Coloboma do Cristalino (Lens Coloboma)

Pontos-chave sobre esta doença

• Coloboma do cristalino é uma condição congênita que causa uma depressão em forma de entalhe no equador do cristalino devido à deficiência parcial das fibras zonulares (Zinn).
• Resulta do fechamento incompleto da fissura embrionária, e o defeito geralmente ocorre na parte inferior (local da fissura embrionária).
• Tipicamente associado a coloboma de íris, coloboma de corpo ciliar e coloboma coriorretiniano, geralmente unilateral.
• Alta incidência de catarata, e a cirurgia de catarata torna-se mais difícil devido à redução e estiramento das fibras de Zinn.
• Defeitos leves podem ser assintomáticos, mas quando associados à catarata, ocorre diminuição da acuidade visual e astigmatismo irregular.
• Na cirurgia de catarata, a fragilidade da zônula de Zinn é avaliada antes da cirurgia, e dispositivos de suporte capsular, como o anel de expansão capsular (CTR), são usados de acordo com o grau de fragilidade.
• O prognóstico depende da gravidade das doenças oculares associadas (catarata, coloboma coriorretiniano, ectopia lentis).

1. O que é coloboma do cristalino?

O coloboma do cristalino (lens coloboma) é uma condição na qual a borda equatorial do cristalino é irregularmente côncava devido à hipoplasia. Ocorre uma depressão em forma de entalhe na borda do cristalino devido à deficiência parcial das fibras da zônula de Zinn, com redução ou estiramento da zônula de Zinn na área afetada. Alguns casos são acompanhados por deficiência parcial do corpo ciliar. Está relacionado ao fechamento incompleto da fissura embrionária, frequentemente resultando em um defeito inferior associado a coloboma de íris, corpo ciliar e coriorretiniano.

“Coloboma” é uma palavra grega que significa “defeito ou corte”. No olho, pode ocorrer em várias estruturas, como íris, corpo ciliar, coroide e nervo óptico, mas o que ocorre no cristalino é especificamente chamado de coloboma do cristalino. O coloboma do cristalino também é frequentemente observado na ectopia lentis congênita.

Epidemiologia

Dados precisos de prevalência para ausência de cristalino são escassos. No geral, o coloboma ocular é relatado em cerca de 1 em cada 10.000 a 16.000 nascimentos ¹⁾, e a ausência de cristalino raramente ocorre isoladamente, sendo mais frequentemente observada como parte de um coloboma complexo com outros colobomas. Geralmente é unilateral, mas pode ser bilateral se a falha no fechamento da fissura embrionária ocorrer em ambos os lados.

O coloboma ocular é uma das causas importantes de deficiência visual congênita, exigindo manejo adequado junto com microftalmia e anoftalmia ²⁾.

Q A ausência de cristalino é hereditária?

A

A ausência de cristalino é uma condição congênita devido à falha no fechamento da fissura embrionária, podendo ocorrer isoladamente ou como parte de uma malformação ocular global associada a anormalidades genéticas como PAX2, PAX6 e CHD7. Pode acompanhar síndromes sistêmicas como síndrome de CHARGE (mutação no gene CHD7) e síndrome do coloboma renal (mutação no gene PAX2). Aconselhamento genético é recomendado se houver outros colobomas ou suspeita de doença sistêmica.

2. Principais sintomas e achados clínicos

Sintomas subjetivos

Os sintomas do defeito do cristalino variam amplamente dependendo do grau do defeito e das doenças oculares associadas.

• Assintomático: Em defeitos leves do cristalino, o impacto na visão é mínimo, podendo ser descoberto incidentalmente durante exame com lâmpada de fenda sob midríase.
• Baixa acuidade visual: Ocorre quando há catarata associada. A acuidade visual diminui conforme a localização e o grau de opacidade. Em crianças, é uma causa principal de ambliopia.
• Astigmatismo irregular: A deformação do equador do cristalino causa astigmatismo irregular que não pode ser totalmente corrigido com óculos.
• Desvio ocular / ambliopia: Em crianças com coloboma associado ou baixa acuidade visual, podem ocorrer estrabismo e ambliopia.
• Defeito de campo visual: Se houver coloboma coriorretiniano associado, ocorre um defeito de campo visual correspondente (frequentemente no campo superior).

Achados Clínicos

O exame com lâmpada de fenda sob midríase é o núcleo do diagnóstico, e os seguintes achados são observados.

• Defeito em entalhe no equador do cristalino: Observa-se uma deformação côncava como um corte na periferia do cristalino. Ocorre mais frequentemente na parte inferior (localização da fissura embrionária).
• Anormalidade das zônulas de Zinn: As zônulas de Zinn na área do defeito estão reduzidas ou esticadas, tornando o suporte do cristalino instável.
• Coloboma de íris: Pode estar associado a um defeito na íris inferior (pupila em forma de buraco de fechadura).
• Opacidade do cristalino: Associado a uma alta taxa de catarata. O padrão de opacidade varia de catarata nuclear a opacidade cortical.
• Achados de fundo de olho: Na presença de coloboma coriorretiniano, observa-se um defeito na retina e coroide inferiores

Q A ausência do cristalino sempre causa diminuição da acuidade visual?

A

Em defeitos leves, o impacto na acuidade visual pode ser mínimo. A diminuição da acuidade visual torna-se um problema quando há catarata ou astigmatismo irregular significativo. Além disso, se houver coloboma coriorretiniano, pode ocorrer um defeito de campo visual correspondente ao local do defeito. Em crianças, pode formar-se ambliopia, sendo importante o diagnóstico e tratamento precoces.

3. Causas e Fatores de Risco

Mecanismo de Ocorrência

O principal mecanismo de ocorrência da ausência do cristalino é o fechamento incompleto da fissura embrionária. Na 6ª-7ª semana de gestação, a borda inferior da taça óptica (fissura embrionária) funde-se e fecha, mas se houver uma anormalidade nesse processo de fechamento, um defeito permanece na parte inferior da taça óptica.

O defeito do cristalino ocorre como resultado da formação incompleta das fibras de Zinn derivadas do corpo ciliar no local da falha de fechamento da fissura embrionária. No local do defeito, as fibras de Zinn são reduzidas ou esticadas, causando tração assimétrica no cristalino e formando uma deformidade côncava (entalhe) na borda equatorial. Simultaneamente, um defeito também pode ocorrer no próprio corpo ciliar, constituindo parte do fenótipo oftalmológico da falha de fechamento da fissura embrionária.

Contexto Genético

Múltiplas mutações genéticas foram identificadas como causas de coloboma ocular³⁾.

• Gene PAX2: Gene causador da síndrome do coloboma renal. Causa coloboma do nervo óptico e hipoplasia renal. Coloboma ocular é um achado principal⁴⁾
• Gene CHD7: Gene causador da síndrome CHARGE (Coloboma, Defeito cardíaco, Atresia de coanas, Retardo, Anomalias genitais, Defeitos auriculares). É um fator de remodelação da cromatina, e mutações causam malformações multiorgânicas incluindo coloboma ocular⁵⁾
• Gene PAX6: Principal fator de transcrição do desenvolvimento ocular. Mutações causam fenótipos variados como aniridia e coloboma.
• Genes SHH, FZD4, etc.: Envolvidos na formação ocular, mutações podem causar coloboma

No defeito isolado do cristalino (sem outro coloboma), mutações genéticas frequentemente não são identificadas.

Doenças Associadas

O defeito do cristalino frequentemente acompanha colobomas de outras estruturas oculares ou anomalias congênitas.

• Coloboma de íris: Mais frequente. Aparece como defeito na íris inferior (pupila em formato de fechadura)
• Coloboma de corpo ciliar: Relaciona-se diretamente ao defeito do cristalino através da displasia da zônula de Zinn
• Coloboma coriorretiniano: defeito na coroide e retina inferiores. Afeta significativamente o prognóstico visual e o risco de descolamento de retina
• Coloboma do disco óptico: defeito ao redor do nervo óptico. Pode estar associado a defeito de campo visual acentuado
• Deslocamento congênito do cristalino: pode estar associado a defeito do cristalino devido a anomalia extensa da zônula de Zinn
• Microftalmia: pode acompanhar como forma grave de falha de fechamento da fissura embrionária

Para o paciente e a família

• É importante que crianças com suspeita de defeito do cristalino consultem um oftalmologista precocemente para exame de refração e triagem de ambliopia.
• Se você tem coloboma coriorretiniano, consulte imediatamente um oftalmologista se surgirem sintomas como aumento súbito de moscas volantes, flashes ou perda de parte do campo visual (possibilidade de descolamento de retina).
• Se houver suspeita de doenças sistêmicas (como síndrome de CHARGE ou síndrome do coloboma renal), é necessário encaminhamento para outras especialidades.

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

O diagnóstico de defeito do cristalino baseia-se no exame com lâmpada de fenda sob midríase, combinado com vários exames para avaliar doenças oculares associadas. A história familiar e anormalidades sistêmicas devem ser confirmadas na anamnese.

Item de Exame	Objetivo	Principais Achados
Exame com lâmpada de fenda sob midríase	Confirmação de defeito no equador do cristalino e avaliação das zônulas de Zinn	Defeito em forma de entalhe (mais comum inferiormente), redução ou estiramento das zônulas de Zinn
Exame de fundo de olho	Confirmação de coloboma retino-coroidal e avaliação de descolamento de retina	Defeito retino-coroidal inferior, coloboma do disco óptico
Exame de campo visual	Avaliação de defeitos de campo visual	Defeito de campo visual superior (correspondente a coloboma coriorretiniano)
Exame de UBM	Avaliação detalhada da estrutura do segmento anterior	Visualização da redução e distensão das zônulas de Zinn

Pontos-chave de cada exame

Exame com lâmpada de fenda sob midríase é a base do diagnóstico. Se uma deformação côncava em forma de entalhe no equador do cristalino for observada inferiormente (localização da fissura embrionária), o diagnóstico é confirmado. Avaliar o estado das zônulas de Zinn na área do defeito (grau de redução e estiramento) fornece informações importantes para o planejamento da cirurgia de catarata posterior.

Exame de fundo de olho avalia a presença e extensão do coloboma coriorretiniano. Verificar se o defeito se estende à mácula ou ao disco óptico é essencial para prever o prognóstico visual.

Exame de microscopia ultrassônica biomicroscópica (UBM) pode avaliar a microestrutura das zônulas de Zinn como imagens tomográficas ⁶⁾, sendo útil para avaliar a fragilidade antes da cirurgia de catarata. Ajuda a prever a dificuldade da capsulorrexe anterior (CCC).

Investigação sistêmica: Se houver suspeita de síndrome CHARGE (coração, orelha, coanas) ou síndrome do coloboma renal (função renal), realiza-se avaliação sistêmica em colaboração com os departamentos relevantes.

Diagnóstico Diferencial

• Deslocamento Traumático do Cristalino: Diferenciado pela presença de histórico de trauma e padrão de ruptura das zônulas de Zinn (geralmente agudo e unilateral)
• Deslocamento Congênito do Cristalino (Síndrome de Marfan, Síndrome de Weill-Marchesani, etc.): Diferenciado pela presença de doenças sistêmicas ou anormalidades esqueléticas. Acompanhado por defeitos extensos das zônulas de Zinn e direção do deslocamento característica (na síndrome de Marfan, frequentemente para cima)
• Lente Esférica (Esferofacia): Doença na qual todo o cristalino se torna esférico. Diferenciado pela associação com síndrome de Weill-Marchesani ou síndrome de Alport

Q São necessários exames especiais para o diagnóstico de coloboma do cristalino?

A

O diagnóstico de coloboma do cristalino pode ser feito por exame com lâmpada de fenda sob midríase para confirmar a presença de uma incisura em forma de entalhe no equador do cristalino. O exame de fundo de olho também é essencial para avaliar coloboma coriorretiniano associado. Se houver planejamento de cirurgia de catarata, o exame de UBM é útil para avaliar detalhadamente o estado das zônulas de Zinn para o planejamento cirúrgico. Se houver suspeita de doenças sistêmicas (como síndrome de CHARGE), a coordenação com o pediatra é importante.

5. Métodos de Tratamento Padrão

Não há tratamento radical para o defeito do cristalino em si. O tratamento concentra-se no manejo das complicações (catarata, astigmatismo irregular, ambliopia, descolamento de retina).

Tratamento Conservador

• Correção refrativa: Para astigmatismo irregular, a prescrição de óculos é a base. Se a correção adequada não for obtida com óculos, use lentes de contato rígidas. As lentes de contato rígidas corrigem o astigmatismo irregular cobrindo uniformemente a superfície da córnea.
• Tratamento da ambliopia: Em casos pediátricos com diferença de acuidade visual, realize treinamento de ambliopia com oclusão do olho saudável (tampão ocular). A intervenção durante o período crítico visual (aproximadamente até os 10 anos de idade) é a chave para prevenir a perda visual irreversível.
• Exames de fundo de olho regulares: Em casos com coloboma coriorretiniano, há risco de descolamento de retina, portanto, exames de fundo de olho a cada 6-12 meses são realizados para detecção precoce.

Cirurgia de Catarata

Quando a catarata está associada e a deficiência visual progride, a cirurgia é indicada. Em casos de ausência do cristalino, o suporte do cristalino é instável devido à redução e estiramento das zônulas de Zinn, tornando a cirurgia mais difícil do que a cirurgia de catarata comum.

Pontos de avaliação pré-operatória:

• Avaliar o estado das zônulas de Zinn com exame de lâmpada de fenda e UBM
• Determinar o grau de fragilidade das zônulas de Zinn com base no grau de movimentação do cristalino durante a capsulotomia anterior (CCC)
• Preparar dispositivos de suporte capsular (CTR, M-CTR, CTS, etc.) antecipadamente de acordo com o grau de fragilidade

A seleção da técnica cirúrgica de acordo com o grau de fragilidade das zônulas de Zinn é a seguinte:

Fragilidade da Zônula de Zinn	Procedimento Recomendado	Suporte Capsular
Leve (Grau 1)	Facoemulsificação (PEA)	CTR “Inserção Primária”
Moderado (grau 2)	PEA	Considerar uso de CTR + CE (dilatador de cápsula)
Grave (grau 3 ou mais)	Considerar extração extracapsular de catarata (ECCE)	M-CTR/CTS (tipo com sutura escleral)
Defeito extenso	Extração do cristalino	IOL de fixação escleral / IOL de sutura à íris

Pontos de uso do CTR (Capsule Tension Ring) na cirurgia de catarata:

O CTR é um dispositivo inserido no saco capsular durante a cirurgia de catarata em casos de zônulas de Zinn frágeis, para manter a cápsula em formato circular e reduzir o estresse sobre as zônulas. O uso do CTR pode prevenir ruptura capsular posterior ou alargamento de ruptura das zônulas de Zinn ⁷⁾.

Em casos de fragilidade leve a moderada, é útil inserir o CTR após a capsulorrexe circular contínua (CCC) e antes da emulsificação do núcleo com a ponta de ultrassom (US). Expandir a cápsula adequadamente com substância viscoelástica (como preparações de ácido hialurônico) antes da inserção do CTR pode reduzir o estresse capsular durante a manipulação. Deve-se ter cuidado em casos de núcleo duro, pois a camada cortical fina pode dificultar a inserção do CTR.

Na fragilidade grave da zônula de Zinn, dispositivos de suporte capsular, como o CTR modificado (anel de Cionni) com fixação escleral, são uma opção ⁷⁾. Ao fornecer suporte à esclera junto com o saco capsular, busca-se estabilizar a LIO inserida dentro do saco. Se o suporte da cápsula posterior ou da zônula de Zinn for significativamente insuficiente, métodos de fixação da LIO fora do saco (LIO com fixação escleral ou sutura à íris) são escolhidos. Em casos pediátricos, a correção refrativa como olho afácico pode ser realizada.

Pontos de Atenção na Cirurgia de Catarata

• Avaliar a fragilidade da zônula de Zinn durante a capsulorrexe antes de criar a incisão principal
• Expandir o saco capsular suficientemente com viscoelástico antes de inserir o CTR
• Em núcleos duros, a camada cortical é fina, exigindo cuidado na inserção do CTR
• Necessário acompanhamento de longo prazo para risco de desvio ou luxação da LIO pós-operatória
• Recomenda-se cirurgia realizada por cirurgião experiente

Tratamento do Descolamento de Retina

Em casos com coloboma coriorretiniano, o risco de descolamento de retina é alto. Na área do coloboma, a retina e a coroide estão ausentes, e o descolamento de retina tende a ocorrer ao redor. O descolamento de retina associado ao coloboma é frequentemente refratário ao tratamento, sendo realizada vitrectomia, mas o prognóstico visual depende da extensão e localização do defeito ¹⁾.

Q A cirurgia de catarata é difícil quando há defeito no cristalino?

A

Devido à redução e extensão da zônula de Zinn, a cirurgia é mais difícil do que a cirurgia de catarata comum. Durante a capsulorrexe contínua circular (CCC), a fragilidade da zônula é avaliada e dispositivos de suporte capsular, como o anel de expansão capsular (CTR), são usados de acordo com o grau de fragilidade. Em casos de fragilidade leve a moderada, realiza-se facoemulsificação com técnica de inserção prévia do CTR. Em casos graves, opta-se por dispositivos de suporte capsular com fixação escleral, como M-CTR ou CTS, ou fixação extra capsular da LIO. Recomenda-se cirurgia por cirurgião experiente.

6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado de Ocorrência

Antecedentes Embriológicos

No desenvolvimento do olho, a retina, coroide, íris, corpo ciliar e zônula de Zinn diferenciam-se do cálice óptico (vesícula óptica secundária). Na 6ª a 7ª semana de gestação, se ocorrer uma anormalidade no fechamento da borda inferior do cálice óptico (fissura embrionária), formam-se vários colobomas de acordo com o grau e localização da falha de fechamento ²⁾.

O defeito do cristalino ocorre devido à hipogênese das fibras da zônula de Zinn derivadas do corpo ciliar na área da fissura embrionária que não fechou. Normalmente, as fibras da zônula de Zinn estendem-se radialmente de forma uniforme do corpo ciliar ao equador do cristalino, mas na área do defeito, o número de fibras é reduzido (hipoplásico) ou as fibras estão alongadas (esticadas). Essa tração assimétrica causa uma deformação côncava (entalhe) no equador do cristalino. Simultaneamente, parte do corpo ciliar pode estar ausente (coloboma ciliar), e em falhas de fechamento mais extensas, o defeito se estende à íris, retina, coroide e nervo óptico.

Mecanismos Genéticos Moleculares

O background genético molecular do coloboma ocular é complexo, e anormalidades em vários fatores de transcrição e vias de sinalização envolvidas no desenvolvimento ocular foram relatadas ³⁾.

PAX2 e PAX6 são fatores de transcrição principais no desenvolvimento ocular e também estão envolvidos na sinalização que controla o fechamento da fissura embrionária. Mutações no PAX2 causam principalmente coloboma do nervo óptico e hipogênese renal (síndrome do coloboma renal), enquanto mutações no PAX6 causam fenótipos variados como aniridia e coloboma ⁴⁾. CHD7 é um fator de remodelação da cromatina e, como gene causador da síndrome CHARGE, causa malformações multiorgânicas incluindo coloboma ocular ⁵⁾.

Estrutura e Função da Zônula de Zinn

A zônula de Zinn (zônula ciliar) é um feixe de fibras que se estende radialmente do corpo ciliar ao equador do cristalino, desempenhando o papel de suspender e sustentar o cristalino dentro do globo ocular. As fibras são compostas por microfibrilas que contêm principalmente fibrilina-1 (a proteína causadora da síndrome de Marfan).

Em casos de afacia (ausência do cristalino), a redução ou estiramento da zônula de Zinn torna o suporte do cristalino instável. Essa instabilidade contribui para o astigmatismo irregular e também leva à diminuição da estabilidade capsular durante a cirurgia de catarata. Ao realizar a capsulotomia anterior (CCC) durante a cirurgia, o cristalino pode oscilar de forma instável em áreas de fraqueza zonular, aumentando o risco de redução da precisão da capsulotomia. O anel de tensão capsular (CTR) foi desenvolvido para lidar com esse problema; inserido dentro da cápsula, ele sustenta a cápsula circularmente por dentro e distribui a carga uniformemente sobre a zônula.

7. Prognóstico e Evolução

Evolução Natural

A afacia em si geralmente não é progressiva. O tamanho e a forma do defeito frequentemente não mudam significativamente com o crescimento. Em casos de afacia leve e isolada, o impacto na função visual pode ser leve. No entanto, o prognóstico visual varia muito dependendo da presença e extensão de coloboma associado, de modo que a condição das doenças concomitantes determina o prognóstico.

Complicações e Prognóstico

• Casos com catarata: A melhora da visão pode ser esperada se a cirurgia de catarata for realizada precocemente. No entanto, devido a problemas com a zônula de Zinn, o risco cirúrgico é alto, sendo importante uma avaliação e preparo pré-operatórios adequados.
• Casos com coloboma coriorretiniano: O prognóstico visual é determinado pela extensão e localização do coloboma (se envolve a mácula ou o nervo óptico). Se o defeito se estender à mácula, resultará em perda visual significativa. Há risco de descolamento de retina na borda do coloboma, necessitando de acompanhamento de longo prazo ¹⁾.
• Amblyopia: Se não for detectada e tratada precocemente em crianças, resultará em perda visual irreversível. Iniciar a correção refrativa adequada e o tratamento da ambliopia antes do período crítico visual (aproximadamente aos 10 anos de idade) influencia significativamente o prognóstico visual.
• Desvio ou luxação da LIO pós-operatória: Devido à fragilidade da zônula de Zinn, há risco de desvio ou luxação da LIO a longo prazo após a cirurgia de catarata. A observação regular pós-operatória é necessária.

Plano de Manejo de Longo Prazo

• Monitorar a progressão das complicações com exames oftalmológicos regulares (a cada 6–12 meses)
• Em casos de coloboma coriorretiniano, o exame de fundo de olho não deve ser negligenciado para a detecção precoce do descolamento de retina.
• Avaliar regularmente a progressão da catarata e considerar cirurgia quando houver impacto na visão
• Em casos pediátricos, é importante manter a adesão ao tratamento da ambliopia, sendo necessária explicação e suporte adequados aos pais
• Se houver doenças sistêmicas (como síndrome de CHARGE, síndrome do coloboma renal), realizar manejo em coordenação com os departamentos relevantes.

8. Referências

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