Псевдоэксфолиативный синдром (Pseudoexfoliation Syndrome; XFS, PEX) — это заболевание, при котором фибриллярный аномальный материал (псевдоэксфолиативное вещество) накапливается в различных отделах глаза, включая хрусталик, радужку, цилиарное тело и трабекулярную сеть. Впервые описан Линдбергом в 1917 году 1).
Название «псевдоэксфолиация» используется для отличия от истинного отслоения передней капсулы хрусталика (стеклодувная эксфолиация), возникающего у работников горячих цехов. Хотя это выглядит как локальное заболевание глаз, было подтверждено, что эксфолиативный материал присутствует также в тканях всего организма, включая кожу, сердце, легкие, печень и стенки сосудов, поэтому это состояние понимается как системное заболевание 2).
Распространенность в мире среди лиц старше 60 лет составляет 10–20%, причем в Скандинавии и на Ближнем Востоке она особенно высока, а в Восточной Азии относительно низка 2). В Японии псевдоэксфолиативный синдром выявляется примерно у 4% лиц старше 70 лет, а глаукома развивается в 20–40% глаз с ПЭКС.
Согласно популяционным данным, примерно у 15–26% глаз с ПЭКС в течение 5 лет развивается псевдоэксфолиативная глаукома 4). Псевдоэксфолиативная глаукома является наиболее частой формой открытоугольной глаукомы с установленной причиной в мире 2).
Фотография переднего отрезка глаза после расширения зрачка при псевдоэксфолиативном синдроме. На передней капсуле хрусталика по периферии видно кольцевидное серовато-белое псевдоэксфолиативное вещество.
Lin B, et al. “Spider Web”-like zonular deposits in pseudoexfoliation syndrome: endoscopic insights-a case report. Front Med (Lausanne). 2025. Figure 3. PMCID: PMC12521236. License: CC BY.
На фотографиях переднего отрезка обоих глаз после расширения зрачка видно кольцевидное серовато-белое отложение по периферии передней капсулы хрусталика. Показано псевдоэксфолиативное вещество на передней капсуле, характерное для псевдоэксфолиативного синдрома, что подходит для описания клинической картины.
Сам по себе XFS часто протекает бессимптомно. Чаще всего его обнаруживают в следующих ситуациях.
Снижение остроты зрения: обусловлено прогрессированием сопутствующей катаракты. При XFS развитие и прогрессирование катаракты ускоряются5).
Симптомы, вызванные повышением внутриглазного давления: могут проявляться головной болью, болью в глазах, затуманиванием зрения, но при хроническом течении часто протекают бессимптомно.
Плавающие помутнения и нарушения поля зрения: возникают при прогрессировании псевдоэксфолиативной глаукомы.
При биомикроскопии с щелевой лампой выявляются следующие характерные признаки.
Находки на передней капсуле хрусталика
Центральный диск (central disc): скопление белых зернистых веществ в центре передней капсулы.
Прозрачная промежуточная зона: прозрачная кольцевидная область, где вещество удалено вследствие трения с радужкой по краю зрачка.
Периферическая гранулярная полоса (peripheral band): зона отложений гранулярного вещества снаружи от средней прозрачной зоны. Присутствует во всех случаях, иногда выявляется только после расширения зрачка.
Вышеописанная концентрическая трехзонная картина является типичным признаком. Лучше всего наблюдается после расширения зрачка.
Другие глазные проявления
Псевдоэксфолиативное вещество на краю зрачка: отложения белого вещества, лучше заметные при сужении зрачка.
Плохое расширение зрачка (moth-eaten pupil): склероз радужки из-за отложения эксфолиативного материала на сфинктере зрачка и потеря пигмента по краю зрачка4).
Ослабление цинновых связок: проявляется как факодонез (дрожание хрусталика).
Линия Сампаолези: волнистая пигментация, заходящая за линию Швальбе. Сопровождается выраженной пигментацией нижней трабекулярной зоны.
Повышение внутриглазного давления и увеличение суточных колебаний: уровень ВГД выше, чем при ПОУГ, и суточные колебания более выражены4).
QЯвляется ли псевдоэксфолиативный синдром двусторонним?
A
На начальных стадиях часто выявляется как одностороннее заболевание. Однако в долгосрочной перспективе у многих пациентов поражается и второй глаз, и в итоге высока доля двустороннего поражения4). Важен регулярный осмотр второго глаза при выявлении одностороннего поражения.
XFS является возраст-ассоциированным заболеванием, его распространенность резко возрастает после 60 лет. Заболевание многофакторное, но наиболее важную роль играют генетические факторы.
Полиморфизм гена LOXL1: SNPs (rs1048661, rs3825942) в гене, кодирующем лизилоксидазу-подобный фермент 1 (LOXL1), сильно связаны с XFS 3). Идентифицированы в полногеномном ассоциативном исследовании (GWAS). В Японии около половины населения имеют высокорисковый полиморфизм.
Возраст: самый значительный фактор риска окружающей среды. Заболевание редко возникает в возрасте до 60 лет.
Географический и этнический фон: высокая распространенность в Скандинавии, на Ближнем Востоке и в Средиземноморье; относительно низкая у японцев и китайцев. В 21-летнем исследовании на севере Швеции наблюдалась высокая распространенность псевдоэксфолиативного синдрома и устойчивый переход в PXFG 2).
Воздействие ультрафиолета: сообщается о повышенной распространенности среди фермеров и работников на открытом воздухе 2).
Связь с системными заболеваниями: предполагается связь с сердечно-сосудистыми заболеваниями, инсультом, паховой грыжей и пролапсом тазовых органов у женщин4).
Центральным механизмом продукции псевдоэксфолиативного материала является нарушение метаболизма внеклеточного матрикса и накопление эластических волокон. Материал содержит фибриллин, витронектин, ламинин и другие компоненты2). Эксфолиативный материал откладывается на цинновых связках, способствуя их деградации под действием ММП (матриксных металлопротеиназ) и ослаблению поддерживающего аппарата8).
Диагноз XFS в основном ставится клинически с помощью щелевой лампы. Важно осматривать как при суженном, так и при расширенном зрачке: при сужении оценивают белые хлопьевидные отложения на краю зрачка, а при расширении — трехзонный рисунок на поверхности хрусталика и состояние цинновых связок.
Основным является осмотр передней капсулы хрусталика после расширения зрачка. Определяют трехзонный рисунок: центральный диск, прозрачную промежуточную зону и периферическую гранулярную зону. Периферическая полоса присутствует во всех случаях и может быть видна только после расширения зрачка. Также оценивают отложения на краю зрачка, радужке и экваторе хрусталика2).
Линия Сампаолези (волнистая пигментация, пересекающая линию Швальбе) характерна для XFS4). Подтверждают открытость угла и оценивают выраженную пигментацию трабекулярной сети.
Рекомендуется многократное измерение внутриглазного давления в разное время суток. При XFS часто наблюдаются значительные суточные колебания, и однократное измерение может пропустить повышение4).
Выполняется при подозрении на псевдоэксфолиативную глаукому. Оценивается истончение слоя нервных волокон сетчатки (RNFL). Регулярно проводятся исследования в соответствии с 5-м изданием клинических рекомендаций по глаукоме6).
В качестве предоперационной оценки проверяется наличие и степень факодонеза. Глубина передней камеры менее 2,5 мм указывает на слабость цинновой связки и повышает риск осложнений примерно в 5 раз5). Также важны асимметрия глубины передней камеры и наличие смещения хрусталика. Оценка плотности эндотелиальных клеток роговицы с помощью зеркальной микроскопии также проводится перед операцией5).
QВ чем разница между XFS и истинным отслоением капсулы хрусталика (истинной эксфолиацией)?
A
Истинная эксфолиация (True exfoliation) — это слоистое отслоение передней капсулы хрусталика, возникающее у работников горячих цехов и стеклодувов, вызванное воздействием инфракрасного излучения. Это отдельное заболевание от синдрома псевдоэксфолиации (XFS). XFS представляет собой отложение фибриллярного вещества клеточного происхождения, патогенез отличается. В последние годы количество стеклодувов сократилось, и случаи истинной эксфолиации практически не встречаются.
Псевдоэксфолиативная глаукома является наиболее частой причиной вторичной открытоугольной глаукомы и прогрессирует примерно в 3 раза быстрее, чем ПОУГ 2)4). Колебания внутриглазного давления значительны, рекомендуется активное снижение ВГД (уровень доказательности 1B) 6). Учитывая, что примерно у 15–26% глаз с ПЭС в течение 5 лет развивается псевдоэксфолиативная глаукома, важны регулярные наблюдения 4).
Медикаментозное лечение: по аналогии с ПОУГ устанавливается целевое ВГД и проводится его снижение. Препараты простагландинового ряда (PG) являются первой линией. В зависимости от ситуации добавляются бета-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы (ИКА) в виде капель или внутрь 6).
Селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ/АЛТ):
Сообщается, что при псевдоэксфолиативной глаукоме достигается больший эффект снижения ВГД, чем при ПОУГ (уровень доказательности 1B) 6).
Относительно эффективно, но долгосрочный эффект маловероятен. Рассматривается как временная мера до операции или как альтернатива, когда операция невозможна4).
Лазерная терапия и медикаментозное лечение имеют одинаковую эффективность, но в обоих случаях эффект имеет тенденцию ослабевать через несколько лет.
Хирургическое лечение6):
При прогрессировании дефектов поля зрения, недостаточном снижении внутриглазного давления или значительных его колебаниях следует рассмотреть раннее хирургическое вмешательство.
Фильтрующая хирургия (трабекулэктомия) и реконструкция путей оттока (трабекулотомия) одинаково эффективны.
При трабекулотомии в случаях с очень высоким предоперационным внутриглазным давлением может не достигаться достаточное снижение давления.
При крайне высоком внутриглазном давлении или выраженных дефектах поля зрения предпочтительнее выбирать трабекулэктомию.
Пациенты с XFS требуют особого подхода при хирургии катаракты. Плохое расширение зрачка и ослабление цинновых связок сочетаются, риск интраоперационных осложнений увеличивается примерно в 2,68 раза5). Стратификация риска на основе предоперационной оценки является наиболее важным этапом5).
Фактор риска
Ситуация у пациентов с XFS
Разрыв цинновой связки
До 2,0% в случаях низкого риска, до 9,0% в случаях высокого риска5)
Повреждение капсулы хрусталика, выпадение стекловидного тела
Значительно более высокий риск при XFS5)
Плохое расширение зрачка
Даже при максимальном расширении диаметр зрачка часто остается менее 6 мм5)
Смещение или вывих ИОЛ
Снижение долгосрочной стабильности внутрикапсульной фиксации. Возможен поздний вывих комплекса ИОЛ-капсула
Глубина передней камеры менее 2,5 мм указывает на слабость цинновых связок и примерно в 5 раз повышает риск осложнений5). Оценка плотности эндотелиальных клеток роговицы с помощью зеркальной микроскопии также полезна для определения риска послеоперационной эндотелиальной недостаточности роговицы.
Обеспечение мидриаза:
Механическое расширение с помощью вязкоэластичного вещества (OVD): использование высоковязкого когезивного OVD для обеспечения минимального диаметра зрачка (4–5 мм)5).
Растяжение зрачка: метод физического растяжения края зрачка для достижения мидриаза.
Устройства для расширения зрачка и иридокрючки: поддержание мидриаза во время операции.
Капсулорексис и обработка ядра:
Передний капсулорексис (CCC): создание большого непрерывного кругового капсулорексиса диаметром 5,5–6,0 мм5). Большой CCC облегчает извлечение ядра и снижает риск послеоперационной контракции капсулы. При наличии набухания хрусталика полезно окрашивание трипановым синим.
Гидродиссекция: эффективная гидродиссекция обеспечивает свободное вращение ядра и снижает нагрузку на цинновы связки.
Минимизация времени ультразвука: при твердой коричневой катаракте увеличивается использование ультразвуковой энергии, поэтому следует учитывать риск повреждения задней капсулы и эндотелия роговицы.
Поддержка цинновой связки и капсулы хрусталика:
Капсульное расширительное кольцо (CTR): вводится в капсулу хрусталика перед имплантацией интраокулярной линзы для поддержания круглой формы капсулы и равномерного распределения натяжения на циннову связку. Также полезно для предотвращения послеоперационного сморщивания капсулы и смещения интраокулярной линзы.
Радужковый крючок-капсульный экспандер: одновременно поддерживает зрачок и капсулу хрусталика.
Подготовка к интравитреальному введению триамцинолона: предварительная подготовка на случай выпадения стекловидного тела.
Промывание угла передней камеры: в конце операции промывают угол передней камеры для удаления псевдоэксфолиативного материала и ОВД. Это улучшает отток водянистой влаги через трабекулу и предотвращает повышение внутриглазного давления после операции.
В крупном исследовании сообщается, что после коррекции возраста и степени помутнения ядра наилучшая скорректированная острота зрения через год после операции была сопоставима в группе ПЭС и контрольной группе (P=0,09), а частота осложнений через год также не имела значимых различий: 2,7% в группе ПЭС против 2,5% в контрольной группе 5). Среднее снижение плотности эндотелиальных клеток роговицы составило 14,7% в группе ПЭС против 12,7% в контрольной группе (P=0,066). Это показывает, что при надлежащей предоперационной оценке и управлении рисками хирургия катаракты при ПЭС может достигать хороших результатов 5).
QЧем отличается хирургия катаракты при синдроме псевдоэксфолиации от обычной хирургии катаракты?
A
Есть три основных отличия. ① Плохое расширение зрачка: из-за отложения псевдоэксфолиативного материала на радужке зрачок расширяется с трудом, требуется помощь ОВД, расширительных колец и т.д. ② Ослабление цинновых связок: использование ЦТР (капсульного расширительного кольца) повышает безопасность операции. ③ Послеоперационное управление рисками: существует риск позднего вывиха комплекса ИОЛ-капсула, необходим длительный мониторинг 5). Риск осложнений примерно в 2,68 раза выше, но при правильном подходе можно добиться хороших зрительных результатов 5).
Псевдоэксфолиативный материал представляет собой комплекс, состоящий из дегенерированных микрофибрилл эластина и компонентов внеклеточного матрикса. При электронной микроскопии видны характерные структуры из тонких фибрилл диаметром 50–60 нм, расположенных пучками и радиально 2).
Существует несколько участков продукции псевдоэксфолиативного материала. Основными источниками являются эпителиальные клетки хрусталика, пигментный и беспигментный эпителий радужки, а также беспигментный эпителий цилиарного тела. Вне глаза продукция подтверждена в эндотелиальных клетках сосудов и фибробластах, что подтверждает системный характер XFS 2).
Роль LOXL1: LOXL1 относится к семейству лизилоксидаз и катализирует образование поперечных связей между коллагеном и эластином 3). Снижение функции LOXL1 приводит к нарушению гомеостаза эластических волокон и накоплению аномального фибриллярного материала.
Механизм повышения внутриглазного давления: Эксфолиативный материал и пигментные гранулы накапливаются в трабекулярной сети и канале Шлемма, увеличивая сопротивление оттоку водянистой влаги. Также участвуют продукция эксфолиативного материала клетками трабекулярной сети, фагоцитоз пигментных гранул клетками трабекулярной сети и аномальное отложение внеклеточного матрикса из-за нарушения образования эластических волокон 2).
Механизм ослабления цинновой связки: Циннова связка состоит из микрофибрилл, основным компонентом которых является фибриллин-1. При XFS псевдоэксфолиативное вещество откладывается вдоль цинновой связки, что ускоряет ее разрушение лизосомальными ферментами (ММП). В результате поддерживающая функция со временем снижается8).
Сообщается, что частота разрывов цинновой связки во время операции по удалению катаракты при XFS в 4 раза выше, чем в контрольной группе8). Этот факт указывает на то, что механические манипуляции во время операции выявляют слабость цинновой связки.
Редкий сочетанный случай: Описан случай сочетания с синдромом MRCS (микророговица-колбочковая дистрофия-катаракта-задняя стафилома), при котором комбинация отложения фиброзного вещества, характерного для XFS, и выраженного удлинения переднезадней оси (длина глаза 30,9 мм) привела к значительному ослаблению цинновой связки8).
Риск вывиха хрусталика при других операциях, кроме катаракты: У пациентов с XFS существует скрытая слабость цинновых связок, что создает риск вывиха хрусталика даже при внутриглазных операциях, не связанных с катарактой. Yamamoto и соавт. (2025) сообщили о случае спонтанного заднего вывиха хрусталика сразу после введения троакара во время витрэктомии у 78-летнего мужчины с псевдоэксфолиативной глаукомой9). Предоперационно не было выявлено дрожания хрусталика, однако интраоперационно наблюдались отложения фибриллярного псевдоэксфолиативного материала на цинновых связках и их слабость. Этот случай подчеркивает необходимость учитывать риск вывиха хрусталика при любых внутриглазных операциях у пациентов с XFS.
С помощью GWAS (полногеномного поиска ассоциаций) были идентифицированы несколько локусов предрасположенности, помимо LOXL1. Сообщается о таких генах, как CACNA1A, POMP, AGPAT1, RBMS3, SEMA6A. Выяснение функций этих продуктов генов углубит понимание патогенеза и может стать будущей терапевтической мишенью. Также сообщается о связи полиморфизмов генов сосудистого тонуса с ПОУГ3).
Исследования по подавлению псевдоэксфолиативного материала
Проводятся поиски низкомолекулярных соединений, регулирующих экспрессию LOXL1. Также показано, что TGF-β1 стимулирует продукцию фиброзного материала при XFS, и ингибирование сигнального пути TGF-β изучается в качестве терапевтической стратегии.
Количественное определение псевдоэксфолиативного материала и связанных белков в водянистой влаге и сыворотке может быть использовано для мониторинга активности заболевания. Ожидается применение для диагностики до начала заболевания и стратификации риска.
По сравнению с ПОУГ, уровень внутриглазного давления выше, тенденция к прогрессированию сильнее, и нередки случаи с неблагоприятным прогнозом. Даже при раннем выявлении и лечении может прогрессировать повреждение поля зрения. Особого внимания требуют случаи с большими колебаниями внутриглазного давления; анализ Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT) также подтвердил высокую скорость прогрессирования псевдоэксфолиативной глаукомы 7). Важно начинать активное лечение на ранних стадиях.
Ritch R, Schlötzer-Schrehardt U. Exfoliation syndrome. Surv Ophthalmol. 2001;45(4):265-315.
Elhawy E, Kamthan G, Dong CQ, Danias J. Pseudoexfoliation syndrome, a systemic disorder with ocular manifestations. Hum Genomics. 2012;6:22. doi:10.1186/1479-7364-6-22. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3500235/
Thorleifsson G, Magnusson KP, Sulem P, et al. Common sequence variants in the LOXL1 gene confer susceptibility to exfoliation glaucoma. Science. 2007;317(5843):1397-1400. doi:10.1126/science.1146554.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2021;105(Suppl 1):1-169.
Fontana L, Coassin M, Iovieno A, et al. Cataract surgery in patients with pseudoexfoliation syndrome: current updates. Clin Ophthalmol. 2017;11:1377-1383. doi:10.2147/OPTH.S142870.
American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Glaucoma Panel. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021;128(1):P71-P150. doi:10.1016/j.ophtha.2020.10.022. https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2020.10.022
Coexistence of MRCS syndrome, extremely long axis and exfoliation syndrome: a case report. BMC Ophthalmol. 2023. PMC10227401.
Yamamoto MH, Au A, Giaconi J, Tsui I. Spontaneous crystalline lens dislocation associated with pseudoexfoliation glaucoma: an unexpected complication of vitrectomy. J VitreoRetinal Dis. 2025;1-4.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
