A síndrome de pseudoexfoliação (Pseudoexfoliation Syndrome; XFS, PEX) é uma doença na qual material fibroso anormal (material de pseudoexfoliação) se acumula em várias partes do olho, como cristalino, íris, corpo ciliar e malha trabecular. Foi descrita pela primeira vez por Linberg em 1917 1).
O nome “pseudoexfoliação” é usado para diferenciar da verdadeira descamação da cápsula anterior do cristalino (exfoliação dos vidreiros) que ocorre em trabalhadores expostos a altas temperaturas. Embora pareça uma doença ocular local, o material de exfoliação foi confirmado em tecidos de todo o corpo, como pele, coração, pulmões, fígado e paredes vasculares, sendo entendida como uma doença sistêmica 2).
A prevalência global é de cerca de 10-20% em pessoas com mais de 60 anos, mas é particularmente alta na Escandinávia e no Oriente Médio, e tende a ser relativamente baixa no Leste Asiático 2). No Japão, a síndrome de pseudoexfoliação é observada em cerca de 4% das pessoas com mais de 70 anos, e 20-40% dos olhos com PEX apresentam glaucoma.
Com base em dados populacionais, cerca de 15-26% dos olhos com XFS desenvolvem glaucoma de pseudoexfoliação em 5 anos 4). O glaucoma de pseudoexfoliação é o glaucoma de ângulo aberto com causa identificada mais frequente no mundo 2).
Fotografia do segmento anterior do olho após dilatação pupilar na síndrome de pseudoexfoliação. Observa-se material pseudoexfoliativo acinzentado-esbranquiçado em anel ao redor da cápsula anterior do cristalino.
Lin B, et al. “Spider Web”-like zonular deposits in pseudoexfoliation syndrome: endoscopic insights-a case report. Front Med (Lausanne). 2025. Figure 3. PMCID: PMC12521236. License: CC BY.
Fotografia do segmento anterior de ambos os olhos após dilatação pupilar, mostrando depósitos acinzentados-esbranquiçados em anel ao redor da cápsula anterior do cristalino. Demonstra o material pseudoexfoliativo característico na cápsula anterior da síndrome de pseudoexfoliação, adequado para explicar os achados clínicos.
A própria XFS geralmente apresenta poucos sintomas subjetivos. É frequentemente descoberta nas seguintes situações.
Diminuição da visão: Devido à progressão da catarata associada. Na XFS, o início e a progressão da catarata são acelerados5).
Sintomas devido ao aumento da pressão intraocular: Podem ocorrer dor de cabeça, dor ocular e visão turva, mas em casos crônicos geralmente são assintomáticos.
Moscas volantes e alterações do campo visual: Ocorrem quando o glaucoma pseudoesfoliativo está avançado.
Disco central: Acúmulo de material granular branco no centro da cápsula anterior.
Zona clara intermediária: Área anular clara onde o material foi removido pelo atrito com a íris na borda pupilar.
Banda periférica (peripheral band): Faixa de deposição de material granular na parte externa da zona clara central. Presente em todos os casos, às vezes só visível após dilatação pupilar.
O padrão concêntrico das três zonas acima é o achado típico. Melhor observado após dilatação pupilar.
Outros achados oculares
Material pseudoesfoliativo na borda pupilar: Depósitos brancos facilmente visíveis quando a pupila está contraída.
Má dilatação pupilar (moth-eaten pupil): Esclerose da íris e perda de pigmento na borda pupilar devido à deposição de material esfoliativo no esfíncter da íris4).
Fragilidade das zônulas de Zinn: Pode ser observada como facodonese (tremor do cristalino).
Linha de Sampaolesi: Depósito pigmentar ondulado que ultrapassa a linha de Schwalbe. Acompanhado de depósito pigmentar intenso na malha trabecular inferior.
Aumento da pressão intraocular e maior variação diurna: O nível de pressão intraocular é mais alto que no GPAA, e a variação diurna também é maior4).
QA síndrome de pseudoexfoliação é bilateral?
A
Inicialmente, é frequentemente descoberta como unilateral. No entanto, a longo prazo, muitos pacientes também desenvolvem no olho contralateral, e a proporção que se torna bilateral é alta4). O acompanhamento regular do olho contralateral quando descoberta unilateral é importante.
XFS é uma doença relacionada à idade, com prevalência aumentando acentuadamente após os 60 anos. É multifatorial, mas os fatores genéticos são os mais importantes.
Polimorfismo do gene LOXL1: SNPs (rs1048661, rs3825942) no gene que codifica a enzima lisil oxidase-like 1 (LOXL1) estão fortemente associados à XFS 3). Identificados por estudos de associação genômica (GWAS). No Japão, cerca de metade da população possui polimorfismos de alto risco.
Envelhecimento: Maior fator de risco ambiental. Raro antes dos 60 anos.
Origem geográfica e étnica: Alta prevalência na Escandinávia, Oriente Médio e região do Mediterrâneo, relativamente baixa em japoneses e chineses. Em um estudo de 21 anos no norte da Suécia, a prevalência da síndrome de pseudoesfoliação foi alta e a transição para PXFG foi observada continuamente 2).
Exposição à radiação ultravioleta: Aumento da prevalência relatado em agricultores e trabalhadores ao ar livre 2).
Associação com doenças sistêmicas: Sugere-se associação com doenças cardiovasculares, acidente vascular cerebral, hérnia inguinal e prolapso de órgãos pélvicos femininos 4).
O mecanismo de produção do material de pseudoesfoliação centra-se na anormalidade do metabolismo da matriz extracelular e no acúmulo de fibras elásticas. O material contém fibrilina, vitronectina, laminina e outros 2). O material de esfoliação deposita-se na zônula de Zinn e promove sua degradação por MMP (metaloproteinase de matriz), levando ao enfraquecimento do mecanismo de suporte 8).
O diagnóstico de XFS é principalmente clínico, realizado por exame com lâmpada de fenda. É importante examinar tanto em miose quanto em midríase; na miose, avalia-se o material esfoliativo branco na borda pupilar, e na midríase, avalia-se o padrão de três zonas na superfície do cristalino e o estado das zônulas de Zinn.
A observação da cápsula anterior do cristalino após midríase é fundamental. Confirma-se o padrão de três zonas: disco central, zona clara intermediária e zona granular periférica. A faixa periférica está presente em todos os casos e pode ser visível apenas após midríase. Também se verifica a deposição de material na borda pupilar, íris e equador do cristalino2).
A linha de Sampaolesi (pigmentação ondulada que ultrapassa a linha de Schwalbe) é característica de XFS 4). Confirma-se a abertura do ângulo e avalia-se a pigmentação intensa na malha trabecular.
Recomenda-se a medição da pressão intraocular em múltiplas ocasiões e horários. Na XFS, a variação diurna tende a ser grande, podendo ser perdida em uma única medição 4).
Realizado quando há suspeita de glaucoma pseudoesfoliativo. Avalia o afinamento da camada de fibras nervosas da retina. Os exames são realizados regularmente de acordo com a 5ª edição das Diretrizes de Prática Clínica para Glaucoma6).
Como avaliação pré-operatória, verifica-se a presença e o grau de facodonese. Profundidade da câmara anterior inferior a 2,5 mm sugere fragilidade das zônulas de Zinn, aumentando o risco de complicações em cerca de 5 vezes 5). A assimetria da profundidade da câmara anterior e a presença de deslocamento do cristalino também são importantes. A avaliação da densidade de células endoteliais da córnea por microscopia especular também é realizada antes da cirurgia 5).
QQual a diferença entre XFS e a verdadeira esfoliação capsular (esfoliação verdadeira)?
A
A esfoliação verdadeira é uma descamação lamelar da cápsula anterior do cristalino que ocorre em trabalhadores expostos a altas temperaturas e vidreiros, causada pela exposição à radiação infravermelha. É uma doença diferente da síndrome de esfoliação pseudoesfoliativa (XFS). A XFS é uma deposição de material fibroso de origem celular, com fisiopatologia distinta. Nos últimos anos, o número de vidreiros diminuiu e os casos de esfoliação verdadeira tornaram-se praticamente inexistentes.
O glaucoma pseudoesfoliativo é a causa mais comum de glaucoma de ângulo aberto secundário, com progressão cerca de 3 vezes mais rápida que o POAG2)4). A flutuação da pressão intraocular é grande, e recomenda-se a redução agressiva da pressão intraocular (nível de evidência 1B)6). Considerando que cerca de 15-26% dos olhos com XFS desenvolvem glaucoma pseudoesfoliativo em 5 anos, o acompanhamento regular periódico é importante4).
Tratamento Medicamentoso: Semelhante ao POAG, estabelece-se uma pressão intraocular alvo para redução. Os análogos de prostaglandina (PG) são a primeira escolha. Conforme a situação, podem ser associados colírios betabloqueadores, colírios inibidores da anidrase carbônica (CAI) ou medicamentos orais6).
Há relatos de que a redução da pressão intraocular no glaucoma pseudoesfoliativo é maior do que no POAG (nível de evidência 1B)6).
Relativamente responsivo, mas o efeito a longo prazo não é muito esperado. É posicionado como uma ponte para a cirurgia ou como alternativa quando a cirurgia não é possível4).
O tratamento a laser e o medicamentoso têm eficácia equivalente, mas ambos tendem a diminuir o efeito após alguns anos.
Tratamento cirúrgico6):
Em casos com progressão do dano ao campo visual e redução insuficiente da pressão intraocular, ou com grandes flutuações da pressão intraocular, considere a cirurgia precoce.
A cirurgia de filtração (trabeculectomia) e a cirurgia de reconstrução da via de saída (trabeculotomia) são ambas eficazes.
Na trabeculotomia, pode não ser obtida uma redução suficiente da pressão intraocular em casos com pressão intraocular pré-operatória muito elevada.
Em casos com pressão intraocular muito elevada ou dano avançado do campo visual, é mais seguro optar pela trabeculectomia.
Pacientes com XFS necessitam de cuidados especiais na cirurgia de catarata. Midríase deficiente e fragilidade das zônulas de Zinn coexistem, e o risco de complicações intraoperatórias é relatado como cerca de 2,68 vezes maior 5). A estratificação de risco com base na avaliação pré-operatória é a etapa mais importante 5).
Item de Risco
Situação em Pacientes com XFS
Ruptura das Zônulas de Zinn
Até 2,0% em casos de baixo risco, até 9,0% em casos de alto risco 5)
Ruptura da Cápsula do Cristalino e Prolapso Vítreo
Risco significativamente maior em olhos com XFS 5)
Má dilatação pupilar
Mesmo com midríase máxima, o diâmetro pupilar frequentemente permanece abaixo de 6 mm5)
Desvio ou luxação da LIO
Redução da estabilidade a longo prazo da fixação intracapsular. Pode ocorrer luxação tardia do complexo LIO-cápsula
Profundidade da câmara anterior inferior a 2,5 mm sugere fragilidade das zônulas de Zinn e aumenta o risco de complicações em cerca de 5 vezes5). A avaliação da densidade de células endoteliais da córnea por microscopia especular também é útil para determinar o risco de insuficiência endotelial corneana pós-operatória.
Garantia da midríase:
Expansão mecânica com substância viscoelástica (OVD): Uso de OVD de alta viscosidade e coesivo para garantir um diâmetro pupilar mínimo (4-5 mm) 5).
Alongamento pupilar: Procedimento de esticar fisicamente a borda da pupila para obter midríase.
Dispositivos de dilatação pupilar e ganchos de íris: Para manter a midríase intraoperatória.
Capsulotomia anterior e manuseio do núcleo:
Capsulotomia anterior (CCC): Criar uma capsulotomia anterior contínua circular grande de 5,5-6,0 mm 5). Uma capsulotomia grande facilita a remoção do núcleo e reduz o risco de contração capsular anterior pós-operatória. Se houver intumescência do cristalino, a coloração com azul tripano é útil.
Hidrodissecção: A hidrodissecção eficaz garante a rotação livre do núcleo e reduz a carga sobre as zônulas de Zinn.
Minimização do tempo de ultrassom: Na catarata marrom dura, o uso de energia ultrassônica aumenta, portanto, deve-se atentar ao risco de ruptura da cápsula posterior ou dano ao endotélio corneano.
Suporte da zônula de Zinn e da cápsula do cristalino:
Anel de expansão capsular (CTR): Inserido dentro da cápsula do cristalino antes da implantação da lente intraocular para manter a circularidade da cápsula e equalizar a tensão na zônula de Zinn. Também é útil para prevenir a contração capsular e o desvio da lente intraocular pós-operatórios.
Expansor capsular tipo gancho de íris: Suporta a pupila e a cápsula do cristalino simultaneamente.
Preparação para injeção intravítrea de triancinolona: Preparação prévia para lidar com prolapso vítreo.
Lavagem do ângulo: Lavagem do ângulo da câmara anterior ao final da cirurgia para remover material pseudoexfoliativo e OVD. Melhora o fluxo de humor aquoso do trabeculado e previne a elevação da pressão intraocular pós-operatória.
Um grande estudo relatou que, após ajuste para idade e opacidade nuclear, a melhor acuidade visual corrigida em 1 ano de pós-operatório foi equivalente entre o grupo PXF e o controle (P=0,09), e a taxa de complicações em 1 ano também não diferiu significativamente (2,7% no grupo PXF vs 2,5% no controle)5). A taxa média de redução de células endoteliais da córnea foi de 14,7% no grupo PXF vs 12,7% no controle (P=0,066). Isso indica que, com avaliação pré-operatória adequada e gerenciamento de risco, a cirurgia de catarata em olhos com PXF pode alcançar bons resultados5).
QQual a diferença entre a cirurgia de catarata na síndrome de pseudoexfoliação e a cirurgia de catarata comum?
A
Existem três diferenças principais: ① Dificuldade de midríase: Depósitos de material exfoliativo na íris dificultam a dilatação pupilar, sendo necessário usar OVD ou anéis dilatadores para auxiliar. ② Fragilidade das zônulas de Zinn: O uso de CTR (anel tensor capsular) aumenta a segurança intraoperatória. ③ Gerenciamento de risco pós-operatório: Há risco de luxação tardia do complexo LIO-cápsula, exigindo acompanhamento de longo prazo5). O risco de complicações é cerca de 2,68 vezes maior, mas com manejo adequado, bons resultados visuais podem ser obtidos5).
O material pseudoexfoliativo é um complexo composto por microfibrilas de elastina degeneradas e componentes da matriz extracelular. Ao microscópio eletrônico, apresenta uma estrutura característica de fibrilas finas com 50-60 nm de diâmetro dispostas em feixes radiais 2).
Existem múltiplos locais de produção do material pseudoexfoliativo. As células epiteliais do cristalino, epitélio pigmentar e não pigmentar da íris, e epitélio não pigmentar do corpo ciliar foram identificadas como fontes principais. Fora do olho, a produção foi confirmada em células endoteliais vasculares e fibroblastos em todo o corpo, apoiando que a XFS é uma doença sistêmica 2).
Papel do LOXL1: LOXL1 pertence à família das lisil oxidases, enzima que catalisa a formação de ligações cruzadas entre colágeno e elastina 3). Acredita-se que a redução da função do LOXL1 perturba a homeostase das fibras elásticas e leva ao acúmulo de material fibroso anormal.
Mecanismo de aumento da pressão intraocular: O material pseudoexfoliativo e grânulos de pigmento acumulam-se no canal de Schlemm no trabeculado, aumentando a resistência ao fluxo do humor aquoso. A produção de material pseudoexfoliativo pelas células trabeculares, a fagocitose de grânulos de pigmento pelas células trabeculares e a deposição anormal de matriz extracelular devido à inibição da formação de fibras elásticas também estão envolvidas 2).
Mecanismo de fragilidade da zônula de Zinn: A zônula de Zinn é composta por microfibrilas contendo principalmente fibrilina-1. Na XFS, o material pseudoexfoliativo deposita-se ao longo da zônula de Zinn, promovendo a degradação por enzimas lisossomais (MMP). Isso leva à diminuição da função de suporte ao longo do tempo 8).
A frequência de ruptura da zônula de Zinn durante a cirurgia de catarata na XFS é relatada como 4 vezes maior em comparação ao grupo controle 8). Esse achado indica que a manipulação cirúrgica revela a fragilidade da zônula de Zinn.
Caso raro de associação: Em um caso associado à síndrome MRCS (Microcórnea-Distrofia de Bastonetes e Cones-Catarata-Estafiloma Posterior), a combinação de depósito de material fibroso característico de XFS e alongamento axial grave (comprimento axial de 30,9 mm) resultou em fragilidade acentuada das zônulas de Zinn, conforme relatado 8).
Risco de luxação do cristalino fora da cirurgia de catarata: Em pacientes com XFS, existe fragilidade latente das zônulas de Zinn, representando risco de luxação do cristalino mesmo em cirurgias intraoculares não relacionadas à catarata. Yamamoto et al. (2025) relataram o caso de um homem de 78 anos com glaucoma pseudoesfoliativo que apresentou luxação posterior espontânea do cristalino imediatamente após a inserção do trocarte durante vitrectomia9). Não foi observada movimentação do cristalino antes da cirurgia, mas depósitos de material pseudoesfoliativo fibroso nas zônulas de Zinn e sua fragilidade foram observados durante o procedimento. Este caso demonstra a necessidade de considerar a luxação do cristalino em qualquer cirurgia intraocular em pacientes com XFS.
Estudos de associação genômica ampla (GWAS) identificaram múltiplos loci de suscetibilidade além do LOXL1. CACNA1A, POMP, AGPAT1, RBMS3, SEMA6A e outros foram relatados. A elucidação da função dos produtos desses genes pode aprofundar a compreensão da patologia e servir como alvos terapêuticos futuros. Polimorfismos genéticos na via do tônus vascular também foram associados ao POAG3).
Pesquisa sobre Inibição da Substância de Pseudoexfoliação
Estão sendo realizadas pesquisas para encontrar compostos de pequenas moléculas que regulam a expressão de LOXL1. Além disso, foi demonstrado que o TGF-β1 promove a produção de substância fibrótica na XFS, e a inibição da via de sinalização do TGF-β está sendo estudada como estratégia terapêutica.
A quantificação da substância de pseudoexfoliação e proteínas relacionadas no humor aquoso e soro sanguíneo pode ser útil para monitorar a atividade da doença. Espera-se aplicação no diagnóstico pré-sintomático e estratificação de risco.
Em comparação com o GPAA, os níveis de pressão intraocular são mais altos, a tendência de progressão é mais forte e os casos de mau prognóstico não são raros. Mesmo em casos de detecção e tratamento precoces, o dano ao campo visual pode progredir. Casos com grandes flutuações na pressão intraocular requerem atenção especial, e a análise do Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT) confirmou a rápida progressão do glaucoma de pseudoexfoliação 7). É importante iniciar o tratamento agressivo precocemente.
Ritch R, Schlötzer-Schrehardt U. Exfoliation syndrome. Surv Ophthalmol. 2001;45(4):265-315.
Elhawy E, Kamthan G, Dong CQ, Danias J. Pseudoexfoliation syndrome, a systemic disorder with ocular manifestations. Hum Genomics. 2012;6:22. doi:10.1186/1479-7364-6-22. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3500235/
Thorleifsson G, Magnusson KP, Sulem P, et al. Common sequence variants in the LOXL1 gene confer susceptibility to exfoliation glaucoma. Science. 2007;317(5843):1397-1400. doi:10.1126/science.1146554.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2021;105(Suppl 1):1-169.
Fontana L, Coassin M, Iovieno A, et al. Cataract surgery in patients with pseudoexfoliation syndrome: current updates. Clin Ophthalmol. 2017;11:1377-1383. doi:10.2147/OPTH.S142870.
American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Glaucoma Panel. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021;128(1):P71-P150. doi:10.1016/j.ophtha.2020.10.022. https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2020.10.022
Coexistence of MRCS syndrome, extremely long axis and exfoliation syndrome: a case report. BMC Ophthalmol. 2023. PMC10227401.
Yamamoto MH, Au A, Giaconi J, Tsui I. Spontaneous crystalline lens dislocation associated with pseudoexfoliation glaucoma: an unexpected complication of vitrectomy. J VitreoRetinal Dis. 2025;1-4.
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