้ำที่สโตรมารุนแรง → การสะสมของของเหลวใต้เยื่อบุผิว → อาการบวมน้ำที่เยื่อบุผิว → การเกิดตุ่มน้ำ → ปวดเนื่องจากการแตกของตุ่มน้ำ

หากมีความดันลูกตาสูงเกินกว่าความดันพองตัวของสโตรมากระจกตา อาจเกิดอาการบวมน้ำที่เยื่อบุผิวได้แม้ว่าเอ็นโดทีเลียมจะค่อนข้างปกติ และต้องให้ความสนใจกับสิ่งนี้

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

การบำบัดด้วยยีนและการบำบัดแบบมุ่งเป้าระดับโมเลกุล

การบำบัดด้วยแอนติเซนส์โอลิโกนิวคลีโอไทด์ (ASO): กำหนดเป้าหมายที่ foci RNA ที่เกิดจาก TCF4 CTG repeat โดยมีเป้าหมายเพื่อกำจัด foci ในนิวเคลียส ปลดปล่อย MBNL1 และทำให้ missplicing กลับเป็นปกติ (Hu 2018, Zarouchlioti 2018)¹⁾.
การบำบัดลดความเครียดออกซิเดชัน: ยาต้านอนุมูลอิสระ เช่น NAC (N-acetyl cysteine), ลิเธียม และซัลโฟราเฟน กำลังถูกศึกษาในฐานะตัวเลือก¹⁾.

การแพร่กระจายของการแพทย์ฟื้นฟูและการบำบัดด้วยเซลล์

การขยายแบบหลายศูนย์ของการบำบัดด้วยการฉีดเซลล์เอ็นโดทีเลียมกระจกตาที่เพาะเลี้ยง (โปรโตคอลเกียวโต)¹³⁾ สามารถรักษาผู้ป่วยจำนวนมากจากกระจกตาผู้บริจาคจำนวนน้อย ทำให้เป็นทางออกที่มีแนวโน้มสำหรับการขาดแคลนผู้บริจาค
การขยายข้อบ่งชี้ของสารยับยั้ง ROCK (ripasudil, Y-27632) เพียงอย่างเดียวหรือเป็นยาเสริมหลัง DSO¹⁴⁾.

การวินิจฉัยตั้งแต่เนิ่นๆ และการแบ่งชั้นความเสี่ยง

การพัฒนาระบบคะแนนการวินิจฉัยตั้งแต่เนิ่นๆ ที่รวมจีโนไทป์ (จำนวนซ้ำ TCF4), เพศ, อายุ, เชื้อชาติ และประวัติการสูบบุหรี่¹⁾.
การอธิบายกลไกการเกิดโรคและการคัดกรองยาโดยใช้แบบจำลองหนูทดลองในร่างกายที่เหนี่ยวนำด้วยรังสียูวี²⁾

เนื่องจากผลของการขยายซ้ำ TCF4 ค่อนข้างน้อยในคนญี่ปุ่น⁸⁾ การอธิบายพื้นฐานทางพันธุกรรมและสิ่งแวดล้อมเฉพาะของคนญี่ปุ่นจึงเป็นประเด็นสำคัญในอนาคต

8. เอกสารอ้างอิง

Matthaei M, Hribek A, Clahsen T, Bachmann B, Cursiefen C, Jun AS. Fuchs Endothelial Corneal Dystrophy: Clinical, Genetic, Pathophysiologic, and Therapeutic Aspects. Annu Rev Vis Sci. 2019;5:151-175.
Ong Tone S, Kocaba V, Böhm M, Wylegala A, White TL, Jurkunas UV. Fuchs endothelial corneal dystrophy: The vicious cycle of Fuchs pathogenesis. Prog Retin Eye Res. 2021;80:100863.
Sela TC, Iflah M, Muhsen K, Zahavi A. Descemet membrane endothelial keratoplasty compared with ultrathin Descemet stripping automated endothelial keratoplasty: a meta-analysis. Br J Ophthalmol. 2023.
Dunker SL, Dickman MM, Wisse RPL, et al. Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty versus Ultrathin Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty: A Multicenter Randomized Controlled Clinical Trial. Ophthalmology. 2020;127(9):1152-1159.
Krachmer JH, Purcell JJ Jr, Young CW, Bucher KD. Corneal endothelial dystrophy. A study of 64 families. Arch Ophthalmol. 1978;96(11):2036-2039.
Gain P, Jullienne R, He Z, et al. Global Survey of Corneal Transplantation and Eye Banking. JAMA Ophthalmol. 2016;134(2):167-173.
Higa A, Sakai H, Sawaguchi S, et al. Prevalence of and risk factors for cornea guttata in a population-based study in a southwestern island of Japan: the Kumejima study. Arch Ophthalmol. 2011;129(3):332-336.
Nakano M, Okumura N, Nakagawa H, et al. Trinucleotide repeat expansion in the TCF4 gene in Fuchs’ endothelial corneal dystrophy in Japanese. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2015;56(8):4865-4869.
Wieben ED, Aleff RA, Tosakulwong N, et al. A common trinucleotide repeat expansion within the transcription factor 4 (TCF4) gene predicts Fuchs corneal dystrophy. PLoS One. 2012;7(11):e49083.
Zoega GM, Fujisawa A, Sasaki H, et al. Prevalence and risk factors for cornea guttata in the Reykjavik Eye Study. Ophthalmology. 2006;113(4):565-569.
Melles GR, Ong TS, Ververs B, van der Wees J. Descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK). Cornea. 2006;25(8):987-990.
Price MO, Feng MT, Price FW Jr. Endothelial Keratoplasty Update 2020. Cornea. 2021;40(5):541-547.
Kinoshita S, Koizumi N, Ueno M, et al. Injection of Cultured Cells with a ROCK Inhibitor for Bullous Keratopathy. N Engl J Med. 2018;378(11):995-1003.
Moloney G, Petsoglou C, Ball M, et al. Descemetorhexis Without Grafting for Fuchs Endothelial Dystrophy-Supplementation With Topical Ripasudil. Cornea. 2017;36(6):642-648.
Weiss JS, Møller HU, Aldave AJ, et al. IC3D classification of corneal dystrophies—edition 2. Cornea. 2015;34(2):117-159.
Seitzman GD, Gottsch JD, Stark WJ. Cataract surgery in patients with Fuchs’ corneal dystrophy: expanding recommendations for cataract surgery without simultaneous keratoplasty. Ophthalmology. 2005;112(3):441-446.