Hội chứng bong tróc giả (Pseudoexfoliation Syndrome; XFS, PEX) là bệnh tích tụ chất xơ bất thường (chất bong tróc giả) ở nhiều nơi trong mắt như thủy tinh thể, mống mắt, thể mi và vùng bè. Lần đầu tiên được Linberg mô tả vào năm 1917 1).
Tên gọi “bong tróc giả” được dùng để phân biệt với bong bao trước thủy tinh thể thật sự (bong tróc công nhân thủy tinh) xảy ra ở người làm việc nhiệt độ cao. Mặc dù trông giống bệnh tại mắt, chất bong tróc đã được xác nhận có trong các mô toàn thân như da, tim, phổi, gan và thành mạch máu, do đó được hiểu là bệnh toàn thân 2).
Tỷ lệ mắc toàn cầu khoảng 10-20% ở người trên 60 tuổi, nhưng đặc biệt cao ở Scandinavia và Trung Đông, và có xu hướng thấp hơn ở Đông Á 2). Tại Nhật Bản, hội chứng bong tróc giả được tìm thấy ở khoảng 4% người trên 70 tuổi, và 20-40% mắt có PEX bị glôcôm.
Theo dữ liệu dân số, khoảng 15-26% mắt XFS phát triển glôcôm bong tróc giả trong vòng 5 năm 4). Glôcôm bong tróc giả là glôcôm góc mở có nguyên nhân xác định thường gặp nhất trên thế giới 2).
Bản thân XFS thường ít triệu chứng chủ quan. Thường được phát hiện trong các tình huống sau.
Khám bằng đèn khe cho thấy các dấu hiệu đặc trưng sau.
Dấu hiệu trên bao trước thủy tinh thể
Đĩa trung tâm: Tích tụ chất dạng hạt màu trắng ở trung tâm bao trước.
Vùng trong suốt trung gian: Vùng hình vành khuyên trong suốt nơi chất bị loại bỏ do ma sát với mống mắt ở bờ đồng tử.
Dải ngoại vi (peripheral band): Vùng lắng đọng chất dạng hạt ở bên ngoài vùng trong suốt trung tâm. Có ở mọi trường hợp, đôi khi chỉ thấy được sau khi giãn đồng tử.
Hình ảnh đồng tâm của ba vùng trên là dấu hiệu điển hình. Có thể quan sát rõ nhất sau khi giãn đồng tử.
Các dấu hiệu mắt khác
Chất giả bong ở rìa đồng tử: Lắng đọng màu trắng dễ thấy khi đồng tử co.
Giãn đồng tử kém (moth-eaten pupil): Xơ cứng mống mắt và mất sắc tố ở rìa đồng tử do lắng đọng chất bong trên cơ thắt mống mắt4).
Yếu dây chằng Zinn: Có thể quan sát thấy dưới dạng rung thể thủy tinh (phacodonesis).
Đường Sampaolesi: Lắng đọng sắc tố dạng sóng vượt qua đường Schwalbe. Kèm theo lắng đọng sắc tố nặng ở vùng bè củng giác mạc phía dưới.
Tăng nhãn áp và biến động trong ngày lớn: Mức nhãn áp cao hơn glôcôm góc mở nguyên phát, và biến động trong ngày cũng lớn hơn4).
XFS là bệnh liên quan đến tuổi tác, tỷ lệ mắc tăng mạnh sau 60 tuổi. Bệnh đa yếu tố, nhưng yếu tố di truyền là quan trọng nhất.
Cơ chế sản xuất chất giả bong tróc tập trung vào sự bất thường trong chuyển hóa chất nền ngoại bào và tích tụ sợi đàn hồi. Chất này chứa fibrillin, vitronectin, laminin và các chất khác 2). Chất bong tróc lắng đọng trên dây chằng Zinn và thúc đẩy sự phân hủy bởi MMP (matrix metalloproteinase), dẫn đến suy yếu cơ chế nâng đỡ 8).
Chẩn đoán XFS chủ yếu dựa trên khám lâm sàng bằng đèn khe. Cần kiểm tra cả khi đồng tử co và giãn; khi đồng tử co, đánh giá chất bong tróc trắng ở bờ đồng tử, khi đồng tử giãn, đánh giá hình ảnh ba vùng trên bề mặt thủy tinh thể và tình trạng dây chằng Zinn.
Quan sát bao trước thủy tinh thể sau khi giãn đồng tử là cơ bản. Xác nhận hình ảnh ba vùng: đĩa trung tâm, vùng trong suốt trung gian và vùng hạt ngoại vi. Dải ngoại vi có ở mọi trường hợp và có thể chỉ thấy sau khi giãn đồng tử. Cũng kiểm tra lắng đọng chất ở bờ đồng tử, mống mắt và xích đạo thủy tinh thể 2).
Đường Sampaolesi (sắc tố gợn sóng vượt quá đường Schwalbe) đặc trưng cho XFS 4). Xác nhận góc mở và đánh giá sắc tố nặng ở bè củng giác mạc.
Nên đo nhãn áp nhiều lần vào các thời điểm khác nhau trong ngày. Trong XFS, nhãn áp có xu hướng dao động lớn trong ngày, có thể bỏ sót nếu chỉ đo một lần 4).
Được thực hiện khi nghi ngờ glôcôm giả bong bao. Đánh giá độ mỏng của lớp sợi thần kinh võng mạc. Các xét nghiệm được thực hiện định kỳ theo Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Glôcôm phiên bản thứ 5 6).
Là đánh giá trước phẫu thuật, kiểm tra sự hiện diện và mức độ của hiện tượng rung thể thủy tinh. Độ sâu tiền phòng dưới 2,5 mm gợi ý sự yếu của dây chằng Zinn, làm tăng nguy cơ biến chứng lên khoảng 5 lần 5). Sự bất đối xứng độ sâu tiền phòng và sự lệch thể thủy tinh cũng rất quan trọng. Đánh giá mật độ tế bào nội mô giác mạc bằng kính hiển vi đặc biệt cũng được thực hiện trước phẫu thuật 5).
Bong tróc thực sự là tình trạng bong lớp bao trước thủy tinh thể xảy ra ở công nhân làm việc ở nhiệt độ cao và thợ thủy tinh, do tiếp xúc với tia hồng ngoại. Đây là bệnh khác với hội chứng bong tróc giả (XFS). XFS là sự lắng đọng chất xơ có nguồn gốc từ tế bào, với cơ chế bệnh sinh khác biệt. Trong những năm gần đây, số lượng thợ thủy tinh giảm và các trường hợp bong tróc thực sự hầu như không còn thấy.
Hiện tại chưa có phương pháp điều trị khỏi bệnh XFS. Việc quản lý các biến chứng (glôcôm và đục thủy tinh thể) là trọng tâm điều trị.
Glôcôm bong tróc giả là nguyên nhân phổ biến nhất của glôcôm góc mở thứ phát, tiến triển nhanh hơn khoảng 3 lần so với POAG2)4). Biên độ dao động nhãn áp lớn, và khuyến cáo hạ nhãn áp tích cực (mức bằng chứng 1B)6). Vì khoảng 15-26% mắt XFS phát triển glôcôm bong tróc giả trong vòng 5 năm, việc theo dõi định kỳ thường xuyên là quan trọng4).
Điều trị bằng thuốc: Tương tự POAG, đặt mục tiêu nhãn áp để hạ áp. Thuốc prostaglandin (PG) là lựa chọn đầu tay. Tùy tình huống, có thể phối hợp thuốc nhỏ chẹn beta, thuốc nhỏ ức chế carbonic anhydrase (CAI) hoặc thuốc uống6).
Tạo hình bè củng mạc bằng laser (SLT/ALT):
Điều trị phẫu thuật6):
Bệnh nhân XFS cần xử trí đặc biệt trong phẫu thuật đục thủy tinh thể. Giãn đồng tử kém và yếu dây chằng Zinn thường đi kèm, nguy cơ biến chứng trong mổ được báo cáo khoảng 2,68 lần 5). Phân tầng nguy cơ dựa trên đánh giá trước mổ là bước quan trọng nhất 5).
| Yếu tố nguy cơ | Tình trạng ở bệnh nhân XFS |
|---|---|
| Đứt dây chằng Zinn | Tối đa 2,0% ở nhóm nguy cơ thấp, tối đa 9,0% ở nhóm nguy cơ cao 5) |
| Vỡ bao thể thủy tinh và sa dịch kính | Nguy cơ cao hơn đáng kể ở mắt XFS 5) |
| Giãn đồng tử kém | Ngay cả khi giãn tối đa, đường kính đồng tử thường vẫn dưới 6 mm5) |
| Lệch hoặc trật IOL | Giảm độ ổn định lâu dài của cố định trong bao. Có thể xảy ra trật muộn phức hợp IOL-bao |
Độ sâu tiền phòng dưới 2,5 mm gợi ý yếu dây chằng Zinn và làm tăng nguy cơ biến chứng lên khoảng 5 lần5). Đánh giá mật độ tế bào nội mô giác mạc bằng kính hiển vi soi bóng cũng hữu ích để xác định nguy cơ suy nội mô giác mạc sau phẫu thuật.
Đảm bảo giãn đồng tử:
Mở bao trước và xử lý nhân:
Hỗ trợ dây chằng Zinn và bao thể thủy tinh:
Rửa góc tiền phòng: Rửa góc tiền phòng khi kết thúc phẫu thuật để loại bỏ chất giả bong và OVD. Cải thiện dòng chảy thủy dịch từ bè củng mạc và ngăn ngừa tăng nhãn áp sau phẫu thuật.
Một nghiên cứu lớn báo cáo rằng sau khi hiệu chỉnh theo tuổi và độ đục nhân, thị lực tốt nhất có điều chỉnh sau 1 năm tương đương giữa nhóm PXF và nhóm chứng (P=0,09), và tỷ lệ biến chứng sau 1 năm cũng không khác biệt đáng kể (2,7% ở nhóm PXF so với 2,5% ở nhóm chứng)5). Tỷ lệ giảm tế bào nội mô giác mạc trung bình là 14,7% ở nhóm PXF so với 12,7% ở nhóm chứng (P=0,066). Điều này cho thấy với đánh giá trước mổ và quản lý nguy cơ thích hợp, phẫu thuật đục thủy tinh thể ở mắt PXF có thể đạt kết quả tốt5).
Có ba điểm khác biệt chính: ① Khó giãn đồng tử: Lắng đọng chất bong trên mống mắt khiến đồng tử khó giãn, cần hỗ trợ bằng OVD hoặc vòng giãn đồng tử. ② Yếu dây chằng Zinn: Sử dụng CTR (vòng căng bao) giúp tăng an toàn trong mổ. ③ Quản lý nguy cơ sau mổ: Có nguy cơ trật muộn phức hợp IOL-bao, cần theo dõi dài hạn5). Nguy cơ biến chứng cao gấp khoảng 2,68 lần, nhưng với xử trí thích hợp, có thể đạt kết quả thị lực tốt5).
Chất giả tróc là một phức hợp bao gồm các sợi nhỏ elastin thoái hóa và các thành phần chất nền ngoại bào. Dưới kính hiển vi điện tử, nó cho thấy cấu trúc đặc trưng gồm các sợi nhỏ đường kính 50-60 nm sắp xếp thành bó tỏa tròn 2).
Có nhiều vị trí sản xuất chất giả tróc. Các tế bào biểu mô thủy tinh thể, biểu mô sắc tố và không sắc tố của mống mắt, và biểu mô không sắc tố của thể mi đã được xác định là nguồn chính. Bên ngoài mắt, sản xuất đã được xác nhận ở các tế bào nội mô mạch máu và nguyên bào sợi khắp cơ thể, ủng hộ rằng XFS là một bệnh toàn thân 2).
Vai trò của LOXL1: LOXL1 thuộc họ lysyl oxidase, một enzyme xúc tác sự hình thành liên kết chéo giữa collagen và elastin 3). Sự suy giảm chức năng LOXL1 được cho là phá vỡ cân bằng nội môi của sợi đàn hồi và dẫn đến tích tụ chất xơ bất thường.
Cơ chế tăng nhãn áp: Chất giả tróc và hạt sắc tố tích tụ trong ống Schlemm của vùng bè, làm tăng sức cản dòng thủy dịch. Sản xuất chất giả tróc bởi tế bào bè, thực bào hạt sắc tố bởi tế bào bè, và lắng đọng chất nền ngoại bào bất thường do ức chế hình thành sợi đàn hồi cũng tham gia 2).
Cơ chế suy yếu dây chằng Zinn: Dây chằng Zinn được cấu tạo bởi các sợi nhỏ chứa chủ yếu fibrillin-1. Trong XFS, chất giả tróc lắng đọng dọc theo dây chằng Zinn, thúc đẩy sự phân hủy bởi enzyme lysosome (MMP). Điều này làm giảm chức năng nâng đỡ theo thời gian 8).
Tần suất đứt dây chằng Zinn trong phẫu thuật đục thủy tinh thể ở XFS được báo cáo là gấp 4 lần so với nhóm đối chứng 8). Phát hiện này cho thấy thao tác phẫu thuật bộc lộ sự yếu của dây chằng Zinn.
Trường hợp kết hợp hiếm gặp: Trong một trường hợp kết hợp với hội chứng MRCS (Viêm giác mạc nhỏ - Loạn dưỡng tế bào hình que và hình nón - Đục thủy tinh thể - Nốt sần sau), sự kết hợp giữa lắng đọng chất xơ đặc trưng của XFS và kéo dài trục nghiêm trọng (chiều dài trục 30,9 mm) đã dẫn đến sự yếu đi rõ rệt của dây chằng Zinn, như đã được báo cáo 8).
Nguy cơ trật thể thủy tinh ngoài phẫu thuật đục thủy tinh thể: Ở bệnh nhân XFS, có sự yếu tiềm ẩn của dây chằng Zinn, do đó có nguy cơ trật thể thủy tinh ngay cả trong các phẫu thuật nội nhãn không phải phẫu thuật đục thủy tinh thể. Yamamoto và cộng sự (2025) đã báo cáo trường hợp một nam giới 78 tuổi bị glôcôm giả bong bao thể thủy tinh bị trật thể thủy tinh ra sau tự phát ngay sau khi đặt trocar trong quá trình cắt dịch kính 9). Không quan sát thấy chuyển động của thể thủy tinh trước phẫu thuật, nhưng trong quá trình phẫu thuật đã quan sát thấy lắng đọng chất giả bong bao dạng xơ trên dây chằng Zinn và sự yếu của nó. Trường hợp này cho thấy sự cần thiết phải xem xét nguy cơ trật thể thủy tinh trong bất kỳ phẫu thuật nội nhãn nào ở bệnh nhân XFS.
Nghiên cứu về XFS đang tiến triển trong các lĩnh vực liệu pháp gen, liệu pháp thuốc và phát triển dấu ấn sinh học.
Các nghiên cứu liên kết toàn bộ gen (GWAS) đã xác định được nhiều locus nhạy cảm ngoài LOXL1. CACNA1A, POMP, AGPAT1, RBMS3, SEMA6A và các gen khác đã được báo cáo. Việc làm sáng tỏ chức năng của các sản phẩm gen này có thể giúp hiểu sâu hơn về cơ chế bệnh sinh và trở thành mục tiêu điều trị trong tương lai. Các đa hình gen trong con đường trương lực mạch máu cũng được báo cáo có liên quan đến POAG 3).
Các nghiên cứu đang được tiến hành để tìm kiếm các hợp chất phân tử nhỏ điều chỉnh biểu hiện LOXL1. Ngoài ra, TGF-β1 đã được chứng minh thúc đẩy sản xuất chất xơ trong XFS, và ức chế con đường tín hiệu TGF-β đang được nghiên cứu như một chiến lược điều trị.
Định lượng chất giả bong tróc và protein liên quan trong thủy dịch và huyết thanh có thể hữu ích để theo dõi hoạt động bệnh. Dự kiến ứng dụng trong chẩn đoán trước triệu chứng và phân tầng nguy cơ.
So với POAG, mức nhãn áp cao hơn, xu hướng tiến triển mạnh hơn và các trường hợp tiên lượng xấu không hiếm. Ngay cả ở những trường hợp phát hiện và điều trị sớm, tổn thương thị trường vẫn có thể tiến triển. Các trường hợp có biến động nhãn áp lớn cần đặc biệt chú ý, và phân tích từ Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT) đã xác nhận tốc độ tiến triển nhanh của glôcôm giả bong tróc 7). Điều quan trọng là bắt đầu điều trị tích cực từ sớm.
