Эндотелиальная дистрофия роговицы Фукса

Эндотелиальная дистрофия роговицы Фукса (FECD) — это двусторонняя аномалия эндотелиальных клеток роговицы, при которой в центре роговицы появляются капли (guttae), постепенно распространяющиеся к периферии.
Когда барьерная и насосная функции эндотелиальных клеток снижаются, возникает отек стромы и эпителия роговицы, что в конечном итоге приводит к буллезной кератопатии.
Преобладает аутосомно-доминантное наследование, и экспансия CTG-тринуклеотидных повторов в гене TCF4 является одной из основных причин (26–79% пациентов, в зависимости от расы) ^1,8).
Чаще встречается у женщин (соотношение мужчин и женщин 1:4), симптомы становятся явными на 5–6-м десятилетии жизни. У японцев плотность эндотелиальных клеток выше, чем у европеоидов, поэтому начало заболевания обычно происходит позже.
Радикальным лечением является трансплантация эндотелия роговицы (DMEK или DSAEK). В Японии DSAEK покрывается страховкой с 2009 года, а DMEK — с 2016 года.
Комбинация DSO (Descemetorhexis) с ингибиторами ROCK в виде глазных капель (рипасудил) привлекает внимание как новый вариант ¹⁴⁾.
Это одна из наиболее частых причин трансплантации роговицы во всем мире ^1,6).

1. Что такое эндотелиальная дистрофия роговицы Фукса?

Эндотелиальная дистрофия роговицы Фукса (FECD) — это прогрессирующее заболевание, при котором эндотелиальные клетки роговицы становятся аномальными с обеих сторон. В 1910 году Эрнст Фукс впервые сообщил о 13 случаях как о «dystrophia epithelialis corneae», а позже было обнаружено, что это эндотелиальное заболевание, откуда и произошло современное название ¹⁾.

На центральной эндотелиальной поверхности роговицы появляются капли (guttae/guttata), которые постепенно распространяются к периферии. Когда барьерная и насосная функции (Na⁺/K⁺-АТФаза) эндотелиальных клеток снижаются, возникает отек стромы роговицы, затем отек эпителия и образование пузырей. Десцеметова мембрана утолщается и становится неровной, что приводит к потере прозрачности роговицы.

История и классификация

Во 2-м издании IC3D (Международная классификация дистрофий роговицы) (Weiss 2015) FECD отнесена к категории «Дистрофии эндотелия роговицы» ¹⁵⁾. По времени начала выделяют два основных типа.

Ранний тип (FECD1): возникает в детстве или молодом возрасте. Основная причина — точковые мутации (L450W, Q455K и др.) в гене COL8A2 (1p34.3-p32.3), кодирующем α2-цепь коллагена VIII типа ¹⁾.
Поздний тип (FECD2 и далее): медленно развивается на 5–6-м десятилетии жизни. Наиболее частая причина — экспансия CTG-тринуклеотидных повторов в гене TCF4 (79% в западных странах) ¹⁾.

Эпидемиология (сравнение Японии и мира)

Показатель	Значение	Источник
Частота cornea guttata у пациентов перед операцией по удалению катаракты	1,2%	Национальное многоцентровое исследование
Распространенность в Японии (исследование Kumejima) среди лиц ≥40 лет	4,1%	Higa 2011⁷⁾
Распространенность среди японских женщин (≥40 лет)	5,8%	Higa 2011⁷⁾
Распространенность среди мужчин в Японии (40 лет и старше)	2,4%	Higa 2011⁷⁾
Исландия - Исследование глаз Рейкьявика, 55 лет и старше	Женщины 11%, мужчины 7%	Zoega 2006¹⁰⁾
Соотношение полов (международное)	2,5:1 - 3,5:1 (преобладание женщин)	Matthaei 2019¹⁾
Частота экспансии повторов TCF4 у японцев	12 из 47 случаев (26%)	Nakano 2015⁸⁾

Японцы, как представители желтой расы, имеют более низкую частоту FECD по сравнению с европеоидами и негроидами. Однако с старением общества в Японии ожидается дальнейший рост. Считается, что у японцев более высокая плотность эндотелиальных клеток роговицы, чем у европеоидов, что относительно задерживает начало заболевания.

У многих японцев с узким углом передней камеры уменьшение эндотелиальных клеток после лазерной иридотомии (LI) не редкость, и требуется осторожность для раннего выявления FECD.

Q Как часто возникает это заболевание?

В популяционном исследовании, проведенном на Окинаве, остров Кумедзима (Kumejima Study), гутты роговицы были обнаружены у 4,1% лиц в возрасте 40 лет и старше. У женщин этот показатель составил 5,8%, у мужчин — 2,4% ⁷⁾. Также есть национальные данные, что у 1,2% пациентов, проходивших предоперационное обследование перед катарактальной хирургией, выявляется каплевидная роговица. Считается, что у японцев частота ниже, чем у европейцев или американцев, но с увеличением продолжительности жизни она растет.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Изображения эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса при щелевой лампе, зеркальной микроскопии и ОКТ-ПС. Показывают гутты эндотелия роговицы и гиперэхогенные признаки задней поверхности.

Iovino C, et al. Corneal endothelium features in Fuchs’ Endothelial Corneal Dystrophy: A preliminary 3D anterior segment optical coherence tomography study. PLoS One. 2018. Figure 2. PMCID: PMC6264151. License: CC BY.

Композитное изображение, демонстрирующее аномалии эндотелия роговицы при эндотелиальной дистрофии Фукса. При щелевой лампе виден вид «битого металла», зеркальная микроскопия и ОКТ-ПС показывают потерю эндотелиальных клеток и гиперрефлективные точки на задней поверхности роговицы.

Субъективные симптомы

Обычно до 50 лет заболевание протекает бессимптомно. Симптомы медленно прогрессируют, коррелируя со степенью отека.

Утреннее затуманивание зрения: Отек роговицы усиливается во время ночного закрытия век, что приводит к наибольшему снижению зрения сразу после пробуждения. В течение дня при открытых веках отек уменьшается, и к вечеру зрение восстанавливается — характерная картина ¹⁾.
Постоянное снижение зрения: При выраженном отеке снижение зрения сохраняется в течение всего дня ²⁾.
Светобоязнь и ослепление: Усиливаются из-за рассеяния света неровной десцеметовой мембраной ¹⁾.
Боль в глазу и слезотечение: При тяжелом отеке эпителия образуются пузыри, разрыв которых вызывает сильную боль и слезотечение ¹⁾.

Клинические признаки (обнаруживаемые врачом при осмотре)

Основным методом является биомикроскопия с щелевой лампой. Комбинируют прямое освещение, заднее рассеянное освещение и зеркальное отражение.

Степень 0-1 (отсутствие или легкая)

Признаки: 12 или менее несливающихся гутт (степень 0) или более 12 несливающихся гутт (степень 1) в центральной зоне.

Симптомы: Обычно бессимптомно. Обнаруживается как темные пятна при зеркальной микроскопии.

Степень 2-3 (средняя)

Признаки: Сливные гутты в центре 1–5 мм. Легкий вид «битого металла».

Симптомы: Утренняя затуманенность зрения. Эндотелий выглядит нечетким при зеркальной микроскопии.

Степень 4 (тяжелая)

Признаки: Обширные сливные гутты > 5 мм в центре. Вид «битого металла» с пигментацией.

Симптомы: Постоянная затуманенность зрения с утра до дня, светобоязнь.

Степень 4+ отек (крайне тяжелая)

Признаки: Отек стромы, отек эпителия, образование пузырей. Выраженное помутнение роговицы.

Симптомы: Тяжелое снижение зрения в течение всего дня, боль в глазу, слезотечение. Значительное снижение качества жизни.

Эта клиническая стадификация основана на модифицированной классификации Krachmer и соавт. (1978)⁵⁾.

Подробности щелевой биомикроскопии:

Гутты: Полушаровидные выпячивания аномального коллагеноподобного материала, продуцируемого дегенерированными эндотелиальными клетками, на задней поверхности десцеметовой мембраны в сторону передней камеры. Видны как серовато-белые или коричневатые гранулы на задней поверхности роговицы.
Вид «битого металла»: Характерный внешний вид, обусловленный слиянием и увеличением гутт в сочетании с пигментацией. Лучше всего наблюдается при зеркальном отражении.
Отек роговицы: Прогрессирует от неровности десцеметовой мембраны → набухание стромы (отек стромы) → скопление жидкости под эпителием (отек эпителия).

Q Почему утром зрение ухудшается, а днем улучшается?

В здоровой роговице эндотелиальные клетки постоянно откачивают воду в переднюю камеру, поддерживая прозрачность. При FECD насосная функция эндотелия снижена, поэтому во время сна (закрытые веки) испарение воды также прекращается, и утром роговица наиболее отечна, а затуманивание зрения усиливается. При открытых глазах вода испаряется с поверхности роговицы, и днем отек несколько уменьшается, зрение восстанавливается. По мере прогрессирования заболевания эта суточная вариация исчезает, и затуманивание зрения сохраняется в течение всего дня.

3. Причины и факторы риска

Генетические факторы

FECD наследуется преимущественно по аутосомно-доминантному типу, но наблюдаются вариации пенетрантности и экспрессивности, и некоторые случаи не имеют четкого семейного анамнеза.

Основные гены-виновники :

TCF4 (18q21.2) : Экспансия тринуклеотидного повтора CTG (CTG18.1) является наиболее частой причиной. Более 50 повторов считается патологическим, обнаруживается примерно у 79% западных пациентов с FECD^1,9). Среди 47 японских пациентов с FECD экспансия выявлена у 12 (26%), что ниже, чем на Западе⁸⁾; на Западе она коррелирует с тяжестью, но у японцев корреляция слабая¹⁾.
COL8A2 (1p34.3-p32.3) : Кодирует α2-цепь коллагена VIII типа. Точковые мутации, такие как L450W, Q455K, Q455V, вызывают раннюю форму (FECD1)¹⁾.
Другие гены-кандидаты : SLC4A11, TCF8/ZEB1, AGBL1, LOXHD1, TGFBI, CLU и другие были описаны¹⁾.

У японцев частота экспансии повтора TCF4 ниже, чем на Западе, поэтому требуется выяснение других генетических факторов⁸⁾.

Негенетические факторы риска

Женский пол : Более высокий риск развития заболевания, соотношение мужчин и женщин в мире 2,5:1–3,5:1^1,2)
Возраст : Симптомы становятся явными на пятом-шестом десятилетии жизни¹⁾
Семейный анамнез : Повышенный риск, если болен родственник первой степени родства²⁾
Курение : Способствует развитию за счет увеличения окислительного стресса²⁾
Сахарный диабет : Метаболические нарушения влияют на эндотелиальные клетки²⁾
Офтальмологические фоновые заболевания: синдром псевдоэксфолиации (PEX), узкий угол глаза, снижение эндотелия после лазерной иридотомии (LI)
Системные осложнения: сообщается о сочетании с миотонической дистрофией 1 типа (DM1)¹⁾

Q Передается ли по наследству? Влияет ли на детей?

FECD наследуется в основном по аутосомно-доминантному типу. Теоретически вероятность передачи ребенку составляет 50%. Однако возраст начала и тяжесть сильно варьируют (неполная пенетрантность); многие люди, унаследовавшие ген, всю жизнь имеют лишь очень легкие симптомы. Особенно у японцев доля мутаций гена TCF4, наиболее частой причины у западных пациентов, низка⁸⁾, что может указывать на иную генетическую основу. При беспокойстве рекомендуется консультация генетика.

4. Диагностика и методы обследования

В Японии не существует единых диагностических критериев, однако клинический диагноз ставится на основе комбинации следующих исследований.

Биомикроскопия с щелевой лампой

Оценка гутт и отека задней поверхности роговицы при прямом освещении.
Метод зеркального отражения наиболее важен, незаменим для подтверждения вида «битого металла».
Оценка степени стромального отека и помутнения при заднерассеянном освещении.
Следует учитывать, что плотность эндотелиальных клеток роговицы у японцев выше, чем у белых, поэтому при одинаковом снижении эндотелия симптомы могут быть менее выраженными.

Спекулярный микроскоп (зеркально-отражательный аппарат для фотографирования эндотелиальных клеток)

Это наиболее важное исследование для диагностики и наблюдения FECD.

Параметр	Нормальное значение	Порог аномалии
Плотность эндотелиальных клеток (период новорожденности)	3 500–4 000 клеток/мм²	—
Плотность эндотелиальных клеток (20 лет)	2 700 клеток/мм²	—
Плотность эндотелиальных клеток (70 лет и старше)	В среднем 2 200 клеток/мм²	—
Порог сохранения прозрачности	—	400–500 клеток/мм² или менее
Значение CV (коэффициент вариации)	0,2–0,3	≥ 0,35
Частота гексагональных клеток (hexagonality)	60–70 %	≤ 50 %

темное пятно: выступы гутт выходят из плоскости зеркального отражения и наблюдаются на спекулe как черные круглые области. Эндотелиальные клетки на самом деле не отсутствуют, а не видны из-за того, что не находятся в одной плоскости из-за выступов.
При выраженном отеке или помутнении контактный спеккулярный микроскоп более полезен, чем бесконтактный, так как позволяет получить более обширные и четкие изображения эндотелия.
Нормальная скорость потери эндотелиальных клеток составляет 0,5% в год. После операции по удалению катаракты она составляет 2% в год, а после операции по поводу глаукомы ускоряется до 10% в год.

Другие исследования

Конфокальная микроскопия: позволяет послойно наблюдать все слои роговицы. Можно оценить морфологию гутт и детали мембраны Десцемета¹⁾.
ОКТ переднего сегмента: позволяет неинвазивно количественно оценить толщину роговицы, утолщение мембраны Десцемета и субэпителиальный отек¹⁾.
Ультразвуковая пахиметрия (измерение толщины роговицы): золотой стандарт предоперационной оценки. Центральная толщина роговицы >640 мкм является признаком повышенного риска послеоперационной декомпенсации роговицы¹⁾.
Шаймпфлюг-визуализация: позволяет оценить соотношение толщины центра к периферии (central-to-peripheral thickness ratio)¹⁾.
Модифицированная классификация Крачмера (Krachmer et al. 1978)⁵⁾: используется для определения стадии заболевания и показаний к операции.

Дифференциальный диагноз

Заболевание	Ключевые моменты дифференциальной диагностики
Задняя полиморфная дистрофия роговицы (PPCD)	Аутосомно-доминантное наследование, двустороннее поражение, лентовидные и пузырьковидные помутнения десцеметовой мембраны. Гены: PPCD1 (20p11.2-q11.2), PPCD2 (COL8A2), PPCD3 (ZEB1)
Врожденная наследственная эндотелиальная дистрофия роговицы (CHED)	Аутосомно-рецессивное наследование (мутация SLC4A11), начало при рождении или в младенчестве, отек и помутнение роговицы с рождения
Псевдофакичная буллезная кератопатия (PBK)	Эндотелиальное повреждение после операции по удалению катаракты. Гутты отсутствуют, в анамнезе операция
Кератопатия при синдроме псевдоэксфолиации	Отложения вещества PEX, повышение внутриглазного давления, вещество PEX на передней поверхности хрусталика является ключом к дифференциальной диагностике
Синдром ICE (иридокорнеальный эндотелиальный)	Односторонний, сопровождается атрофией радужки, передними синехиями и глаукомой. Гутты отсутствуют
Эндотелиальные изменения при узком угле	Могут наблюдаться изменения, напоминающие капельную роговицу. Дифференциация по внутриглазному давлению и морфологии угла

Q Что такое спектральный микроскоп? Что он позволяет узнать?

Спектральный микроскоп (зеркально-отражательное устройство для фотографирования эндотелиальных клеток) — это устройство, которое неинвазивно фотографирует и измеряет эндотелиальные клетки самого внутреннего слоя роговицы с использованием специального отражения света. Исследование измеряет количество эндотелиальных клеток (плотность клеток), вариабельность размера (коэффициент вариации) и однородность формы (процент гексагональных клеток). При FECD гутты выглядят как черные точки (темные пятна), что помогает оценить стадию заболевания. Фотографирование занимает несколько минут и безболезненно.

5. Стандартное лечение

Цель лечения — восстановление прозрачности роговицы и сохранение зрения. В зависимости от стадии заболевания выбирается симптоматическая или хирургическая терапия.

Симптоматическая терапия (медикаментозное лечение)

Направлена на облегчение симптомов до операции. Не влияет на восстановление числа эндотелиальных клеток или замедление прогрессирования заболевания.

5% гипертонический раствор хлорида натрия (капли/мазь): использует разницу осмотического давления для выведения воды из роговицы и уменьшения отека. Полезен в основном для уменьшения утренней затуманенности зрения.
Лечебные контактные линзы: надеваются для уменьшения боли в глазах и слезотечения, вызванных разрывом пузырей.
Высушивание роговицы феном: теплый воздух направляется на закрытый глаз для усиления испарения воды с поверхности роговицы ¹⁾. Обеспечивает временное уменьшение отека.

Хирургическое лечение (радикальная терапия)

DMEK (эндотелиальная кератопластика с использованием десцеметовой мембраны)

Трансплантат: только десцеметова мембрана + эндотелий (толщина около 15 мкм)

Особенности: впервые описан Melles в 2006 г. ¹¹⁾. Быстрое восстановление зрения, низкая частота отторжения. Требует опытного хирурга.

Покрытие страховкой в Японии: с 2016 г.

DSAEK (эндотелиальная кератопластика с автоматическим удалением десцеметовой мембраны)

Трансплантат: тонкая строма + десцеметова мембрана + эндотелий (толщина 50-150 мкм)

Особенности: ультратонкий (UT-DSAEK <130 мкм), нано-тонкий (<70 мкм) с результатами зрения, близкими к DMEK. Легкость выполнения и короткая кривая обучения ^4,12).

Покрытие страховкой в Японии: с 2009 г.

ПКП (проникающая кератопластика)

Трансплантат: роговица полной толщины (диаметр 7,0–8,5 мм)

Особенности: классический вариант. Проблемы: швы, управление астигматизмом, долгосрочный риск отторжения. В области FECD постепенно заменяется эндотелиальной трансплантацией.

ДСО (десцеметорексис без эндотелиальной кератопластики)

Методика: селективное удаление только центральной десцеметовой мембраны (4 мм). Трансплантат не требуется.

Показания: случаи, когда оставшиеся периферические эндотелиальные клетки могут мигрировать и пролиферировать к центру. Примерно 75% прозрачность роговицы ¹⁴⁾.

Глазные капли ингибитора ROCK: послеоперационное применение рипасудила способствует прозрачности даже в рефрактерных случаях ¹⁴⁾.

Сравнение DMEK и UT-DSAEK

Показатель	DMEK	UT-DSAEK	Источник
Острота зрения через 12 месяцев (разница logMAR)	−0,06 (DMEK превосходит)	—	Sela 2023 мета-анализ³⁾
Достижение остроты зрения 20/25 и выше	66%	33% (p=0,02)	Dunker 2020 RCT⁴⁾
ОШ ре-бублинга	—	2,76 (в пользу DSAEK)	Sela 2023³⁾
ECD через 12 месяцев	Нет различий	Нет различий	Dunker 2020⁴⁾
Толщина трансплантата <70 мкм	—	Нет разницы в зрении с DMEK	Sela 2023³⁾

В мета-анализе Sela и соавт. (2023) (8 исследований, 376 глаз) BCVA через 12 месяцев была значительно лучше при DMEK (−0,06 logMAR)³⁾. Многоцентровое РКИ Dunker и соавт. (2020) также показало более высокую частоту достижения ≥20/25 при DMEK по сравнению с UT-DSAEK (66% против 33%, p=0,02)⁴⁾. Однако при трансплантатах UT-DSAEK толщиной менее 70 мкм разница с DMEK уменьшилась³⁾.

Терапия инъекциями культивированных эндотелиальных клеток роговицы человека (Киотский протокол)

Группа Киотского университета (Kinoshita 2018) разработала метод лечения, заключающийся в инъекции культивированных здоровых донорских эндотелиальных клеток роговицы в переднюю камеру одновременно с ингибитором ROCK (Y-27632)¹³⁾.

Через 24 недели после операции плотность клеток восстановилась до > 1000 клеток/мм² у 10 из 11 глаз (91%)
У 10 из 11 глаз толщина роговицы улучшилась до <630 мкм
Трансплантат не требуется; возможность лечения многих пациентов небольшим количеством донорских клеток

Ингибитор ROCK действует, способствуя адгезии эндотелиальных клеток, подавляя апоптоз и стимулируя прогрессию клеточного цикла¹³⁾.

Комбинация с хирургией катаракты

При FECD часто сопутствует катаракта, поэтому необходимо тщательно выбирать время и метод операции.

Предоперационная центральная толщина роговицы >640 мкм связана с высоким риском декомпенсации роговицы после изолированной хирургии катаракты; поэтому рекомендуется одновременная операция с трансплантацией эндотелия^1,16).
При степени Krachmer 2,5–4 примерно 20% пациентов нуждаются в трансплантации эндотелия после изолированной хирургии катаракты; рекомендуется одновременная операция¹⁾.
Во время операции используются методы защиты эндотелия с помощью вязкоэластичных веществ, такие как метод Soft-shell¹⁾.

Q Что выбрать: DMEK или DSAEK?

DMEK благодаря очень тонкому трансплантату (около 15 мкм) обеспечивает более быстрое восстановление зрения и меньше послеоперационных рефракционных изменений. Мета-анализы также показывают лучший BCVA через 12 месяцев для DMEK³⁾. С другой стороны, DSAEK несколько проще в обращении, имеет более короткую кривую обучения для хирурга и широко применяется в Японии. Имеются сообщения, что ультратонкая DSAEK (<70 мкм) дает почти такие же зрительные результаты, как DMEK³⁾. Выбор зависит от опыта хирурга, опыта учреждения и состояния роговицы пациента. Обе процедуры покрываются страховкой в Японии с 2016 (DMEK) или 2009 (DSAEK) года.

6. Патофизиология и детальные механизмы заболевания

Прогрессирующая потеря эндотелиальных клеток и изменения мембраны Десцемета

Нормальные эндотелиальные клетки роговицы не делятся в передней камере. При дефекте эндотелия соседние клетки расширяются и мигрируют, чтобы закрыть дефект, поэтому плотность клеток необратимо снижается с возрастом. Ниже 400–500 клеток/мм² поддержание прозрачности роговицы становится затруднительным.

При FECD дегенерированные эндотелиальные клетки продуцируют и откладывают аномальные коллагеноподобные вещества на задней поверхности мембраны Десцемета, образуя гутты (guttae). Мембрана Десцемета утолщается и становится неровной, что создает порочный круг, еще больше нарушая функцию эндотелия.

Модель порочного круга (Ong Tone 2021)²⁾

Путь окислительного стресса: Продукция активных форм кислорода (АФК) под действием УФ, курения и старения → митохондриальная дисфункция → дальнейшая продукция АФК → повреждение ДНК и апоптоз
Путь стресса эндоплазматического ретикулума (ЭПР): Накопление мутантных белков (например, COL8A2) в ЭПР → активация ответа на неправильно свернутые белки (UPR) → стимуляция апоптоза
Эндотелиально-мезенхимальный переход (EndMT): Трансформация эндотелиальных клеток в фибробластоподобные клетки → аномальное отложение внеклеточного матрикса (ECM) → стимуляция образования гутт
Вторичный стресс, вызванный гуттами: Механическое повреждение и контактный стресс от гутт → дальнейший апоптоз оставшихся эндотелиальных клеток → ускорение порочного круга

Старение, воздействие УФ и курение увеличивают окислительный стресс и служат входом в порочный круг²⁾.

Молекулярный механизм экспансии CTG-повторов TCF4¹⁾

Образование ядерных РНК-фокусов: РНК, транскрибированная с экспандированных CTG-повторов, агрегирует в ядре, образуя фокусы.
Секвестрация белка MBNL1: РНК-фокусы захватывают и секвестрируют фактор сплайсинга MBNL1.
Нарушение сплайсинга мРНК: Потеря функции MBNL1 → аномальный сплайсинг многих мРНК → дисфункция эндотелиальных клеток.
RAN-трансляция: Повтор-ассоциированная не-ATG трансляция (RAN-трансляция) продуцирует токсичные пептиды, повреждающие эндотелиальные клетки.

Нарушение насосной и барьерной функции

Насосная функция эндотелия роговицы зависит от Na⁺/K⁺-АТФазы. При повреждении эндотелиальных клеток отек возникает по следующим путям.

Снижение насосной функции эндотелия → перемещение воды из водянистой влаги в строму роговицы → набухание стромы (стромальный отек)
Тяжелый стромальный отек → скопление жидкости под эпителием → эпителиальный отек → образование пузырей → боль при разрыве

При повышении внутриглазного давления (офтальмогипертензия), превышающем давление набухания стромы роговицы, эпителиальный отек может возникнуть даже при относительно здоровом эндотелии, что требует внимания.

7. Новейшие исследования и перспективы на будущее

Генная терапия и молекулярно-таргетная терапия

Терапия антисмысловыми олигонуклеотидами (ASO): нацелена на РНК-фокусы, происходящие из повторов CTG гена TCF4, с целью исчезновения ядерных фокусов, высвобождения MBNL1 и нормализации неправильного сплайсинга (Hu 2018, Zarouchlioti 2018)¹⁾.
Терапия снижения окислительного стресса: антиоксиданты, такие как NAC (N-ацетилцистеин), литий и сульфорафан, изучаются в качестве кандидатов¹⁾.

Распространение регенеративной медицины и клеточной терапии

Многоцентровое развертывание терапии инъекциями культивированных эндотелиальных клеток роговицы человека (Киотский протокол)¹³⁾. Это может позволить лечить большое количество пациентов с использованием небольшого количества донорских роговиц и ожидается как решение проблемы нехватки доноров.
Расширение показаний для ингибиторов ROCK (рипасудил, Y-27632) отдельно или в качестве вспомогательной терапии после DSO¹⁴⁾.

Ранняя диагностика и стратификация риска

Исследование по разработке системы оценки ранней диагностики, объединяющей генотип (количество повторов TCF4), пол, возраст, расу и историю курения¹⁾.
Выяснение патогенеза и скрининг лекарств с помощью УФ-индуцированной модели in vivo на мышах²⁾.

Поскольку вклад экспансии повторов TCF4 у японцев относительно невелик⁸⁾, выяснение генетических и средовых факторов, характерных для японцев, является важной задачей на будущее.

8. Ссылки

Matthaei M, Hribek A, Clahsen T, Bachmann B, Cursiefen C, Jun AS. Fuchs Endothelial Corneal Dystrophy: Clinical, Genetic, Pathophysiologic, and Therapeutic Aspects. Annu Rev Vis Sci. 2019;5:151-175.
Ong Tone S, Kocaba V, Böhm M, Wylegala A, White TL, Jurkunas UV. Fuchs endothelial corneal dystrophy: The vicious cycle of Fuchs pathogenesis. Prog Retin Eye Res. 2021;80:100863.
Sela TC, Iflah M, Muhsen K, Zahavi A. Descemet membrane endothelial keratoplasty compared with ultrathin Descemet stripping automated endothelial keratoplasty: a meta-analysis. Br J Ophthalmol. 2023.
Dunker SL, Dickman MM, Wisse RPL, et al. Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty versus Ultrathin Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty: A Multicenter Randomized Controlled Clinical Trial. Ophthalmology. 2020;127(9):1152-1159.
Krachmer JH, Purcell JJ Jr, Young CW, Bucher KD. Corneal endothelial dystrophy. A study of 64 families. Arch Ophthalmol. 1978;96(11):2036-2039.
Gain P, Jullienne R, He Z, et al. Global Survey of Corneal Transplantation and Eye Banking. JAMA Ophthalmol. 2016;134(2):167-173.
Higa A, Sakai H, Sawaguchi S, et al. Prevalence of and risk factors for cornea guttata in a population-based study in a southwestern island of Japan: the Kumejima study. Arch Ophthalmol. 2011;129(3):332-336.
Nakano M, Okumura N, Nakagawa H, et al. Trinucleotide repeat expansion in the TCF4 gene in Fuchs’ endothelial corneal dystrophy in Japanese. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2015;56(8):4865-4869.
Wieben ED, Aleff RA, Tosakulwong N, et al. A common trinucleotide repeat expansion within the transcription factor 4 (TCF4) gene predicts Fuchs corneal dystrophy. PLoS One. 2012;7(11):e49083.
Zoega GM, Fujisawa A, Sasaki H, et al. Prevalence and risk factors for cornea guttata in the Reykjavik Eye Study. Ophthalmology. 2006;113(4):565-569.
Melles GR, Ong TS, Ververs B, van der Wees J. Descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK). Cornea. 2006;25(8):987-990.
Price MO, Feng MT, Price FW Jr. Endothelial Keratoplasty Update 2020. Cornea. 2021;40(5):541-547.
Kinoshita S, Koizumi N, Ueno M, et al. Injection of Cultured Cells with a ROCK Inhibitor for Bullous Keratopathy. N Engl J Med. 2018;378(11):995-1003.
Moloney G, Petsoglou C, Ball M, et al. Descemetorhexis Without Grafting for Fuchs Endothelial Dystrophy-Supplementation With Topical Ripasudil. Cornea. 2017;36(6):642-648.
Weiss JS, Møller HU, Aldave AJ, et al. IC3D classification of corneal dystrophies—edition 2. Cornea. 2015;34(2):117-159.
Seitzman GD, Gottsch JD, Stark WJ. Cataract surgery in patients with Fuchs’ corneal dystrophy: expanding recommendations for cataract surgery without simultaneous keratoplasty. Ophthalmology. 2005;112(3):441-446.