Koloboma Lensa (Lens Coloboma)

Poin-poin penting tentang penyakit ini

• Koloboma lensa adalah kelainan bawaan yang menyebabkan lekukan seperti takik di ekuator lensa akibat defek parsial serat zonula (Zinn).
• Disebabkan oleh gagalnya penutupan celah embrionik, defek sering terjadi di bagian bawah (lokasi celah embrionik).
• Biasanya disertai koloboma iris, koloboma badan siliar, dan koloboma koroid-retina, serta biasanya terjadi unilateral.
• Insiden katarak tinggi, dan operasi katarak menjadi lebih sulit karena berkurangnya dan teregangnya serat Zinn.
• Defek ringan mungkin asimtomatik, namun jika disertai katarak, terjadi penurunan visus dan astigmatisma ireguler.
• Pada operasi katarak, kerapuhan zonula Zinn dievaluasi sebelum operasi, dan alat pendukung kapsul seperti cincin perluasan kapsul (CTR) digunakan sesuai dengan tingkat kerapuhan.
• Prognosis tergantung pada tingkat keparahan penyakit mata yang menyertai (katarak, koloboma koroidoretina, ektopia lentis).

1. Apa itu koloboma lensa?

Koloboma lensa (lens coloboma) adalah kondisi di mana tepi ekuator lensa cekung tidak teratur akibat hipogenesis. Terjadi lekukan seperti takik pada tepi lensa karena defek parsial serat zonula Zinn, dengan penurunan jumlah atau peregangan zonula Zinn di area tersebut. Beberapa kasus disertai defek parsial badan siliaris. Terkait dengan penutupan fisura embrionik yang tidak sempurna, sering terjadi defek di bagian bawah yang menyertai koloboma iris, badan siliaris, dan koroidoretina.

“Koloboma” berasal dari bahasa Yunani yang berarti “defek atau pemotongan”. Pada mata, dapat terjadi pada berbagai struktur seperti iris, badan siliaris, koroid, dan saraf optik, tetapi yang terjadi pada lensa secara khusus disebut koloboma lensa. Koloboma lensa juga sering ditemukan pada ektopia lentis kongenital.

Epidemiologi

Data prevalensi yang akurat untuk defisiensi lensa masih kurang. Secara keseluruhan, koloboma okular dilaporkan terjadi pada sekitar 1 dari 10.000 hingga 16.000 kelahiran ¹⁾, dan defisiensi lensa jarang terjadi secara terisolasi, lebih sering ditemukan sebagai bagian dari koloboma kompleks yang disertai koloboma lain. Biasanya unilateral, tetapi dapat menjadi bilateral jika kegagalan penutupan celah embrionik terjadi pada kedua sisi.

Koloboma okular merupakan salah satu penyebab penting gangguan penglihatan kongenital, dan memerlukan penanganan yang tepat bersama dengan mikrofthalmia dan anoftalmia ²⁾.

Q Apakah defisiensi lensa bersifat herediter?

A

Defisiensi lensa adalah kelainan kongenital akibat kegagalan penutupan celah embrionik, dapat terjadi secara terisolasi atau sebagai bagian dari kelainan pembentukan mata secara keseluruhan yang terkait dengan kelainan genetik seperti PAX2, PAX6, dan CHD7. Dapat juga menyertai sindrom sistemik seperti sindrom CHARGE (mutasi gen CHD7) dan sindrom koloboma ginjal (mutasi gen PAX2). Konseling genetik dianjurkan jika terdapat koloboma lain atau dicurigai penyakit sistemik.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Gejala subjektif

Gejala defek lensa sangat bervariasi tergantung pada tingkat defek dan penyakit mata yang menyertainya.

• Tanpa gejala: Pada defek lensa ringan, dampak pada penglihatan minimal, dan sering ditemukan secara tidak sengaja pada pemeriksaan slit-lamp dengan pupil dilatasi.
• Penurunan visus: Terjadi ketika disertai katarak. Visus menurun sesuai dengan lokasi dan tingkat kekeruhan. Pada anak-anak, ini menjadi penyebab utama ambliopia.
• Astigmatisma ireguler: Deformasi ekuator lensa menyebabkan astigmatisma ireguler yang tidak dapat dikoreksi sepenuhnya dengan kacamata.
• Kelainan posisi bola mata / ambliopia: Pada anak-anak dengan koloboma penyerta atau penurunan visus, dapat terbentuk strabismus dan ambliopia.
• Defek lapang pandang: Jika disertai koloboma koroid-retina, terjadi defek lapang pandang yang sesuai (sering di lapang pandang superior).

Temuan Klinis

Pemeriksaan slit-lamp dengan pupil dilatasi merupakan inti diagnosis, dan ditemukan temuan berikut.

• Defek takik di ekuator lensa: Terdapat deformasi cekung seperti terpotong di tepi lensa. Paling sering terjadi di bagian bawah (lokasi celah embrio).
• Kelainan zonula Zinn: Zonula Zinn di area defek berkurang atau meregang, sehingga dukungan lensa menjadi tidak stabil.
• Koloboma iris: Dapat disertai defek iris bawah (pupil berbentuk lubang kunci).
• Kekeruhan lensa: Disertai dengan angka kejadian katarak yang tinggi. Pola kekeruhan bervariasi dari katarak nuklear hingga kekeruhan kortikal.
• Temuan fundus: Pada kasus koloboma koroid retina, ditemukan defek retina dan koroid bagian bawah

Q Apakah tidak adanya lensa selalu menyebabkan penurunan ketajaman penglihatan?

A

Pada defek ringan, dampak pada ketajaman penglihatan mungkin ringan. Penurunan ketajaman penglihatan menjadi masalah jika disertai katarak atau astigmatisma ireguler yang signifikan. Juga, jika terdapat koloboma koroid retina, dapat terjadi defek lapang pandang yang sesuai dengan lokasi defek. Pada anak-anak, ambliopia dapat terbentuk, sehingga diagnosis dan pengobatan dini penting.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Mekanisme Terjadinya

Mekanisme utama terjadinya tidak adanya lensa adalah kegagalan penutupan fisura embrionik. Pada minggu ke-6-7 kehamilan, tepi bawah cawan optik (fisura embrionik) menyatu dan menutup, tetapi jika terjadi kelainan dalam proses penutupan ini, defek akan tertinggal di bagian bawah cawan optik.

Defek lens terjadi akibat serat Zinn yang berasal dari badan siliaris mengalami hipoplasia di lokasi kegagalan penutupan celah embrionik. Di area defek, serat Zinn berkurang atau meregang, menyebabkan tarikan pada lensa menjadi asimetris dan membentuk deformitas cekung (takik) di tepi ekuator. Bersamaan, defek juga dapat terjadi pada badan siliaris itu sendiri, dan ini merupakan bagian dari fenotip oftalmologis kegagalan penutupan celah embrionik.

Latar Belakang Genetik

Beberapa mutasi gen telah diidentifikasi sebagai penyebab koloboma okular³⁾.

• Gen PAX2: Gen penyebab sindrom koloboma ginjal. Menyebabkan koloboma saraf optik dan hipoplasia ginjal. Koloboma okular merupakan temuan utama⁴⁾
• Gen CHD7: Gen penyebab sindrom CHARGE (Koloboma, Cacat jantung, Atresia koana, Retardasi, Kelainan genital, Cacat telinga). Merupakan faktor remodeling kromatin, dan mutasinya menyebabkan malformasi multi-organ termasuk koloboma okular⁵⁾
• Gen PAX6: Faktor transkripsi utama perkembangan mata. Mutasinya menyebabkan berbagai fenotip seperti aniridia dan koloboma.
• Gen SHH, Gen FZD4, dll: Berperan dalam pembentukan mata, mutasi dapat menyebabkan koloboma

Pada defek lensa terisolasi (tanpa koloboma lain), mutasi gen sering tidak teridentifikasi.

Penyakit Terkait

Defek lensa sering menyertai koloboma struktur mata lain atau kelainan bawaan.

• Koloboma iris: Paling sering menyertai. Tampak sebagai defek iris bawah (pupil seperti lubang kunci)
• Koloboma badan siliaris: Berhubungan langsung dengan defek lensa melalui displasia zonula Zinn
• Koloboma koroid retina: defek pada koroid dan retina bagian bawah. Sangat mempengaruhi prognosis penglihatan dan risiko ablasi retina
• Koloboma diskus optikus: defek di sekitar saraf optik. Dapat disertai defek lapang pandang yang signifikan
• Dislokasi lensa kongenital: dapat disertai defek lensa akibat kelainan luas pada zonula Zinn
• Mikroftalmia: dapat menyertai sebagai bentuk berat dari gagal penutupan fisura embrionik

Untuk pasien dan keluarga

• Penting bagi anak yang diduga memiliki defek lensa untuk segera memeriksakan diri ke dokter mata guna pemeriksaan refraksi dan skrining ambliopia.
• Jika Anda memiliki koloboma korioretinal, segera periksakan ke dokter mata jika muncul gejala seperti peningkatan mendadak floaters, kilatan cahaya, atau kehilangan sebagian lapang pandang (kemungkinan ablasi retina).
• Jika dicurigai adanya penyakit sistemik (seperti sindrom CHARGE atau sindrom koloboma ginjal), diperlukan rujukan ke spesialis lain.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Diagnosis defek lensa didasarkan pada pemeriksaan slit-lamp dengan pupil dilatasi, dan dikombinasikan dengan beberapa pemeriksaan untuk mengevaluasi penyakit mata yang menyertai. Riwayat keluarga dan kelainan sistemik harus dikonfirmasi dalam anamnesis.

Item Pemeriksaan	Tujuan	Temuan Utama
Pemeriksaan slit-lamp dengan pupil dilatasi	Konfirmasi defek ekuator lensa dan evaluasi zonula Zinn	Defek seperti takik (lebih sering di inferior), penurunan jumlah atau peregangan zonula Zinn
Pemeriksaan fundus	Konfirmasi koloboma retina-koroid dan evaluasi ablasi retina	Defek retina-koroid inferior, koloboma diskus optikus
Tes lapangan pandang	Evaluasi defek lapangan pandang	Defek lapangan pandang superior (sesuai dengan koloboma korioretinal)
Pemeriksaan UBM	Evaluasi rinci struktur segmen anterior	Visualisasi pengurangan dan peregangan zonula Zinn

Poin-poin Penting Setiap Pemeriksaan

Pemeriksaan slit-lamp dengan midriasis adalah dasar diagnosis. Jika ditemukan deformasi cekung seperti takik di ekuator lensa di bagian bawah (lokasi fisura embrional), diagnosis dapat ditegakkan. Evaluasi keadaan zonula Zinn di area defek (derajat pengurangan dan peregangan) memberikan informasi penting untuk perencanaan operasi katarak selanjutnya.

Pemeriksaan fundus mengevaluasi ada tidaknya dan luasnya koloboma koroidoretina. Memeriksa apakah defek meluas ke makula atau diskus optikus sangat penting untuk memprediksi prognosis visual.

Pemeriksaan Ultrasonografi Biomikroskopi (UBM) dapat mengevaluasi struktur halus zonula Zinn sebagai gambar tomografi ⁶⁾, berguna untuk menilai kerapuhan sebelum operasi katarak. Membantu memprediksi kesulitan kapsuloreksis anterior (CCC).

Pencarian sistemik: Jika dicurigai adanya sindrom CHARGE (jantung, telinga, koana) atau sindrom koloboma ginjal (fungsi ginjal), dilakukan evaluasi sistemik dengan kerja sama dari departemen terkait.

Diagnosis Banding

• Dislokasi Lensa Traumatik: Dibedakan berdasarkan riwayat trauma dan pola robekan zonula Zinn (sering akut dan unilateral)
• Dislokasi Lensa Kongenital (Sindrom Marfan, Sindrom Weill-Marchesani, dll): Dibedakan berdasarkan adanya penyakit sistemik atau kelainan skeletal. Disertai defek zonula Zinn yang luas dan arah dislokasi yang khas (pada sindrom Marfan sering ke superior)
• Lensa Sferofakia: Penyakit di mana seluruh lensa menjadi sferis. Dibedakan berdasarkan hubungannya dengan sindrom Weill-Marchesani atau sindrom Alport

Q Apakah diperlukan pemeriksaan khusus untuk diagnosis koloboma lensa?

A

Diagnosis koloboma lensa dapat ditegakkan dengan pemeriksaan slit-lamp setelah dilatasi pupil untuk mengonfirmasi adanya takik seperti celah di ekuator lensa. Pemeriksaan fundus juga wajib dilakukan untuk mengevaluasi koloboma koroidoretina yang menyertai. Jika direncanakan operasi katarak, pemeriksaan UBM berguna untuk menilai secara detail kondisi zonula Zinn guna perencanaan operasi. Jika dicurigai adanya penyakit sistemik (misalnya sindrom CHARGE), koordinasi dengan dokter anak sangat penting.

5. Metode Pengobatan Standar

Tidak ada pengobatan radikal untuk defek lensa itu sendiri. Pengobatan berfokus pada penanganan komplikasi (katarak, astigmatisma ireguler, ambliopia, ablasi retina).

Pengobatan Konservatif

• Koreksi refraksi: Untuk astigmatisma ireguler, resep kacamata adalah dasar. Jika koreksi yang memadai tidak diperoleh dengan kacamata, gunakan lensa kontak keras. Lensa kontak keras mengoreksi astigmatisma ireguler dengan menutupi permukaan kornea secara seragam.
• Terapi ambliopia: Pada kasus anak dengan perbedaan ketajaman penglihatan, lakukan latihan ambliopia dengan menutup mata sehat (penutup mata). Intervensi selama periode kritis visual (kira-kira hingga usia 10 tahun) adalah kunci untuk mencegah penurunan penglihatan ireversibel.
• Pemeriksaan fundus rutin: Pada kasus dengan koloboma koroidoretina, terdapat risiko ablasi retina, sehingga pemeriksaan fundus setiap 6-12 bulan dilakukan untuk deteksi dini.

Operasi Katarak

Jika katarak menyertai dan gangguan penglihatan memburuk, maka operasi diindikasikan. Pada kasus defek lensa, dukungan lensa tidak stabil karena berkurangnya dan meregangnya zonula Zinn, sehingga tingkat kesulitan operasi lebih tinggi dibandingkan operasi katarak biasa.

Poin evaluasi praoperasi:

• Evaluasi kondisi zonula Zinn dengan pemeriksaan slit-lamp dan UBM
• Menentukan derajat kelemahan zonula Zinn berdasarkan tingkat pergerakan lensa saat kapsulotomi anterior (CCC)
• Menyiapkan alat pendukung kapsul (CTR, M-CTR, CTS, dll.) terlebih dahulu sesuai derajat kelemahan

Pemilihan teknik operasi berdasarkan derajat kelemahan zonula Zinn adalah sebagai berikut:

Kelemahan Zinn Zonula	Prosedur yang Direkomendasikan	Alat Pendukung Kapsul
Ringan (Derajat 1)	Fakoemulsifikasi (PEA)	CTR “Pemasangan Awal”
Sedang (derajat 2)	PEA	Pertimbangkan penggunaan CTR + CE (dilator kapsul)
Berat (derajat 3 atau lebih)	Pertimbangkan ekstraksi lensa ekstrakapsular (ECCE)	M-CTR/CTS (tipe jahitan sklera)
Defek luas	Ektraksi lensa	IOL fiksasi sklera / IOL jahit iris

Poin penggunaan CTR (Capsule Tension Ring) pada operasi katarak:

CTR adalah alat yang dimasukkan ke dalam kapsul lensa pada operasi katarak untuk kasus dengan zonula Zinn yang lemah, guna mempertahankan bentuk lingkaran kapsul dan mengurangi stres pada zonula Zinn. Penggunaan CTR dapat mencegah ruptur kapsul posterior atau perluasan robekan zonula Zinn ⁷⁾.

Pada kasus kelemahan ringan hingga sedang, berguna untuk memasukkan CTR setelah pembuatan CCC dan sebelum emulsifikasi nukleus dengan ujung US. Memperluas kapsul secara memadai dengan bahan viskoelastik (misalnya preparat asam hialuronat) sebelum pemasukan CTR dapat mengurangi stres pada kapsul selama manipulasi. Perlu perhatian pada kasus dengan nukleus keras, karena lapisan korteks tipis dapat menyulitkan pemasukan CTR.

Pada kelemahan zonula Zinn yang parah, alat pendukung kapsul seperti modified CTR (Cionni ring) yang dapat difiksasi ke sklera menjadi pilihan ⁷⁾. Dengan memberikan dukungan ke sklera bersama kapsul lensa, stabilitas IOL di dalam kapsul dapat dicapai. Jika dukungan kapsul posterior atau zonula Zinn sangat tidak memadai, metode fiksasi IOL di luar kapsul (fiksasi IOL ke sklera atau jahitan ke iris) dipilih. Pada kasus anak-anak, koreksi refraksi sebagai mata afakia kadang dilakukan.

Poin Penting dalam Operasi Katarak

• Evaluasi kelemahan zonula Zinn saat kapsuloreksis sebelum membuat insisi utama
• Kembangkan kapsul secukupnya dengan viskoelastik sebelum memasukkan CTR
• Pada nukleus keras, lapisan korteks tipis sehingga perlu hati-hati saat memasukkan CTR
• Diperlukan follow-up jangka panjang untuk risiko pergeseran atau dislokasi IOL pasca operasi
• Operasi oleh ahli bedah yang berpengalaman dianjurkan

Penanganan Ablasi Retina

Pada kasus dengan koloboma koroid retina, risiko ablasi retina tinggi. Di area koloboma, retina dan koroid mengalami defek, dan ablasi retina mudah terjadi di sekitarnya. Ablasi retina yang terkait dengan koloboma seringkali sulit diobati, dan pengobatan dilakukan dengan vitrektomi, namun prognosis fungsi visual tergantung pada luas dan lokasi defek ¹⁾.

Q Apakah operasi katarak sulit jika ada defek lensa?

A

Karena adanya pengurangan dan peregangan zonula Zinn, operasi ini lebih sulit daripada operasi katarak biasa. Selama kapsuloreksis kontinu sirkular (CCC), kerapuhan zonula dievaluasi, dan alat pendukung kapsul seperti cincin ekspansi kapsul (CTR) digunakan sesuai dengan tingkat kerapuhan. Pada kasus kerapuhan ringan hingga sedang, fakoemulsifikasi dengan teknik pemasangan CTR terlebih dahulu dilakukan. Pada kasus berat, alat pendukung kapsul dengan jahitan sklera seperti M-CTR atau CTS, atau fiksasi IOL ekstrakapsular dipilih. Operasi oleh ahli bedah berpengalaman direkomendasikan.

6. Patofisiologi dan Mekanisme Terjadinya yang Detail

Latar Belakang Embriologis

Dalam perkembangan mata, retina, koroid, iris, badan siliar, dan zonula Zinn semuanya berdiferensiasi dari cawan optik (vesikel optik sekunder). Pada minggu ke-6 hingga ke-7 kehamilan, jika terjadi kelainan saat penutupan tepi bawah cawan optik (fisura embrio), akan terbentuk berbagai koloboma sesuai dengan derajat dan lokasi kegagalan penutupan ²⁾.

Defek lensa terjadi akibat hipogenesis serat zonula Zinn yang berasal dari badan siliar di area fisura embrio yang gagal menutup. Normalnya, serat zonula Zinn memanjang secara radial merata dari badan siliar ke ekuator lensa, tetapi di area defek, jumlah serat sedikit (hipoplastik) atau serat memanjang (teregang). Tarikan asimetris ini menyebabkan deformasi cekung (takik) di ekuator lensa. Bersamaan, sebagian badan siliar mungkin hilang (koloboma siliar), dan pada kegagalan penutupan yang lebih luas, defek meluas ke iris, retina, koroid, dan saraf optik.

Mekanisme Genetik Molekuler

Latar belakang genetik molekuler koloboma mata kompleks, dan telah dilaporkan kelainan pada beberapa faktor transkripsi dan jalur sinyal yang terlibat dalam perkembangan mata ³⁾.

PAX2 dan PAX6 adalah faktor transkripsi utama dalam perkembangan mata dan juga terlibat dalam sinyal yang mengontrol penutupan fisura embrio. Mutasi PAX2 terutama menyebabkan koloboma saraf optik dan hipogenesis ginjal (sindrom koloboma ginjal), sedangkan mutasi PAX6 menyebabkan fenotip beragam seperti aniridia dan koloboma ⁴⁾. CHD7 adalah faktor remodeling kromatin, dan sebagai gen penyebab sindrom CHARGE, menyebabkan malformasi multi-organ termasuk koloboma mata ⁵⁾.

Struktur dan Fungsi Zonula Zinn

Zonula Zinn (zonula siliaris) adalah berkas serat yang memanjang secara radial dari badan siliar ke ekuator lensa, berperan dalam menggantung dan menopang lensa di dalam bola mata. Serat-serat ini terdiri dari mikrofibril yang terutama mengandung fibrillin-1 (protein penyebab sindrom Marfan).

Pada kasus afakia (tidak adanya lensa), pengurangan atau peregangan zonula Zinn menyebabkan dukungan lensa menjadi tidak stabil. Ketidakstabilan ini berkontribusi pada astigmatisme ireguler dan juga menyebabkan penurunan stabilitas kapsul selama operasi katarak. Saat melakukan kapsulotomi anterior (CCC) selama operasi, lensa dapat bergoyang tidak stabil di area zonula yang lemah, meningkatkan risiko penurunan akurasi kapsulotomi. Cincin tegangan kapsul (CTR) dikembangkan untuk mengatasi masalah ini; dimasukkan ke dalam kapsul untuk menopang kapsul secara melingkar dari dalam dan mendistribusikan beban secara merata pada zonula.

7. Prognosis dan Perjalanan Penyakit

Perjalanan Alami

Afakia sendiri biasanya tidak progresif. Ukuran dan bentuk defek sering tidak berubah secara signifikan seiring pertumbuhan. Pada afakia ringan yang terisolasi, dampak pada fungsi penglihatan mungkin ringan. Namun, prognosis penglihatan sangat bervariasi tergantung pada ada tidaknya dan luasnya koloboma yang menyertai, sehingga kondisi penyakit penyerta menentukan prognosis.

Komplikasi dan Prognosis

• Kasus dengan katarak: Perbaikan penglihatan dapat diharapkan jika operasi katarak dilakukan lebih awal. Namun, karena masalah pada zonula Zinn, risiko operasi tinggi, sehingga evaluasi dan persiapan praoperasi yang memadai sangat penting.
• Kasus dengan koloboma koroid-retina: Prognosis penglihatan ditentukan oleh luas dan lokasi koloboma (apakah melibatkan makula atau saraf optik). Jika defek meluas ke makula, akan terjadi penurunan penglihatan yang signifikan. Ada risiko ablasi retina di tepi koloboma, sehingga diperlukan pemantauan jangka panjang ¹⁾.
• Amblyopia: Jika tidak terdeteksi dan diobati sejak dini pada kasus anak-anak, akan menyebabkan penurunan penglihatan ireversibel. Memulai koreksi refraksi yang tepat dan terapi amblyopia sebelum periode kritis visual (sekitar usia 10 tahun) sangat memengaruhi prognosis penglihatan.
• Dislokasi atau subluksasi IOL pascaoperasi: Karena kelemahan zonula Zinn, ada risiko dislokasi atau subluksasi IOL dalam jangka panjang setelah operasi katarak. Pemantauan rutin pascaoperasi diperlukan.

Rencana Manajemen Jangka Panjang

• Pantau perkembangan komplikasi dengan pemeriksaan mata rutin (setiap 6–12 bulan)
• Pada kasus dengan koloboma koroidoretina, pemeriksaan fundus harus dilakukan secara rutin untuk deteksi dini ablasi retina.
• Evaluasi perkembangan katarak secara berkala, dan pertimbangkan operasi ketika sudah mempengaruhi penglihatan
• Pada kasus anak-anak, menjaga kepatuhan terapi ambliopia sangat penting, dan diperlukan penjelasan serta dukungan yang memadai kepada orang tua
• Jika terdapat penyakit sistemik (seperti sindrom CHARGE, sindrom koloboma ginjal), lakukan manajemen koordinasi dengan departemen terkait.

8. Referensi

1. Onwochei BC, Simon JW, Bateman JB, Couture KC, Mir E. Ocular colobomata. Surv Ophthalmol. 2000;45(3):175-194. PMID: 11094243. doi:10.1016/S0039-6257(00)00151-X.
2. Pagon RA. Ocular coloboma. Surv Ophthalmol. 1981;25(4):223-236. PMID: 6782689. doi:10.1016/0039-6257(81)90092-8.
3. Gregory-Evans CY, Williams MJ, Halford S, Gregory-Evans K. Ocular coloboma: a reassessment in the age of molecular neuroscience. J Med Genet. 2004;41(12):881-891. doi:10.1136/jmg.2004.025494. PMID:15591273; PMCID:PMC1735648.
4. Eccles MR, Schimmenti LA. Renal-coloboma syndrome: a multi-system developmental disorder caused by PAX2 mutations. Clin Genet. 1999;56(1):1-9. doi:10.1034/j.1399-0004.1999.560101.x. PMID:10466411.
5. Pagon RA, Graham JM Jr, Zonana J, Yong SL. Coloboma, congenital heart disease, and choanal atresia with multiple anomalies: CHARGE association. J Pediatr. 1981;99(2):223-227. doi:10.1016/s0022-3476(81)80454-4. PMID:6166737.
6. Pavlin CJ, Harasiewicz K, Foster FS. Ultrasound biomicroscopy of anterior segment structures in normal and glaucomatous eyes. Am J Ophthalmol. 1992;113(4):381-389. doi:10.1016/s0002-9394(14)76159-8. PMID:1558111.
7. Cionni RJ, Osher RH. Management of profound zonular dialysis or weakness with a new endocapsular ring designed for scleral fixation. J Cataract Refract Surg. 1998;24(10):1299-1306. PMID: 9795841. doi:10.1016/S0886-3350(98)80218-6.