Колобома хрусталика (Lens Coloboma)

Дефект хрусталика (колобома хрусталика) — это врожденное заболевание, при котором из-за частичного отсутствия волокон цинновой связки на экваторе хрусталика образуется выемка в виде зазубрины.
Возникает вследствие неполного закрытия эмбриональной щели, дефект чаще располагается внизу (в области эмбриональной щели).
Типично сочетание с колобомой радужки, цилиарного тела и хориоретинальной колобомой, обычно одностороннее.
Часто сопровождается катарактой, что повышает сложность хирургии катаракты из-за уменьшения и растяжения цинновых связок.
При небольшом дефекте может протекать бессимптомно, но при сочетании с катарактой возникают снижение зрения и неправильный астигматизм.
При операции по удалению катаракты перед операцией оценивают слабость цинновых связок и в зависимости от степени слабости используют поддерживающие капсулу устройства, такие как CTR (кольцо для расширения капсулы хрусталика).
Прогноз зависит от тяжести сопутствующих глазных заболеваний (катаракта, колобома сосудистой оболочки и сетчатки, эктопия хрусталика).

1. Что такое колобома хрусталика

Колобома хрусталика (lens coloboma) — это состояние, при котором из-за недоразвития часть экваториального края хрусталика имеет неровное углубление. Вследствие частичного отсутствия волокон цинновой связки (цинновых связок) на краю хрусталика образуется выемка в виде зазубрины, при этом в этой области наблюдается уменьшение количества или растяжение цинновых связок. В некоторых случаях сопровождается частичным отсутствием ресничного тела. Связано с незаращением эмбриональной щели, часто возникает дефект в нижней части в сочетании с колобомой радужки, ресничного тела, сосудистой оболочки и сетчатки.

«Колобома» в переводе с греческого означает «недостаток, усечение». В глазу она может возникать в различных структурах, таких как радужка, цилиарное тело, сосудистая оболочка, зрительный нерв и другие, но колобома хрусталика называется хрусталиковой колобомой. При врожденном смещении хрусталика также часто наблюдается дефект хрусталика.

Эпидемиология

Точные данные о распространенности колобомы хрусталика отсутствуют. Сообщается, что в целом глазная колобома встречается у 1 из 10 000–16 000 новорожденных¹⁾, при этом колобома хрусталика редко возникает изолированно и чаще наблюдается в составе комбинированных форм с другими колобомами. Обычно она односторонняя, но при двустороннем нарушении закрытия эмбриональной щели может быть двусторонней.

Глазная колобома является одной из важных причин врожденных нарушений зрения и, наряду с микрофтальмом и анофтальмом, требует соответствующего ведения²⁾.

Q Передается ли колобома хрусталика по наследству?

Колобома хрусталика — это врожденное заболевание, связанное с неполным закрытием эмбриональной щели. Она может быть изолированной или возникать как часть общей аномалии развития глаза, связанной с мутациями генов PAX2, PAX6, CHD7. Также может сочетаться с системными синдромами, такими как синдром CHARGE (мутация гена CHD7) и синдром почечной колобомы (мутация гена PAX2). При наличии других колобом или подозрении на системное заболевание рекомендуется генетическое консультирование.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Субъективные симптомы

Симптомы дефекта хрусталика значительно различаются в зависимости от степени дефекта и сопутствующих глазных заболеваний.

Бессимптомное течение: при легком дефекте хрусталика влияние на зрение минимально, и он может быть случайно обнаружен при биомикроскопии с расширенным зрачком.
Снижение остроты зрения: возникает при сопутствующей катаракте. Острота зрения снижается в зависимости от локализации и степени помутнения. У детей является основной причиной амблиопии.
Неправильный астигматизм: деформация экватора хрусталика приводит к нерегулярному астигматизму, который невозможно полностью скорректировать очками.
Аномалия положения глаз (косоглазие) и амблиопия: у детей при сочетании колобомы и снижения зрения может развиться косоглазие и амблиопия
Дефект поля зрения: при сочетании с хориоретинальной колобомой возникает соответствующий дефект поля зрения (чаще в верхних отделах)

Клинические данные

Ключевым методом диагностики является биомикроскопия с расширенным зрачком, при которой выявляются следующие признаки.

Ножницеобразный дефект экватора хрусталика: наблюдается вдавленная деформация по краю хрусталика. Чаще всего возникает в нижней части (положение эмбриональной щели).
Аномалии цинновой связки: в области дефекта циннова связка уменьшена или растянута, что делает поддержку хрусталика нестабильной.
Колобома радужки: может сочетаться с дефектом нижней части радужки (замочкообразный зрачок).
Помутнение хрусталика: катаракта развивается с высокой частотой. Характер помутнения варьирует от ядерной катаракты до кортикального помутнения.
Глазное дно: при сочетании с хориоретинальной колобомой наблюдается дефект нижней части сетчатки и сосудистой оболочки

Q Всегда ли дефект хрусталика приводит к снижению зрения?

При небольшом дефекте влияние на зрение может быть незначительным. Снижение зрения становится проблемой при сочетании с катарактой или выраженном неправильном астигматизме. При сочетании с хориоретинальной колобомой может возникать дефект поля зрения, соответствующий области дефекта. У детей может формироваться амблиопия, поэтому важны раннее выявление и лечение.

3. Причины и факторы риска

Механизм возникновения

Основным механизмом возникновения дефекта хрусталика является незаращение эмбриональной щели. На 6–7-й неделе эмбриогенеза нижний край глазного бокала (эмбриональная щель) сливается и закрывается; если в этом процессе происходит нарушение, в нижней части глазного бокала остается дефект.

Дефект хрусталика возникает в результате недоразвития волокон цинновой связки, происходящих из ресничного тела, в области незаращения эмбриональной щели. В зоне дефекта количество волокон цинновой связки уменьшается или они растягиваются, что приводит к асимметричной тракции хрусталика и формированию вогнутой деформации (выемки) на краю экватора. Одновременно может возникать дефект и в самом ресничном теле, что составляет часть офтальмологического фенотипа незаращения эмбриональной щели.

Генетический фон

В качестве причины колобомы глаза идентифицированы множественные генные мутации³⁾.

Ген PAX2: ген-причина синдрома почечной колобомы. Сочетает колобому зрительного нерва с почечной гипоплазией. Колобома глаза является основным признаком⁴⁾
Ген CHD7: ген-причина синдрома CHARGE (Coloboma, Heart defect, Atresia of choanae, Retardation, Genital abnormalities, Ear defects). Является фактором ремоделирования хроматина, мутации вызывают множественные пороки развития органов, включая колобому глаза⁵⁾
Ген PAX6: основной фактор транскрипции в развитии глаза. Мутации приводят к разнообразным фенотипам, включая аниридию и колобому
Гены SHH, FZD4 и др.: участвуют в формировании глаза, их мутации могут приводить к колобоме

При изолированном дефекте хрусталика (без других колобом) генетические мутации часто не выявляются.

Связанные заболевания

Дефект хрусталика часто сочетается с колобомами других структур глаза и врожденными аномалиями.

Колобома радужки: наиболее часто встречается. Проявляется как дефект нижней части радужки (зрачок в форме замочной скважины)
Колобома цилиарного тела: напрямую связана с дефектом хрусталика через недоразвитие цинновой связки
Хориоретинальная колобома: дефект сосудистой оболочки и сетчатки в нижней части. Значительно влияет на зрительный прогноз и риск отслойки сетчатки
Колобома диска зрительного нерва: дефект вокруг зрительного нерва. Может сопровождаться выраженным дефектом поля зрения
Врожденный эктопия хрусталика: может сочетаться с колобомой хрусталика из-за обширных аномалий цинновой связки
Микрофтальм: может сопровождаться микрофтальмом как тяжелой формой незаращения эмбриональной щели

У детей с подозрением на колобому хрусталика важно как можно раньше обратиться к офтальмологу для проверки рефракции и обследования на амблиопию.
При сочетании с колобомой сосудистой оболочки и сетчатки при появлении таких симптомов, как резкое увеличение плавающих помутнений, вспышки света или выпадение части поля зрения, немедленно обратитесь к офтальмологу (возможна отслойка сетчатки).
При подозрении на системные заболевания (синдром CHARGE, синдром почечной колобомы и др.) необходима консультация других специалистов.

4. Диагностика и методы обследования

Диагностика колобомы хрусталика основывается на биомикроскопии с расширенным зрачком, а для оценки сопутствующих глазных заболеваний используется комбинация нескольких методов. При сборе анамнеза обязательно уточняются семейный анамнез и наличие системных нарушений.

Параметр обследования	Цель	Основные находки
Биомикроскопия с расширенным зрачком	Выявление дефектов экватора хрусталика, оценка цинновых связок	Выемчатые дефекты (чаще в нижней части), уменьшение количества и растяжение цинновых связок
Исследование глазного дна	Подтверждение колобомы сосудистой оболочки и сетчатки, оценка отслойки сетчатки	Дефект сетчатки и сосудистой оболочки в нижней части, колобома диска зрительного нерва
Исследование поля зрения	Оценка дефектов поля зрения	Верхний дефект поля зрения (соответствует колобоме сосудистой оболочки и сетчатки)
УБМ-исследование	Детальная оценка структур переднего отрезка глаза	Визуализация ослабления и растяжения цинновых связок

Основные моменты каждого исследования

Биомикроскопия с расширенным зрачком является основой диагностики. Диагноз подтверждается при обнаружении выемчатой деформации в экваториальной области хрусталика, расположенной снизу (в области эмбриональной щели). Оценка состояния цинновых связок в области дефекта (степень уменьшения/растяжения) предоставляет важную информацию для планирования будущей операции по удалению катаракты.

Офтальмоскопия позволяет оценить наличие и протяженность колобомы сосудистой оболочки и сетчатки. Определение того, распространяется ли дефект на макулу или диск зрительного нерва, необходимо для прогнозирования остроты зрения.

Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) позволяет оценить микроструктуру цинновых связок в виде томографических изображений ⁶⁾ и полезна для оценки их хрупкости перед операцией по удалению катаракты. Помогает прогнозировать сложность переднего капсулорексиса (CCC).

Системное обследование: при подозрении на синдром CHARGE (сердце, уши, хоаны), синдром колобомы почки (функция почек) и другие ассоциированные состояния проводится комплексная оценка в сотрудничестве с соответствующими специалистами.

Дифференциальная диагностика

Травматический подвывих хрусталика: дифференцируют по наличию травмы в анамнезе и характеру разрыва цинновой связки (чаще острый и однонаправленный).
Врожденный подвывих хрусталика (синдром Марфана, синдром Вейля-Маркезани и др.): дифференцируют по наличию системных заболеваний и скелетных аномалий. Характеризуется обширным дефектом цинновой связки и типичным направлением смещения (при синдроме Марфана чаще вверх).
Сферофакия: заболевание, при котором хрусталик приобретает шаровидную форму. Дифференцируют в связи с синдромом Вейля-Маркезани и синдромом Альпорта.

Q Требуются ли специальные исследования для диагностики дефекта хрусталика?

Диагноз можно поставить, если при биомикроскопии с расширенным зрачком выявляется выемчатый дефект экватора хрусталика. Для оценки сопутствующей колобомы сосудистой оболочки и сетчатки также необходимо исследование глазного дна. При планировании операции по удалению катаракты УБМ-исследование для детальной оценки состояния цинновых связок помогает в планировании операции. При подозрении на системное заболевание (например, синдром CHARGE) важно взаимодействие с педиатром.

5. Стандартные методы лечения

Радикального лечения самого дефекта хрусталика не существует. Лечение в основном направлено на коррекцию осложнений (катаракта, неправильный астигматизм, амблиопия, отслойка сетчатки).

Консервативное лечение

Коррекция рефракции: при нерегулярном астигматизме основой является назначение очков. Если очки не обеспечивают достаточной коррекции, используются жесткие контактные линзы. Жесткие контактные линзы равномерно покрывают переднюю поверхность роговицы, что позволяет компенсировать нерегулярный астигматизм.
Лечение амблиопии: у детей при разнице в остроте зрения проводится тренировка амблиопичного глаза с помощью окклюзии (заклеивания) здорового глаза. Вмешательство в критический период зрительного развития (примерно до 10 лет) является ключом к предотвращению необратимого снижения зрения.
Регулярное обследование глазного дна: при сочетании с колобомой сосудистой оболочки и сетчатки существует риск отслойки сетчатки, поэтому для раннего выявления необходимо проводить осмотр глазного дна каждые 6–12 месяцев.

Операция по удалению катаракты

При наличии катаракты и прогрессирующем снижении зрения показано хирургическое лечение. В случаях дефекта хрусталика из-за уменьшения и растяжения цинновых связок поддержка хрусталика нестабильна, что делает операцию более сложной по сравнению со стандартной хирургией катаракты.

Основные моменты предоперационной оценки:

Оценка состояния цинновых связок с помощью щелевой лампы и УБМ (ультразвуковой биомикроскопии).
Степень подвижности хрусталика при капсулорексисе (CCC) определяет слабость цинновых связок
В зависимости от степени слабости заранее подготовить поддерживающие устройства капсулы (CTR, M-CTR, CTS и т.д.)

Выбор метода операции в зависимости от степени слабости цинновых связок следующий:

Слабость цинновых связок	Рекомендуемый метод	Поддерживающее устройство капсулы
Легкая (1 степень)	Факоэмульсификация (ФЭК)	CTR «первичная имплантация»
Умеренная (2 степень)	ФЭК	Рассмотреть CTR + CE (капсульный расширитель)
Тяжелая (3 степень и выше)	Рассмотрение экстракапсулярной экстракции хрусталика (ЭЭХ)	M-CTR/CTS (транссклеральная фиксация)
Обширный дефект	Экстракция хрусталика	Транссклеральная фиксация ИОЛ / ИОЛ с иридофиксацией

Точки использования CTR (Capsule Tension Ring: кольцо для расширения капсулы хрусталика):

CTR — это устройство, которое вводится в капсулу хрусталика при катарактальной хирургии у пациентов с ослабленными цинновыми связками, чтобы поддерживать капсулу в круглой форме и снижать нагрузку на цинновы связки. Использование CTR позволяет предотвратить разрыв задней капсулы и расширение разрыва цинновых связок⁷⁾.

При легкой и умеренной слабости связок полезно вводить CTR «заранее» после создания CCC, но до факоэмульсификации ядра с помощью ультразвукового (УЗ) наконечника. Достаточное расширение капсулы вязкоэластичным веществом (например, препаратом гиалуроновой кислоты) перед введением CTR позволяет снизить нагрузку на капсулу во время введения. При твердых ядрах слой коры тонок, что может затруднить введение CTR, поэтому требуется осторожность.

При тяжелой слабости цинновой связки вариантом может быть использование капсульного поддерживающего устройства, такого как модифицированное CTR (кольцо Cionni) с возможностью фиксации к склере ⁷⁾. Поддерживая капсулу хрусталика вместе со склерой, достигается стабилизация ИОЛ при ее введении в капсульный мешок. Если поддержка задней капсулы и цинновой связки значительно недостаточна, выбирают методы фиксации ИОЛ вне капсульного мешка (склеральная фиксация ИОЛ, подшивание ИОЛ к радужке). У детей иногда проводят коррекцию рефракции как при афакии.

Перед выполнением капсулорексиса обязательно оценить степень слабости цинновой связки, затем формировать основной разрез
Перед введением CTR достаточно расширить капсулу вязкоэластичным веществом
При твердом ядре кортикальный слой тонкий, требуется осторожность при вставке CTR
Необходимо долгосрочное наблюдение из-за риска послеоперационной децентрации и вывиха ИОЛ
Рекомендуется проведение операции опытным хирургом

Лечение отслойки сетчатки

В случаях, осложненных колобомой сосудистой оболочки и сетчатки, риск отслойки сетчатки высок. В области колобомы имеется дефект сетчатки и сосудистой оболочки, и вокруг него часто возникает отслойка сетчатки. Отслойка сетчатки, связанная с колобомой, часто трудно поддается лечению; проводится витрэктомия, но прогноз зрительных функций зависит от размера и локализации дефекта¹⁾.

Q Сложна ли операция по удалению катаракты при наличии дефекта хрусталика?

Из-за уменьшения и растяжения цинновых связок операция сложнее, чем стандартная катарактальная хирургия. Во время капсулорексиса оценивается слабость цинновых связок, и в зависимости от степени слабости используются устройства поддержки капсулы, такие как CTR (кольцо для расширения капсулы хрусталика). При легкой и умеренной слабости проводится факоэмульсификация с использованием CTR «сначала вставка». В тяжелых случаях выбираются склерально-фиксированные устройства поддержки капсулы, такие как M-CTR или CTS, или внекапсульная фиксация ИОЛ. Рекомендуется проведение операции опытным хирургом.

6. Патофизиология и подробный механизм развития

Эмбриологический фон

В развитии глаза сетчатка, сосудистая оболочка, радужка, цилиарное тело и циннова связка происходят из глазного бокала (вторичного глазного пузырька). На 6–7 неделе эмбриогенеза, при нарушении закрытия нижнего края глазного бокала (эмбриональной щели), в зависимости от степени и локализации незаращения формируются различные колобомы²⁾.

Дефект хрусталика возникает из-за недоразвития волокон цинновой связки, происходящих из цилиарного тела, в области незаращения эмбриональной щели. В норме волокна цинновой связки равномерно радиально расходятся от цилиарного тела к экватору хрусталика, а в области дефекта их количество уменьшено (гипоплазия) или они растянуты. Эта асимметричная тракция приводит к образованию вогнутой деформации (выемки) на экваторе хрусталика. Одновременно может наблюдаться частичный дефект цилиарного тела (колобома цилиарного тела), а при более обширном незаращении эмбриональной щели дефект распространяется на радужку, сетчатку, сосудистую оболочку и зрительный нерв.

Молекулярно-генетические механизмы

Молекулярно-генетическая основа колобомы глаза сложна, и описаны аномалии множества факторов транскрипции и сигнальных путей, участвующих в развитии глаза³⁾.

PAX2 и PAX6 являются ключевыми факторами транскрипции в развитии глаза и участвуют в сигналах, контролирующих закрытие эмбриональной щели. Мутации PAX2 в основном вызывают колобому зрительного нерва и почечную гипоплазию (синдром почечной колобомы), а мутации PAX6 приводят к разнообразным фенотипам, включая аниридию и колобому⁴⁾. CHD7 является фактором ремоделирования хроматина и, как ген-причина синдрома CHARGE, вызывает множественные пороки развития органов, включая колобому глаза⁵⁾.

Структура и функция цинновой связки

Циннова связка (ресничный поясок) представляет собой пучки волокон, радиально отходящие от ресничного тела к экватору хрусталика, и выполняет функцию подвешивания и поддержки хрусталика внутри глаза. Волокна состоят из микрофибрилл, основным компонентом которых является фибриллин-1 (белок, вызывающий синдром Марфана).

При дефекте хрусталика уменьшение или растяжение цинновых связок приводит к нестабильной поддержке хрусталика. Эта нестабильность способствует нерегулярному астигматизму, а также снижает стабильность капсулы во время операции по удалению катаракты. При выполнении переднего капсулорексиса (CCC) во время операции в области ослабленных цинновых связок хрусталик может нестабильно колебаться, что снижает точность капсулорексиса. CTR — это устройство, разработанное для решения этой проблемы; оно вводится в капсульный мешок, поддерживая его изнутри в круглой форме и равномерно распределяя нагрузку на цинновы связки.

7. Прогноз и течение

Естественное течение

Сам по себе дефект хрусталика обычно не прогрессирует. Размер и форма дефекта часто существенно не меняются с ростом. При изолированном легком дефекте хрусталика влияние на зрительную функцию может быть незначительным. Однако прогноз остроты зрения сильно зависит от наличия и степени сопутствующей колобомы, поэтому состояние сопутствующих заболеваний определяет прогноз.

Осложнения и прогноз

Случаи с катарактой: раннее проведение операции по удалению катаракты может улучшить зрение. Однако из-за проблем с цинновой связкой риск операции высок, поэтому необходима тщательная предоперационная оценка и подготовка.
Случаи с колобомой сосудистой оболочки и сетчатки: прогноз зрения определяется размером и расположением колобомы (включает ли она макулу или зрительный нерв). Если дефект затрагивает макулу, остается значительное снижение зрения. Существует риск отслойки сетчатки по краю колобомы, требуется длительное наблюдение¹⁾.
Амблиопия: если у детей раннее выявление и лечение не проводятся, возникает необратимое снижение зрения. Начало правильной коррекции рефракции и лечения амблиопии до критического периода развития зрения (примерно до 10 лет) во многом определяет прогноз зрения.
Послеоперационная децентрация/вывих ИОЛ: из-за слабости цинновых связок существует риск децентрации или вывиха ИОЛ в отдаленном периоде после операции по удалению катаракты. Необходимо регулярное наблюдение после операции.

Долгосрочная стратегия ведения

Регулярные офтальмологические осмотры (каждые 6–12 месяцев) для мониторинга прогрессирования осложнений.
При сочетании с колобомой сосудистой оболочки и сетчатки необходимо проводить осмотр глазного дна для раннего выявления отслойки сетчатки.
Регулярно оценивайте степень прогрессирования катаракты и рассматривайте показания к операции, когда возникает влияние на зрение
У детей важно поддерживать комплаентность в лечении амблиопии, требуется тщательное разъяснение и поддержка родителей
При наличии системных заболеваний (синдром CHARGE, синдром почечной колобомы и др.) необходимо координированное ведение со смежными специалистами

8. Список литературы

Onwochei BC, Simon JW, Bateman JB, Couture KC, Mir E. Ocular colobomata. Surv Ophthalmol. 2000;45(3):175-194. PMID: 11094243. doi:10.1016/S0039-6257(00)00151-X.
Pagon RA. Ocular coloboma. Surv Ophthalmol. 1981;25(4):223-236. PMID: 6782689. doi:10.1016/0039-6257(81)90092-8.
Gregory-Evans CY, Williams MJ, Halford S, Gregory-Evans K. Ocular coloboma: a reassessment in the age of molecular neuroscience. J Med Genet. 2004;41(12):881-891. doi:10.1136/jmg.2004.025494. PMID:15591273; PMCID:PMC1735648.
Eccles MR, Schimmenti LA. Renal-coloboma syndrome: a multi-system developmental disorder caused by PAX2 mutations. Clin Genet. 1999;56(1):1-9. doi:10.1034/j.1399-0004.1999.560101.x. PMID:10466411.
Pagon RA, Graham JM Jr, Zonana J, Yong SL. Coloboma, congenital heart disease, and choanal atresia with multiple anomalies: CHARGE association. J Pediatr. 1981;99(2):223-227. doi:10.1016/s0022-3476(81)80454-4. PMID:6166737.
Pavlin CJ, Harasiewicz K, Foster FS. Ultrasound biomicroscopy of anterior segment structures in normal and glaucomatous eyes. Am J Ophthalmol. 1992;113(4):381-389. doi:10.1016/s0002-9394(14)76159-8. PMID:1558111.
Cionni RJ, Osher RH. Management of profound zonular dialysis or weakness with a new endocapsular ring designed for scleral fixation. J Cataract Refract Surg. 1998;24(10):1299-1306. PMID: 9795841. doi:10.1016/S0886-3350(98)80218-6.